Percutanée hépatique Perfusion (PHP) avec le melphalan comme un traitement pour inopérables Métastases Confiné au foie

L’objectif global de cette procédure est de réaliser une perfusion hépatique percutanée pour traiter les métastases non résécables confinées au foie. Le principal avantage de cette technique est qu’elle permet l’administration d’une forte dose d’agents chimiothérapeutiques au foie avec une exposition systémique limitée. Il est peu invasif et donc associé à de faibles taux de mobilité et de mortalité.

Et enfin, un avantage est qu’il peut être répété. Christian Martini, l’anesthésiste, et Fred Tijl, le perfusionniste, feront la démonstration de la procédure. En préparation à la procédure PHP, effectuez une angiographie pré-procédurale plusieurs jours avant la PHP, selon le protocole texte.

Le jour de la procédure PHP, demandez au profusionniste extracorporel, ou ECP, de récupérer le pack de tubes de chimiothérapie, les filtres de chimiothérapie et la pompe centrifuge fournis par le fabricant. Avec du gaz carbonique, rincez tout le circuit extracorporel. Ensuite, utilisez du chlorure de sodium à 0,9 % et de l’héparine pour amorcer le circuit, y compris les filtres.

Laissez six litres de chlorure de sodium hépariné à 0,9 % pour rincer le système extracorporel initialement par la force de gravité. Ensuite, une fois que les filtres à charbon sont complètement hydratés, utilisez la pompe centrifuge pour appliquer plus de pression sur le filtre afin d’éliminer les bulles de gaz restantes. Une fois que l’anesthésiste a préparé le patient selon le protocole textuel, demandez au radiologue interventionnel ou à l’IR d’utiliser l’échographie pour placer un cathéter intraveineux à triple lumière de 7,5 °F et de 27 centimètres dans la veine jugulaire interne gauche, ou VJI.

Ensuite, placez un cathéter de retour veineux 10F dans le VJI droit et insérez une gaine 5F dans l’artère fémorale commune gauche, ou CFA. À l’aide de dilatateurs de 8 à 10 °F et de 12 à 14 °F, effectuez une dilatation en série de la veine fémorale commune droite, ou CFV, à l’aide des dilatateurs pour ajuster l’ouverture d’insertion à la bonne taille. Insérez ensuite une gaine 18F qui servira à introduire le cathéter à double ballonnet.

Vérifiez la tension artérielle du patient. Après l’administration d’héparine et après avoir commencé la noradrénaline et la phényléphrine selon le protocole de texte, à travers la gaine 5F dans l’AFC gauche, introduisez le micro cathéter 2,7F par coaxial et, avec une surveillance par angiographie, insérez-le dans l’artère hépatique ou les artères lobaires appropriées. Fixez les filtres et la pompe à la gaine dans la veine jugulaire BIJECP.

À travers la gaine 18F et le CFV droit, introduisez le cathéter à double ballonnet 16F ou le cathéter d’aspiration d’isolement, et à l’aide du moniteur d’angiographie, placez-le avec l’embout dans l’oreillette droite. Fixez le système de filtre extracorporel au cathéter à ballonnet. Remplissez le système extracorporel avec le sang du patient.

Ensuite, démarrez la pompe centrifuge selon les instructions du fabricant. Et après une perfusion intraveineuse de 0,5 litre de solution colloïdale, utilisez un mélange de solution saline à 50 % et de produit de contraste à 50 % pour gonfler le ballon crânien. Surveillez la pression artérielle par anesthésiste et radiologue, car une diminution de la pression artérielle est probable après le gonflage du ballon crânien.

Puis, avec le ballon dorloté toujours dégonflé, rétractez lentement le cathéter à double ballonnet jusqu’à ce que le ballon crânien se trouve à la jonction de l’oreillette droite et de la veine cavale inférieure ou ICV, juste au-dessus de la veine hépatique droite. Le ballon sera maintenant en forme de coin. À l’aide d’une solution saline à 90 % et d’un produit de contraste à 10 %, gonflez le ballon dorloté jusqu’à ce que les bords latéraux commencent à être effacés par le VCI.

Pour utiliser la phonographie pour vérifier la position des ballons et pour vérifier les fuites, à la main, injectez 20 millilitres de contraste à travers l’orifice de fenestration du cathéter veineux à double ballonnet. Vérifiez la position des ballons par injection rétrograde de produits de contraste à travers le cathéter à double ballonnet fenêtré. Lorsque des débits et des pressions suffisants ont été atteints selon le protocole texte, ouvrez les filtres un par un.

Ensuite, lorsqu’une pression artérielle systolique comprise entre 140 et 160 millilitres de mercure a été atteinte, fermez la ligne de dérivation. Fixez le melphalan dans l’injecteur et chargez la pompe. Soyez conscient d’une baisse de la pression artérielle.

Après avoir effectué une autre phlébographie pour vérifier le positionnement du double ballonnet, effectuez une angiographie en injectant un produit de contraste à travers le microcathéter dans l’artère hépatique pour exclure un spasme artériel. Lorsqu’un débit constant est établi, qu’il n’y a pas de fuite et que la pression artérielle du patient est stable, utilisez un auto-injecteur pour administrer 100 millilitres de trois milligrammes par kilogramme de melphalan dans l’artère hépatique appropriée ou séquentiellement dans les deux artères lobaires à un taux de 0,4 cc par seconde. Après les 30 minutes de perfusion chimiothérapeutique, poursuivre l’hémofiltration pendant une période supplémentaire de 30 minutes de sevrage.

Après une infusion complète, un temps de lavage de 30 minutes s’ensuit. Après la période de lavage, dégonflez lentement les ballons doubles cava. Videz ensuite le circuit extracorporel autant que possible avant d’arrêter la perfusion extracorporelle.

Retirez le cathéter à double ballonnet et le microcathéter de perfusion, mais laissez les gaines d’accès en place jusqu’à ce que la coagulation soit normalisée. Placez un dispositif de fermeture vasculaire dans l’artère fémorale commune si vous le souhaitez, pour obtenir l’hémostase. Enfin, fermez et retirez le circuit de dérivation, stabilisez le patient et effectuez les soins postopératoires selon le protocole textuel.

Voici une vue d’ensemble des essais de petits cas un et deux, ainsi qu’une série de cas pour PHP. Le premier manuscrit a été publié en 1994 et le 5-FU et la doxorubine ont été utilisés. Les taux de réponse globaux publiés variaient entre 30 et 90 % et les données de survie n’ont pas été rapportées.

Un récent essai de phase trois comparant le PHP aux meilleurs soins alternatifs, ou BAC, pour les patients atteints de métastases hépatiques de mélanome uvéal rapporte une amélioration significative de la survie sans progression hépatique de sept mois, contre 1,6 mois pour le groupe qui a reçu un BAC. Une fois maîtrisée, cette procédure peut être effectuée en trois à quatre heures si elle est effectuée correctement. Lors d’une tentative de perfusion hépatique percutanée, le choix du patient est très important.

Les patients doivent être aptes à subir un traitement et ils doivent avoir une maladie hépatique dominante ou hépatique seulement. Les patients les plus susceptibles d’être les meilleurs candidats pour la perfusion hépatique percutanée sont les patients présentant des métastases dues à un mélanome oculaire. Après avoir regardé cette vidéo, vous devriez être en mesure de comprendre comment la perfusion hépatique percutanée est réalisée chez un patient atteint de tumeurs hépatiques.

Gardez à l’esprit que la procédure est mieux réalisée par une équipe bien formée et dévouée de radiologues interventionnels, d’anesthésistes, de perfusionnistes et de techniciens. N’oubliez pas que des perturbations hémodynamiques importantes peuvent survenir pendant la procédure et peuvent nécessiter l’administration de fortes doses de sympathomimétiques. La dépression de la moelle osseuse n’est pas rare et peut être anticipée par l’administration de facteur de stimulation des colonies de granulocytes un à deux jours après l’intervention.