Décompression chirurgicale et irrigation péridurale continue pour un abcès épiduralen spinal étendu secondaire à un abcès musculaire majeur du psoas

Résumé

Cet article présente le cas d’un patient présentant un abcès épidural spinal (SEA) important, détaillant l’intervention chirurgicale et les résultats cliniques ultérieurs.

Résumé

Un abcès épidural spinal (SEA) important est une affection rare et potentiellement mortelle qui nécessite une reconnaissance rapide et une prise en charge appropriée pour éviter des complications potentiellement désastreuses. Lorsqu’une ASE est répandue, une décompression extensive avec laminectomie est souvent impossible, car elle peut exposer le patient à des interventions très longues, à une perte de sang importante et à une instabilité mécanique. Nous rapportons ici un patient masculin de 57 ans qui s’est présenté aux urgences avec une forte fièvre, une diminution significative de la force musculaire des membres droits, une rigidité nucale et une hyperréflexie dans les deux membres inférieurs. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) de la colonne vertébrale a révélé un abcès épidural, diffus, s’étendant de C2 à S1. Les analyses de laboratoire étaient cohérentes avec des signes marqués d’infection aiguë. Il a subi une intervention chirurgicale d’urgence, complétée par une irrigation péridurale continue postopératoire combinée à une thérapie antibiotique. Le déroulement postopératoire a été favorable, le patient montrant une amélioration clinique marquée. Sur la base de ce cas, nous concluons qu’un drainage chirurgical rapide combiné à une irrigation péridurale continue et à une thérapie antibiotique complémentaire représente une approche clinique viable pour la prise en charge de l’AS.

Introduction

L’abcès épidural spinal (SEA) est une infection rare mais potentiellement dévastatrice, affectant historiquement 0,2 à 2 pour 10 000 admissions^{à l’hôpital 1}, bien que des preuves récentes suggèrent une incidence croissante pouvant atteindre 5,1 pour 10 000^{admissions 2}. Cette augmentation est attribuée à des facteurs tels qu’un vieillissement de la population, une amélioration des diagnostics, des comorbidités telles que le diabète sucré et les états immunodéprimés, la consommation intraveineuse de drogues et la prévalence croissante des instruments^{spinaux 3,4}. L’ASE étendu, définie de manière variable comme impliquant plus de cinq niveaux vertébraux ou couvrant les trois régions vertébrales (cervicale, thoracique, lombaire), représente un sous-ensemble exceptionnellement rare (environ 1 %) et^{sévère 5}. Le diagnostic reste difficile en raison de l’absence fréquente de la triade classique (fièvre, douleurs dorsales, déficit neurologique), entraînant souvent des retards aux conséquences catastrophiques, incluant une paraplégie irréversible ou^{la mort 6}. Bien que l’imagerie par résonance magnétique (IRM) soit considérée comme la référence diagnostique, la stratégie de gestion optimale, en particulier pour l’asio-émose étendue, reste complexe. Bien que la thérapie antibiotique soit fondamentale, la décompression chirurgicale est largement recommandée pour les troubles neurologiques importants ou les échecs médicaux⁷. Une ASE étendue présente des défis chirurgicaux uniques : les laminectomies traditionnelles à plusieurs niveaux comportent des risques importants d’instabilité, de perte de sang excessive et de prolongations^{opératoires 8}. Par conséquent, des techniques mini-invasives comme les laminectomies sélectives « sautées » ou « apicales » à des niveaux stratégiques (par exemple, les sommets des courbures vertébrales) combinées à l’irrigation épidurale et au drainage se sont révélées des alternatives prometteuses pour obtenir une décompression adéquate et un contrôle de la source tout en atténuant la morbidité^{chirurgicale 9}. Ce rapport de cas contribue à l’évolution de la littérature sur la gestion de cette affection critique en décrivant la laminectomie cervicale C3 et thoracique T9 avec débridement par décompression et abcès épidural combiné à une irrigation et un drainage intraspinaux continus.

PRÉSENTATION DU CAS :
Un ouvrier du bâtiment de 57 ans s’est présenté avec 10 jours de douleurs lombaires progressives et une faiblesse bilatérale des membres inférieurs, culminant avec des douleurs dorsales aiguës d’apparition, de la fièvre (38,5 °C) et une paralysie flasque du côté droit 24 heures avant l’admission. L’évaluation initiale dans un hôpital local a révélé une spondylolisthésis de L4 (grade I) à l’IRM lombaire, gérée de manière conservatrice avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et des mécobalamines sans amélioration. Lors de l’exacerbation des symptômes, les analyses d’urgence ont montré une leucocytose (globules blancs 40,14 × 10⁹/L, 94,4 % de neutrophiles), une CRP élevée (>200 mg/L) et un scanner suggérant un abcès du psoas droit avec possible extension épidurale L4-S1, entraînant un transfert. À l’admission, les signes vitaux comprenaient fièvre (38,8 °C), tachypnée (22/min) et tachycardie (96 bpm). L’examen neurologique a révélé confusion, dysarthrie, rigidité nucale, hémiplégie droite (UE 1-2/5, LE 0/5), faiblesse de l’UE gauche (3/5), hypertonie généralisée, hyperalgésie, hyperréflexie bilatérale et signes positifs de Hoffmann. Les antécédents médicaux comprenaient l’hypertension et la maladie de Parkinson sous traitement antiplaquette/statine, sans traumatisme récent ni intervention invasive.

Diagnostic, évaluation et plan :
Les premiers tests diagnostiques ont donné la priorité à l’IRM spinale en raison de déficits neurologiques aigus (paralysie flasque, hyperréflexie) et de signes d’infection systémique (fièvre, leucocytose), ce qui a suscité des inquiétudes quant à la compression de la moelle épinière par rapport à la myélite inflammatoire. Des études d’urgence en laboratoire — incluant une CRP nettement élevée (>200 mg/L) et une leucocytose neutrophile (globules blancs 40,14 × 10⁹/L) — ont fourni des preuves objectives d’une septicémie bactérienne sévère, ce qui a conduit à une analyse immédiate du LCR par ponction lombaire pour identifier les agents pathogènes ; La coloration de Gram au LCR a révélé des cocci Gram-positifs, dirigeant la sélection empirique des antibiotiques en attendant la culture. L’IRM spinale définitive (Figure 1) a révélé un abcès épidural contigu de C2-S1 avec déplacement de la moelle postérolatérale et œdème de C3-6, corroborant le diagnostic clinique d’un abcès épidural spinal (SEA).

Figure 1 : Images préopératoires par résonance magnétique. (A,B)Images de résonance magnétique sagittale pondérées en T2 de la colonne vertébrale montrant un abcès épidural étendu dans la région cervicale et thoracique. (C,D) Les images axiales pondérées en T2 aux niveaux C2 et C3 montrent un abcès épidural dans le canal spinal comprimant la moelle épinière. (E,F) L’IRM lombaire améliorée par contraste a révélé de multiples lésions de renforcement impliquant les corps vertébraux et le canal rachidien, ainsi qu’un abcès sous-cutané. Les images pondérées en T2 coronales ont révélé un abcès psoas. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

Le plan de traitement s’est concentré sur une laminectomie décompressive d’urgence pour soulager la compression du moellon moellel, les résultats intraopératoires confirmant un matériau purulent compatible avec l’AS. La justification de l’urgence chirurgicale comprenait une paralysie flasque progressive (indiquant une lésion irréversible du moellon modonique) et une septicémie avec instabilité hémodynamique. Une irrigation péridurale continue via des cathéters en permanence a été instaurée postopératoirement afin de réduire le risque de récidive d’abcès en maintenant la concentration locale d’antibiotiques. Des antibiotiques intraveineux à large spectre ont été initiés immédiatement après le diagnostic pour couvrir les cocci à Gram positif (y compris le MRSA) et les bacilles à Gram négatif, sous réserve des résultats de la culture et du séquençage de nouvelle génération (NGS) ; Ce schéma a été choisi en fonction des schémas de résistance locaux et de la pénétration dans les cavités abcès. Une oxygénothérapie hyperbare complémentaire a été ajoutée pour atténuer l’œdème de la moelle épinière grâce à une diffusion accrue de l’oxygène.

Protocole

Ce protocole suit les directives du Comité d’éthique de la recherche humaine du Premier Hôpital Affilié de la Faculté de Médecine de l’Université du Zhejiang. Un consentement éclairé écrit a été obtenu des patients pour participer à l’étude. Les consommables et équipements requis sont listés dans le tableau des matériaux.

1. Procédure opératoire

1. Préparation préopératoire : Les analyses complètes de laboratoire et d’imagerie ont exclu les contre-indications chirurgicales absolues. Le patient devait subir une anesthésie générale pour une laminectomie cervicale C3 et une laminectomie thoracique T9 avec débridement par décompression et abcès péridural.
2. Anesthésie : administrer une anesthésie combinée par inhalation intraveineuse selon les protocoles approuvés par l’institution.
3. Incision et exposition :
   1. Après l’induction de l’anesthésie, une incision cutanée médienne a été réalisée. Le fascia sous-cutané et les muscles paraspinaux ont été disséqués à l’aide d’électrocautérage, exposant les lamines.
   2. Une prolifération inflammatoire du tissu conjonctif avec un excès de liquide turbe a été observée dans la musculature cervicale/lombaire profonde ; des échantillons de liquide ont été prélevés pour la culture.
4. Laminectomie : Un scalpel osseux ultrasonique a été utilisé pour réaliser une laminectomie osseuse aux niveaux C3 et T9.
5. Résection du ligamentum flave :
   1. Le ligamentum flavum a été méticuleusement disséqué pour exposer le sac dural dorsal.
   2. Un abondant blanc purulent dans l’espace péridural, abondant, a été identifié ; des spécimens ont été prélevés pour la culture et le séquençage de nouvelle génération (NGS).
6. Décompression : Une décompression neurale adéquate des racines nerveuses cervicales/lombaires et du sac dural a été obtenue, avec la restauration de la pulsation durale.
7. Irrigation :
   1. Le champ chirurgical a été abondamment irrigué par lavage pulsé utilisant une solution saline normale, une solution de povidone-iode et une solution saline infusée à la vancomycine (1 g/500 mL).
   2. Le liquide d’irrigation produit en peropératoire était aspiré par le système d’aspiration chirurgical central.
   3. Les paramètres du système étaient réglés à une pression négative de -0,03 MPa à -0,07 MPa et un taux de déplacement d’air minimum de 30 L/min.
8. Pose de cathéters d’irrigation et irrigation postopératoire :
   1. Trois cathéters urinaires fenestrats de 6Fr (2 mm de diamètre) ont été utilisés pour l’irrigation continue d’antibiotiques intraopératoire et postopératoire. Ces cathéters ont ensuite été insérés dans l’espace épidural, via les incisions laminectomies aux niveaux C3 et T9, respectivement ^8,10 (Figure 2) :
      1. Le premier cathéter a été introduit au site de la laminectomie C3 et a progressé caudalement dans le canal rachidien, atteignant le niveau T9.
      2. Le second cathéter a été inséré au site de la laminectomie T9 et a avancé la céphale sur environ 20 cm.
      3. Le troisième cathéter a également été inséré au site T9 et avancé caudal sur environ 30 cm, atteignant la région lombaire.
   2. Intraopératoirement, les trois cathéters ont été irrigués séquentiellement avec une solution de solution salée normale et de vancomycine afin d’éliminer le matériel purulent du canal rachidien.
   3. Après l’opération, un schéma d’irrigation continu a été mis en place, injectant 500 mL de solution saline normale mélangée à la solution de vancomycine à travers les cathéters toutes les 24 heures. L’irrigant était ensuite drainé via un drainage paraspinal séparé.
9. Emplacement des drains :
   1. Deux drains Jackson-Pratt de 12 French ont été placés au niveau C3 et au niveau T9, chacun positionné dans la couche musculaire profonde aux sites de laminectomie.
   2. Les drains ont été placés sur succion bulbique pour l’élimination du liquide d’irrigation postopératoire, des hémorragies et de l’exsudat tissulaire.
10. Fermeture de la plaie :
    1. Les incisions ont été irriguées en profondeur, et la couche musculaire a été suturée à l’aide d’une suture barbelée, suivie de l’approximation du tissu sous-cutané par une suture absorbable 2-0. Enfin, la couche épidermique a été fermée avec des agrafes cutanées.

2. Traitement postopératoire

1. Traitement antibiotique initial : Des antibiotiques intraveineux à large spectre (vancomycine 1000 mg toutes les 12 heures + métropène 2 g toutes les 8 heures) ont été initiés en post-opératoire, permettant un contrôle de la fièvre (température moyenne 37 °C).
2. Ajustement antibiotique basé sur le NGS :
   1. Des échantillons de la zone infectée ont été prélevés pour la GNS. L’ADN de l’hôte a été appauvri en nucléase 1U et 0,5 % Tween 20 ; l’ADN/ARN microbien était extrait via des kits d’extraction d’ADN/ARN, l’ARNr étant retiré par un kit de déplétion de l’ARNr et l’ADNc synthétisé à l’aide de réactifs de synthèse de l’ADNc.
   2. Les acides nucléiques sans cellules plasmocytes ont été purifiés à l’aide d’un kit d’acides nucléiques circulants.
   3. Les bibliothèques étaient construites avec un kit de préparation de bibliothèque ADN, vérifiées en qualité via un bioanalyseur et un qPCR, puis séquencées sur un séquenceur.
   4. Les lectures brutes étaient filtrées par fastp, mappées à hg38 (HISAT2) pour supprimer les séquences hôtes ; l’analyse microbienne a utilisé Kraken 2, des espèces différentielles via test de somme de rangs, des ARG via DeepARG, et des modèles cliniques (AUC, validation à 10 ans).
   5. L’expression différentielle a été analysée à l’aide de DESeq2, avec des seuils fixés à |log2 Changement de pliage| ≥ 1.0 et p < 0.05. La NGS a identifié une infection par Streptococcus intermedius, ce qui a entraîné un changement de traitement vers la vancomycine (1000 mg toutes les 12 heures) et la lévofloxacine (750 mg toutes les 24 heures), avec une irrigation péridurale continue à la vancomycine-solution saline (1 g/500 mL toutes les 6 heures).
3. Modification du schéma secondaire : Après des troubles des marqueurs de fonction hépatique et rénale, les antibiotiques ont été remplacés par la ceftriaxone (2 g toutes les 24 heures) et la lévofloxacine (500 mg toutes les 24 heures).
4. Réponse thérapeutique : Après 14 jours de thérapie ciblée, le patient restait afébrile et montrait une amélioration significative des marqueurs inflammatoires.
5. Drainage de l’abcès du psoas : Sous guidage par échographie, un drainage percutané de l’abcès du psoas droit a été réalisé au jour 7 postopératoire, produisant 100 mL de liquide purulent ; les cultures ont confirmé Staphylococcus intermedius (S. intermedius).
6. Récupération neurologique : L’évaluation post-drainage a noté une nette diminution de la douleur au membre inférieur droit et une amélioration de la force motrice (LE droit : 0/5 → 3/5).
7. Protocole d’irrigation continue : L’irrigation antibiotique épidurale a été maintenue pendant 3 semaines, complétée par des changements hebdomadaires de pansements dans des conditions stériles.

Résultats

Ce patient a réussi à subir une laminectomie avec décompression et débridement d’abcès épidural, suivie d’antibiotiques et d’irrigation spinale continue. Lors de la réévaluation postopératoire de deux semaines, l’IRM cervicale-thoracique-lombaire a montré une résolution significative des abcès épidurales mais avec de faibles résidus (Figure 3). Le retrait ultérieur des cathéters d’irrigation et des drains chirurgicaux a été effectué après la normalisation de...

Discussion

L’ASA est une infection sévère avec un taux de mortalité mondiale de 5 % à 16 %, et moins de 50 % des survivants se rétablissent complètement. Les hommes sont plus fréquemment touchés que les femmes, avec un ratio de 2:1, pour des raisons qui restent^{inconnues 11}. Les AS se manifestent par une affection multisegmentaire (3-4 segments) car les bactéries peuvent se propager dans l’espace épidural sans être entravées par des barrières^{anatomiques 12}

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Absorbable Suture	ETHICON	VCP739D
Absorbable Suture	ETHICON	SXPP1A404
AGILENT 2100 Bioanalyzer	AGILENT	2100
DeepARG	gaarangoa	https://github.com/gaarangoa/deeparg
Fastp	OpenGene	https://github.com/OpenGene/fastp
Illumina NextSeq 550 Sequencing System	Illumina	https://www.illumina.com/systems/sequencing-platforms/nextseq/specifications.html	Sequencer
Kraken2	DerrickWood	https://github.com/DerrickWood/kraken2
Maxima Reverse Transcriptase	Thermo Fisher	18080093
Nextera XT DNA Library Prep Kit	Illumina	https://www.illumina.com/products/by-type/sequencing-kits/library-prep-kits/nextera-xt-dna.html	DNA library preparation kit
Nuclease	Thermo Fisher	EN0321
QIAamp Circulating Nucleic Acid Kit	QIAGEN	55114	Circulating nucleic acid Kit
QIAamp UCP Pathogen DNA Kit	QIAGEN	50214	DNA/RNA extraction kits
QIAamp Viral RNA Kit	QIAGEN	52904
Ribo-Zero rRNA Removal Kit	Illumina	https://www.illumina.com/products/by-type/molecular-biology-reagents/ribo-zero-plus-rrna-depletion.html	rRNA depletion kit
Skin Stapler	Covidien	54887
Tween 20	SIGMA	P9416