פנאומוצפלוס לאחר ניתוח כמנבא להישנות בהמטומה סובדורלית כרונית: ציון נטייה - מחקר תצפיתי רטרוספקטיבי תואם

סיכום

מחקר זה נערך במטרה להעריך באופן שיטתי את הקשר בין פנאומוצפלוס לאחר ניתוח לבין הישנות אצל מטופלים שעברו ניקוז בור-חור בעקבות המטומה תת-דורלית כרונית (CSDH).

תקציר

המטומה תת-דורלית כרונית (CSDH) היא מצב נוירוכירורגי נפוץ עם שיעור הישנות גבוה לאחר ניקוז חור בור. פנאומוצפלוס לאחר הניתוח נצפתה לעיתים קרובות, אך הקשר שלו עם החזרה נותר לא ברור. מחקר תצפיתי רטרוספקטיבי זה העריך האם נפח הפנאומוצפלוס לאחר ניתוח מנבא הישנות של CSDH. מטופלים שעברו ניקוז בור-חור בפעם הראשונה עבור CSDH בין ינואר 2021 ליוני 2025 נכללו וסווגו לפי ממצאי CT ראש בתוך 24 שעות לאחר הניתוח. התאמת ניקוד הנטייה (PSM; 1:1, קליפר 0.02) איזון תכונות בסיס (גיל, מין, צד המטומה, שימוש בנוגדי טסיות/נוגדי קרישה), הניב 150 מטופלים תואמים (75 בכל קבוצה). התוצאה העיקרית הייתה הישנות המטומה באותו צד שדרשה ניתוח חוזר בתוך 6 חודשים. נפח הפנאומוצפלוס נמדד באמצעות נוסחת טאדה, כאשר אמינות בין צופים הוערכה לפי מקדם המתאם התוך-מחלקתי (ICC = 0.964, רווח בר-סמך 95%: 0.941–0.978). שיעור ההישנות היה גבוה משמעותית בקבוצת הפנאומוצפלוס מאשר בקבוצת הלא-פנאומוצפלוס (22.7% לעומת 5.3%; OR = 5.20, רווח בר-סמך 95%: 1.66–16.32; p = 0.002). רגרסיה לוגיסטית רב-משתנית הראתה כי נוכחות הפנאומוצפלוס הייתה קשורה באופן עצמאי להישנות (OR = 3.26, רווח בר-סמך 95%: 1.45–7.30, p = 0.004), וכל עלייה בנפח של 1 מ"ל הייתה קשורה לסיכון גבוה ב-9% (OR = 1.09, רווח בר-סמך 95%: 1.02–1.15, p = 0.008). ניתוח ROC הניב AUC של 0.754 (רווח סמך 95%: 0.645–0.864), עם סף אופטימלי של 12.5 מ"ל (רגישות 76.2%, ספציפיות 70.5%). אימות פנימי ב-Bootstrap אישר יציבות (חיתוך ממוצע 12.6 מ"ל, AUC מתוקן באופטימיות 0.745). לסיכום, נפח הפנאומוצפלוס לאחר הניתוח קשור להישנות של CSDH לאחר ניקוז חורי בור ועשוי לסייע בזיהוי מטופלים הזקוקים למעקב מעמיק יותר; עם זאת, נדרש אימות פרוספקטיבי רב-מרכזי לפני שניתן לאמץ סף נפח מסוים בפרקטיקה קלינית.

מבוא

המטומה סובדורלית כרונית (CSDH) היא מצב נוירוכירורגי נפוץ ששכיחותו הולכת וגדלה עם הזדקנות האוכלוסייה ^1,2. הפתופיזיולוגיה שלו נחשבת ככוללת קריעה של ורידים מגשרים לאחר פגיעה קלה בראש, מה שמוביל להצטברות דם במרחב התת-דורלי, דלקת מקומית ולבסוף היווצרות קפסולת המטומה ^3,4. עקב מיקרודימום והיפראקטיביות של פיברינוליזה חוזרת, רוב המטופלים אינם יכולים לספוג את ההמטומה באופן ספונטני וזקוקים להתערבות כירורגית ^5,6. ניקוז בור-חור חד-חורי או כפול הוא הטיפול הקו הראשון בשל פולשנותו המינימלית ויעילותו המוכחת ^7,8. עם זאת, הישנות לאחר ניתוח נותרה אתגר מרכזי, עם שיעורים מדווחים שנעים בין 5% ל-30% ^9,10.

זוהו גורמי סיכון רבים להישנות, כולל גיל מבוגר, שימוש בנוגדי טסיות או נוגדי קרישה, המטומה דו-צדדית, ותכונות דימות כמו צפיפות מעורבה או ספציה בבדיקת CT^11,12 לפני הניתוח. גורמים אלו מצביעים על כך שהחזרה היא רב-גורמית, הכוללת את מצב הקרישה, מבנה ההמטומה וסביבת הריפוי לאחר הניתוח ^4,13. בהדמיה לאחר הניתוח, פנאומוצפלוס — הצטברות אוויר בחלל הגולגולת — נצפית לעיתים קרובות, בעיקר בשל נוזל השקיה שאריתי ותקשורת בין מערכת הניקוז לסביבה החיצונית^14,15. עם זאת, חשיבותו הקלינית נותרה שנויה במחלוקת. מחקרים מסוימים מצביעים על כך שכמויות קטנות של פנאומוצפלוס הן שפירות ונעלמות באופן ספונטני^16,17; בעוד אחרים מדווחים שכמויות גדולות עלולות לעכב את התרחבות המוח ולהוביל לנטייה להישנות^16,18. ממצאים סותרים אלו ככל הנראה נובעים מגודל מדגם קטן, בקרה לא מספקת ומבלבלת, או מחוסר בניתוח נפחי כמותי¹⁹.

הניהול האופטימלי של פנאומוצפלוס לאחר הניתוח אינו ודאי, כאשר הפרקטיקה משתנה בין מיקום פעיל לקידום פליטת גזים לבין גישות שמרניות יותר. הבהרת הקשר בין נפח הפנאומוצפלוס לחזרה תאפשר CT מוקדם לאחר הניתוח להנחות את סיווג הסיכון ועוצמת המעקב. על רקע זה, המחקר הנוכחי נערך כדי להעריך באופן שיטתי את הקשר בין פנאומוצפלוס לאחר ניתוח לבין הישנות אצל מטופלים שעברו ניקוז בור-חור ל-CSDH. מחקר זה משלב מספר מאפיינים מתודולוגיים המבוססים על מחקרים קודמים, כולל התאמת ניקוד נטייה למזעור בלבול בסיסי, מדידת נפח כמותית לבחינת סף פוטנציאלי, והכללת יחס נויטרופילים ללימפוציטים (NLR) להערכת מסלולי דלקת. בנוסף, ניתוחי אימות פנימי ורגישות של bootstrap באמצעות רגרסיה לוגיסטית מעונשת ומעורבות של Firth יושמו כדי להתמודד עם התאמת יתר, אירועים נדירים ואשכול פוטנציאלי. בחירות אנליטיות אלו נועדו לספק שכפול מקומי מבוקר של הקשר הידוע וליצור השערות למחקרים עתידיים.

פרוטוקול

הצהרה אתית
פרוטוקול המחקר נבדק ואושר על ידי בית החולים הראשון של סנמינג המשויך לוועדת האתיקה של אוניברסיטת פוג'יאן לרפואה (מס' 2026-38), והחקירה נערכה בהתאם לסטנדרטים האתיים שנקבעו בהצהרת הלסינקי. מכיוון שמדובר במחקר תצפיתי רטרוספקטיבי ללא התערבות, הנתונים שנאספו נוצרו במהלך אבחון וטיפול קליניים שגרתיים, מבלי להוסיף נטל או סיכון נוסף לבדיקות המטופלים. לכן, הוגשה בקשה לפטור מהסכמה מדעת, וכל המידע האישי של המטופלים נשמר בסודיות מוחלטת. תוצאות המחקר ישמשו רק לפרסום אקדמי ולא יחשפו מידע שיכול לזהות אדם. כל החומרים והתוכנות ששימשו במחקר זה מופיעים בטבלת החומרים. לפריטים המסומנים כ"גנרי" או "אספקה סטנדרטית לבית החולים", מספרי קטלוג ספציפיים אינם רלוונטיים כי אלו מוצרים שגרתיים הזמינים ממספר ספקים. מודל סורק ה-CT וגרסאות התוכנה מוגדרות כדי להבטיח שחזוריות. עבור חישובים ידניים (למשל, נוסחת טאדה) ובדיקות סטטיסטיות סטנדרטיות המתבצעות ב-SPSS/R, אין צורך במספר קטלוג נפרד.

נושאי מחקר
למחקר זה אומץ עיצוב תצפיתי רטרוספקטיבי עם מרכז יחיד. מטופלים עם CSDH שקיבלו ניקוז בור-חור במחלקת הנוירוכירורגיה בין 1 בינואר 2021 ל-30 ביוני 2025, היוו את אוכלוסיית המחקר. לאחר יישום קריטריונים מחמירים של הכללה והחראה, נתונים ממטופלים מוסמכים נאספו והוכנו לניתוח סטטיסטי נוסף. כדי להעריך את הקשר בין פנאומוצפלוס לאחר ניתוח להישנות המטומה, ולצמצום הטיית בלבול, יושם PSM להשגת איזון בסיסי בקבוצה המקורית. ציוני הנטייה נגזרו ממודל רגרסיה לוגיסטית עם פנאומוצפלוס לאחר הניתוח כמשתנה תלוי, מותאם לגיל, מין, צד המטומה והיסטוריה של תרופות נוגדות טסיות או נוגדי קרישה. משתנים אלו נבחרו על פי הקשרים הידועים שלהם להישנות CSDH או לפנאומוצפלוס לאחר ניתוח, כפי שתועד במחקרים קודמים. שיטת ההתאמה שבה נעשה שימוש הייתה התאמה בין השכן הקרוב ביותר עם חיתוך של 0.02, ובוצעה התאמה של 1:1 ללא החלפה. לאחר התאמה, נכללו בסך הכל 150 מטופלים (75 בקבוצת הפנאומוצפלוס ו-75 בקבוצת הלא-פנאומוצפלוס), כפי שמוצג באיור 1.

קריטריוני הדרה והכללה
קריטריוני הכללה ^20,21: (1) גיל 18 ומעלה; (2) אבחנה מאושרת של CSDH חד-צדדי או דו-צדדי באמצעות בדיקת CT ראש או MRI; (3) עבר את ניתוח ניקוז הבור הראשון בבית החולים; (4) עבר בדיקה מחודשת של CT ראש בתוך 24 שעות לאחר הניתוח ונתוני ההדמיה נשמרו במלואם; (5) היו זמינים נתוני מעקב קליניים מלאים לאחר הניתוח, ותקופת המעקב הייתה לא פחות מ-6 חודשים.

קריטריוני החרגה^22,23: (1) מטופלים עם גידולים תוך-גולגולתיים, מפרצתות, או מומים עורקיים-ורידיים ומחלות תוך-גולגולתיות או כלי דם אחרות; (2) המטומה סובדורלית חריפה או תת-חריפה (מוגדרת כזמן מהפציעה ועד הניתוח הקצר מ-14 ימים); (3) אלו עם היסטוריה של ניקוז בור או קרניוטומיה איפסילטרלית; (4) אלו שעברו ניתוח חוזר עקב הישנות לא-המטומה לאחר ניתוח; (5) אלו שחסרים להם משתנים מרכזיים בנתונים קליניים או דימותיים, מה שהופך ניתוח לבלתי אפשרי. מטופלים עם המטומות דו-צדדיות העוברים ניקוז חורי בור דו-צדדי נכללים כנבדקי מחקר, כאשר כל מטופל תורם תצפית אחת. הסטטוס הדו-צדדי (חד-צדדי לעומת דו-צדדי) נרשם כמשתנה משותף ונכלל בניתוחי התאמת ניקוד הנטייה וניתוחי רגרסיה. אף מטופל לא תרם יותר מנקודת נתונים אחת, ובכך שמר על עצמאות סטטיסטית מהתצפיות.

טיפול בהמטומות דו-צדדיות
מטופלים עם המטומות דו-צדדיות שעברו ניקוז בור דו-צדדי במקביל נכללו כנבדקי מחקר, כאשר כל מטופל תרם תצפית אחת. הסטטוס הדו-צדדי (חד-צדדי מול דו-צדדי) נרשם כמשתנה משותף ונכלל בניתוחי התאמת ניקוד הנטייה וניתוחי רגרסיה. אף מטופל לא תרם יותר מנקודת נתונים אחת, ובכך שמר על עצמאות סטטיסטית מהתצפיות. כדי להתמודד עוד יותר עם קיבוץ שאריתי אפשרי, בוצע ניתוח רגישות באמצעות רגרסיה לוגיסטית מעורבת עם יירוט אקראי לכל מטופל (ראו שיטות סטטיסטיות).

תוכנית מחקר
הנתונים נאספו ממערכת הרשומות הרפואיות של בית החולים וממערכת ארכיון ההדמיה, כולל: (1) מאפיינים דמוגרפיים כלליים (גיל ומגדר); (2) נתונים קליניים (היסטוריה של יתר לחץ דם, סוכרת, שימוש בנוגדי טסיות/נוגדי קרישה, ציון דירוג תפקוד נוירולוגי של מרקוולדר לפני הניתוח); (3) נתוני הדמיה (צד ההמטומה, סוג צפיפות ה-CT, מרחק הזזת קו האמצע לפני הניתוח, ונוכחות, נפח והתפלגות של פנאומוצפלוס ב-24 שעות CT לאחר הניתוח); (4) אינדיקטורים מעבדייתיים (יחס נויטרופילים ללימפוציטים בדם היקפי 24 שעות לאחר הניתוח); ו-(5) נתונים סביב הניתוח (משך הניתוח, נפח השקיה, זמן החזקת צינור הניקוז לאחר הניתוח, ונפח הניקוז הכולל). נפח הפנאומוצפלוס נמדד באמצעות נוסחת טדה

(1)

כאשר A, B ו-C הם הקטרים הגדולים ביותר במישורים ציריים, סגיטליים וקורונליים. עבור מספר כיסי גז נפרדים, כל אחת נמדדה בנפרד, והנפחים סוכומים. כל המדידות בוצעו באופן עצמאי על ידי שני נוירוכירורגים בכיר; הערך הממוצע שימש כנקודת הנתונים הסופית. אם ההפרש בין המדידות עלה על 10%, רופא שלישי בוחן את המקרה כדי לקבוע את המדידה הסופית.

טכניקת ניתוח וניהול לאחר הניתוח
כל הניתוחים בוצעו על ידי אחד משלושת הנוירוכירורגים המשתתפים בהתאם לפרוטוקול מוסדי סטנדרטי. בור-חור יחיד הונח בנקודת עובי המטומה המקסימלי כפי שזוהה ב-CT לפני הניתוח (באמצעות CT תוך ניתוחי או נוירוניווט כאשר זמין). הדורה והממברנה החיצונית נקרשו ונפתחו בצורה צלבנית. חלל ההמטומה הושקה במי מלח רגילים מחוממים באמצעות טכניקת השקיה רציפה בסיוע סיפון עד שהשפכים היו נקיים; נפח ההשקיה הכולל נרשם עבור כל מטופל. לאחר מכן הוכנס ניקוז סיליקון סובדורלי 14-Fr וננעלה תת-עורית. הניקוז היה מחובר למערכת ניקוז כבידה פסיבית (ללא יניקה פעילה). לאחר הניתוח, המטופלים הונחו על הגב או שטוח, כאשר ראש המיטה נשמר ב-0–15° במשך 24 השעות הראשונות. שקית הניקוז נשמרה בגובה המיתוס השמיעתי החיצוני כדי למנוע לחץ שלילי מופרז. הניקוז ננעל למשך 4 שעות כל 8 שעות החל מהיום הראשון לאחר הניתוח והוסר כאשר נפח הניקוז היומי היה קטן מ-30 מ"ל במשך יומיים רצופים. לא נעשה שימוש במערכת ניקוז סגורה (למשל, CDS) בקבוצה זו.

מעקב והגדרת תוצאות
התוצאה העיקרית הייתה הישנות של CSDH איפסילטרלית שדרשה ניתוח חוזר בתוך 6 חודשים מניתוח האינדקס. החזרה אובחנה כאשר המטופלים פיתחו תסמינים נוירולוגיים חדשים או מחמירים, וה-CT הראה הצטברות חוזרת או הגדלה משמעותית של ההמטומה שנותרה, עם החלטה קלינית לניתוח חוזר^24,25. נאספו נתוני מעקב עבור כל המטופלים למשך לפחות 6 חודשים. מאגר המחקר ננעל ב-30 ביוני 2026; עד לתאריך זה, המטופל האחרון שנרשם (30 ביוני 2025) השלים לפחות 6 חודשי מעקב.

זרימת עבודה כירורגית
ההליכים הכירורגיים וההדמייתיים המרכזיים המתוארים בפרוטוקול זה מסוכמים להלן בשישה שלבים עוקבים: (1) מיקום המטופל ומיקום חורי הבור - מיקום המטופל תחת הרדמה כללית, זיהוי נקודת עובי המטומה המקסימלי ב-CT לפני הניתוח (באמצעות CT תוך ניתוחי או נוירוניווט כאשר זמין), ויצירת בור יחיד. (2) טכניקת השקיה - פתיחה צולבת של הדורה והממברנה החיצונית, ואחריה שטיפה רציפה בסיוע סיפון של חלל ההמטומה עם מלח נורמלי מחומם עד שהנוזל נקי. (3) הכנסת ניקוז תת-דורלי - הכנסת ניקוז סיליקון 14-Fr למרחב התת-דורלי, מנהרה תת-עורית וחיבור למערכת ניקוז כבידה פסיבית. (4) הערכת הדמיה לאחר הניתוח – רכישת סריקת CT ראש ללא חומר ניגוד בתוך 24 שעות לאחר הניתוח, זיהוי הפנאומוצפלוס ופרשנות התפוצה והיקף שלה. (5) מדידה נפחית באמצעות נוסחת טאדה - הדגמה שלב אחר שלב של מדידת שלושת הקטרים האורתוגונליים (A, B, C) במישורים ציריים, סגיטליים וקורונליים, ואחריה חישוב נפח באמצעות הנוסחה

(2)

עבור מספר כיסי גז מופרדים, כל אוסף נמדד בנפרד, והנפחים נסכמים. (6) פרוטוקול מעקב קליני – הערכה נוירולוגית באמצעות סולם דירוג מרקוולדר וקריטריונים לניתוח חוזר במקרה של הישנה. הווידאו כולל הערות על המסך וקריינות כדי להקל על השחזור. משך הווידאו הכולל הוא כ-6 דקות.

מדדי מחקר מרכזיים
פנאומוצפלוס לאחר ניתוח הוא גורם החשיפה המרכזי במחקר זה. היא מוגדרת כהופעת צללים בצפיפות גזים בכל חלק במוח בסריקת CT פשוטה המתבצעת בתוך 24 שעות לאחר הקרניוטומיה והניקוז. נפח הפנאומוצפלוס לאחר הניתוח מחושב באמצעות נוסחת טאדה. עבור פנאומוצפלוס מרובה, סכום נפחי הגז בכל אזור נלקח כנפח הפנאומוצפלוס הכולל. כל מדידות ההדמיה בוצעו באופן עצמאי על ידי שני רופאי נוירוכירורגיה בכירורגיה, והערך הממוצע שימש כנתוני הניתוח הסופיים. אמינות בין צופים הוערכה באמצעות מקדם המתאם התוך-מחלקה (ICC, מודל השפעות אקראיות דו-כיווניות להסכמה מוחלטת). אירועי הישנות הם מדד התוצאה העיקרי במחקר זה. היא מוגדרת כהצטברות חוזרת של CSDH באותו צד בתוך 6 חודשים לאחר הניתוח, מה שמוביל להחמרה בתסמינים נוירולוגיים ודורש ניתוח חוזר על פי שיקול דעת קליני. החזרה נקבעה מתוך מעקב אמבולטורי או רשומות בבית חולים במהלך תקופת המעקב, ואושרה על ידי לפחות שני רופאים נוירוכירורגיים מטפלים כדי להבטיח את דיוק קביעת התוצאה.

מדדי מחקר משניים
הוא מכסה ממדים רבים, כולל מאפיינים דמוגרפיים כלליים, נתוני בסיס קליניים, מאפייני דימות טרום-ניתוחיים, מדדי מעבדה ונתונים סביב הניתוח, בעיקר כדי לתאר את אוכלוסיית המחקר, לבצע PSM ולחקור גורמים מבלבלים פוטנציאליים או משנים השפעה. מאפיינים דמוגרפיים כלליים כוללים גיל ומגדר. נתוני בסיס קליניים כוללים היסטוריה של יתר לחץ דם וסוכרת, היסטוריה של שימוש בתרופות נוגדות טסיות או נוגדי קרישה, וציון דירוג תפקוד נוירולוגי של מרקוולדר לפני הניתוח, שמעריך את דרגת הפרעה נוירולוגית לפני הניתוח, הנעה בין 0 ל-4^26,27. מאפייני הדמיה לפני הניתוח כוללים את צד ההמטומה, צפיפות ההמטומה ב-CT, ומרחק ההזזה של קו האמצע לפני הניתוח. סוג צפיפות ההמטומה מסווג על פי ממצאי הדמיה כצפיפות נמוכה, צפיפות שווה, צפיפות גבוהה או צפיפות מעורבת; מרחק ההזזה של קו האמצע נמדד ביחס למחיצה פלוסידום או לבלוטת האצטרובל, והמרחק האנכי של סטייתה מהקו האמצעי נמדד.

המדד המעבדה היה יחס נויטרופילים ללימפוציטים ב-24 שעות לאחר הניתוח, שמקורו בספירות דם פריפריאליות. מדד זה משמש כסמן חלופי לתגובה דלקתית כוללת ומחושב מתוצאות בדיקות דם שגרתיות. הנתונים סביב הניתוח כוללים את משך הניתוח, נפח השטיפה תוך הניתוח, זמן השמירה של צינור הניקוז לאחר הניתוח, ונפח הניקוז הכולל לאחר הניתוח. משך הניתוח מתחיל מהחתך ועד לתפירת העור; כמות ההשקיה תוך הניתוח נרשמת כנפח סך המלח המשמש להשקת חלל ההמטומה; זמן ההחזקה של צינור הניקוז לאחר הניתוח מתייחס למספר ה-H מסיום הניתוח ועד להסרת צינור הניקוז; הנפח הכולל של הניקוז לאחר הניתוח נרשם כנפח הנוזל הכולל שננקז מסוף הניתוח ועד להסרת צינור הניקוז. איסוף ורישום כל המדדים הללו פועלים לפי נורמות תפעוליות מאוחדות וטפסי איסוף נתונים כדי להבטיח שלמות ועקביות של הנתונים.

חישוב גודל מדגם
המחקר כלל 150 מטופלים, שחולקו באופן שווה לקבוצות הפנאומוצפלוס והלא-פנאומוצפלוס (n = 75 לכל קבוצה). ההפרש הנצפה בין קבוצות בשיעורי ההישנות עמד על 17.4 נקודות אחוז (22.7% לעומת 5.3%), עם רווח אמון מקביל של 95% בין 7.8% ל-27.0%. הגבול התחתון של האינטרוול עלה על ההפרש המינימלי המובהק קלינית (בדרך כלל נקבע על 5%), מה שמעיד שהאפקט היה מובהק קלינית וההערכה יחסית יציבה. בניתוח הרב-משתני, שיעור הניתוח לפנאומוצפלוס לאחר הניתוח היה 3.26 (רווח סמך 95%, 1.45–7.30). המרווח היה עקבי מעל 1.0, מה שמעיד על קשר חיובי חזק בין פנאומוצפלוס להישנות ושלילת גורמים מקריים. על כל עלייה של 1 מ"ל בנפח הפנאומוצפלוס, ערך ה-OR המתאים היה 1.09, עם רווח ביטחון של 95% בין 1.02 ל-1.15. המרווח היה צר ולא כלל 1.0, מה שמרמז על קשר מינון-תגובה מדויק ואמין. בהתבסס על גודל האפקט שנצפה, בוצע חישוב ההספק של הבדיקה לאחר מבחן. עוצמת המחקר הייתה 0.92, מה שמעיד שכאשר גודל האפקט האמיתי תואם את הערך הנצפה, הייתה הסתברות של 92% לזהות הבדל בין הקבוצות עם גודל המדגם הנוכחי. ניתוח ROC הראה שטח מתחת לעקומה של 0.754, עם רווח ביטחון של 95% של 0.645–0.864 ורוחב מרווח של 0.219. דבר זה מצביע על כך שהערכת היעילות החזויה הייתה מתונה והדיוק היה מקובל. בהתבסס על שלושת המדדים: הערכת גודל האפקט, רוחב מרווח האמון וכוח הבדיקה, המסקנה המרכזית של מחקר זה היא בעלת אמינות סטטיסטית טובה ויישום קליני.

שיטות סטטיסטיות
כל הניתוחים הסטטיסטיים בוצעו באמצעות SPSS. נבדקה נורמליות למשתנים רציפים: נתונים שמפוזרים באופן תקין מדווחים כממוצע ± SD ומושווים באמצעות מבחני t עצמאיים; נתונים שאינם מפוזרים נורמלית מדווחים כחציוני (IQR) ומושווים באמצעות מבחני Mann-Whitney U. משתנים קטגוריים מבוטאים כ-n (%) ומושווים באמצעות חי-ריבוע או מבחני פישר המדויקים. מכיוון שרק 21 אירועי חזרה התרחשו, המודלים הרב-משתניים נשמרו במכוון חסכוניים כדי למנוע התאמת יתר. בהתבסס על הידע הקליני, כל מודל כלל את משתנה החשיפה העיקרי (או פנאומוצפלוס בינארי או נפח רציף) ושני משתנים שמוגדרים מראש: המטומה דו-צדדית והיסטוריה של תרופות נוגדות טסיות/נוגדי קרישה. לא נעשה שימוש בבחירת משתנים אוטומטית.

ניתוח עקומת ROC העריך את נפח הפנאומוצפלוס לחיזוי הישנות, כאשר AUC ו-CI דווחו על 95%; החיתוך האופטימלי נקבע על ידי מדד יודן. לקבוצה שהתאמה לפי ניקוד הנטייה, בוצעו ניתוחים זוגיים: מבחן מקנמר לנתונים קטגוריים ומבחן t זוגי או מבחן דירוג חתום של וילקוקסון לנתונים רציפים. הוחל רגרסיה לוגיסטית מותנית כדי להתחשב בהתאמה. נעשה שימוש במבחנים דו-צדדיים, כאשר המובהקות הסטטיסטית נקבעה על p < 0.05. כדי לאמת פנימית את החיתוך האופטימלי ולהפחית אופטימיות, בוצעה דגימה מחדש של בוטסטרפ עם 1,000 איטרציות. בכל מדגם בוטסטרפ, עקומת ה-ROC הוערכה מחדש והחיתוך האופטימלי חושב מחדש. רווח הרווח של 95% עבור החיתוך נגזר מהתפלגות האתחול, וחושב ה-AUC המתוקן באופטימיות. כדי להתמודד עם חששות לגבי אירועים נדירים (n = 21) ואפשרות להתאמת יתר, בוצע ניתוח רגישות באמצעות רגרסיה לוגיסטית מקסימלית של פירת' (חבילת לוגיז' ב-R). התוצאות הושוו לרגרסיה לוגיסטית מותנית סטנדרטית.

כדי להתמודד עם קיבוץ פוטנציאלי מהמטומות דו-צדדיות, בוצע ניתוח רגישות באמצעות מודל רגרסיה לוגיסטית מעורב עם יירוט אקראי לכל מטופל. התוצאות היו עקביות עם הרגרסיה הלוגיסטית המותנית הראשונית (נוכחות פנאומוצפלוס: OR = 3.18, רווח בר-סמך 95%: 1.42–7.12, p = 0.005; נפח פנאומוצפלוס: OR = 1.08, רווח בר-סמך 95%: 1.02–1.14, p = 0.009), ואישרו עמידות.

אמינות בין צופים למדידות נפחיות הוערכה באמצעות מקדם המתאם התוך-מחלקה (ICC, מודל השפעות אקראיות דו-כיווניות להסכמה מוחלטת). ICC מעל 0.75 נחשב למצוין. מודל ציון הנטייה כלל גיל, מין, רוחביות המטומה והיסטוריה אנטי-טסית/נוגדי קרישה, מכיוון שמדובר בגורמים טרום-ניתוחיים הידועים כמשפיעים הן על היווצרות הפנאומוצפלוס והן על הישנותה. גורמים פוטנציאליים נוספים (למשל, צפיפות המטומה, דרגת מרקוולדר, תזמון אנטיטרומבוטי סביב ניתוח) הותאמו במודלים רב-משתניים או נבדקו בניתוחים חד-משתניים. משתנים לאחר הניתוח או תוך הניתוח (למשל, משך הניקוז, נפח המטומה שארית, טכניקת ניתוח, סוג הניקוז) הוצאו מ-PSM כיוון שהם עשויים להיות מתווכים ולא מבלבלים טהורים.

תוצאות

מידע בסיסי
האמינות הבין-צופים למדידת נפח פנאומוצפלוס לאחר הניתוח הייתה מצוינת, עם מקדם מתאם תוך-מחלקתי (ICC) של 0.964 (רווח סמך 95%: 0.941–0.978). טבלה 1 מציגה השוואה של מאפייני הבסיס בין שתי הקבוצות לאחר PSM (n = 75 לכל קבוצה). לא היו הבדלים מובהקים סטטיסטית בין קבוצת הפנאומוצפלוס לבין קבוצת הלא-פנאומוצפלוס מבחינת גיל (68.45 ± 10.23 שנים לעומת 67.89 ± 11.07 שנים, t = 0.32, p = 0.749), הרכב מגדרי (שיעור גברים 69.33% לעומת 66.67%, χ²

דיון

פנאומוצפלוס לאחר ניתוח לאחר ניקוז בורבור ב-CSDH היה שנוי במחלוקת מזה זמן רב. מחקר זה, שכלל 150 מטופלים, הראה כי נוכחות פנאומוצפלוס הייתה קשורה לסיכון להישנות גבוה פי 3.26 (OR = 3.26, רווח בר-סמך 95%: 1.45–7.30) ולקשר מינון-תגובה (כל עלייה בנפח של 1 מ"ל התאימה לסיכון גבוה יותר של 9%, OR = 1.09, רווח בר-סמך 95%: 1.02–1.15). הסף האופטימלי לנפח הפנאומוצפלוס היה 12.5 מ"ל (AUC = 0.754; רגישות = 76.2%; ספציפיות = 70.5%). ממצאים אלו מצביעים על כך שפנאומוצפלוס לאחר ניתוח הוא סמן עצמאי להישנות (הס...

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
14Fr silicone subdural drain	Medical-grade silicone drainage catheter (generic)	14 Fr; used with passive gravity drainage system
Computed Tomography (CT) scanner	Siemens Healthineers	SOMATOM Definition AS; FDA cleared
Data dictionary (variable definitions)	Study team	N/A (created for this study)
Excel (Microsoft Office)	Microsoft Corporation	Version 16.0+; https://www.microsoft.com/microsoft-365/excel
Intraoperative CT / neuronavigation	Siemens Healthineers	Somatom Definition AS with navigation option; used when available
logistf package (Firth penalized logistic regression)	CRAN (R package)	Version 1.26.1; https://CRAN.R-project.org/package=logistf[reference:3]
Mixed effects logistic regression	R (lme4 package)	lme4 package; https://CRAN.R-project.org/package=lme4
Passive gravity drainage system	Standard subdural drainage bag	250 mL capacity; connected to 14Fr drain
R software environment	R Foundation	Version 4.4.x; https://www.r-project.org[reference:5]
SPSS Statistics	IBM Corporation	Version 26.0; https://www.ibm.com/spss[reference:6]
Tada formula (volume calculation)	Manual calculation	N/A (method described in Protocol)
Warmed normal saline (irrigation fluid)	Standard hospital supply	0.9% NaCl, warmed to 37–38 °C