Inserción de mallas transvaginales en el modelo ovino

El objetivo general de este procedimiento quirúrgico experimental es utilizar una única incisión vaginal para implantar una malla en el septo rectovaginal, con o sin inserción guiada por trocar de los brazos de anclaje. El modelo ovino es útil porque el suelo pélvico ovino experimenta cambios similares a los que ocurren durante el parto humano, y porque las dimensiones del cordero permiten intervenciones quirúrgicas comparables. La principal ventaja de esta técnica es que utiliza un modelo animal grande, no primate y ampliamente disponible, que reproduce un enfoque quirúrgico clínicamente implementado para la implantación transvaginal.

Aunque este método puede proporcionar información sobre el tratamiento quirúrgico del prolapso de órganos pélvicos con implantes, también puede aplicarse a otras técnicas quirúrgicas, como la reparación con tejido autólogo. La demostración visual de este método es fundamental, ya que resulta difícil enseñar estas técnicas quirúrgicas sin poder observarlas. Tras confirmar que la oveja está somnolienta y letárgica, coloque al animal en posición litotómica en el extremo de la mesa quirúrgica y utilice cuerdas para asegurar las extremidades con las caderas en hiperflexión.

A continuación, presione transvaginalmente sobre la vejiga para vaciar el órgano y vacíe manualmente el recto, seguido de afeitar la zona perineal, el área medial del muslo y los pliegues de la cola. Desinfekte la piel expuesta con yodo povidona al 7,5 % y, tras colocar el equipo de protección personal adecuado, cubra al animal con un campo estéril que deje una abertura sobre la hendidura genital. Utilice fórceps de Allis para sujetar la pared vaginal dorsal tres centímetros craneales al anillo himenal.

Luego, utilice una jeringa de 10 mililitros cargada con una aguja de calibre 22 para inyectar suero salino a tres o cuatro milímetros bajo el epitelio vaginal a lo largo de la línea media del septo rectovaginal, 1,5 centímetros craneal al anillo himeneal. Realice una disección acuosa del tejido vaginal inyectando el suero salino en el septo rectovaginal. A continuación, use un escalpelo para realizar una incisión de tres centímetros de longitud a lo largo de la línea media del epitelio vaginal, comenzando caudal a las pinzas de Allis y terminando en el anillo himeneal.

Mantenga la incisión abierta con un retractor autoadhesivo sobre el periné y cuatro ganchos afilados de retención. Luego, use el dedo índice para diseccionar romo la fascia rectovaginal desde la pared vaginal hacia los laterales hasta las paredes laterales de la pelvis y cranealmente hasta la parte caudal del fondo de saco. En este momento, puede insertar el implante rectangular o continuar con la disección para insertar el implante con brazos de anclaje.

Cuando se haya creado un espacio adecuado para el inserto plano de malla de 30 por 40 milímetros, introduzca un retráctor vaginal en la incisión y utilice una sutura simple interrumpida de polipropileno tres-0 en los lados izquierdo y derecho del aspecto más craneal del espacio rectovaginal disecado para fijar las esquinas craneales izquierda y derecha del implante. Recorte el material de sutura residual y coloque una sutura simple interrumpida adicional en el punto medio del borde craneal del implante. Suture los bordes laterales del implante en su punto medio a los tejidos conectivos circundantes, utilizando una sutura simple interrumpida de polipropileno tres-0.

Suture los ángulos caudales izquierdo y derecho con puntos simples interrumpidos de polipropileno 3-0 a los lados izquierdo y derecho del aspecto más caudal del espacio rectovaginal. Luego, agregue un punto simple interrumpido adicional en el punto medio del aspecto caudal del implante, y cierre las incisiones vaginales con un punto continuo de poliglactina 3-0, que se mostrará al final del video. Esta es otra intervención quirúrgica.

Alternativamente, se puede continuar desde el espacio rectovaginal en dirección craneal y ventral para alcanzar la cara medial del foramen obturador, y también disecar el espacio en dirección caudolateral para llegar al músculo coccygeo ubicado más caudalmente. Con una hoja número 24, realice cuatro incisiones de un centímetro de ancho en el lado vulvar, cortando a través de la piel y la fascia muscular superficial. Realice dos incisiones ventrales en la cara medial del muslo, aproximadamente cuatro centímetros craneales del borde caudal del arco isquiático, y tres centímetros laterales de la línea media.

Realice dos incisiones dorsales en la inserción de los pliegues de la cola, dos centímetros mediales al tuber isquiático. Luego, coloque un trócar curvo a través de una de las incisiones ventrales. Controlando la progresión del trócar con un dedo insertado a través de la incisión vaginal, pase el trócar a través del músculo abductor mayor, el obturador externo y la cara medial del foramen obturador.

Tenga especial cuidado al insertar el trócar, ya que empujarlo en la dirección incorrecta podría causar una lesión grave al vaso o al nervio, ambos ubicados en la región craneal del foramen obturador. Dirija la punta del trócar hacia el arco tendinoso del músculo elevador del ano y exponga el alambre guía en la incisión de la pared vaginal. Cargue el alambre con el brazo craneal ipsilateral correspondiente de la malla y hale el trócar cargado a través de los tejidos, manteniendo el brazo de la malla sin tensión.

Luego cargue el alambre guía con el segundo brazo craneal a través de la incisión ventral en el otro lado del animal y pase el trócar a través de los tejidos, tal como se acaba de demostrar. Ahora pase el trócar a través del músculo coccygeo mediante una de las incisiones dorsales justo distal al ligamento sacrotuberoso, y exponga el alambre guía a través de la incisión vaginal. Sujete el brazo dorsal de la malla y saque la malla, manteniendo el brazo sin tensión.

Transfiera el segundo brazo de la malla al otro lado del animal tal como se acaba de demostrar, y ajuste la posición de la malla alisándola y aplicando tensión a ambos brazos, manteniendo al mismo tiempo la malla sin tensión. Utilizando suturas simples interrumpidas de polipropileno 3-0 en la parte media de los bordes caudales, fije la malla al tejido conectivo circundante. Luego corte los brazos a nivel de la piel y utilice suturas simples interrumpidas de poliglecaprona 3-0 para cerrar todas las incisiones cutáneas, seguido de una sutura continua de poliglecaprona 3-0 para cerrar la incisión vaginal.

En este animal experimental, los brazos craneales se pasaron a través de la cara caudal del foramen obturador. El punto de entrada del trócar se ubicó en el arco tendinoso del músculo elevador del ano, a dos o 2,5 centímetros caudal al canal obturador y a los vasos y nervio obturadores. El músculo grácil se desplazó medialmente para mostrar el trayecto del brazo craneal a través de los músculos semitendinoso y abductor mayor.

Los brazos caudales se pasaron un centímetro por debajo de la parte caudal del ligamento sacrotuberoso amplio, directamente a través del músculo coccígeo. La parte central de la malla se colocó plana, con su sección craneal extendiéndose retroperitonealmente por debajo del extremo caudal del fondo de saco, y su sección caudal hacia abajo a lo largo del septo rectovaginal. Una vez dominado, este tipo de operación puede completarse en 40 minutos.

Antes de intentar este procedimiento, es importante recordar que debe familiarizarse con la anatomía pélvica ovina y adquirir habilidades quirúrgicas, como la disección romo y afilada y las técnicas hemostáticas. Tras este procedimiento, se pueden realizar otros métodos como la reparación con tejido autólogo. Después de su desarrollo, esta técnica allanó el camino para que los investigadores en el campo de la uroginecología exploraran la reparación del prolapso de órganos pélvicos con implantes en un modelo ovino para cirugía vaginal.

Después de ver este video, debería tener una buena comprensión de cómo diseccionar el septo rectovaginal ovino para insertar un implante plano rectangular y de cómo utilizar trocares para guiar la inserción de un implante anclado con un brazo. No olvide que trabajar con objetos afilados, como bisturíes o agujas, puede causar lesiones o infecciones accidentales y que siempre se deben tomar precauciones, como prestar total atención durante la cirugía, al realizar este procedimiento.