Evaluación basada en la elastografía de la respuesta al tratamiento tras la ablación por radiofrecuencia de nódulos tiroideos

Resumen

Se aplicó un protocolo estandarizado de seguimiento de ondas de cizallamiento y elastografía por deformación antes y después de la ablación por radiofrecuencia de nódulos tiroideos para cuantificar los cambios longitudinales de rigidez. Utilizando modelado de efectos mixtos y regresión multivariable, los cambios elastográficos posteriores a la ablación temprana se asociaron de forma independiente con una respuesta de reducción volumétrica a 12 meses.

Resumen

La ablación por radiofrecuencia (RFA) es un tratamiento mínimamente invasivo establecido para nódulos tiroideos benignos, aunque la evaluación de la respuesta se basa en gran medida en la reducción tardía del volumen, limitando la toma de decisiones postprocedimentales tempranas. En esta cohorte retrospectiva, los participantes con un único nódulo tiroideo índice se sometieron a ecografía y elastografía estandarizadas en modo B al inicio, inmediatamente después de la ablación y a los 1, 3, 6 y 12 meses. La rigidez y la relación de deformación por elastografía por onda cortante (SWE) se adquirieron utilizando regiones de interés predefinidas y criterios de control de calidad. La respuesta a doce meses se definió mediante una relación de reducción de volumen (VRR) ≥ 50%. Los cambios longitudinales se evaluaron utilizando modelos lineales de efectos mixtos, y los cambios inmediatos posteriores a la elastografía de RFA (línea inicial inmediata negativa) se relacionaron con la VRR a 12 meses usando correlación y regresión multivariable ajustada por volumen de nódulos basales, composición de nódulos, energía entregada y edad. Entre los 187 participantes incluidos, 146 fueron respondedores y 41 no respondieron. La EE aumentó inmediatamente después de la RFA en los respondedores (31,5 ± 5,1 kPa a 41,7 ± 5,6 kPa) y en no respondedores (35,1 ± 5,3 kPa a 43,4 ± 5,8 kPa), seguida de un descenso progresivo con una EE menor a 12 meses en los respondedores que en los no respondedores (21,6 ± 4,7 frente a 31,2 ± 5,2 kPa). El VRR se separó pronto, con un VRR a 12 meses de 73,6 ± 6,9% en los respondedores frente al 38,5 ± 8,7% en los no respondedores. En modelos de efectos mixtos, el aumento inmediato de la SWE fue significativo (estimación +10,22 kPa, P < 0,001), y la divergencia tardía de grupos fue evidente (no respondedor × estimación a 12 meses +9,41 kPa, P < 0,001). El cambio elastográfico temprano se correlacionó con la VRR a 12 meses (relación de deformación Δ: r = 0,445, P < 0,001; ΔSWE: r = 0,302, P < 0,001) y permaneció asociada de forma independiente con la VRR en modelos ajustados (relación de deformación Δ β = 14,80% por +1,0, P < 0,001; ΔSWE β = 1,80% por +5 kPa, P = 0,011). Los cambios elastográficos inmediatamente posteriores a la RFA capturan los efectos tempranos del tejido y proporcionan información pronóstica independiente para la respuesta volumétrica a 12 meses.

Introducción

Los nódulos tiroideos se han convertido en una "enfermedad de detección" definitoria en la práctica endocrina moderna, no porque su biología haya cambiado abruptamente, sino porque la imagen ha hecho que la tiroides sea exquisitamente^{visible 1,2,3}. La prevalencia medida depende en gran medida de cómo se buscan los nódulos: las síntesis epidemiológicas clásicas estiman entre un 2% y un 6% por palpación, aproximadamente entre un 19% y un 35% por ecografía, y hasta aproximadamente un 8%–65% en series de autopsias, ilustrando cómo la sensibilidad al método remodela la epidemiología^{aparente 1}. En entornos con deficiencia de yodo y con transductores de alta frecuencia, las encuestas ultrasónicas pueden informar tasas de detección aún más altas; por ejemplo, una investigación poblacional utilizando tecnología de 13 MHz identificó nódulos en el 68% de los adultos, destacando tanto la influencia del equipo como la susceptibilidad subyacente de la tiroides al cambio nodular a lo largo de la^{vida 2}. China ofrece una visión especialmente vívida de la escala porque la ecografía se incorpora frecuentemente en los exámenes de salud. En una cohorte nacional de examen de salud que incluyó 6.985.956 participantes, la prevalencia global de nódulos tiroideos fue del 36,9%, con una prevalencia estandarizada por edad y sexo del 38,0% y una marcada predominancia^{femenina del 3}. Incluso cuando la mayoría de las lesiones detectadas son clínicamente indolentes, las consecuencias globales son sustanciales, incluyendo imágenes repetidas, cascadas de procedimientos, mayor vigilancia ante los síntomas y una tensión persistente entre la tranquilidad y la intervención. Esta tensión es especialmente aguda en nódulos benignos que son sintomáticos, cosméticos o visibles que se agrandan de forma demostrable, donde "benigno" no equivale a "insignificante", y donde los resultados centrados en el paciente suelen depender de si una terapia puede aliviar los efectos locales preservando la función y evitando la morbilidad quirúrgica.

En la última década, la ablación térmica guiada por ultrasonidos ha pasado de ser una adopción de nicho a una alternativa cada vez más consolidada a la cirugía para nódulos tiroideos seleccionados, especialmente sólidos benignos o predominantemente sólidos y, en contextos cuidadosamente elegidos, lesiones^{recurrentes 4,5}. La ablación por radiofrecuencia (RFA) se ha convertido en la técnica insignia porque combina la visualización ecográfica en tiempo real con una entrega de energía controlable y un perfil de complicaciones favorable en manos^{experimentadas 4,5}. Más allá del atractivo evidente de evitar una cicatriz cervical y la anestesia general en muchos casos, la RFA se alinea con una filosofía de preservación de órganos en la que la lesión se remodela mientras se preserva la reserva tiroidea. La información contemporánea de resultados ha convergido hacia la relación de reducción de volumen (VRR), comúnmente evaluada entre 6 y 12 meses, con éxito del tratamiento en muchas series y análisis agrupados definidos usando umbrales como una reducción de volumen al menos del 50% a 1 año⁶. Sin embargo, la reducción de volumen es inherentemente un sustituto tardío. El efecto biológico de la ablación comienza inmediatamente con la desnaturalización de proteínas y necrosis coagulativa, para luego evolucionar a través de inflamación, reabsorción y fibrosis durante semanas o^seis meses. Como resultado, la primera pregunta clínicamente decisiva, es decir, proporcionar información adicional sobre la respuesta tisular temprana tras la ablación, a menudo no puede responderse con confianza usando solo el^{tamaño 4,6}. La vascularización Doppler y la ecotextura en escala de grises aportan contexto útil, pero siguen siendo medidas indirectas de la transformación tisular y pueden confundirse en la ventana inicial postprocedimental por hiperemia reactiva, edema o cambio necrótico heterogéneo. Una señal temprana y objetiva de tratamiento adecuado podría racionalizar la intensidad del seguimiento, ayudar a anticipar la probabilidad de respuesta volumétrica retardada y ayudar a identificar pacientes con patrones de respuesta longitudinal menos favorables antes de que meses de espera atenta se consoliden en síntomas persistentes o^{rebrote 2,3}.

La elastografía resulta atractiva en este contexto porque mide una propiedad física que la ablación está diseñada para cambiar. La elastografía por ultrasonidos, que abarca técnicas basadas en deformación y ondas de cizalladura, caracteriza la rigidez tisular de forma semicuantitativa mediante patrones de deformación o cuantitativamente mediante la velocidad de onda de corte y el módulo elástico^{derivado 7}. En la imagen tiroidea, la elastografía ha sido ampliamente evaluada como complemento para la estratificación del riesgo de malignidad. Sin embargo, las pruebas rigurosas han moderado el entusiasmo inicial respecto a su valor diagnóstico incremental frente al ultrasonido convencional en poblaciones clínicas amplias, recordando al campo que la física elegante no garantiza ganancias clínicas en todos los^{contextos 8}. El problema post-ablación es diferente. Aquí se conoce y trata la lesión objetivo. La tarea no es la discriminación histológica sino la evaluación de la respuesta, y la transición biológica central es de un tejido viable y deformable hacia un compuesto necrótico y fibrótico menos flexible. Las primeras investigaciones clínicas en modalidades térmicas apoyan esta premisa mecanicista. En pacientes sometidos a ablación por microondas, la puntuación basada en elastográfica demostró alteración estructural medible tras el tratamiento y se propuso como una herramienta viable de seguimiento⁹. En cohortes de RFA, la elastografía se ha explorado como un método para cuantificar cambios de rigidez en nódulos tratados y tejidos de referencia adyacentes, ofreciendo una ventana potencial para el remodelado inducido por ablación que puede preceder a la contracción^{macroscópica 10}. El trabajo técnico de curvas de aprendizaje también ha incorporado la elastografía de deformación como parte de la caracterización ecográfica alrededor del procedimiento, reflejando un reconocimiento creciente, aunque aún inconsistente, de que los patrones de rigidez pueden añadir información más allá del^{tamaño 11}. En conjunto, estos estudios sugieren que la elastografía podría evolucionar de un adjunto diagnóstico a un biomarcador de respuesta. Sin embargo, la falta de estandarización de protocolos y la variabilidad en los métodos de adquisición siguen siendo barreras importantes para una implementación clínica más^{amplia 10,11}. Los informes existentes varían en modalidad de elastografía, parámetros de adquisición, estrategia de región de interés, selección de tejidos de referencia y momento de evaluación, lo que dificulta la traducción de cambios de rigidez en reglas clínicamente sólidas que puedan guiar la toma de decisiones temprana entre operadores y plataformas.

Este estudio fue diseñado para abordar esa brecha traslacional mediante la evaluación de un enfoque basado en la elastografía para evaluar la respuesta al tratamiento tras la RFA de nódulos tiroideos, con atención explícita a la implementación práctica en el seguimiento rutinario. La premisa central del presente estudio es que la respuesta tras la RFA es fundamentalmente un proceso biomecánico que comienza con una lesión térmica y progresa a través de cambios estructurales longitudinales y de rigidez tras la ablación, y que las métricas de rigidez deben cambiar de manera direccionalmente consistente y clínicamente interpretable. Se hipotetizó que los índices derivados de la elastografía demostrarían cambios sistemáticos tras la ablación consistentes con el efecto del tratamiento, seguirían la trayectoria de respuesta durante el seguimiento y proporcionarían información complementaria a los criterios convencionales como VRR y vascularización Doppler, especialmente en el periodo temprano cuando la evaluación basada en el tamaño es menos^{informativa 4,6,7}. La novedad del presente estudio radica en replantear la elastografía de una característica adicional para la discriminación maligna a una lectura objetiva y cuantificable de la transformación tisular post-ablación, y en alinear las mediciones elastográficas con las cuestiones clínicas que impulsan el manejo tras la RFA, incluyendo la evaluación longitudinal de la respuesta al tratamiento y la caracterización del cambio de rigidez tras la ablación durante el seguimiento. Si la elastografía puede operacionalizar de forma fiable estas preguntas, tiene el potencial de acortar el bucle de retroalimentación entre intervención y resultado, permitiendo potencialmente una caracterización más temprana de los patrones de respuesta longitudinal tras la RFA, al tiempo que preserva las ventajas mínimamente invasivas que han hecho que la RF tiroidea sea una opción cada vez más importante para pacientes con nódulos benignos pero^{gravosos 4,6}.

Protocolo

Declaración ética
Todos los procedimientos que involucraron a participantes humanos se llevaron a cabo de acuerdo con las directrices institucionales del Hospital Xingtai y en cumplimiento de los principios de la Declaración de Helsinki y sus posteriores enmiendas. El estudio fue revisado y aprobado por el Comité de Ética en Investigación Humana del Hospital Xingtai; dado que todos los participantes proporcionaron el consentimiento clínico informado estándar para los exámenes de consulta por respuesta a fuego y ecografía como parte de la atención rutinaria, el comité aprobó el estudio con una exención de consentimiento adicional por escrito para la investigación y permitió el consentimiento verbal para la participación en el estudio cuando fuera necesario. La confidencialidad de los participantes se protegió mediante una gestión segura y de acceso restringido, con la desidentificación de todos los datos del estudio antes del análisis.

Diseño del estudio y esquema general
Este estudio fue diseñado como una cohorte clínica retrospectiva y monocéntrica para evaluar la evaluación basada en la elastografía de la respuesta al tratamiento tras la RFA guiada por ultrasonidos de nódulos tiroideos. Los pacientes elegibles consecutivos que se sometieron a RFA en nuestra institución fueron evaluados e inscritos hasta alcanzar un objetivo predefinido de 187 participantes. Para garantizar la independencia analítica y evitar agrupamientos dentro del paciente, solo se incluyó un nódulo índice por participante, definido a priori como el nódulo seleccionado para el tratamiento en la sesión de ablación índice. Se excluyeron pacientes con enfermedades tiroideas difusas que pudieran afectar sustancialmente las mediciones de rigidez tiroidea de fondo, incluyendo tiroiditis difusa de Hashimoto con afectación parenquimatosa heterogénea marcada, enfermedad de Graves no controlada, tiroiditis difusa o bocio difuso. La positividad aislada de autoanticuerpos tiroideos sin anomalía estructural difusa de la tiroides en la ecografía no se consideró un criterio de exclusión.

El estudio siguió un flujo de trabajo longitudinal estandarizado. La evaluación clínica inicial e imágenes se realizaron dentro de las dos semanas previas a la ablación e incluyeron ecografía convencional, evaluación Doppler y adquisición de elastografía mediante un protocolo predefinido. La RFA se realizó bajo guía de ultrasonido en tiempo real según los estándares institucionales. Se obtuvieron imágenes inmediatas tras la ablación en un plazo de 30 minutos tras la administración de energía para documentar el éxito técnico y los cambios agudos en el tejido. Las visitas de seguimiento programadas se realizaron a los 1, 3, 6 y 12 meses después de la ablación, con ultrasonidos y elastografía repetidas en cada momento utilizando los mismos ajustes de adquisición y estrategias de medición para minimizar la variabilidad técnica.

Cálculo del tamaño de la muestra y supuestos estadísticos
El objetivo principal para la estimación del tamaño de la muestra fue el cambio dentro del nódulo en la elastografía cuantitativa 1 mes después de la ablación en comparación con la línea inicial, expresado como la diferencia en la rigidez media (por ejemplo, módulo elástico en kPa) medida mediante una estrategia estandarizada de la región de interés. Dado que el análisis primario compara mediciones pareadas dentro del mismo nódulo, el tamaño de la muestra se estimó utilizando un marco de diferencia media emparejada. Sea Δ el cambio medio esperado de rigidez desde la línea base hasta 1 mes, y sea σ_d la desviación estándar de las diferencias emparejadas. Para una prueba bilateral a nivel de significancia α con potencia 1−β, el tamaño de muestra requerido es:

Usando α = 0,05 (bicara) y potencia 1−β = 0,80, Z1−α/2 = 1,96 y Z1−β = 0,84. Basándose en mediciones piloto y la variabilidad post-ablación publicada en la elastografía tiroidea, este estudio asumió β_d = 35 kPa y un cambio clínicamente conservador Δ = 8 kPa. Esto proporciona un tamaño mínimo de muestra requerido de al menos 150 participantes para el análisis primario por parejas de rigidez derivada de la elastografía antes y después de la RFA.

Evaluación clínica inicial antes de la ablación
En la inscripción, se obtuvo una historia clínica estandarizada con énfasis en los síntomas relacionados con los nódulos y en factores relevantes para la seguridad del procedimiento. Se registraron la edad, el sexo, las medidas antropométricas y las comorbilidades pertinentes, incluyendo enfermedades cardiovasculares y pulmonares, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica y cirugías previas de cuello o irradiación. Se documentaron los medicamentos actuales, con especial atención a los antiplaquetarios y anticoagulantes, y se registraron los ajustes peri-procedimentales planificados según la política institucional. Se confirmó la indicación para RFA, especificando si el factor principal eran síntomas de compresión, preocupación estética, crecimiento documentado en imágenes seriadas o una combinación de estos factores.

La carga inicial de síntomas se estableció utilizando un instrumento preespecificado. Se evaluaron síntomas locales de compresión como disfagia, presión en la garganta, sensibilidad de cuerpo extraño, dispnea y quejas relacionadas con la voz, y su gravedad se documentó mediante una escala numérica de valoración o una puntuación de síntomas adoptada institucionalmente. Cuando el impacto cosmético fue una indicación, la apariencia cosmética se evaluó mediante una escala estética estandarizada y se registró la insatisfacción reportada por los pacientes. Se recogió la historia tiroidea relevante, incluyendo la duración de la conciencia de los nódulos, resultados previos de aspiración con aguja fina, estrategia previa de confirmación de citología benigna (muestreo único frente a repetido según requerido) y cualquier tratamiento médico previo para enfermedades tiroideas.

Se realizaron pruebas de laboratorio de referencia según la práctica clínica rutinaria, incluyendo la hormona estimulante de la tiroides y parámetros adicionales de función tiroidea cuando se indicaba. Se revisaron y registraron los informes de citología y patología que confirmaban el estado benigno del nódulo índice, así como cualquier documentación de estratificación de riesgo por ultrasonidos si estaba disponible. Se estableció una evaluación de seguridad de base, que incluyó signos vitales y una evaluación enfocada de las vías respiratorias cuando el nódulo colaba con la tráquea o causaba síntomas sugestivos de compromiso de las vías respiratorias. Se documentó el calendario de seguimiento previsto y se reforzaron las instrucciones estandarizadas de preimagen por imagen, incluyendo evitar tragar durante la adquisición de la elastografía, para mejorar la consistencia de las mediciones entre visitas.

Adquisición convencional de ultrasonidos y medición de volumen nódulo
Se realizó una ecografía en escala de grises con el paciente en posición supina y el cuello extendido suavemente. Se utilizó un ajuste predefinido de imagen estandarizado, y los ajustes clave se mantuvieron consistentes en todas las visitas, incluyendo rango de frecuencia, profundidad, enfoque, ganancia y rango dinámico. La tasa de fotogramas, el rango de la escala de elastografía, la persistencia y los ajustes de suavizado se mantuvieron constantes tanto en los exámenes de referencia como de seguimiento. Los exámenes por ultrasonido se realizaron utilizando un transductor de matriz lineal de alta frecuencia (5–14 MHz) equipado con funcionalidad de onda cortante y elastografía por deformación. Todos los exámenes de ecografía y elastograma se realizaron utilizando la misma plataforma y versión de software durante todo el estudio para minimizar la variabilidad intersistémica en las mediciones de rigidez. Se adquirieron vistas transversales y longitudinales que delimitaban claramente los márgenes de los nódulos y los puntos de referencia anatómicos adyacentes. Se midieron los diámetros ortogonales máximos del nódulo índice —anteroposterior (A), transversal (B) y longitudinal (C). Se colocaron calibradores electrónicos en el borde exterior del nódulo en imágenes congeladas, evitando la inclusión de parénquima circundante o halo perinodular. Todas las mediciones se registraron en milímetros y, cuando fue factible, se repitió cada dimensión y se utilizó el valor medio. El volumen de nódulos se calculaba usando la fórmula del elipsoide:

El mismo enfoque de medición se repitió en cada visita de seguimiento. El VRR se calculaba como:

Adquisición de elastografía y control de calidad
La elastografía se realizó inmediatamente después de la ecografía convencional con el paciente en posición supina y el cuello extendido. Se pidió al paciente que evitara tragar y que suspendiera brevemente la respiración durante la adquisición para minimizar los artefactos de movimiento. Se usaron los mismos modos y ajustes de elastografía en todas las visitas.

Para la elastografía de onda cortante, la caja de muestreo se colocó para incluir la porción sólida del nódulo índice y, cuando fue factible, el tejido tiroideo normal adyacente a una profundidad similar. Las regiones circulares de interés se posicionaron preferentemente dentro del componente sólido central del nódulo, evitando la degeneración quística, la macrocalcificación, las regiones periféricas del halo y el evidente cambio cavitario post-ablación. Tras la colocación por región de interés, la adquisición de imagen se iniciaba solo cuando el mapa de color de la elastográfica permanecía visualmente estable durante al menos 3–5 segundos. La evaluación de rigidez perinodular no se incorporó sistemáticamente al protocolo de adquisición predefinido porque el objetivo principal del estudio se centraba en la evolución longitudinal de la rigidez dentro del propio nódulo tratado. Se obtuvieron al menos tres mediciones técnicamente adecuadas, y el valor mediano de rigidez se registró como métrica principal; El rango intercuartiles fue documentado cuando estaba disponible.

Para la elastografía por deformación, se aplicó una compresión suave y constante guiada por el indicador de calidad del sistema. La compresión se aplicaba manualmente a una frecuencia lenta y rítmica mientras se monitorizaba el indicador de calidad en tiempo real proporcionado por el sistema de ultrasonidos. Se evitó la presión excesiva de la sonda, que causaba deformación visible de la cápsula tiroidea o un mapeo inestable del color de la elastografía. Se definió una región de referencia de interés en tejido tiroideo normal adyacente a una profundidad similar, y se calculó la relación de deformación. Cada secuencia de adquisición de elastografía se mantuvo durante aproximadamente 5–10 segundos para asegurar la estabilización de imagen y el muestreo reproducible. Se obtuvieron al menos tres mediciones aceptables y se registró el valor mediano.

Las mediciones solo se aceptaban cuando el mapa elastográfico era estable, la colocación por región de interés seguía las reglas predefinidas y no había artefacto de movimiento bruto ni de compresión. Las mediciones con relleno de color incompleto, vacíos evidentes de señal dentro de la región de interés o fluctuaciones marcadas de fotograma a fotograma fueron rechazadas y readquiridas. Se realizaron exámenes de ecografía y elastografía en una sala de examen con control de temperatura para minimizar las influencias ambientales en las mediciones de rigidez tisular. Se almacenaron imágenes representativas de elasografía con las correspondientes imágenes en modo B en cada momento para la trazabilidad y la revisión de calidad.

Procedimiento RFA
La RFA se realizó bajo guía continua por ecografía por operadores que habían completado formación institucional en técnicas de ablación tiroidea, tenían más de 5 años de experiencia en intervenciones guiadas por ecografía tiroidea y habían realizado cada uno más de 200 procedimientos de RFA tiroidea antes de iniciar el estudio. El paciente estaba situado en posición supina con el cuello extendido. La región cervical fue preparada y drapeada utilizando la técnica estéril estándar. Se administró anestesia local según la práctica rutinaria; Se utilizó sedación consciente cuando estaba clínicamente indicado, con un seguimiento continuo de los signos vitales.

El electrodo de radiofrecuencia se introdujo en el nódulo índice bajo guía por ultrasonido en tiempo real, utilizando preferentemente un enfoque transistámico para mejorar la estabilidad del electrodo y minimizar desplazamientos no intencionados. Cuando el nódulo índice estaba adyacente a la tráquea, la vaina carótida, el esófago o la región recurrente del nervio laríngeo, la hidrodisección se realizaba mediante la inyección lenta de líquido estéril bajo guía por ecografía para mantener una separación visible entre la zona de ablación y las estructuras críticas adyacentes durante la entrega de energía.

La energía de radiofrecuencia se suministraba mediante una técnica de disparo en movimiento, comenzando en la parte más profunda del nódulo y progresando sistemáticamente hacia las regiones superficiales para lograr zonas de ablación superpuestas. Cada unidad de ablación fue tratada hasta que un cambio hiperecoico transitorio ocupó la zona objetivo antes de que la punta del electrodo se reposicionara en la parte adyacente sin tratar. La potencia de salida se ajustó en respuesta a cambios ecogénicos en tiempo real y a la tolerancia del paciente, y la ablación continuó hasta que el nódulo objetivo mostró el cambio hiperecoico transitorio esperado y la vascularización intranodular se redujo notablemente en la evaluación Doppler. La ablación adecuada se apoyó además mediante la visualización de una zona hiperecoica continua que cubre la unidad de tratamiento dirigida sin señales vasculares intranodulares residuales evidentes.

Se registraron parámetros procedurales clave, incluyendo el tiempo de ablación, el rango de potencia, la energía entregada estimada, el uso de hidrodissección y cualquier evento intraprocedial. Tras completar la ablación, el paciente fue observado según el protocolo institucional y se proporcionaron instrucciones estandarizadas post-procedimentales. La ablación se interrumpía o interrumpía temporalmente cuando los pacientes presentaban dolor significativo, cambios en la voz, tos incontrolada, hinchazón progresiva u otros hallazgos que preocupaban por lesión térmica o complicaciones procedimentales.

Imágenes y documentación inmediatamente después de la ablación
En los 30 minutos posteriores a la finalización de la RFA, se realizó una ecografía postprocedimental inmediata utilizando los mismos ajustes de imagen que la línea base. Se adquirieron imágenes en escala de grises para documentar la extensión del área tratada e identificar características típicas post-ablación, incluyendo hiperecogenicidad transitoria y cambios en la arquitectura interna. Se evaluó la vascularización intranodular y perinodular utilizando Doppler de color o potencia para confirmar la reducción o ausencia del flujo sanguíneo dentro de la zona ablada.

La adquisición de la elastografía se repitió después de que el movimiento transitorio relacionado con el procedimiento se resolviera y el paciente pudiera mantener una suspensión respiratoria estable, siguiendo el mismo protocolo de adquisición usado al inicio. Se registraron los valores de rigidez y se almacenaron mapas representativos de elastográfica junto con las correspondientes imágenes en modo B. Se documentaron cualquier limitación técnica encontrada durante la adquisición, como incomodidad del paciente o artefactos de movimiento. Estas imágenes inmediatamente posteriores a la ablación sirvieron como referencia procedimental y no se usaron como punto final principal, pero proporcionaron contexto para cambios longitudinales posteriores.

Calendario de seguimiento y puntos estandarizados
Las visitas de seguimiento se programaron a los 1 mes, 3 meses, 6 meses y 12 meses después de la ablación. En cada visita se realizó una evaluación estandarizada, que incluyó la evaluación de síntomas, la clasificación estética cuando correspondía, la ecografía convencional y la elastografía utilizando los mismos parámetros de adquisición y estrategia de medición que en el inicio. El principal punto final de la elastografía fue el cambio en la rigidez del nódulo índice respecto a la línea base en los momentos de seguimiento predefinidos, con especial énfasis en el cambio temprano a 1 mes. El principal punto final de imagen convencional fue el VRR a los 12 meses. Los criterios secundarios incluyeron la VRR en visitas de seguimiento anteriores, trayectorias longitudinales de rigidez y la presencia de tejido vascularizado residual o recurrente en el área tratada. Los eventos adversos y cualquier intervención adicional durante el seguimiento se registraron sistemáticamente.

Gestión de datos y ceguero
A cada participante se le asignó un identificador único del estudio para asegurar la anonimización. Los datos clínicos y los archivos de imagen se almacenaban en una base de datos institucional segura, restringiendo el acceso al personal autorizado del estudio. La elastografía y las mediciones volumétricas las realizan lectores formados que están ciegos ante las puntuaciones clínicas de síntomas y los resultados previos de la elastografía cuando es posible. Para garantizar la coherencia, mantente un manual escrito de medición que especifique las reglas de colocación por región de interés, los criterios de calidad de imagen y los procedimientos de cálculo. En casos de discrepancia significativa entre lectores que supere un umbral predeterminado, las mediciones se revisan conjuntamente y se resuelven por consenso. Todos los cambios en el conjunto de datos se registran para preservar una pista de auditoría. Todas las adquisiciones de ecografía y elastografía fueron realizadas por operadores con experiencia previa en ecografía tiroidea y evaluación de imágenes por RFA, que recibieron formación específica del protocolo antes de iniciar el estudio. Las imágenes almacenadas se revisaban fuera de línea utilizando las mismas reglas predefinidas de colocación por región de interés y criterios de control de calidad aplicados durante la adquisición.

Análisis estadístico
Las variables continuas se evaluaron para características distributivas mediante inspección visual de histogramas y la prueba de Shapiro–Wilk. Las variables normalmente distribuidas se presentan como media ± desviación estándar, mientras que las variables no normalmente distribuidas se resumen como mediana con rango intercuartílico. Las variables categóricas se reportan como conteos y porcentajes. El objetivo analítico principal fue evaluar los cambios dentro del nódulo en la rigidez derivada de la elastografía tras la RFA. Para la comparación primaria emparejada entre los puntos de tiempo basales y posteriores a la ablación, las diferencias en los valores de rigidez se analizaron usando pruebas t pareadas cuando la distribución de diferencias pareadas aproximaba la normalidad; de lo contrario, se aplicaba la prueba del rango con signos de Wilcoxon. Los tamaños del efecto se informan como cambios medios o medianos con intervalos de confianza correspondientes del 95% cuando corresponde. Para caracterizar los cambios longitudinales en las mediciones de elastográfica en todas las visitas de seguimiento (línea base, inmediatamente después de la ablación, 1 mes, 3 meses, 6 meses y 12 meses), se construyeron modelos lineales de efectos mixtos con interceptos aleatorios a nivel de participante para tener en cuenta la correlación entre sujeto y persona. El tiempo se modeló como un efecto fijo categórico en lugar de una variable continua, ya que no se esperaba que los cambios biomecánicos posteriores a la ablación siguieran una trayectoria lineal en las visitas de seguimiento. En particular, el diseño del estudio anticipó un aumento agudo inmediato de la rigidez tras la ablación, seguido de remodelación progresiva y un declive tardío, haciendo que la modelización categórica fuera más adecuada para capturar patrones de respuesta temporal potencialmente no lineales sin imponer suposiciones de linealidad. Las suposiciones del modelo se evaluaron mediante la inspección de parcelas residuales. Cuando era apropiado, los valores de rigidez se transformaban logarítmicamente para mejorar el ajuste del modelo. Se exploraron las asociaciones entre los cambios de rigidez derivados de la elastografía y las métricas convencionales de respuesta al tratamiento en análisis secundarios. La correlación entre el cambio temprano de rigidez y la VRR en el seguimiento posterior se evaluó utilizando coeficientes de correlación de Pearson o Spearman, dependiendo de la distribución de los datos. Se utilizaron modelos de regresión multivariable para examinar si los cambios tempranos en la elastográfica predecían de forma independiente la respuesta volumétrica posterior tras ajustar por volumen de nódulos iniciales, composición de nódulos (sólido frente a predominantemente sólido), energía entregada y edad. Se probaron términos de interacción entre variables de subgrupo y tiempo dentro del marco de modelado de efectos mixtos. Para análisis longitudinales, los modelos de efectos mixtos acomodan inherentemente la ausencia de observaciones bajo la suposición de ausencia aleatoria. Todas las pruebas estadísticas fueron bilaterales, y se consideró que un valor de P < 0,05 indicaba significación estadística.

Resultados

Diseño del estudio y esquema general
Los participantes excluidos no cumplían los criterios de elegibilidad predefinidos, tenían datos de imagen basales incompletos o carecían de seguimiento longitudinal estandarizado. Entre los 187 participantes incluidos, la clasificación completa de resultados a 12 meses estaba disponible para todos los casos incluidos en el análisis primario, aunque las observaciones intermitentes aisladas en las visitas de seguimiento individuales...

Discusión

Este estudio evaluó un enfoque basado en la elastografía para evaluar la respuesta al tratamiento tras RFA de nódulos tiroideos, utilizando la elastografía como biomarcador cuantitativo de imagen asociado al cambio de rigidez tras la ablación. La propuesta central es que la rigidez, medida por SWE y elastografía por deformación, puede servir como un indicador temprano del efecto ablación y un marcador longitudinal de la remodelación post-ablación, complementando los extremos convencional...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
3M Tegaderm Film Dressing	Tegaderm	https://www.3m.com/3M/en_US/p/c/medical/bandages-dressings/film/i/health-care/medical/	Apósito de película adhesiva; Cobertura del sitio post-procedimiento.
Jeringa desechable	Becton Dickinson	BD 309628	Hidrodisección y administración de anestésico local
Pastillas de puesta a tierra para RFA	3M Healthcare	Modelo 9547	Electrodos de retorno de un solo uso compatibles con RF.
Transductor de matriz lineal de alta frecuencia (5–14 MHz)	SuperSonic Imagine	sonda lineal SL15-4	Ecografía de tiroides y adquisición de elastografía
Transductor de ultrasonido de matriz lineal de alta frecuencia (7–15 MHz)	Mindray	L11-3U	Sonda lineal optimizada para imágenes de tiroides y elastografía.
IntelliVue	Philips Healthcare	MX450	Sistema de monitoreo del paciente; ECG, SpO2, monitor de presión arterial no invasivo durante RFA.
IntelliVue	Philips Healthcare	MP50	Monitor de signos vitales; Monitoreo continuo peri-procedural
Inyección de clorhidrato de lidocaína	Hospira Inc.	NDC 0409-4276-17	Anestesia local antes de la ablación
paquete lme4	CRAN	RRID:SCR_015654	Modelado de efectos mixtos lineales en R.
paquete lmerTest	CRAN	RRID:SCR_015656	Pruebas de modelos mixtos y valores p en R.
Guantes libres de polvo Microflex	Ansell Healthcare		Barrera aséptica para el equipo de procedimiento.
Gel de ultrasonido no estéril	EcoGel		Medio de acoplamiento para imágenes de línea base y seguimiento.
Sistema de archivado y comunicación de imágenes (PACS)	GE Healthcare	Centricity PACS	Sistema de almacenamiento y recuperación de imágenes de nivel empresarial.
Povidona-yodo 10%	Betadine		Antiséptico pre-procedimiento.
Estación de trabajo Precision	Dell	T5820	Para revisión de imágenes y análisis de datos.
PrecisionGlide 22G–27G	BD (Becton Dickinson)	https://www.bd.com/en-us/products-and-solutions/products	Juego de agujas para anestesia local/hidrodisección.
Bolsa de solución salina premezclada 500 mL (0.9% NaCl)	Baxter Healthcare		Fluido para hidrodisección y lavado.
Software de computación estadística R	R Foundation	RRID:SCR_001905	Entorno de análisis estadístico.
Electrodo de RFA percutáneo enfriado	STARmed Co., Ltd.	Star RF Electrode 18-10s10F	Electrodo de RFA activo para ablación de tiroides (TaeWoong Medical USA)
Entorno de desarrollo integrado RStudio	Posit (anteriormente RStudio)	RRID:SCR_000432	IDE para análisis estadísticos de R.
Módulo de software de elastografía de onda corta	Mindray	Módulo SWE (Serie RESONA)	Mapeo cuantitativo de rigidez en kPa dentro del sistema US.
Kit de gasas estériles	Medline Industries	DYNJP2500	Preparación estéril para el procedimiento de RFA de tiroides
Gasas y hisopos estériles	Covidien	Kit de esponjas estériles	Usado para la preparación de la piel y la hemostasia.
Solución salina normal estéril	Baxter Healthcare	2B1324X	Hidrodisección durante la RFA de tiroides
Gasas estériles para procedimientos (Paquete de gasas azules)	Medline Industries		Gasa estándar para configuración de RFA percutánea estéril.
Gel de ultrasonido estéril	Aquasonic 100	Gel conductor 100 mL	Medio de acoplamiento estéril para la guía por US.
Funda de sonda de ultrasonido estéril	Parker Laboratories	Modelo 1001	Cubierta estéril para imágenes intra-procedimiento.
Módulo de software de elastografía por deformación	Mindray	Módulo SE (Serie RESONA)	Cálculo de la relación de deformación con indicador de calidad integrado.
Jeringuillas (5/10/20 mL)	BD (Becton Dickinson)	Jeringuillas Monoject	Para la administración de anestésico e hidrodisección.
Válvula de tres vías	BD (Becton Dickinson)	Modelo 305129	Válvula y tubo para el manejo controlado de fluidos.
Electrodo RF de tiroides	STARmed Co., Ltd.	https://en.starmed4u.com/	Electrodo RF enfriado internamente; Ablación por radiofrecuencia de nódulos tiroideos
Gel de acoplamiento de ultrasonido	Parker Laboratories	Aquasonic 100	Adquisición de ultrasonido y elastografía
Sistema de imágenes por ultrasonido con capacidad de elastografía	SuperSonic Imagine	Aixplorer	Utilizado para ultrasonido en modo B, imagen Doppler, SWE y elastografía por deformación
Generador RF VIVA Combo	STARmed Co., Ltd.		Generador de RF para la ablación percutánea de tiroides (TaeWoong Medical USA)
Generador RF VIVA	STARmed Co., Ltd.		Ablación por radiofrecuencia guiada por ultrasonido
Xylocaine 1% 10 mL	AstraZeneca		Anestésico local (lidocaína) para analgesia de procedimiento.