Directrices para la intubación electiva de fibra óptica Pediátrica

Este video demuestra una técnica segura y reproducible para la intubación nasal pediátrica con fibra óptica. Primero, se mostrará la preparación preoperatoria adecuada y el montaje del endoscopio de fibra óptica. A continuación, se presentará la preparación del paciente, incluyendo la inducción de la anestesia general.

Finalmente, se realizará una técnica de intubación con fibra óptica en la que se inserta y guía el endoscopio de fibra óptica a través de la vía aérea y se coloca el tubo endotraqueal en la tráquea. Este video ofrece un excelente formato para la enseñanza a residentes y alumnos. Existen muchos desafíos en el manejo de la vía aérea pediátrica para la intubación con fibra óptica, incluyendo la dificultad técnica debida al tamaño más pequeño de la vía aérea en comparación con la de un adulto.

Este tamaño más pequeño requiere mayor precisión y exactitud, por lo que el grado de dificultad es mayor; mantener la lente, y por ende la línea media de la vista, es más complicado y el procedimiento a veces es menos exitoso. Un segundo desafío importante es el alto consumo de oxígeno y la desaturación más rápida de oxígeno en los niños. Si se interrumpe la ventilación, por lo general las personas que realizan la intubación con fibra óptica tendrán dificultades debido al tiempo limitado para llevar a cabo el procedimiento en niños.

La técnica mostrada en este video mantiene la ventilación espontánea y la administración de oxígeno, permitiendo así más tiempo para realizar el procedimiento. Si se presentan dificultades técnicas, es segura, eficiente, fácil de enseñar y reproducible. En este video, demostraremos varias habilidades críticas necesarias para una intubación pediátrica con fibra óptica exitosa.

Primero, mostraremos la preparación adecuada del equipo. Luego, demostraremos la preparación del paciente y, finalmente, mostraremos el procedimiento. Esta técnica ha evolucionado tras años de experiencia y se ha perfeccionado durante la enseñanza activa de residentes y médicos fellows, muchos de los cuales han podido completar con éxito el procedimiento en su primer intento.

La seguridad del paciente es nuestra máxima preocupación año tras año. Esta técnica ha demostrado ser segura y valiosa para nuestros pacientes y nuestros alumnos. Antes de comenzar este procedimiento, prepare todo el equipo que será necesario.

Primero, llene una jeringa con propofol. Insértela en una bomba de jeringa e introduzca los ajustes adecuados para la administración en bolo y continua. Esto se utilizará para la administración anestésica intravenosa.

Durante la intubación con fibra óptica, coloque los tubos traqueales nasales bajo una alfombra calefactora para calentarlos y ablandarlos. Conecte la cámara al endoscopio y verifique su orientación. Tres movimientos afectarán la vista a través del endoscopio de fibra óptica: hacia adelante y hacia atrás.

Mover el alcance más profundamente hacia la vía aérea, rotando el alcance de lado a lado, así como flexionando y extendiendo la punta del mismo para desplazar la vista hacia delante y hacia atrás, asegurándose de que el siguiente equipo esté colocado en el área quirúrgica: fentanilo, un catéter de succión de goma roja tamaño 12 fr, glicopirrolato, un gancho metálico para insuflación, aerosol descongestionante nasal, lubricante y lidocaína al 2% o al 4% para la aplicación de anestesia tópica en la nariz.

Comience este procedimiento con el paciente sobre la mesa de operaciones y con los equipos de anestesia y cirugía presentes. Instale todos los monitores estándar, incluyendo un EKG, un monitor de presión arterial, un oxímetro de pulso y un monitor de temperatura. Normalmente, los padres están presentes durante este paso.

Para preparar al paciente para la intubación, coloque suavemente una mascarilla sobre el rostro del niño para administrar los agentes anestésicos cevo, flúor, óxido nitroso y oxígeno. Se debe mantener la ventilación espontánea. Configure la bomba de jeringa de modo que quede conectada en línea con la vía intravenosa.

Coloque los monitores, incluidos los de EKG, presión arterial, oxímetro de pulso y temperatura, en el paciente y conéctelos al equipo de anestesia. Luego, inserte un catéter intravenoso en una vena del brazo del niño. A continuación, conecte la vía intravenosa para administrar medicamentos.

Administre una dosis inicial de propofol de un miligramo por kilogramo. Luego, configure la bomba para administrar 250 microgramos por kilogramo por minuto de propofol de manera controlada. Durante todo el procedimiento, verifique la profundidad de la anestesia, comprobando los signos vitales y la ausencia de movimiento.

El niño estará completamente dormido e inreactivo a la comunicación porque tiene una reserva de oxígeno menor, por lo que es fundamental asegurarse de que el niño respire espontáneamente. Se puede continuar con un fondo de fluoruro de cevo de 0,8 a 1 % durante el procedimiento mediante un catéter de goma roja para mantener al paciente bien anestesiado y, al mismo tiempo, ventilando espontáneamente; los medicamentos anestésicos deben ajustarse según el efecto si durante el procedimiento. Las secreciones salivales son abundantes; la glicopirrolato, que reduce las secreciones salivales, traqueales, bronquiales y faríngeas, puede administrarse por vía intravenosa.

Una vez que el paciente esté completamente anestesiado, se pide a los padres que salgan de la habitación. Coloque cinta adhesiva plástica transparente o cinta de papel sobre los ojos del niño. La cinta evitará la dilatación de las pupilas y impedirá que secreciones y soluciones entren en los ojos.

Durante el procedimiento, coloque un trozo de gasa sobre la cinta, administre de cinco a diez gotas de suero en cada narina. Luego, utilizando un aerosolizador, introduzca hasta cuatro miligramos por kilogramo de lidocaína en cada narina. La gasa sobre la cinta del ojo absorberá cualquier exceso de lidocaína o suero.

Coloque una máscara de ventilación sobre la nariz y la boca del paciente para distribuir el gas anestésico y la lidocaína de forma distal. A continuación, pase suavemente un catéter de goma rojo conectado a un tubo de succión por cada narina sucesivamente. Para comprobar la permeabilidad, observe o evalúe la abertura de cada narina.

Luego, lubricar el catéter con una mezcla de esteroide en glicerina. Dejar el catéter en la fosa nasal menos permeable. Asegurarse de que la punta del catéter de goma roja esté en la hipofaringe de la fosa nasal menos permeable o menos abierta.

Luego, use el gancho de insuflación para conectar el catéter al suministro de oxígeno. Conecte el circuito respiratorio al catéter para administrar dos litros por minuto de oxígeno. Evite insuflar oxígeno de alto flujo en la faringe.

Si se utiliza una vía aérea oral, se retira en este momento. Para realizar la intubación con fibra óptica, comience por retirar el conector del tubo traqueal nasal. Introduzca el tubo completamente hasta el extremo del alcance del endoscopio de fibra óptica lubricado.

A continuación, utilizando torundas de alcohol, limpie la punta del endoscopio de fibra óptica una o dos veces utilizando la palanca del instrumento. Doble ligeramente la punta del endoscopio para seguir el piso de la nariz. Introduzca el endoscopio de fibra óptica en la nariz del paciente.

Luego introduzca el endoscopio hacia la laringe de forma ciega a través de la faringe posterior. Una vez insertado el endoscopio, observe el monitor para guiarlo hacia la tráquea. Al alcanzar la región supraglótica, deténgase y examine el monitor.

Para estructuras reconocibles, las estructuras laríngeas deben ser identificables. También se observan aquí las adenoides, la base de la lengua, la epiglotis y las cuerdas vocales. Una vez que se han identificado las estructuras anatómicas, coloque las cuerdas vocales en el centro del campo y manténgalas allí.

Continúe introduciendo el endoscopio de fibra óptica lentamente y de forma constante. Al acercarse a las cuerdas vocales, administre al paciente un bolo de propofol. Una vez pasado por las cuerdas, utilice la palanca del endoscopio para flexionar la punta hacia abajo y sobrepasar la curvatura de la vía aérea.

En cuanto se pasen las cuerdas vocales, los anillos traqueales serán visibles de forma constante. Avance el endoscopio hasta observar una bifurcación. Esta bifurcación es la carina de la tráquea.

Aquí la tráquea se divide en los bronquios derecho e izquierdo. Si la frecuencia cardíaca aumenta o el paciente se mueve, administre un bolo adicional de propofol de un miligramo por kilogramo. Cuando no se avance por esquinas ni curvas, asegúrese de que la punta del endoscopio de fibra óptica esté en posición neutra.

Una vez alcanzada la tráquea, entube al paciente introduciendo el tubo endotraqueal ya colocado en el laringoscopio y avance el tubo hasta que llegue a la tráquea. Si el tubo endotraqueal se atasca en la laringe, gire el tubo 360 grados para introducirlo suavemente en la tráquea. A continuación, infle el manguito del tubo endotraqueal.

Finalmente, mientras sostiene el tubo endotraqueal en posición, retire lentamente el laringoscopio en posición neutra. Revise al paciente para detectar sonidos respiratorios bilaterales. A continuación, conecte el tubo endotraqueal al circuito respiratorio.

A continuación, revise el monitor de dióxido de carbono al final de la espiración en busca de evidencia de dióxido de carbono y asegure el tubo con cinta adhesiva. En este video, le hemos mostrado una técnica segura, rápida y reproducible para la intubación nasal con fibra óptica pediátrica que alivia las restricciones de tiempo para su finalización. La técnica mostrada en este video mantiene la ventilación espontánea y la administración de oxígeno, permitiendo así más tiempo para realizar el procedimiento si se presentan dificultades técnicas.

Este protocolo ofrece un formato excelente para la enseñanza de residentes y alumnos cuando se utiliza con fines didácticos. La configuración y el protocolo deben revisarse detalladamente antes de intentar el procedimiento. Una vez dominada, esta técnica puede proporcionar un éxito reproducible.

Puede realizarse en minutos si se lleva a cabo correctamente y permite disponer de tiempo adicional en caso de presentarse dificultades. Esto a menudo resulta en éxito en los entrenados que intentan esto por primera vez mientras realizan este procedimiento. Es importante mantener la ventilación espontánea y una profundidad adecuada de anestesia durante el procedimiento.

También es importante preparar cuidadosamente el ENS con el descongestionante y lidocaína para minimizar el daño mucoso y anestesiar tópicamente la vía aérea. Los niños tienen reflejos protectores de la vía aérea aumentados, por lo que la adición del descongestionante y la lidocaína ayudará a lograr un paciente inmóvil, lo que finalmente conducirá al éxito.