Comparación de la eficacia y seguridad entre las pastillas de misoprostol vaginal y el inserto de dinoprostone para inducción del parto en un estudio piloto

Resumen

Este estudio piloto compara el inserto vaginal de misoprostol y dinoprostone para la inducción del parto en mujeres multiparos con cuello uterino desfavorable. Las tasas de parto vaginal a 24 horas fueron comparables, mientras que el misoprostol mostró menor uso de tocolíticos y menor tasa de líquido amniótico tintado con meconio con una seguridad similar.

Resumen

Comparar la eficacia y seguridad de las pastillas vaginales de misoprostol de 25 μg frente al inserto de liberación controlada de dinoprostone para inducción del parto en mujeres multiparas con cuello uterino desfavorable. Este estudio piloto de cohorte monocéntrico incluyó una cohorte prospectiva de misoprostol (n = 23) y un control histórico retrospectivo de dinoprostone (n = 26). Las participantes fueron mujeres pluriparas a término con embarazos únicos, presentación cefálica, puntuación Bishop < 6 y sin contraindicaciones para parto vaginal. Los resultados primarios fueron la tasa de parto vaginal a 24 horas y el uso tocolítico determinado por el clínico para la taquisístole uterina. Los resultados secundarios incluyeron tasa de cesáreas, líquido amniótico tintido con meconio, hemorragia posparto y resultados neonatales. Las tasas de parto vaginal a 24 horas fueron similares entre grupos (82,6% frente a 80,8%, p = 0,840). El grupo misoprostol tuvo un uso significativamente menor de tocolíticos (8,7% frente a 38,5%, p = 0,037) y menor incidencia de líquido amniótico tintido con meconio (4,3% frente a 23,1%, p = 0,037). Las tasas de cesáreas fueron del <5% en ambos grupos (4,3% frente a 3,8%, p = 1,000). No se observaron diferencias significativas en la hemorragia posparto ni en los resultados neonatales. Las tabletas vaginales de misoprostol de 25 μg alcanzaron tasas de parto vaginal comparables en 24 horas a las de la dinoprostone, con un uso reducido de tocolíticos en esta cohorte piloto.

Introducción

La inducción del parto en el tercer trimestre se refiere al inicio de las contracciones uterinas antes del inicio espontáneo del parto, mediante intervenciones farmacológicas u otras para lograr el parto. Según estadísticas de la Organización Mundial de la Salud (OMS), aproximadamente entre el 20 y el 25 % de las mujeres embarazadas en todo el mundo requieren un parto inducido para completar el^{parto 1,2}. Un factor clave para la inducción exitosa es el grado de madurez cervical. Más del 50% de las mujeres embarazadas sometidas a inducción presentan un cuello uterino desfavorable, definido como una puntuación de Bishop inferior a 6, lo que requiere intervenciones para promover la maduración^{cervical 3}. A nivel internacional, los métodos más utilizados para la maduración cervical incluyen preparaciones vaginales de prostaglandinas (por ejemplo, misoprostol, dinoprostone) y métodos mecánicos como catéteres con balón cervical y catéter^{de Foley 4,5}. El balón de catéter de Foley es un método mecánico de maduración cervical ampliamente utilizado con un perfil de seguridad favorable y ha sido comparado con la dinoprostone en varios estudios^clínicos.

Tras la implementación de las políticas de dos y tres hijos, las mujeres multiparas representan ahora aproximadamente el 53,9% de los embarazos en^China. Esta población suele presentarse con mayores riesgos obstétricos, incluyendo una mayor prevalencia de comorbilidades y traumatismos previos en el parto. Aunque la guía china de 2024 sobre maduración cervical e inducción del parto recomienda comprimidos vaginales de misoprostol de 25 μg, solo aconseja que 'se debe tener precaución antes de administrarla' en mujeres multiparas y no ofrece recomendaciones específicas adaptadas a la paridad. Esta brecha subraya la necesidad de evidencias centradas en mujeres multiparas en el contexto chino.

Las prostaglandinas facilitan el parto mediante mecanismos duales. Primero, se lograron la degradación de fibras de colágeno y el ablandamiento cervical estimulando el tejido conectivo cervical para liberar colagénasa y elastasa. En segundo lugar, las contracciones uterinas se indujeron al aumentar la actividad de la miosina en la cadena ligera quinasa mediante el incremento de las concentraciones intracelulares de calcio libre en los miocitos^{uterinos 8}. El misoprostol es un análogo sintético de la prostaglandina E1 (PGE1), mientras que la dinoprostone es una prostaglandina E2 (PGE2) que se encuentra de forma natural. Una revisión sistemática reciente de Cochrane, que incluyó 39 ensayos controlados aleatorizados con más de 8000 participantes, no encontró diferencias significativas entre ambos agentes en cuanto a tasas de cesárea (odds ratio OR] = 0,94; intervalo de confianza [IC]: 0,84–1,05) o la incidencia de taquisístole uterina (OR = 1,21; IC 95%: 0,91–1,60)⁹.

Sin embargo, estudios previos a menudo no han logrado estratificar los resultados por paridad, y en China el misoprostol se ha administrado rutinariamente de forma intravaginal subdividiendo comprimidos orales de 200 μg para obtener una dosis más baja. Este uso fuera de indicación está asociado con desafíos en la precisión de la dosis y con una estabilidad^{comprometida del fármaco 10}. Con la reciente introducción de comprimidos vaginales de misoprostol de 25 μg producidos localmente en China, ahora existe una formulación estandarizada específica para obstetricia. La aprobación de una formulación en el indicio no confiere inherentemente una eficacia o seguridad superior en comparación con un uso off-label con dosis adecuadas, y se necesitan datos comparativos para confirmar las ventajas clínicas. Las principales guías internacionales, incluidas las del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia, y la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS, recomiendan una dosis intravaginal de misoprostol de 25 μg como régimen preferido para la inducción del parto^{a tiempo 11,12}. La Guía sobre la Maduración Cervical e Inducción del Parto durante el Tercer Trimestre del Embarazo (2024), emitida por la Asociación Médica China, también respalda el uso de comprimidos vaginales de misoprostol de 25 μg. Sin embargo, para las mujeres con multáparas, la guía solo indica que 'se debe tener precaución antes de administrar', sin proporcionar recomendaciones clínicas^{específicas 5}. Aunque varios ensayos aleatorizados y metaanálisis han comparado misoprostol y dinoprostone para la inducción del parto en poblaciones obstétricas generales, pocos estudios se han centrado específicamente en mujeres multiparas con cuello uterino desfavorable, y rara vez se reportan resultados estratificados por paridad. Además, hay una escasez de datos reales sobre la recién introducida pastilla vaginal obstétrica específica de misoprostol de 25 μg en mujeres multiparas chinas.

Por ello, el estudio pretende abordar esta carencia proporcionando datos comparativos preliminares sobre la eficacia y seguridad en este subgrupo poco estudiado pero cada vez más común. Estos datos son piloto y generan hipótesis, y tienen como objetivo informar futuras evaluaciones aleatorizadas de mayor envergadura. El estudio pretende comparar la eficacia y seguridad de las pastillas vaginales de misoprostol de 25 μg frente a los supositorios vaginales de dinoprostone para la maduración cervical en mujeres pluriparas a término con embarazos únicos y un cuello uterino desfavorable, proporcionando así una referencia para la práctica clínica.

Protocolo

Este estudio se llevó a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el comité de ética del New Century Women's and Children's Hospital (Aprobación: 2024LLSC2106). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes. Un diagrama de flujo de estudio se presenta en la Figura 1. Todos los materiales, equipos y software utilizados en este estudio se detallan en la Tabla de Materiales.

Declaración de novedad de los resultados del estudio
Este estudio piloto es el primer estudio clínico real centrado en comprimidos vaginales de misoprostol de 25 μg producidos localmente, específicamente para mujeres multíparas con cuello uterino desfavorable en China. Cubre la carencia de evidencia de las directrices, que solo proporciona una advertencia vaga para los multiparáteros sin recomendaciones específicas. Además, se verificó que las tabletas vaginales estandarizadas de misoprostol de 25 μg logran una tasa de parto vaginal comparable en 24 horas a la dinoprostone, reduciendo significativamente la necesidad de tocólisis y la incidencia de líquido amniótico tintido con meconio, proporcionando nueva evidencia clínica de alto nivel para una estrategia individualizada de inducción del parto en la población multipara. Además, evita el riesgo de inexactitud de la dosis asociado a la división de tabletas fuera de indicación y proporciona una referencia práctica para la práctica clínica obstétrica nacional y para los ensayos aleatorizados a gran escala posteriores.

Población estudiada
Se trató de un estudio piloto de cohorte monocéntrico que incorporaba datos tanto prospectivos como retrospectivos. La cohorte prospectiva incluía a 23 mujeres pluriparas a término con embarazos únicos, indicaciones para inducción del parto y un cuello uterino desfavorable, que fueron ingresadas en el Departamento de Obstetricia del Hospital de Mujeres y Niños de Nuevo Siglo de Pekín entre mayo de 2024 y mayo de 2025. Estas pacientes recibieron comprimidos vaginales de misoprostol de 25 μg para la maduración cervical y formaban parte del grupo experimental. El grupo control fue seleccionado retrospectivamente e incluyó a 26 mujeres multiparas que habían sido inducidas por el parto utilizando supositorios vaginales de dinoprostone de liberación sostenida en el mismo hospital durante el periodo correspondiente en 2023. Dentro de cada periodo de tiempo, los pacientes que cumplían los criterios de inclusión y exclusión se incluían consecutivamente. No se produjeron cambios importantes en los protocolos hospitalarios entre 2023 y 2024–2025, según confirman los registros institucionales. La decisión de no utilizar un grupo control concurrente de dinoprostone, que fue motivada por el cambio en la práctica institucional tras la introducción de la pastilla vaginal de misoprostol de 25 μg y su respaldo en las guías nacionales, lo que hizo que el uso rutinario de dinoprostone, fuera poco común en pacientes comparables. Este estudio fue aprobado por el comité de ética del hospital. Todos los participantes en la cohorte prospectiva de misoprostol proporcionaron su consentimiento informado por escrito tras recibir información detallada sobre los procedimientos médicos implicados en la inducción del parto. Para la cohorte retrospectiva de dinoprostone, el comité de ética concedió una exención de consentimiento informado porque el estudio implicaba análisis anonimizado de historiales médicos existentes y representaba un riesgo mínimo para los participantes. Todos los análisis se realizaron utilizando análisis de casos completos debido al diseño observacional de la cohorte y a la ausencia de datos clave ausentes.

Criterios de inclusión
Las participantes eran elegibles para inclusión si cumplían los siguientes criterios: embarazo único con presentación cefálica; mujeres multiparos con antecedentes de 1 o 2 partos previos; edad gestacional ≥37 semanas; indicación para inducción del parto sin inicio espontáneo de parto y puntuación Bishop <6; ausencia de contraindicaciones para la inducción del parto o parto vaginal; y la disponibilidad de datos clínicos completos. Según la Guía de Maduración y Inducción del Parto durante el Tercer Trimestre del Embarazo (2024)⁵, las indicaciones para la inducción del parto incluyeron embarazo postérmino (≥41 semanas), volumen anormal de líquido amniótico (oligohydramnios o polihidramnios), movimiento fetal anormal, diabetes mellitus gestacional, trastornos hipertensivos durante el embarazo, restricción del crecimiento fetal y colestasis intrahepática durante el embarazo.

Criterios de exclusión
Los criterios de exclusión incluyeron muerte fetal intrauterina, inducción del parto por anomalías letales fetales, comorbilidades o complicaciones maternas que impidieron el parto vaginal, antecedentes de cicatrices uterinas o laceraciones cervicales, infecciones del tracto genital como vaginitis, puntuación de Bishop ≥ 6, asma, glaucoma, uso de catéteres con balón cervical (solos o en combinación) para la maduración cervical y antecedentes de 3 o más partos previos.

Cálculo del tamaño de la muestra
Según la literatura anterior, la tasa de parto vaginal en 24 horas con dinoprostone es aproximadamente del 75–85%¹³. Asumiendo una tasa comparable en el grupo de misoprostol y empleando un diseño de no inferioridad con un α unilateral de 0,05, un β de 0,20 y un margen de no inferioridad de −15%, el tamaño mínimo de muestra requerido por grupo se calculó en 20 usando PASS 15,0. Teniendo en cuenta una tasa de deserción del 10%, se planificó la inclusión de al menos 22 participantes en cada grupo. El margen de no inferioridad de −15% se eligió de forma pragmática, basándose en informes previos del 75–85%¹³, y en el juicio de los clínicos de la institución respecto a la mayor diferencia clínicamente aceptable que aún apoyaría el uso de misoprostol si existieran otras ventajas (por ejemplo, coste y disponibilidad). Se reconoce que este margen no se derivó de un consenso formal y debe interpretarse con cautela. El cálculo del tamaño de la muestra se basó en el objetivo principal de eficacia (tasa de parto vaginal a 24 horas). Este estudio fue diseñado como un estudio piloto con una muestra pequeña para generar una hipótesis para futuras investigaciones a gran escala.

Grupo de misoprostol
Las participantes del grupo experimental recibieron comprimidos vaginales de misoprostol de 25 μg para la maduración cervical. El protocolo de administración siguió las recomendaciones de las directrices¹¹ de ACOG y la "Guía de maduración cervical e inducción del parto durante el tercer trimestre del embarazo (2024^)". Antes de la administración, se confirmó el monitoreo reactivo de la frecuencia cardíaca fetal, se vació la vejiga y se realizó la desinfección perineal. A continuación, se administró una pastilla de misoprostol de 25 μg en el fórnix vaginal posterior. Según la actividad uterina, se permitían dosis repetidas de 25 μg cada 6 horas, con un máximo de 3 dosis (dosis total < 75 μg). Si el parto espontáneo no se produjo tras 3 dosis, en casos de rotura prematura de membranas durante la administración, o cuando la puntuación de Bishop alcanzó ≥ 6, el parto se indujo con oxitocina intravenosa. Se mantuvo un intervalo mínimo de más de 4 horas entre la dosis final de misoprostol y la iniciación de la oxitocina.

Grupo de la dinoprostone
Los participantes del grupo control recibieron supositorios vaginales de dinoprostone de liberación sostenida (detallados en la Tabla de Materiales). La administración se llevó a cabo según la "Guía de Maduración del Cuello Cervical e Inducción del Parto durante el Tercer Trimestre del Embarazo (2024)"⁵. Tras la desinfección perineal, el supositorio se colocó profundamente en el fórnix vaginal posterior y se giró 90° hasta una posición transversal. El supositorio se conservó hasta 24 horas. Si el parto espontáneo no había comenzado tras la extirpación, o si se produjo rotura prematura de membranas durante el tratamiento sin el inicio de contracciones regulares, la inducción del parto se inició mediante oxitocina intravenosa. Se aseguró un intervalo mínimo de 30 minutos entre la retirada del inserto y la administración de oxitocina.

Protocolo de administración de oxitocina
La oxitocina se administró conforme a las directrices¹¹ de la ACOG: la tasa inicial de infusión fue de 2 mU/min, con aumentos incrementales de 2 mU/min cada 30 minutos, hasta un máximo de 20 mU/min. Si el parto no comenzaba dentro de las 12 horas posteriores a la infusión de oxitocina, el intento de inducción se cancelaba.

Manejo de la taquisístole uterina
La taquisistole uterina se definió como más de 5 contracciones en una ventana de 10 minutos, que persisten durante más de 20 minutos. Los procedimientos de manejo incluyeron monitorización inmediata de la frecuencia cardíaca fetal y exploración vaginal. En la cohorte prospectiva de misoprostol, se revisaron los trazos de actividad uterina según el protocolo para identificar la taquisístole. En el grupo retrospectivo de la dinoprostone, los trazos estandarizados no se archivaron de forma uniforme; Por lo tanto, la administración tocolítica registrada en el gráfico se informa como un resultado clínico pragmático en lugar de una medición objetiva de la frecuencia de la taquisístole. No existió un registro electrónico o en papel sistemático de la taquisistólice uterina objetivamente definida (>5 contracciones/10 min durante >20 min) para todos los participantes de ambas cohortes. Por ello, la hiperestimulación uterina se evaluó utilizando el proxy del requisito clínico para la administración tocolítica combinado con el cumplimiento de la definición de taquisístole. En el grupo de la dinoprostone, se retiró el supositorio vaginal; En el grupo del misoprostol, cualquier fragmento residual de fármaco se extraía manualmente. Si la taquisístole persistía, se administraban 2,5 g de sulfato de magnesio como un empuje intravenoso lento durante más de 10 minutos. Si era necesario, se añadió nifedipina oral (10 mg) para suprimir aún más la actividad uterina. El momento de la administración tocolítica no fue documentado sistemáticamente en la cohorte retrospectiva, por lo que la comparación entre grupos del momento de inicio de la taquisístola no fue factible.

Medidas de resultado
Resultados principales: tasa de parto vaginal en un plazo de 24 horas tras la administración del medicamento y uso de tocolíticos uterinos (sulfato de magnesio y/o nifedipina) como un indicador clínico pragmático de taquisístoles uterinas significativas. La taquisistole uterina se definió como más de 5 contracciones en una ventana de 10 minutos, que persisten durante más de 20 minutos. Sin embargo, debido a la documentación retrospectiva incompleta de esta definición estricta, el uso de tocolíticos fue seleccionado como el indicador más consistentemente disponible en ambas cohortes y se informa como un resultado clínico en lugar de una medida directa de taquisístole.

Resultados secundarios: tasa de cesárea, tiempo desde la administración del medicamento hasta el inicio del parto activo (definido como dilatación cervical ≥3 cm con contracciones uterinas regulares), tiempo desde la administración del fármaco hasta el parto, duración desde el inicio del parto activo hasta el parto, uso de tocolíticos uterinos (sulfato de magnesio y/o nifedipina), uso de oxitocina, pérdida de sangre posparto estimada, incidencia de líquido amniótico tintado con meconio, y resultados neonatales (incluyendo peso al nacer, parámetros de gases sanguíneos de la arteria umbilical, puntuaciones Apgar y tasa de ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales [UCIN]).

Evaluación de la puntuación Bishop: La puntuación Bishop se evaluó en 3 puntos: línea base, 6 horas tras la administración y 12 horas después de la administración.

Análisis estadístico
Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software SPSS 23.0 (detallado en la Tabla de Materiales). Para variables continuas con distribución normal, los datos se presentan como media ± desviación estándar (x̄ ± s), y se realizaron comparaciones entre grupos utilizando la prueba t de muestras independientes. Para datos continuos no distribuidos de forma normal, los resultados se expresan como mediana (rango intercuartílico, IQR). Se realizaron comparaciones utilizando la prueba Mann–Whitney U. Las variables categóricas se presentan como frecuencias y porcentajes (n [%]), realizándose comparaciones entre grupos mediante la prueba del chi-cuadrado (χ²) o la prueba exacta de Fisher. Las diferencias entre grupos se reportan como diferencias de riesgo con IC del 95% para los resultados categóricos. Se utilizó un modelo binario de regresión logística como análisis exploratorio para identificar factores asociados al uso de tocolíticos uterinos, y se calcularon OR con IC del 95%. Se consideró estadísticamente significativo un valor p <0,05.

Resultados

Características básicas
Un total de 23 participantes fueron inscritos prospectivamente en el grupo de misoprostol (experimental), y 26 participantes fueron incluidos retrospectivamente en el grupo de dinoprostone (control). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre grupos en edad materna, gravidez, paridad, índice de masa corporal (IMC) antes del embarazo, IMC previo al parto, intervalo desde el último parto, edad gestacional en el momento del parto, p...

Discusión

Este estudio piloto es el primero en informar datos del mundo real sobre el uso de comprimidos vaginales de misoprostol de 25 μg producidos en China en mujeres multiparas en China. Los resultados demuestran que la tasa de parto vaginal en 24 horas en el grupo misoprostol alcanzó el 82,6%, comparable a la tasa del 80,8% observada en el grupo con dinoprostone. Ambas tasas superaron el umbral clínicamente esperado del 80%, indicando una eficacia favorable. Más importante aún, la incidencia ...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Dinoprostone	Inserto vaginal de liberación controlada	0.1 mg/inserto	Ferring Pharmaceuticals
Monitor de frecuencia cardíaca fetal	Dispositivo médico	Serie CTG	Philips Healthcare
Misoprostol	Comprimido vaginal	25 μg	Guangzhou Longsun Pharmaceutical Co., Ltd.
Nifedipina (Agente tocolítico)	Comprimido	10 mg	Bayer Schering Pharma AG
Oxitocina	Inyección	10 UI/ampolla	Shanghai No.1 Biochemical & Pharmaceutical Co., Ltd.
PASS	Software	Versión 15.0	NCSS, LLC, Kaysville, UT, EE. UU.
SPSS Statistics	Software	Versión 23.0	IBM Corp., Armonk, NY, EE. UU.
Kit de examen vaginal estéril	Dispositivo médico	Uso único	Jiangsu Yuyue Medical Equipment & Supply Co., Ltd.