Electrorretinograma multifocal

¿Cómo estuvo seguro? Donald Creel. Hola, soy Don Creel, director de Electropisiología en el Centro Oftalmológico Moran en Salt Lake City.

Hoy vamos a hablar sobre el electroretinograma multifocal. Eric Sutter adaptó unas secuencias matemáticas llamadas secuencias binarias M para poder aislar, a partir de una única señal eléctrica, una aproximación del electroretinograma de cada milímetro cuadrado de la retina. Estos electroretinogramas tienen un aspecto similar al de un electroretinograma de destello, pero en realidad son un promedio matemático de una aproximación de una onda B.

Vamos a echar un vistazo al equipo de grabación. Al seleccionar una habitación para la grabación electrofisiológica, elija un lugar con poca interferencia eléctrica. No elija una habitación adyacente a una fuente de interferencia de alto voltaje, como un ascensor, corriente de alta amperaje, autoclave o centrífugas.

Una habitación con un fregadero es conveniente para lavarse las manos y limpiar los electrodos. Es recomendable contar con una conexión a internet para poder compartir datos, y para que el fabricante de su sistema pueda descargar actualizaciones de software y acceder a su computadora y ayudar a resolver problemas. Sea meticuloso con la organización de su habitación.

Mantenga la solución salina equilibrada de sus gotas dilatadoras en el mismo lugar para que sea fácilmente accesible. Sea compulsivo con sus procedimientos de registro. Utilice la misma iluminación en la habitación.

Coloque a cada paciente en la misma ubicación. El sistema del Centro Oftalmológico Moran es el Sistema Vera de Eric Sutter, fabricado por EDI. El sistema Vera utiliza una micropantalla para mostrar el patrón de estímulo.

La mayoría de los sistemas de ERG multifocal muestran sus estímulos en una pantalla de video con el sujeto observando a una distancia de medio metro o menos. La mayoría de las pantallas de estímulo utilizan un patrón similar a este. La imagen de fijación varía entre los fabricantes.

El sistema VERA permite elegir un círculo o una cruz de Malta de cualquier tamaño X. Estas formas pueden ajustarse a cualquier tamaño de fuente y de puntero, desde tan pequeñas como varios milímetros hasta el ancho completo del campo de estímulo. El uso de la cruz de Malta es útil en pacientes con escotomas maculares.

Puede ajustar el tamaño y la anchura de las puntas de la cruz de Malta para que el paciente pueda estimar el centro y mantener ese punto de fijación. Independientemente del sistema que se utilice, los resultados suelen mostrarse en un monitor de video y aparecerían de esta manera. Tengo un sistema automático de respaldo que guarda todos los datos registrados cada pocos minutos.

Recomiendo esto en caso de que haya un problema con el ordenador. Nuevamente, recomiendo ser compulsivo con la disposición de los elementos que utiliza para sus gotas dilatadoras, sus lágrimas artificiales y las soluciones que podría usar para limpiar sus electrodos. Utilizo una solución diluida, una solución al 10 % de lejía para ropa que diluyo desde la concentración original hasta un 10 % y la guardo en un frasco más pequeño, como un frasco de un litro, junto con agua destilada disponible.

Para el enjuague. Marque claramente un recipiente para que sea su solución de limpieza, que identificamos con nuestro punto rojo. Limpiamos las lentes de contacto en esa solución y luego las enjuagamos con agua del grifo y agua destilada.

Siga las recomendaciones del fabricante de sus lentes de contacto. Si utiliza lentes de contacto reutilizables, existen varios tipos de electrodos oculares.

Voy a mostrarles algunos aquí. Este es el electrodo de ERG, que tiene este aspecto y se coloca sobre el ojo. Este es el electrodo de oro ardent, que consiste en un trozo de cinta de casete con una lámina de oro en un lado, que se coloca en el ojo y generalmente cuelga del párpado inferior.

La lámina de oro toca la esclerótica y registra la electricidad ocular. Puede utilizar un pequeño alambre de plata. Estos se denominan DTL.

Estos son desechables. Incluyen adhesivos que se colocan cerca del conducto interno y externo, y luego el alambre plateado toca la esclerótica y la parte inferior del ojo. Utilizo el tipo transparente de espéculo bipolar de contacto Buran, fabricado por Hanson Laboratories en Iowa City, Iowa.

Si no está utilizando una lente de contacto bipolar, debe seleccionar otra ubicación para el electrodo de referencia negativo en oftalmología. La frente, el mastoides o el lóbulo de la oreja se han utilizado comúnmente como punto de tierra. Puede usar cualquier ubicación, como la muñeca.

Sucede que utilizo el lóbulo de la oreja. Primero limpio bien con alcohol. Luego limpio con un limpiador comercial que se vende como pasta para la preparación de EEG.

Mejores conexiones significan mejores datos. Voy a repasar el procedimiento principal para conectar a un paciente. Para un electroretinograma multifocal, adormezco el ojo con varias gotas de un anestésico tópico.

Utilizamos propano. Normalmente aplico dos o tres gotas para asegurarme de que el ojo esté bien adormecido. Es importante evitar mover el lente de contacto a través de la córnea, por lo que pido al paciente que mire hacia abajo, coloco el lente de contacto en la parte superior de la esclerótica y luego cierro el lente directamente hacia abajo para que no irrite la córnea.

En mi situación de prueba, luego utilizo copas para la cabeza para asegurarla, de modo que quede lo más estable posible, pregunto al paciente si se siente cómodo y luego alineo la pantalla microscópica. Guío la mano del paciente hacia un botón de enfoque en el sistema VERA. A continuación, se puede ver el ojo mostrado.

Puede observarse el patrón que incide sobre la pupila. Una de las características del sistema VERA es el video externo del ojo, que permite guiar a los sujetos para mantener la fijación si presentan desviaciones de la mirada. También se puede cambiar a la vista del fondo de ojo, lo que permite proyectar un patrón sobre la retina en modelos animales o en pacientes anestesiados.

Deseo reenfatizar los procedimientos utilizados para conectar al paciente y colocar la lente de contacto correctamente y de forma muy limpia. En cualquier ubicación que vaya a utilizar, ya sea para su referencia negativa o para la conexión a tierra, cuanto mejor sea la conexión, mejor será la calidad de los datos. Nuevamente, anestesie el ojo con varias gotas de un anestésico tópico, como por ejemplo la procaína.

Los pacientes solo necesitan estar dilatados. Con mis gotas de datic. Solo se necesita una pupila de aproximadamente siete milímetros para que la imagen del estímulo incida en los 40 grados centrales, más o menos, de la retina.

Nuevamente, en los electrodos que utilizo, hago que observen bien el fondo del ojo y luego coloco el lente de contacto directamente, de modo que no roce en absoluto la córnea. Para asegurar su colocación sobre el ojo, alineo el centro de la pupila con el centro del lente de contacto y coloco un pequeño trozo de cinta adhesiva sobre la mejilla para mantenerlo en su lugar; luego coloco al paciente en soportes para la cabeza con el fin de inmovilizarla y le pregunto si se siente cómodo en esa posición. A continuación, alineo la micropantalla y siempre tapo el otro ojo.

Algunas personas tienen un ojo tan dominante que, aunque se les pida observar el patrón con un solo ojo, no mirarán directamente hacia él si se les deja el ojo dominante abierto. Entonces pido al paciente que enfoque para obtener una imagen nítida. Pida al paciente que simplemente preste atención a su punto de fijación, y así es como se ve durante una grabación. Puede observar el patrón moviéndose sobre la córnea.

Esto es lo que ven dentro de la pantalla microscópica, y dado que la mayoría de los estímulos se muestran en monitores de video de otros sistemas de electroretinograma multifocal, es importante que el paciente mantenga la fijación. Si no se mantiene la fijación, se obtienen múltiples puntos que indican que el paciente está enfocando en diferentes ubicaciones durante la grabación, en lugar de un solo pico central. Una de las muchas aplicaciones del electroretinograma multifocal es el seguimiento de la progresión de la degeneración macular.

Este paciente presenta los inicios de degeneración macular en un ojo. Puede observarse las ERG reducidas en la porción central de este ojo. La representación en color sería así.

Comparado con individuos normales, otra aplicación del electroretinograma multifocal consiste en detectar y seguir la progresión de pacientes que toman medicamentos que pueden ser tóxicos para el ojo, como la cloroquina o el Plaquenil. Estos individuos, si el medicamento resulta tóxico, pueden presentar escotomas en anillo, generalmente entre cinco y 10 grados a partir de la fóvea. Esta es la representación de un individuo con toxicidad retiniana significativa debida al Plaquenil.

Puede observarse las áreas de escotomas alrededor de la zona foveal entre cinco y aproximadamente 10 a 15 grados, y el escotoma en anillo que esto produce. Esta es una expresión muy grave de toxicidad por Plaquenil. Este es el campo visual de un individuo que había sufrido un traumatismo en el ojo, que muestra la pérdida del campo visual.

Esto muestra el electroretinograma multifocal, que se encuentra atenuado en el área similar a la pérdida del campo visual, y esta es la representación en color de la pérdida del campo. Aún se observa preservación central con áreas de escotomas que comienzan aproximadamente a cinco grados de la fóvea y se extienden hasta cerca de las nueve en punto en su campo visual. Tradicionalmente, con el electroretinograma multifocal, las personas principalmente analizaban lo que podría denominarse la amplitud de la onda B.

Es importante también observar los tiempos implícitos. Las enfermedades varían según si los tiempos implícitos se ven afectados. Además del amortiguamiento de amplitud, este es un paciente con corioretinopatía tipo birdshot.

Estos individuos pueden presentar cualquier etapa de degeneración retiniana, pero en las fases iniciales, característicamente solo presentan un retraso en los tiempos implícitos, especialmente en su fisiología de conos. Esto muestra un retraso en los tiempos implícitos más allá de dos o tres desviaciones estándar. Debe observar los tiempos implícitos en todos los pacientes.

Esta figura muestra el electroretinograma multifocal de un paciente con síndrome de grandes puntos ciegos. Puede observarse el área deprimida alrededor del punto ciego normal considerablemente agrandada. Esto muestra la transformación del color de la amplitud en la zona del síndrome de punto ciego grande.

Esto muestra los tiempos implícitos de un síndrome de punto ciego grande. Paciente transformado en una escala de colores. Las áreas blancas muestran un enlentecimiento de cinco desviaciones estándar.

El área rosa indica un retraso de cuatro desviaciones estándar en el tiempo implícito, y el área roja indica tres desviaciones estándar. En cuanto a los tiempos implícitos, como mencioné anteriormente, es importante que comience a observar regularmente los tiempos implícitos de los pacientes y no solo las amplitudes de su electroretinograma multifocal. Este es un paciente con Stargardt.

Puede observarse el electroretinograma multifocal atenuado en la porción central de la retina. Esta figura muestra la transformación de color de las amplitudes sin pico central visible. En resumen, animo a quienes registran el electroretinograma multifocal a ampliar sus horizontes y aplicar nuevos protocolos y análisis.

El electroretinograma multifocal no es solo el único análisis utilizado por la mayoría, que representa la aproximación matemática de las amplitudes BWA. Examine otros análisis, especialmente los tiempos implícitos, y aplique diferentes protocolos adecuados para cada paciente. Pregunte si existen otros protocolos diseñados específicamente para distintas poblaciones de pacientes.

El electroretinograma multifocal comprende un sistema de muchos protocolos y análisis posibles.