Prueba Autonómica cuantitativa

El objetivo general de este procedimiento es describir pruebas cuantitativas estandarizadas de las funciones autónomas. El protocolo presentado evalúa los tres dominios autónomos principales: cardiovascular, vagal, adrenérgico y pseudomotor. Finalmente, la gravedad y distribución de la disautonomía se cuantifican utilizando puntuaciones compuestas de severidad autonómica.

Se utilizan varias evaluaciones para lograr esto. La primera evaluación, la prueba de respiración profunda, comprueba la función cardiovagal o la función parasimpática. La segunda evaluación, la maniobra de Valsalva, evalúa tanto la función cardiovagal como la función adrenérgica.

La tercera evaluación, la prueba de inclinación, comprueba principalmente la función adrenérgica. La evaluación final, la prueba de respuesta sudoral, evalúa la función simpática posganglionar pseudomotora. En definitiva, estas evaluaciones pueden demostrar no solo la presencia o ausencia de insuficiencia autónoma, sino también la gravedad y distribución de dicha insuficiencia.

Este método de prueba puede ayudar a responder preguntas clave, como, ¿padece el paciente esta afección autonómica? ¿Tiene el paciente neuropatía autonómica? Estos métodos también ayudan a determinar si la disautonomía tiene relevancia clínica.

Ayuda a determinar la distribución y gravedad del fallo autonómico y contribuye a definir cómo tratarlo. Para demostrar el procedimiento, Chang Static, un técnico de mi laboratorio, realizará la prueba. Para la prueba de respiración profunda, coloque al paciente acostado. Luego, coloque los electrodos del ECG.

A continuación, conecte la sonda respiratoria y la sonda de presión arterial. La monitorización de la presión arterial no es necesaria para la respiración profunda, pero es habitual conectar la sonda de presión arterial en este momento, ya que puede llevar algo de tiempo que la presión arterial se estabilice. A continuación, indique al sujeto que se relaje y registre un minuto de respiración basal.

Asegúrese de que la onda R en el ECG esté bien diferenciada. Comience la prueba de respiración profunda instruyendo al sujeto para que realice seis respiraciones profundas a través de las fosas nasales. Con la boca cerrada, las seis respiraciones profundas deben ser continuas.

Con cada inhalación que dura cinco segundos y cada exhalación que dura cinco segundos, controle el dióxido de carbono al final de la espiración para descartar hiperventilación. Después de completar la prueba de respiración profunda, calcule la arritmia sinusal respiratoria. La amplitud de la arritmia sinusal respiratoria se define como la diferencia en la frecuencia cardíaca entre el final de la espiración y el final de la inhalación.

El enfoque típico consiste en promediar las amplitudes de la arritmia sinusal respiratoria durante seis ciclos respiratorios. En este ejemplo, la arritmia sinusal respiratoria promedio es de 21,9 latidos por minuto. La siguiente figura muestra una respuesta normal a una prueba de respiración profunda.

La arritmia sinusal respiratoria deprimida que se muestra en esta siguiente figura indica una anormalidad moderada de las funciones cardiovasculares. Esta figura muestra esencialmente una frecuencia cardíaca fija durante la respiración profunda. Esto es consistente con una insuficiencia cardiovascular grave.

La siguiente prueba que se demostrará es la maniobra de Valsalva. Utilice una jeringa de plástico de cinco a 10 mililitros como pieza bucal y conéctela al medidor de presión. Debe haber una pequeña fuga de aire en el tubo para evitar el cierre de la glotis.

Permita que el sujeto practique varias maniobras de Valsalva para familiarizarse con el procedimiento. Esto permite que el sujeto aprenda la cantidad de presión adecuada a utilizar y cómo crear un sellado adecuado con los labios. Espere aproximadamente un minuto para permitir que el sujeto se relaje.

A continuación, indique al sujeto que tome una respiración profunda y sople dentro de la jeringa durante 15 segundos; dígale al sujeto que observe la presión espiratoria y que ajuste el esfuerzo para mantener la presión espiratoria en 40 milímetros de mercurio. Mientras el sujeto sopla dentro de la jeringa, proporcione retroalimentación sobre cuántos segundos restan. Permita que el sujeto descanse durante tres minutos tras realizar la maniobra de Valsalva.

Luego, repita la maniobra de Valsalva dos veces más. Si la maniobra de Valsalva muestra una respuesta en onda cuadrada y no se sospecha insuficiencia cardíaca, incline la mesa 30 grados hacia arriba. Esto cambia la maniobra de Valsalva al patrón de cuatro fases más común.

Para evaluar la maniobra de Valsalva, seleccione el registro que presente las fases más diferenciadas y el menor artefacto por movimiento. La maniobra de Valsalva proporciona dos mediciones: la razón de Valsalva, basada en los cambios de frecuencia cardíaca, y la respuesta de Valsalva, basada en los cambios de presión arterial. La razón de Valsalva se define como la frecuencia cardíaca máxima durante la maniobra de Valsalva, que es de 121,2 latidos por minuto.

En esta figura, dividida por la frecuencia cardíaca más baja obtenida dentro de los 30 segundos posteriores a la frecuencia cardíaca máxima, que es de 78,2 latidos por minuto en esta figura para este ejemplo, la razón de Valsalva es 1,55. Esta figura muestra las respuestas típicas de la presión arterial ante la maniobra de Valsalva. En un sujeto sano, la presión arterial media se calcula a partir de las presiones arterial sistólica y diastólica.

La respuesta de Valsalva se divide en cuatro fases. Las siguientes figuras muestran cómo medir los cambios en la presión arterial durante la fase dos y la fase cuatro. La presión arterial basal es la presión arterial justo antes de que se inicie la maniobra de Valsalva.

La presión arterial al final de la fase dos y el sobrepico durante la fase cuatro son marcadores importantes de disfunción adrenérgica simpática. Reste la presión diastólica de la presión sistólica para obtener la presión del pulso. La presión del pulso mínima se obtiene durante la fase dos.

El tiempo de recuperación de la presión se calcula a partir de la presión arterial sistólica. Esta figura muestra una respuesta normal de Valsalva. La presión arterial tanto en la fase tardía dos como en la fase cuatro supera la presión arterial basal de 96,8 milímetros de mercurio.

Esta figura muestra una maniobra de Valsalva moderadamente anormal. La presión arterial media al final de la fase dos está significativamente por debajo de la línea base. La fase cuatro, sin embargo, es normal.

Esta figura muestra una maniobra de Valsalva gravemente anormal. La presión arterial media al final de la fase dos aún se encuentra por debajo de la línea base y falta el sobrepico de la fase cuatro. Obsérvese también la hipertensión en decúbito supino que habitualmente acompaña al fallo autonómico generalizado grave.

Antes de realizar la prueba de inclinación, registre la presión arterial de la arteria braquial con el sujeto en posición supina. Además, registre la presión arterial utilizando op press. Asegúrese de que la presión arterial presente una muesca dicrótica bien definida y de que no haya deriva en la línea base.

A continuación, registre entre cinco y diez minutos de presión arterial basal. Inicie la prueba de inclinación elevando al paciente hasta un ángulo de 70 grados. La transición debe ser suave y debe tomar entre cinco y diez segundos.

Obtenga la presión arterial de la arteria braquial cada minuto durante 10 minutos. Observe al sujeto en busca de cualquier molestia, dolor torácico, dificultad para respirar, mareo, sensación de desmayo o síncope. Esté preparado para terminar la prueba de inclinación si ocurre algún evento grave durante la misma.

Después de 10 minutos, incline al paciente de regreso a una posición supina. Mida la presión arterial dentro de un minuto. Nuevamente, la respuesta normal de la frecuencia cardíaca a la inclinación es un aumento de 10 a 30 latidos por minuto, con una frecuencia cardíaca máxima inferior a 120 latidos por minuto.

La respuesta normal de la presión arterial a una inclinación es una disminución de menos de 20 milímetros de mercurio en la presión arterial sistólica o una disminución de menos de 10 milímetros de mercurio en la presión arterial diastólica. Esta figura muestra una hipotensión ortostática severa y progresiva durante la prueba de inclinación. Para prepararse para la prueba pseudo-motora, siga las instrucciones del fabricante para armar las cuatro cápsulas, que se utilizarán para la estimulación y la grabación.

Utilice alcohol para limpiar vigorosamente los cuatro sitios de registro en la piel del sujeto. Un sitio de registro está en el antebrazo medial, a una distancia del 75 % entre el epicóndilo ulnar y el hueso PIM.

Utilice un vendaje elástico para asegurar las cápsulas en su lugar. Las cápsulas deben ser impermeables pero no deben causar molestias significativas. El siguiente sitio de grabación está en la pierna proximal, cinco centímetros distales al cabezal fibular en posición lateral.

El tercer sitio de registro está en la pierna distal, cinco centímetros proximal al maléolo medial en la zona medial. El sitio final de registro está en el pie proximal, sobre el músculo extensor de los dedos. A continuación, coloque una tierra para la estimulación aproximadamente a cinco centímetros de cada cápsula y conecte los estimuladores.

Luego, llene las cápsulas con acetilcolina al 10 % diluida en agua estéril. Tenga en cuenta que se utiliza agua, no solución salina. Inicie la grabación del sudor y verifique en la máquina Q sudor que no haya ninguna fuga.

Una fuga se detecta fácilmente por un aumento considerable en la línea base. Grabación de sudor en caso de una fuga. Corrija la colocación de la cápsula.

Espere hasta que el sudor basal sea estable por debajo de 100 nanolitros por minuto, y todos los canales presenten una producción de sudor basal similar. La diferencia entre los canales debe ser inferior al 15%. Una vez que el sudor basal sea estable, ajuste la corriente a dos miliamperios en los cuatro estimuladores e inicie la estimulación. Encienda la marca en la máquina Q sudor.

El sujeto sentirá un leve hormigueo durante la estimulación. Continúe la estimulación durante cinco minutos, luego apague la estimulación. La estimulación se detiene automáticamente después de cinco minutos.

Continúe grabando el sudor durante otros cinco minutos. Después del final de la estimulación, obtenga la latencia y el volumen de la respuesta sudoral para cada sitio de grabación como se muestra aquí. Esta figura muestra una respuesta sudoral normal.

Esta figura muestra una respuesta sudoral moderadamente anormal. Esta figura muestra una respuesta sudoral severamente anormal. Se realiza la clasificación del deterioro autónomo en cada dominio.

Uso del puntaje compuesto de severidad autonómica. Consulte las tablas incluidas para obtener detalles sobre la clasificación. Los resultados de esta prueba pueden ayudar al diagnóstico, por ejemplo, confirmando el diagnóstico de neuropatía autonómica o el diagnóstico de insuficiencia autonómica en la enfermedad de Parkinson.

Los resultados de la prueba pueden indicar un déficit específico en un dominio particular, y como tales, pueden tener implicaciones directas para la terapia. Por ejemplo, si está justificado el uso de medicación supresora cuando se detecta hipotensión ortostática. Otro aspecto importante de la prueba es la capacidad de detectar una falla autonómica provocada por el efecto secundario de medicamentos comúnmente utilizados.