Un protocolo estandarizado que combina la terapia mecánica de McKenzie y técnicas neurodinámicas para la radiculopatía cervical

Resumen

Este protocolo describe una intervención clínica estandarizada para la radiculopatía cervical utilizando la Terapia Mecánica McKenzie (MMT) y el Tratamiento Neurodinámico (NDT), con rango de movimiento cervical, intensidad del dolor (Escala Visual Analógica, VAS) y discapacidad funcional (Índice de Discapacidad de Cuello, NDI) como resultados principales.

Resumen

La radiculopatía cervical es una condición clínica común asociada a la compresión de la raíz nerviosa, dolor, síntomas sensoriales y limitaciones funcionales. Este protocolo describe una intervención clínica estandarizada que combina la Terapia Mecánica McKenzie (TMM) con el Tratamiento Neurodinámico (NDT) para pacientes con radiculopatía cervical. El enfoque retrata el tratamiento según la irritabilidad de los síntomas y proporciona un flujo de trabajo estructurado para la selección del paciente, la evaluación clínica, la imposición de intervenciones, el ajuste de intensidad y la evaluación de resultados. Como resultados principales se utilizan el rango de movimiento cervical, la intensidad del dolor medida mediante la Escala Visual Analógica y la discapacidad funcional evaluada con el Índice de Discapacidad de Cuello. En un ensayo clínico piloto de 2 semanas, 33 pacientes elegibles fueron asignados aleatoriamente a un grupo MMT o a un grupo combinado MMT-NDT. Todos los participantes completaron la intervención sin eventos adversos relacionados con el tratamiento, lo que indica buena viabilidad y seguridad. Ambos grupos mostraron mejoría clínica, mientras que el enfoque combinado MMT-NDT produjo mayores mejoras en el movimiento cervical, la reducción del dolor y la recuperación funcional. Estos hallazgos sugieren que integrar la NDT con la TMM podría proporcionar una estrategia de rehabilitación reproducible y clínicamente útil para la radiculopatía cervical.

Introducción

El dolor de cuello se ha vuelto cada vez más prevalente entre personas con uso prolongado de dispositivos electrónicos, y la radiculopatía cervical (RC) representa un subtipo clínico común asociado a la compresión de la raíz nerviosa e inflamación en o cerca del foramen^{intervertebral 1}.

Las estrategias de manejo incluyen tanto enfoques quirúrgicos como conservadores, con hasta el 75% de los pacientes logrando alivio de los síntomas mediante tratamiento no^{quirúrgico 2}. Las intervenciones conservadoras más comunes incluyen inmovilización, medicación antiinflamatoria, fisioterapia, tracción cervical e inyecciones epidurales de esteroides. Entre ellas, la fisioterapia está ampliamente adoptada debido a su accesibilidad y efectos específicos³.

La Terapia Mecánica McKenzie (TMM) es un enfoque basado en la clasificación que guía el tratamiento según las respuestas mecánicas de carga y el comportamiento^{sintomático 2}. Mediante movimientos repetidos y posturas específicas, la TMM pretende restaurar el equilibrio musculoesquelético y reducir la irritación de la raíz nerviosa inducida mecánicamente. Aunque esta intervención mecánica aborda con éxito la tensión y compresión estructural en la RC, su impacto clínico sigue siendo limitado frente al dolor inflamatorio bioquímico no mecánico.

Las Técnicas Neurodinámicas (NDT) han surgido como un enfoque que actúa las funciones mecánicas y fisiológicas de los nervios periféricos. Al mejorar la movilidad neural y reducir la mecanosensibilidad, la NDT puede abordar tanto el dolor neuropático como el mediado^{químicamente 4}. Evidencia clínica reciente sugiere que las intervenciones neurodinámicas pueden ofrecer resultados superiores en comparación con la fisioterapia convencional en pacientes con dolor^{nervioso 5,6,7}.

Dadas las mecanismos complementarias de la TMM y la NDT, su aplicación combinada puede ofrecer beneficios adicionales. Sin embargo, la evidencia sobre sus efectos sinérgicos sigue siendo^{limitada 8}. El objetivo de este protocolo es proporcionar una intervención clínica reproducible y estandarizada que combine MMT y NDT para pacientes diagnosticados con RC, y evaluar los cambios a corto plazo resultantes en el rango objetivo de movimiento cervical (ROM), la intensidad del dolor mediante la Escala Visual Analógica (VAS) y la discapacidad funcional relacionada con el cuello utilizando el Índice de Discapacidad del Cuello (NDI).

Protocolo

El Primer Hospital Afiliado de la Universidad Sun Yat-sen sirvió como principal lugar de estudio, donde se realizaban el reclutamiento de participantes e intervenciones. Este protocolo fue aprobado por el Comité de Ética del Primer Hospital Afiliado de la Universidad Sun Yat-sen (Aprobación nº [2019]407-1). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes antes de la inscripción. Este estudio no fue registrado prospectivamente en un registro de ensayos clínicos.

NOTA: Entre abril de 2022 y octubre de 2023, se reclutaron un total de 33 pacientes diagnosticados con radiculopatía cervical del Departamento de Rehabilitación del Primer Hospital Afiliado de la Universidad Sun Yat-sen (Figura 1). Los participantes fueron asignados aleatoriamente al grupo MMT (n = 16) o al grupo combinado MMT-NDT (n = 17). Todas las intervenciones fueron realizadas por fisioterapeutas titulados del mismo departamento.

1. Montaje experimental

1. Utiliza una tabla estándar de números aleatorios, gestionada por un estadístico independiente, para generar la secuencia de asignación aleatoria de los 33 participantes.
2. Prepara treinta y tres tarjetas idénticas etiquetadas como 'MMT' o 'MMT-NDT' en estricta conformidad con la secuencia de asignación aleatoria pre-generada, y sella cada carta individualmente en un sobre opaco numerado secuencialmente para asegurar la ocultación de la asignación.
3. Guarda los sobres sellados en un armario cerrado gestionado por un coordinador independiente del estudio. Recoger y abrir los sobres en orden numérico estricto solo después de que el participante haya firmado el formulario de consentimiento informado y completado todas las evaluaciones de referencia.
4. Asegúrese de que todos los fisioterapeutas que administren la intervención estén formados en anatomía de la columna cervical y sean competentes tanto en la TMM como en la END utilizadas en este estudio.
5. Administra la intervención 5 veces por semana durante 2 semanas consecutivas, con una duración de 30–40 minutos por sesión. Ajusta el enfoque terapéutico en función de los síntomas, el dolor y la irritabilidad del paciente, así como en la valoración del terapeuta.

2. Reclutamiento de pacientes

1. Examinar a los pacientes que presentan características clínicas de radiculopatía cervical (CR) —incluyendo dolor o entumecimiento en la extremidad superior a lo largo de la raíz nerviosa afectada— realizando la prueba de Spurling, la prueba de distracción cervical, la prueba de tensión de la extremidad superior (sesgo nervioso mediano) y la medición de la rotación cervical ipsilateral.
   1. Confirmar la elegibilidad de los participantes basándose en la presencia de al menos tres resultados positivos de los siguientes cuatro criterios clínicos: la prueba de Spurling, la prueba de distracción cervical, la rotación cervical ipsilateral inferior a 60° y la prueba de tensión de la extremidad^{superior 9}.
   2. Realizar la prueba de Spurling sentando al paciente en posición vertical y estabilizando la zona del hombro. Guiar pasivamente la columna cervical hacia la extensión, flexión lateral y rotación hacia el lado sintomático, y luego aplicar una suave compresión axial descendente a través del ápice de la cabeza del paciente.
      NOTA: Considere positivo en la prueba si esta maniobra reproduce los síntomas radiculares típicos del paciente en la extremidad superior ipsilateral.
   3. Realizar la prueba de distracción cervical colocando al paciente en posición sentada o en posición supina y sujetando el occipital y la mandíbula para estabilizar la cabeza. Posteriormente, aplica una fuerza de tracción lenta y suave a lo largo del eje longitudinal de la columna cervical.
      NOTA: Considere la prueba positiva si la tracción reduce o alivia los síntomas radiculares del paciente.
   4. Evalúa la rotación cervical ipsilateral indicando al paciente que gire activamente la cabeza hacia el lado sintomático manteniendo una postura erguida. Cuantifique el ángulo máximo de rotación utilizando un goniómetro o inclinómetro estándar para determinar si el rango de movimiento es inferior a 60°.
      NOTA: Registrar la prueba como positiva si la rotación cervical hacia el lado sintomático es inferior a 60° o reproduce síntomas familiares.
   5. Realizar la prueba de tensión de la extremidad superior con sesgo nervioso mediano posicionando al paciente en posición supina; Presiona manualmente la cintura escapular, abduce el brazo hasta 90°, extiende la muñeca y los dedos, supina el antebrazo, extiende gradualmente el codo para provocar síntomas e instruye al paciente a flexionar activamente el cuello lateralmente de forma contralateral.
      NOTA: Considere la prueba positiva si la maniobra reproduce los síntomas típicos del paciente, que se modifican por la flexión del lado cervical.
2. Verifica que los hallazgos de imagen (radiografía o resonancia magnética) sean consistentes con la presentación clínica. Excluyan a los pacientes con afecciones no relacionadas con la columna cervical que puedan explicar síntomas en la extremidad superior, incluyendo síndrome de salida torácica, capsulitis adhesiva, tendinopatía del bíceps, epicondilitis lateral y síndrome del túnel carpiano.
3. Excluyan a los pacientes con tumores que afectan a la cabeza o el cuello, fracturas de la columna o de las extremidades superiores, inestabilidad espinal o lesión medular. Excluyan a los pacientes con antecedentes de cirugía de columna cervical o osteoporosis cervical grave. Detectar deterioro cognitivo y excluir a los pacientes que no puedan cumplir con el protocolo.
4. Excluir a los pacientes con patologías sistémicas o trastornos metabólicos, como diabetes mellitus en fase temprana o espondilitis anquilosante. Finalmente, excluir a los pacientes con enfermedad cardiopulmonar grave que no puedan tolerar la intervención⁹.

3. Evaluación de resultados

1. Mide el rango de movimiento cervical
   1. Colocar al paciente en una postura sentada y erguida, con la columna torácica apoyada y ambos pies planos en el suelo. Indica al paciente que mantenga los hombros relajados y evite movimientos compensatorios del tronco.
      NOTA: Utilice valores de referencia estándar para el rango de movimiento cervical al interpretar las mediciones del paciente. El rango de movimiento cervical normal es aproximadamente de 45–50° para la flexión, 60–70° para la extensión, 40–45° para la flexión lateral y 70–90° para la rotación. Interpreta cualquier reducción en el rango de movimiento en relación con estos rangos de referencia al evaluar la limitación de movimiento y clasificar la irritabilidad de los síntomas.
   2. Utiliza un goniómetro o inclinómetro cervical para medir los movimientos cervicales activos en seis direcciones: flexión, extensión, flexión lateral izquierda, flexión lateral derecha, rotación izquierda y rotación derecha. Instruye al paciente para que mueva activamente la cabeza al máximo rango libre de dolor en cada dirección. Evita forzar el movimiento más allá de la tolerancia del paciente.
      NOTA: Estabilizar el tórax manualmente si es necesario para minimizar el movimiento compensatorio durante la prueba.
   3. Registra cada movimiento dos veces y usa el valor medio para el análisis. Si se observa una diferencia mayor de 5° entre ensayos, realizar una tercera medición y registrar la media de los dos valores más cercanos.
   4. Asegúrese de que el mismo evaluador realice todas las mediciones al inicio y después de la intervención de 2 semanas para reducir la variabilidad entre evaluadores.
2. Evaluar la intensidad del dolor utilizando el EVA
   1. Senta al paciente en un ambiente tranquilo y deja al menos 5 minutos de descanso antes de la evaluación para minimizar la influencia de la actividad reciente. Asegúrese de que el paciente esté en una posición sentada neutral sin que el soporte externo afecte a la columna cervical.
   2. Proporciona al paciente un VA horizontal de 10 cm, con "0" indicando que no hay dolor y "10" el peor dolor imaginable. Instruya al paciente usando una redacción estandarizada: "Por favor, indique el nivel medio de dolor de cuello y brazo que ha experimentado en las últimas 24 horas." Evita lenguaje directivo o sugerente durante la instrucción.
      NOTA: Asegúrese de que el paciente marque la báscula de forma independiente sin ayuda. No proporciones retroalimentación ni interpretaciones durante el proceso.
   3. Mide la distancia (en cm) desde el extremo izquierdo (0) hasta la marca del paciente usando una regla y registra el valor hasta un decimal. Repite la evaluación una vez. Si la diferencia entre ambas mediciones supera 1,0 cm, realiza una tercera medición y registra la media de los dos valores más cercanos.
   4. Realizar todas las evaluaciones a la misma hora del día antes del tratamiento para minimizar la variación diurna. Asegúrese de que el mismo evaluador realice todas las mediciones al inicio y después de la intervención de 2 semanas.
3. Evaluar el estado funcional utilizando la IND
   1. Siente al paciente en un entorno tranquilo y deja tiempo suficiente para completar el cuestionario sin interrupciones. Asegúrese de que el paciente esté en una posición cómoda y no experimente una exacerbación aguda de los síntomas durante la evaluación.
   2. Proporciona al paciente el cuestionario estandarizado de NDI, que consta de 10 ítems que cubren la intensidad del dolor y las actividades funcionales diarias (por ejemplo, cuidado personal, pesas, lectura, trabajo, conducción, sueño y recreación).
   3. Instruye al paciente usando una redacción estandarizada: "Por favor, seleccione una afirmación en cada sección que mejor describa su estado actual." Evita ofrecer orientación que pueda influir en las respuestas del paciente. Asegúrate de que el paciente complete el cuestionario de forma independiente. Aclara solo el significado de las preguntas si es necesario, sin sugerir respuestas específicas.
   4. Revisa inmediatamente el cuestionario completado para confirmar que todos los puntos han sido respondidos. Si falta algún elemento, pide al paciente que lo complete antes de puntuar. Asignar una puntuación de 0 a 5 a cada ítem y calcular la puntuación total (0–50), siendo puntuaciones más altas indicar mayor discapacidad. Convierte la puntuación en porcentaje si es necesario.
   5. Realizar la evaluación al inicio y después de la intervención de 2 semanas en condiciones constantes. Asegúrate de que el mismo evaluador administre el cuestionario en ambos momentos.
4. Clasificar la irritabilidad de los síntomas: Evaluar la intensidad del dolor utilizando un EVA de 10 cm y medir la amplitud de movimiento cervical activa. Identificar el movimiento más restringido y estimar la reducción porcentual en relación con los valores normales. Asignar 0–2 puntos para el VAS (0–3 = 0, 4–6 = 1, 7–10 = 2) y 0–2 puntos para limitar el rango de movimiento (<25% = 0, 25–50% = 1, >50% o no = 2).
5. Calcula la puntuación total (0–4) y clasifica la irritabilidad como baja (0–1), moderada (2–3) o alta (4).
6. Realizar todas las evaluaciones de resultados por un terapeuta independiente que no participe en la intervención, para garantizar la precisión de los resultados.

4. Procedimientos de intervención

1. Aplica el tratamiento basado en la irritabilidad
   1. Alta irritabilidad (Puntuación = 4): Aplicar técnicas de baja carga que alivian los síntomas. Realizar la retracción cervical dentro de un rango sin dolor (10 repeticiones). Coloca la columna cervical en ligera flexión o neutra para una apertura estática. Realizar deslizamiento neural de baja amplitud del nervio mediano dentro de la tolerancia (10 repeticiones). Evita los movimientos al extremo, la sobrepresión y las técnicas de tensión neural.
   2. Irritabilidad moderada (Puntuación = 2–3): Aplicar la TMM guiada por preferencias direccionales combinada con NDT controlado. Realizar la retracción cervical y avanzar a la retracción con extensión si se produce centralización (10–15 repeticiones). Aplica una sobrepresión suave en el rango final si lo toleras. Realizar técnicas de deslizamiento neural con excursión moderada (10–15 repeticiones).
   3. Baja irritabilidad (puntuación = 0–1): Progreso hacia intervenciones con mayor carga y combinadas. Realizar retracción con extensión y añadir flexión lateral o rotación según se indique (10–15 repeticiones). Aplica sobrepresión en el extremo para mejorar la movilidad. Realizar técnicas de tensión neural combinadas con movimiento cervical (10 repeticiones).
2. MMT
   1. Evalúa la centralización de los síntomas guiando al paciente a través de movimientos cervicales repetidos en diferentes direcciones. Identifica la dirección del movimiento que reduce los síntomas distales y promueve la centralización hacia la línea media. Selecciona esta dirección como la principal dirección del tratamiento.
   2. Indica al paciente que se siente o se mantenga erguido con la cabeza en posición neutra. Guiar al paciente para retraer la cabeza hacia atrás hasta el rango máximo sin flexión ni extensión. Mantén la posición final durante 2 segundos y vuelve a la posición inicial. Indica al paciente que mantenga los ojos mirando hacia adelante y evite inclinar la cabeza de forma compensatoria.
      NOTA: Aplica sobrepresión en el rango final colocando una mano sobre la barbilla y empujando suavemente hacia atrás para aumentar el rango de movimiento, si lo toleras.
   3. Instruye al paciente a retraer completamente la cabeza y luego extender lentamente la columna cervical hasta el rango máximo. Mantén la posición final durante 2 segundos antes de volver a punto muerto. Aplica una sobrepresión suave hacia arriba en el rango final para aumentar la extensión, si lo toleras.
   4. Instruye al paciente a retraer la cabeza y luego realizar flexión lateral hacia el lado afectado. Mantén la posición final durante 2 segundos. Aplica una sobrepresión suave en el rango final para aumentar la flexión lateral. Evita la rotación cervical durante el movimiento.
   5. Instruye al paciente para que retraiga y extienda la columna cervical, luego realice rotaciones de pequeña amplitud a ambos lados (4–5 repeticiones) en el rango final. Aplica una suave sobrepresión rotacional en el rango final si lo toleras.
   6. Indica al paciente que flexione activamente la columna cervical acercando la barbilla hacia el pecho.
      Aplica sobrepresión colocando ambas manos detrás de la cabeza y aumentando suavemente la flexión en el rango final durante 1 segundo.
   7. Colocar al paciente en posición supina con la cabeza y la región torácica superior apoyadas cerca del borde de la mesa de tratamiento. Sostiene el occipitio con una mano y la mandíbula con la otra. Aplica una fuerza de tracción suave y sostenida a lo largo del eje longitudinal de la columna cervical durante 5–6 minutos. Monitoriza los síntomas del paciente de forma continua.
      NOTA: Aplicar tracción asistida por el terapeuta cuando los síntomas persistan a pesar de los ejercicios activos, o cuando la extensión cervical siga siendo limitada y esté asociada a signos de compresión neural.
   8. Mantenga un bajo nivel de fuerza de tracción e indique al paciente que realice la retracción cervical seguida de la extensión. Reduce gradualmente la fuerza de tracción en el rango final sin liberarla completamente.
      Añade rotaciones cervicales de pequeña amplitud (4–5 repeticiones) manteniendo la tracción para aumentar el rango de extensión.
      NOTA: Introducir tracción y movimiento combinados cuando la tracción por sí sola reduce los síntomas pero no mejora suficientemente el rango de movimiento o la centralización.
3. NDT (solo grupo MMT-NDT)
   1. Coloca al paciente en posición supina y coloca una almohada bajo la columna cervical para lograr un ángulo de flexión cómodo. Guiar la columna cervical hacia la flexión lateral y la rotación hacia el lado no afectado. Mantén la posición durante 1 minuto mientras monitorizas la respuesta a los síntomas.
   2. Instruya al paciente para que mantenga una respiración relajada y evite elevar el hombro durante el movimiento. Deslizamiento del nervio mediano: Colocar la extremidad superior en abducción de 30–60° con supinación del antebrazo y palma hacia arriba. Instruir al paciente para que alterne entre la flexión del codo con la flexión de muñeca y dedos, y la extensión del codo con la extensión de muñeca y dedos.
   3. Deslizamiento del nervio cubital: Posiciona el hombro en rotación externa y flexión del codo. Instruya al paciente para que alterne entre la extensión de la muñeca hacia el hombro y la flexión de la muñeca con la extensión del codo.
   4. Deslizamiento del nervio radial: Posiciona la extremidad superior en ligera abducción con rotación interna y flexión de la muñeca. Instruye al paciente para que alterne entre flexión y extensión de muñeca dentro de un rango cómodo.
4. Realizar técnicas de tensión neural
   1. Tensión nerviosa mediana: Presiona manualmente la cintura escapular. Coloca el brazo en abducción con extensión de codo, supinación del antebrazo y extensión de muñeca/dedo. Aumenta gradualmente la abducción mientras instruye al paciente a flexionar lateralmente la columna cervical hacia el lado contralateral.
   2. Tensión del nervio radial: Presiona la cintura escapular. Coloca el brazo en rotación interna con flexión de muñeca y dedos y desviación cubital. Aumentar la abducción del hombro manteniendo la flexión lateral contralateral cervical.
   3. Tensión del nervio cubital: Presiona la cintura escapular. Posiciona el hombro en abducción y rotación externa con máxima flexión del codo, supinación del antebrazo y extensión de muñeca. Instruye al paciente a flexionar lateralmente la columna cervical hacia el lado contralateral en la distancia final.
5. Aplicar la técnica de apertura dinámica
   1. Combina la posición cervical de la técnica de apertura estática con técnicas de deslizamiento neural o tensión. Ajusta la combinación según la respuesta a los síntomas. Aplica técnicas de apertura estática durante la fase aguda. Avanza hacia técnicas de deslizamiento neural a medida que el dolor disminuye. Introduce técnicas de tensión neural durante la fase crónica.
   2. Administrar NDT durante cada sesión de tratamiento en el grupo MMT-NDT, dentro de la misma duración de la sesión de 30–40 minutos.

5. Análisis estadístico

1. Presenta las variables continuas como media ± desviación estándar (M ± DS). Analizar los cambios previos y posteriores dentro del grupo usando pruebas t de muestras emparejadas. Se realizaron comparaciones entre grupos utilizando pruebas t con muestras independientes sobre valores posttratamiento. Los tamaños del efecto se calcularon usando la d de Cohen, y se reportaron intervalos de confianza del 95% cuando era apropiado. Para múltiples resultados de ROM, no se aplicó un ajuste formal para multiplicidad. Todas las pruebas estadísticas fueron bidireccionales, y P < 0,05 se consideró estadísticamente significativo. Se realizaron procedimientos estadísticos y visualizaciones de datos utilizando software estadístico y de gráficos.
2. Los datos de seguimiento faltantes se gestionaron utilizando el método de última observación transportada (LOCF). Debido a que el estudio incluyó solo dos puntos temporales y un tamaño de muestra relativamente pequeño, no se utilizaron métodos de medidas repetidas más avanzados.

Resultados

Viabilidad y seguridad: 33 pacientes inscritos completaron la intervención de 2 semanas sin ningún evento adverso relacionado con el tratamiento. La tasa general de adherencia fue del 100%, sin sesiones de tratamiento perdidas. Todos los terapeutas implementaron el protocolo de forma consistente, de acuerdo con los procedimientos estandarizados y las directrices de ajuste basadas en síntomas e irritabilidad, confirmando la aplicabilidad clínica y reproducibilidad del protocolo.

Discusión

Este estudio desarrolló un protocolo terapéutico combinado de MMT y NDT para pacientes con RC, perfeccionó los procedimientos operativos detallados y realizó un ensayo clínico preliminar para evaluar su viabilidad. Los hallazgos clínicos demostraron que el régimen combinado no era inferior a la MMT independiente en la mejora del rango de movimiento cervical, la intensidad del dolor y el estado funcional, con perfiles de seguridad comparables. Además, las tendencias de resultados observad...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Mesa de tratamiento (altura ajustable)	Chattanooga (DJO Global, USA)	N/A	Usada para posicionamiento del paciente y terapia manual
Unidad de tracción cervical	Chattanooga (DJO Global, USA)	Unidad de Tracción Triton	Usada para tracción cervical asistida por el terapeuta
Goniómetro universal	Fabrication Enterprises Inc., USA	N/A	Usado para medir el rango de movimiento cervical
Inclinómetro digital	JTECH Medical, USA	Inclinómetro Dualer IQ	Usado para medición precisa de ROM
Formulario de Escala Analógica Visual (VAS)	Impreso personalizado	N/A	Escala de 10 cm para evaluación del dolor
Cuestionario de Índice de Discapacidad Cervical (NDI)	Instrumento estándar	N/A	Cuestionario validado para evaluación funcional
Almohada de tratamiento	Cualquier marca clínica	N/A	Usada para apoyar la alineación cervical
Guantes desechables	Ansell, Australia	N/A	Usados para higiene
Toallitas con alcohol	3M, USA	N/A	Usadas para limpieza de la piel
Reloj cronómetro	Casio, Japón	HS-80TW	Usado para estandarizar la duración del tratamiento