Lignes directrices pour l'intubation fibroscopique pédiatrique élective

Cette vidéo démontre une technique sûre et reproductible pour une intubation nasale pédiatrique réussie à l’aide d’un fibroscope. Premièrement, la préparation préopératoire appropriée ainsi que la mise en place du fibroscope seront démontrées. Ensuite, la préparation du patient, incluant l’induction d’une anesthésie générale, sera montrée.

Enfin, une technique d'intubation par fibroscopie sera réalisée, au cours de laquelle le fibroscope est inséré et guidé à travers les voies respiratoires, puis la sonde d'intubation est placée dans la trachée. Cette vidéo offre un excellent support pédagogique pour l'enseignement aux résidents et aux stagiaires. De nombreux défis existent dans la prise en charge des voies respiratoires pédiatriques lors de l'intubation par fibroscopie, notamment la difficulté technique liée à la taille plus réduite des voies respiratoires par rapport à celles de l'adulte.

Cette taille plus petite exige une plus grande précision et exactitude, ce qui rend le degré de difficulté plus élevé : maintenir l'axe de la lentille, et donc la ligne médiane du champ de vision, est plus difficile, et la procédure est parfois moins réussie. Un deuxième défi majeur est la consommation élevée d'oxygène et la désaturation en oxygène plus rapide chez les enfants. Si la ventilation est interrompue, les praticiens réalisant une intubation fibroscopique éprouvent généralement des difficultés en raison du temps limité pour effectuer la procédure chez les enfants.

La technique présentée dans cette vidéo maintient la ventilation spontanée et l'apport d'oxygène, permettant ainsi plus de temps pour réaliser la procédure. En cas de difficulté technique, elle est sûre, efficace, facile à enseigner et reproductible. Dans cette vidéo, nous démontrerons plusieurs compétences essentielles nécessaires à une intubation fibroscopique pédiatrique réussie.

Tout d'abord, nous montrerons la préparation adéquate du matériel. Ensuite, nous démontrerons la préparation du patient, et enfin, nous présenterons la procédure. Cette technique s'est développée au fil d'années d'expérience et a été affinée au cours de l'enseignement actif des résidents et des fellows ; de nombreux praticiens ont ainsi pu réaliser avec succès la procédure dès leur première tentative.

La sécurité des patients est notre préoccupation première année après année. Cette technique s'est révélée sûre et précieuse pour nos patients et nos stagiaires. Avant de commencer cette procédure, préparez tout l'équipement qui sera nécessaire.

Tout d'abord, remplissez une seringue avec du propofol. Insérez-la dans une pompe à seringue et saisissez les paramètres appropriés pour l'administration en bolus et en continu. Ceci sera utilisé pour l'administration anesthésique intraveineuse.

Pendant l'intubation fibroscopique, placer les tubes trachéaux nasaux sous un tapis chauffant afin de les réchauffer et de les assouplir. Connecter la caméra au vidéoscopes et vérifier son orientation. Trois mouvements influenceront la vue à travers le fibroscope : en avant, en arrière.

Déplacer l'endoscope plus profondément dans les voies respiratoires en effectuant une rotation latérale et une flexion. Étendre l'extrémité de l'endoscope afin de déplacer la vue vers l'avant et l'arrière, et s'assurer que le matériel suivant est placé dans la zone chirurgicale : fentanyl, un cathéter de succion en caoutchouc rouge de calibre 12, glycopyrrolate, un crochet métallique pour insufflation, un spray décongestionnant nasal, un lubrifiant et de la lidocaïne à 2 ou 4 % destinée à l'application d'une anesthésie topique dans le nez.

Commencez cette procédure avec le patient sur la table d'opération et en présence des équipes d'anesthésie et chirurgicale. Installez tous les moniteurs standards, notamment un EKG, un moniteur de pression artérielle, un oxymètre de pouls et un moniteur de température. Généralement, les parents sont présents pendant cette étape.

Pour préparer le patient à l'intubation, placez délicatement un masque sur le visage de l'enfant afin d'administrer les agents anesthésiques cevo, fluor, oxyde nitreux et oxygène. La ventilation spontanée doit être maintenue. Installez la pompe à seringue de manière à ce qu'elle soit raccordée en série avec la ligne intraveineuse.

Fixez les moniteurs, y compris ceux d'électrocardiogramme (EKG), de pression artérielle, de pulsioxymétrie et de température, au patient, puis reliez-les à l'appareil d'anesthésie. Ensuite, insérez un cathéter intraveineux dans une veine du bras de l'enfant. Puis, connectez la voie intraveineuse pour administrer les médicaments.

Administrer une dose initiale de propofol de un milligramme par kilogramme. Ensuite, régler la pompe pour délivrer 250 microgrammes par kilogramme par minute de propofol de manière contrôlée. Tout au long de la procédure, vérifier la profondeur de l'anesthésie en contrôlant les signes vitaux et l'absence de mouvement.

L'enfant sera complètement endormi et ne répondra pas à la communication, car ses réserves d'oxygène sont plus faibles ; il est donc essentiel de s'assurer que l'enfant respire spontanément. Une anesthésie de fond avec du fluorure de cévo de 0,8 à 1 % peut être maintenue pendant la procédure au moyen d'un cathéter en caoutchouc rouge afin de conserver un patient bien anesthésié tout en maintenant une ventilation spontanée. Les médicaments anesthésiques doivent être ajustés selon l'effet souhaité pendant la procédure. Les sécrétions salivaires étant abondantes, la glycopyrrolate, qui réduit les sécrétions salivaires, trachéales, bronchiques et pharyngées, peut être administrée par voie intraveineuse.

Une fois que le patient est complètement anesthésié, les parents sont priés de quitter la pièce. Appliquez un ruban adhésif en plastique transparent ou un ruban en papier sur les yeux de l'enfant. Ce ruban empêchera la dilatation des pupilles et protégera les yeux des sécrétions et des solutions.

Pendant la procédure, placer un morceau de gaze sur le ruban adhésif, administrer de cinq à dix gouttes de rin dans chaque narine. Puis, à l’aide d’un aérosoliseur, introduire jusqu’à quatre milligrammes par kilogramme de lidocaïne dans chaque narine. La gaze placée sur le ruban adhésif oculaire absorbera tout excès de lidocaïne ou de rin.

Placer un masque de ventilation sur le nez et la bouche du patient pour distribuer l'air et la lidocaïne de manière distale. Ensuite, introduire doucement un cathéter en caoutchouc rouge relié à un tube d'aspiration dans chaque narine successivement. Pour vérifier la perméabilité, ou l'ouverture, de chaque narine.

Ensuite, lubrifiez le cathéter avec un mélange de stéroïde à la glycérine. Laissez le cathéter dans la narine moins perméable. Assurez-vous que l'extrémité du cathéter en caoutchouc rouge se trouve dans l'hypopharynx de la narine moins perméable ou moins ouverte.

Ensuite, utilisez le crochet d'insufflation pour relier le cathéter à la source d'oxygène. Connectez le circuit respiratoire au cathéter pour administrer deux litres par minute d'oxygène. Évitez d'insuffler un débit élevé d'oxygène dans le pharynx.

Si une voie aérienne orale est utilisée, elle est retirée à ce moment-là. Pour réaliser l'intubation fibroscopique, commencez par retirer le raccord du tube trachéal nasal. Faites avancer le tube entièrement le long du fibroscope lubrifié.

Ensuite, à l’aide de compresses alcoolisées, nettoyer l’extrémité du fibroscope une à deux fois à l’aide du levier de l’instrument. Donner une légère courbure à l’extrémité du fibroscope afin de suivre le plancher nasal. Introduire le fibroscope dans le nez du patient.

Ensuite, introduisez l'endoscope jusqu'au larynx de manière aveugle en passant par le pharynx postérieur. Une fois l'endoscope inséré, observez l'écran pour guider l'endoscope dans la trachée. Lorsque vous atteignez la région sus-glottique, faites une pause et examinez l'écran.

Pour les structures reconnaissables, les structures laryngées doivent être identifiables. On observe également ici les végétations adénoïdes, la base de la langue, l'épiglotte et les cordes vocales. Une fois les structures anatomiques identifiées, placer les cordes vocales au centre du champ et les maintenir à cet endroit.

Continuez à introduire lentement et régulièrement le périscope à fibre optique. Lorsque vous approchez des cordes vocales, administrez au patient une bolus de propofol. Une fois passé les cordes vocales, utilisez le levier du périscope pour fléchir la pointe vers le bas afin de franchir le coude des voies respiratoires.

Dès que les cordes vocales sont franchies, les anneaux trachéaux deviennent visibles de manière stable. Avancez l'endoscope jusqu'à l'observation d'une bifurcation. Cette bifurcation correspond à la carène de la trachée.

Ici, la trachée est divisée en bronches droite et gauche. Si la fréquence cardiaque augmente ou si le patient bouge, administrer un bolus supplémentaire de propofol d'un milligramme par kilogramme. Lorsqu'on ne négocie pas de virages ou de courbes, s'assurer que la pointe du scope à fibre optique est en position neutre.

Une fois que la trachée est atteinte, intuber le patient en introduisant le tube endotrachéal déjà chargé sur le laryngoscope et en l'avançant jusqu'à ce qu'il parvienne à la trachée. Si le tube endotrachéal s'accroche au niveau du larynx, effectuer une rotation de 360 degrés du tube afin de le glisser délicatement dans la trachée. Puis, gonfler le ballonnet du tube endotrachéal.

Enfin, tout en maintenant le tube endotrachéal en place, retirez lentement le stylet en position neutre. Vérifiez la présence de bruits respiratoires bilatéraux chez le patient. Ensuite, reliez le tube endotrachéal au circuit respiratoire.

Ensuite, vérifiez le moniteur de dioxyde de carbone en fin d'expiration pour détecter la présence de dioxyde de carbone et fixez le tube avec du ruban adhésif. Dans cette vidéo, nous vous avons montré une technique sûre, rapide et reproductible d'intubation nasale pédiatrique par fibroscopie qui atténue les contraintes de temps pour l'achèvement. La technique illustrée dans cette vidéo préserve la ventilation spontanée et l'apport en oxygène, permettant ainsi plus de temps pour réaliser la procédure en cas de difficultés techniques.

Ce protocole constitue un excellent format pédagogique pour l'enseignement aux résidents et aux stagiaires. La configuration et le protocole doivent être examinés en détail avant de tenter la procédure. Une fois maîtrisée, cette technique peut offrir un succès reproductible.

Il peut être réalisé en quelques minutes s'il est effectué correctement, et il est conseillé de prévoir un temps supplémentaire en cas de difficultés. Cela conduit souvent à la réussite chez les stagiaires qui tentent cette procédure pour la première fois. Il est important de maintenir une ventilation spontanée et une profondeur d'anesthésie adéquate pendant la procédure.

Il est également essentiel de préparer soigneusement la SNE avec le décongestionnant et la lidocaïne afin de minimiser les lésions muqueuses et d'anesthésier topiquement les voies respiratoires. Les enfants présentent des réflexes protecteurs des voies respiratoires plus marqués, aussi l'ajout du décongestionnant et de la lidocaïne permettra-t-il d'obtenir un patient immobile, ce qui conduira finalement au succès.