Des tests quantitatifs Autonomic

L'objectif général de cette procédure est de décrire un test quantitatif standardisé des fonctions autonomes. Le protocole présenté évalue les trois principaux domaines autonomes : cardio-vagal, adrénergique et pseudomoteur. Enfin, la gravité et la répartition de la dysautonomie sont quantifiées à l'aide de scores composites de sévérité autonome.

Plusieurs évaluations sont utilisées pour y parvenir. La première évaluation, le test de respiration profonde, vérifie la fonction cardio-vagale ou parasympathique. La deuxième évaluation, la manœuvre de Valsalva, contrôle à la fois la fonction cardio-vagale et la fonction adrénergique.

Le troisième examen, le test d'inclinaison, évalue principalement la fonction adrénergique. Le dernier examen, le test de réponse sudorale, évalue la fonction pseudomotrice sympathique post-ganglionnaire. En fin de compte, ces examens permettent non seulement de déterminer la présence ou l'absence d'une insuffisance autonome, mais aussi sa gravité et sa distribution.

Cette méthode d'essai peut aider à répondre à des questions clés telles que : le patient souffre-t-il de cette dysautonomie ? Le patient présente-t-il une neuropathie autonome ? Ces méthodes aident également à déterminer si la dysautonomie est cliniquement pertinente.

Aider à déterminer la répartition et la gravité de l'insuffisance autonome et contribuer à établir la manière de traiter cette insuffisance. La démonstration de la procédure sera effectuée par Chang Static, un technicien de mon laboratoire. Pour le test de respiration profonde, faites allonger le patient, puis fixez les électrodes d'ECG.

Ensuite, fixez la sonde respiratoire et la sonde de pression artérielle. La surveillance de la pression artérielle n'est pas nécessaire pendant la respiration profonde, mais il est courant d'attacher la sonde de pression artérielle dès maintenant, car la pression artérielle peut mettre un certain temps à se stabiliser. Ensuite, demandez au sujet de se détendre et enregistrez une minute de respiration de base.

Veillez à ce que l'onde R sur l'ECG soit bien différenciée. Commencez le test de respiration profonde en demandant au sujet d'effectuer six respirations profondes par les narines. Avec la bouche fermée, les six respirations profondes doivent être continues.

Avec chaque inspiration durant cinq secondes et chaque expiration durant cinq secondes, surveillez le dioxyde de carbone en fin d'expiration afin d'éliminer une hyperventilation. Après avoir terminé le test de respiration profonde, calculez l'arythmie sinusale respiratoire. L'amplitude de l'arythmie sinusale respiratoire est définie comme la différence de fréquence cardiaque entre la fin de l'expiration et la fin de l'inspiration.

L'approche typique consiste à faire la moyenne des amplitudes de l'arythmie sinusale respiratoire sur six cycles respiratoires. Dans cet exemple, l'arythmie sinusale respiratoire moyenne est de 21,9 battements par minute. La figure suivante illustre une réponse normale à un test de respiration profonde.

L'arythmie sinusoïdale respiratoire diminuée illustrée sur la figure suivante indique une anomalie modérée des fonctions cardiovasculaires. Cette figure montre essentiellement une fréquence cardiaque fixe pendant la respiration profonde. Cela est compatible avec une insuffisance cardiovasculaire sévère.

Le prochain test à démontrer est la manœuvre de Valsalva. Utilisez une seringue en plastique de cinq à 10 millilitres comme embout buccal et fixez-la au manomètre. Il doit y avoir une petite fuite d'air dans le tube pour éviter la fermeture de la glotte.

Laissez le sujet s'exercer à plusieurs manœuvres de Valsalva afin qu'il s'habitue à la procédure. Cela permet au sujet d'apprendre la pression adéquate à appliquer et la façon de réaliser un bon scellement avec les lèvres. Attendez environ une minute pour permettre au sujet de se détendre.

Ensuite, demandez au sujet de prendre une profonde inspiration et de souffler dans la seringue pendant 15 secondes ; indiquez-lui de surveiller la pression expiratoire et d'ajuster son effort afin de maintenir la pression expiratoire à 40 millimètres de mercure. Pendant que le sujet souffle dans la seringue, donnez-lui un retour sur le nombre de secondes restantes. Permettez au sujet de se reposer pendant trois minutes après la manœuvre de Valsalva.

Ensuite, répétez la manœuvre de Valsalva deux fois supplémentaires. Si la manœuvre de Valsalva présente une réponse en onde carrée et qu'aucune insuffisance cardiaque n'est suspectée, inclinez la table de 30 degrés vers le haut. Cela transforme la manœuvre de Valsalva en un schéma à quatre phases plus courant.

Pour évaluer la manœuvre de Valsalva, sélectionnez l'enregistrement qui présente les phases les plus différenciées avec le moins d'artéfacts de mouvement. La manœuvre de Valsalva fournit deux mesures : le rapport de Valsalva, fondé sur les variations de la fréquence cardiaque, et la réponse de Valsalva, fondée sur les variations de la pression artérielle. Le rapport de Valsalva est défini comme la fréquence cardiaque maximale pendant la manœuvre de Valsalva, soit 121,2 battements par minute.

Dans cette figure, le ratio de Valsalva est de 1,55, calculé en divisant la fréquence cardiaque la plus basse obtenue dans les 30 secondes suivant la fréquence cardiaque maximale par cette dernière, qui est de 78,2 battements par minute dans cet exemple. Cette figure illustre les réponses typiques de la pression artérielle à la manœuvre de Valsalva. Chez un sujet en bonne santé, la pression artérielle moyenne est calculée à partir des valeurs de pression artérielle systolique et diastolique.

La réponse de Valsalva se divise en quatre phases. Les quelques figures suivantes montrent comment mesurer les variations de la pression artérielle pendant la phase deux et la phase quatre. La pression artérielle de base correspond à la pression artérielle juste avant le début de la manœuvre de Valsalva.

La pression artérielle à la fin de la phase deux et l'excès d'amplitude pendant la phase quatre sont des marqueurs importants d'un dysfonctionnement adrénergique sympathique. Soustrayez la pression diastolique de la pression systolique pour obtenir la pression pulsée. La pression pulsée minimale est obtenue pendant la phase deux.

Le temps de récupération de la pression est calculé à partir de la pression artérielle systolique. Cette figure illustre une réponse normale à la manœuvre de Valsalva. La pression artérielle en fin de phase deux et en phase quatre dépasse la pression de base de 96,8 millimètres de mercure.

Cette figure montre une manœuvre de Valsalva modérément anormale. La pression artérielle moyenne en fin de phase deux est nettement inférieure à la ligne de base. La phase quatre, en revanche, est normale.

Cette figure montre une manœuvre de Valsalva gravement anormale. La pression artérielle moyenne en fin de phase deux est encore inférieure à la valeur de base, et le dépassement de la phase quatre est absent. Remarquez également l'hypertension en position couchée, qui accompagne typiquement une insuffisance autonome généralisée sévère.

Avant d'effectuer le test d'inclinaison, enregistrez la pression artérielle à partir de l'artère brachiale avec le sujet en position allongée. En outre, enregistrez la pression artérielle à l'aide d'op press. Assurez-vous que la pression artérielle présente une incisure dichotique bien définie et qu'il n'y a pas de dérive de la ligne de base.

Ensuite, enregistrez une pression artérielle de base pendant cinq à dix minutes. Commencez le test d'inclinaison en positionnant le patient à un angle de 70 degrés. La transition doit être fluide et s'effectuer en cinq à dix secondes.

Obtenez la pression artérielle au niveau de l'artère brachiale chaque minute pendant 10 minutes. Surveillez le sujet afin de détecter tout malaise, douleur thoracique, essoufflement, vertige, étourdissement ou syncope. Soyez prêt à interrompre l'inclinaison si un événement grave survient pendant le test d'inclinaison.

Après 10 minutes, incliner le patient en position allongée sur le dos. Mesurer la pression artérielle dans l'minute. Là encore, la réponse normale de la fréquence cardiaque à l'inclinaison est une augmentation de 10 à 30 battements par minute, la fréquence cardiaque maximale étant inférieure à 120 battements par minute.

La réponse normale de la pression artérielle à une inclinaison est une baisse inférieure à 20 millimètres de mercure de la pression artérielle systolique ou une baisse inférieure à 10 millimètres de mercure de la pression artérielle diastolique. Cette figure illustre une hypotension orthostatique sévère et progressive durant le test d'inclinaison. Pour préparer le test pseudo-moteur, suivez les instructions du fabricant afin d'assembler les quatre capsules, qui seront utilisées pour la stimulation et l'enregistrement.

Utilisez de l'alcool pour nettoyer vigoureusement les quatre sites d'enregistrement sur la peau du sujet. Un site d'enregistrement se situe sur l'avant-bras médial, à 75 % de la distance entre l'épicondyle ulnaire et l'os PIM.

Utilisez un bandage élastique pour maintenir les capsules en place. Les capsules doivent être étanches à l'eau, mais ne doivent pas provoquer d'inconfort important. Le prochain site d'enregistrement se situe sur la jambe proximale, à cinq centimètres en dessous de la tête fibulaire, du côté latéral.

Le troisième site d'enregistrement se situe sur la jambe distale, à cinq centimètres proximalement par rapport au maléole médial, en position médiale. Le site d'enregistrement final est situé sur le pied proximal, au-dessus du muscle extenseur des orteils. Ensuite, placez une masse pour la stimulation à environ cinq centimètres à côté de chaque capsule et fixez les stimulateurs.

Ensuite, remplir les capsules avec de l'acétylcholine à 10 % diluée dans de l'eau stérile. Remarquer que de l'eau, et non une solution saline, est utilisée. Démarrer l'enregistrement de la sudation et vérifier sur l'appareil Q Sweat qu'aucune fuite n'est présente.

Une fuite est facilement détectée par une forte augmentation de la ligne de base. Enregistrement de la sueur en cas de fuite. Corriger le positionnement de la capsule.

Attendez que la transpiration de base soit stable en dessous de 100 nanolitres par minute, et que toutes les voies produisent une transpiration de base similaire. La différence entre les voies doit être inférieure à 15 %. Une fois que la transpiration de base est stable, réglez le courant à deux milliampères sur les quatre stimulateurs et commencez la stimulation. Activez le marqueur sur la machine Q Sweat.

Le sujet ressentira une légère sensation de picotement pendant la stimulation. Poursuivre la stimulation pendant cinq minutes, puis arrêter la stimulation. La stimulation s'arrête automatiquement après cinq minutes.

Poursuivez l’enregistrement de la sueur pendant encore cinq minutes. À la fin de la stimulation, déterminez la latence et le volume de la réponse sudorale pour chaque site d’enregistrement, comme indiqué ici. Cette figure montre une réponse sudorale normale.

Cette figure montre une réponse sudorale modérément anormale. Cette figure montre une réponse sudorale sévèrement anormale. La gradation de l'atteinte autonome dans chaque domaine est effectuée.

Utilisation du score composite de gravité de l'atteinte autonome. Se référer aux tableaux inclus pour les détails du classement. Les résultats de ce test peuvent aider au diagnostic, par exemple en confirmant le diagnostic de neuropathie autonome ou celui d'insuffisance autonome dans la maladie de Parkinson.

Les résultats des tests peuvent indiquer un déficit spécifique dans un domaine particulier et, à ce titre, avoir des implications directes pour la thérapie. Par exemple, s'il est justifié ou non d'administrer un médicament inhibiteur si une hypotension orthostatique est détectée. Un autre aspect important des tests est la capacité à détecter une insuffisance autonome provoquée par les effets secondaires de médicaments couramment utilisés.