Esplenectomía parcial asistida por robot

Presentamos un informe de caso de una esplenectomía parcial asistida por robot. La esplenectomía parcial ha surgido como una alternativa viable para el manejo de lesiones esplénicas benignas, con el objetivo de preservar la función inmunológica. La cirugía asistida por robot facilita esta actividad proporcionando visualización tridimensional y disección precisa, lo que conduce a un mejor control hemostático.

Este caso involucra a una mujer de 38 años cuya lesión esplénica fue aumentando gradualmente de tamaño en la ecografía durante dos años. Posteriormente se identificó como un SANT en la TC durante el seguimiento, sin síntomas asociados. La imagen preoperatoria reveló una lesión exófita en la superficie anterior del bazo de 4,0 centímetros.

Se obtuvo el consentimiento informado por escrito. Todos los procedimientos cumplieron con las directrices de bienestar humano, incluida la Declaración de Helsinki. El paciente se coloca en una posición de decúbito lateral derecho con el brazo izquierdo abducido para optimizar la exposición del campo quirúrgico.

Tras la interflación, se colocan cuatro trocares robóticos de 8 milímetros y dos trocaros asistentes como se muestra en la imagen. Comienza la cirugía. R1 sostiene una pinza bipolar, R2 la cámara, R3 un gancho cauterizado y R4 son pinzas de cadere.

A1 sostiene un bisturí armónico laparoscópico y A2 una pinza laparoscópica. La movilización del bazo comienza con el desprendimiento del flexor hepático del colon utilizando el gancho robótico de cauterización en el brazo 3 y el bisturí armónico laparoscópico controlado por el cirujano de mesa de mesa. Continuamos con la división de los ligamentos cólicos esplénicos, gastroesplénico y frenosplénico para facilitar el acceso al hilo esplénico.

Durante la división del ligamento gastroesplénico, los vasos gástricos cortos se transectan cuidadosamente para movilizar completamente el bazo. Finalmente, el ligamento frenesplénico se divide para completar la movilización del bazo y permitir un acceso sin obstáculos al hilo. Se coloca un lazo de vaso de 10 centímetros de longitud alrededor del hilo esplénico para tener un control completo de flujo de entrada y salida.

En este momento, todas las conexiones vasculares entre el bazo y el estómago ya han sido transectadas. Tras la movilización completa del bazo, la lesión se identifica en su polo inferior. Una ecografía intraoperatoria se realiza introduciendo la sonda de ultrasonido a través de un puerto asistente e identificando la lesión esplénica.

Los márgenes tumorales se delimitan mediante el gancho cauterizado. Se identificaron tres pedículos esplénicos como se observó previamente en el TAC. Antes de proceder con la disección, se identifica la cola pancreática para evitar lesiones accidentales. A continuación, se diseca el pedículo esplénico inferior y se aíslan selectivamente sus ramas vasculares utilizando el gancho de cauterización robótico del brazo 3 y el bisturí armónico laparoscópico.

La vena esplénica del pedículo inferior se diseca y aísla cuidadosamente. Una vez expuesto adecuadamente, se liga con clips Hem-o-lok para asegurar un control vascular seguro. La arteria esplénica del pedículo inferior está aislada y expuesta.

Tras una identificación clara, se sujeta con clips Hem-o-lok para lograr un control arterial efectivo y minimizar el riesgo de hemorragia intraoperatoria. Los elementos vasculares restantes del pedículo esplénico inferior están cuidadosamente aislados. Una vez debidamente expuestas, se ligan con clips Hem-o-lok para garantizar un control vascular seguro.

El área de isquemia esplénica macroscópica se demarca mediante el gancho cauterizado. El cirujano de mesa aplica una pinza bulldog en el hilo esplénico antes de la transección del parénquima. Debido a la isquemia esplénica incompleta tras el pinzamiento hilar, se accede al saco menor para exponer la arteria esplénica.

Aunque opcional, este paso proporciona un control vascular mejorado en casos de isquemia incompleta y ayuda a anticipar posibles complicaciones por hemorragia. El parénquima esplénico se secciona con un margen libre de tumores utilizando el bisturí armónico laparoscópico controlado por el cirujano de mesa. La hemostasia se logra utilizando una pinza bipolar en el brazo robótico 1.

Durante la transección parénquima, el cirujano sigue con precisión la línea isquémica demarcada para evitar lesiones en las estructuras vasculares adyacentes. Este paso es crucial para preservar la mayor cantidad posible de parénquima esplénico viable, manteniendo un volumen tisular suficiente para apoyar la función inmunológica tras la operación. Se coloca un parche hemostático seco sobre el sitio de transección parenquimatosa esplénica.

Se coloca una gasa húmeda de 10 x 10 centímetros encima y se retiran las gasas tras tres minutos. El esplénido resecado se extrae cuidadosamente a través del trocar asistente utilizando una bolsa endoscópica de recuperación. Tras la retirada de ambas pinzas bulldog, se confirma una perfusión adecuada del bazo restante.

El bazo restante se fija en posición mediante una sutura absorbible de poliglactina 4-0 para evitar la rotación o isquemia. El curso postoperatorio transcurrió sin incidentes y me dieron el alta en buen estado el tercer día postoperatorio. La histología reveló estructuras nodulares angiomatoides.

La inmunohistoquímica fue positiva para el Factor VIII y mostró baja expresión de Ki67. Hallazgos consistentes con SANT. En conclusión, la PS asistida por robot surge como una estrategia quirúrgica segura y eficaz para el manejo de tumores benignos del esplénio, como el SANT.

Integra los beneficios de la cirugía mínimamente invasiva con la precisión y destreza de la tecnología robótica. Sin embargo, se requieren estudios adicionales y un seguimiento a largo plazo para validar la adopción de este enfoque en la práctica clínica.