Électrorétinogrammes multifocale

Comment allez-vous. Donald Creel. Bonjour, je suis Don Creel, directeur de l'électrophysiologie au centre ophtalmologique Moran à Salt Lake City.

Aujourd'hui, nous allons parler de l'électrorétinogramme multifocal. Eric Sutter a adapté des séquences mathématiques appelées séquences binaires M afin de pouvoir isoler, à partir d'un unique signal électrique, une approximation d'électrorétinogramme pour chaque millimètre carré de la rétine. Ces électrorétinogrammes ressemblent à un électrorétinogramme au flash, mais sont en réalité une moyenne mathématique d'une approximation d'onde B.

Examinons maintenant l'équipement d'enregistrement. Lors du choix d'une pièce pour l'enregistrement électrophysiologique, sélectionnez une pièce présentant peu d'interférences électriques. Évitez une pièce adjacente à une source d'interférences haute tension, telle qu'un ascenseur, un appareil à forte intensité, un autoclave ou des centrifugeuses.

Une pièce équipée d'un évier est pratique pour se laver les mains et nettoyer les électrodes. Une connexion Internet est recommandée afin que vous puissiez partager vos données, et que le fabricant de votre système puisse télécharger des mises à jour logicielles et accéder à votre ordinateur pour vous aider à résoudre les problèmes. Soyez rigoureux concernant l'organisation de votre pièce.

Gardez votre solution saline équilibrée pour gouttes mydriatiques au même endroit afin qu'elle soit facilement accessible. Soyez rigoureux dans vos procédures d'enregistrement. Utilisez le même éclairage dans la pièce.

Placer chaque patient au même endroit. Le système du centre ophtalmologique Moran est le système Vera d'Eric Sutter, fabriqué par EDI. Le système Vera utilise un micro-écran pour afficher le motif de stimulation.

La plupart des systèmes multifocaux d'ERG affichent leurs stimuli sur un écran vidéo, le sujet regardant à une distance d'un demi-mètre ou moins. La plupart des écrans de stimulation utilisent un motif similaire à celui-ci. L'image de fixation varie selon les fabricants.

Le système VERA permet de choisir un cercle ou une croix de Malte de n'importe quelle taille X. Ces formes peuvent être ajustées à n'importe quelle taille de police et de stylo, allant de quelques millimètres jusqu'à la largeur totale du champ de stimulation. L'utilisation de la croix de Malte est utile chez les patients présentant des scotomes maculaires.

Vous pouvez ajuster la taille et la largeur des branches de la croix de Malte afin que le patient puisse estimer le centre et maintenir ce point de fixation. Quel que soit le système utilisé, les résultats sont généralement affichés sur un moniteur vidéo et apparaîtraient ainsi. J'ai un système de sauvegarde automatique qui sauvegarde toutes les données enregistrées toutes les quelques minutes.

Je recommande ceci en cas de problème avec l'ordinateur. Là encore, je recommande d'être rigoureux concernant l'agencement des produits utilisés pour vos gouttes mydriatiques, vos larmes artificielles et les solutions que vous pourriez employer pour nettoyer vos électrodes. J'utilise une solution diluée, une solution de javel pour textiles à 10 %, que je dilue à partir de la solution initiale jusqu'à 10 %, et que je conserve dans un flacon plus petit, comme une bouteille d'un litre, avec de l'eau distillée disponible.

Pour le rinçage. Marquez clairement un récipient destiné au nettoyage, que nous identifions par notre point rouge. Nous nettoyons les lentilles de contact dedans, puis les rinçons à l’eau du robinet et à l’eau distillée.

Suivez les recommandations du fabricant de vos lentilles. Si vous utilisez des lentilles de contact réutilisables, il existe plusieurs types d'électrodes oculaires.

Je vais vous en montrer quelques-uns ici. Voici le jet ERG, qui ressemble à ceci lorsqu'il est placé sur l'œil. Voici la feuille d'or ardent, qui est un morceau de cassette audio recouvert d'une feuille d'or sur un côté, placé dans l'œil et suspendu généralement à partir de la paupière inférieure.

La feuille d'or touche la sclérotique et enregistre l'électricité oculaire. Vous pouvez utiliser un petit fil d'argent. On les appelle DTL.

Ces dispositifs sont jetables. Ils sont munis d'emplacements auto-adhésifs destinés à être placés près du bord interne et externe du conduit, et le fil argenté entre alors en contact avec la sclérotique et la partie inférieure de l'œil. J'utilise un spéculum de contact bipolaire transparent de type Buran, fabriqué par Hanson Laboratories à Iowa City, Iowa.

Si vous n'utilisez pas une lentille de contact bipolaire, vous devez choisir un autre emplacement pour la référence négative en ophtalmologie. Le front, la mastoïde ou le lobe de l'oreille étaient couramment utilisés comme masse. Vous pouvez utiliser n'importe quel emplacement, comme le poignet.

J'utilise généralement le lobe de l'oreille. Je nettoie d'abord soigneusement avec de l'alcool. Ensuite, je nettoie avec un produit nettoyant commercial vendu comme pâte de préparation pour EEG.

Plus vos connexions sont bonnes, meilleure sera votre donnée. Je vais vous présenter la procédure principale pour connecter un patient. Pour un électrorétinogramme multifocal, je narcose l'œil à l'aide de plusieurs gouttes d'un anesthésique topique.

Nous utilisons du propane. J'applique habituellement deux ou trois gouttes pour m'assurer que l'œil est bien anesthésié. Vous devez éviter de déplacer la lentille de contact sur la cornée ; je demande donc au patient de regarder vers le bas, je place la lentille haut sur la sclère, puis je referme la lentille directement vers le bas afin qu'elle n'abrase pas la cornée.

Dans mon contexte de test, j'utilise ensuite des embouts auriculaires pour fixer la tête, afin de la stabiliser au maximum, tout en demandant au patient s'il est à l'aise, puis je règle l'affichage microscopique. J'oriente la main du patient vers un bouton de mise au point du système VERA. On peut alors voir l'œil affiché.

Vous pouvez observer le motif qui se projette sur la pupille. L'une des caractéristiques du système VERA est la vidéo externe de l'œil, qui vous permet d'accompagner les sujets afin qu'ils maintiennent la fixation si leurs regards présentent des FAL. Vous pouvez également passer à la vue du fond d'œil, ce qui permet de projeter un motif sur la rétine chez des modèles animaux ou chez des patients sous anesthésie.

Je tiens à réinsister sur les procédures utilisées pour connecter le patient et placer correctement la lentille de contact bien propre. Quels que soient les emplacements que vous utiliserez, soit pour la référence négative soit pour la masse, meilleure sera la connexion, meilleure sera la qualité des données. Appliquez à nouveau plusieurs gouttes d’un anesthésique topique, tel que la procaïne, pour engourdir l’œil.

Les patients doivent simplement être dilatés à l’aide de mes gouttes mydriatiques. Un diamètre pupillaire d’environ sept millimètres suffit pour que l’image stimulante couvre les quelque 40 degrés centraux de la rétine.

Encore une fois, avec les électrodes que j'utilise, je les fais bien descendre puis je place la lentille de contact directement, afin qu'elle n'abîme en aucune façon la cornée. Pour assurer son positionnement sur l'œil, j'aligne le centre de la pupille avec le centre de la lentille de contact, et je fixe un petit morceau de ruban adhésif sur la joue afin de maintenir sa position. Ensuite, je place le patient dans des supports pour la tête afin de stabiliser celle-ci, et je lui demande s'il est à l'aise dans cette position. Puis j'aligne l'affichage microscopique et je cache toujours l'autre œil.

Certaines personnes ont un œil tellement dominant que, même si vous leur demandez de regarder le motif avec un seul œil, elles n'observeront pas directement le motif si vous laissez l'œil dominant ouvert. Ensuite, je demande au patient de se concentrer afin d'obtenir une image nette. Je demande au patient de porter son attention uniquement sur son point de fixation, et voici à quoi cela ressemble pendant un enregistrement. On peut voir le motif se déplacer sur la cornée.

Voici ce qu’ils observent à l’intérieur de l’affichage microscopique, et comme la plupart des stimuli sont présentés sur des écrans vidéo d’autres systèmes d’électrorétinogramme multifocal, il est essentiel que le patient maintienne la fixation. Si la fixation n’est pas maintenue, on obtient plusieurs points indiquant que le patient fixe différentes positions durant l’enregistrement, au lieu d’un seul pic central. L’une des nombreuses applications de l’électrorétinogramme multifocal consiste à suivre l’évolution de la dégénérescence maculaire.

Ce patient présente les débuts d'une dégénérescence maculaire dans un œil. On peut observer les ERG réduits dans la partie centrale de cet œil. L'affichage en couleurs serait comme ceci.

En comparaison avec des individus normaux, une autre application de l'électrorétinogramme multifocal consiste à détecter et à suivre l'évolution de patients sous médicaments pouvant être toxiques pour l'œil, tels que la chloroquine ou le Plaquenil. Chez ces patients, si le médicament est toxique, des scotomes en anneau peuvent apparaître, généralement entre cinq et dix degrés de la fovéa. Cet affichage correspond à un individu présentant une toxicité rétinienne importante due au Plaquenil.

On peut observer les zones de scotomes autour de la zone fovéale entre cinq et environ 10 à 15 degrés, ainsi que le scotome annulaire que cela produit. Il s'agit d'une expression très sévère de la toxicité du Plaquenil. Voici le champ visuel d'un individu qui a reçu un coup à l'œil, montrant la perte du champ visuel.

Ceci montre l'électrorétinogramme multifocal, qui est atténué dans une zone similaire à celle de la perte du champ visuel, et ceci est la représentation en couleurs de la perte du champ. On observe toutefois une préservation centrale avec des scotomes commençant approximativement à cinq degrés de la fovéa et s'étendant jusqu'à environ neuf heures dans son champ visuel. Traditionnellement, avec l'électrorétinogramme multifocal, les chercheurs s'intéressaient principalement à ce que l'on pourrait appeler l'amplitude de l'onde B.

Il est également important d'examiner les temps d'incubation implicites. Les maladies varient selon que les temps d'incubation implicites sont affectés. En plus de l'atténuation de l'amplitude, ceci est un patient atteint de chorio-rétinopathie en grappes.

Ces individus peuvent présenter n'importe quel stade de dégénérescence rétinienne, mais aux stades précoces, ils ont caractéristiquement un ralentissement des temps implicites, en particulier de leur physiologie des cônes. Cela se manifeste par un ralentissement des temps implicites dépassant deux ou trois écarts types. Vous devez examiner les temps implicites chez tous les patients.

Cette figure montre l'électrorétinogramme multifocal d'un patient atteint du syndrome des grands points aveugles. On peut observer une zone déprimée autour du point aveugle normal, fortement agrandie. Cela illustre la transformation de couleur de l'amplitude dans la zone du syndrome des grands points aveugles.

Ceci montre les temps implicites d'un syndrome de grande scotomatisation. Le patient est représenté selon une échelle de couleurs. Les zones blanches indiquent un ralentissement de cinq écarts types.

La zone rose correspond à un ralentissement de quatre écarts types en temps implicite, et la zone rouge à trois écarts types. En ce qui concerne les temps implicites, comme je l'ai mentionné précédemment, il est important que vous commenciez à examiner régulièrement les temps implicites des patients, et pas seulement les amplitudes de leur électrorétinogramme multifocal. Il s'agit d'un patient atteint de la maladie de Stargardt.

Vous pouvez observer l'électrorétinogramme multifocal atténué dans la portion centrale de la rétine. Cette figure montre la transformation des amplitudes en couleurs sans pic central visible. En résumé, j'encourage ceux qui enregistrent l'électrorétinogramme multifocal à élargir leurs horizons et à appliquer de nouveaux protocoles et analyses.

L'électrorétinogramme multifocal n'est pas seulement l'analyse la plus couramment utilisée, qui représente l'approximation mathématique des amplitudes BWA. Examinez d'autres analyses, en particulier les temps implicites, et appliquez différents protocoles adaptés à chaque patient. Renseignez-vous sur l'existence de protocoles spécifiquement conçus pour différentes populations de patients.

L'électrorétinogramme multifocal comprend un système comportant de nombreux protocoles et analyses possibles.