פרוטוקול סריקה סטנדרטי ליד המיטה עבור רטינופתיה של פגים

סיכום

מאמר זה מפרט בעיקר את הפרוצדורה הסטנדרטית לסריקה לצד מיטת החולה של רטינופתיה של פגים (ROP), המסייעת באבחון מוקדם של ROP, ומאפשרת טיפול בזמן תוך הפחתת הסיכון לעיוורון.

תקציר

סריקה לאיתור רטינופתיה של פגים (ROP) היא תהליך קליני רב-תחומי תלוי-זמן, המאפשר זיהוי מוקדם של מחלה זו המסכנת את הראייה, תוך מזעור העקה הפיזיולוגית הנובעת מהבדיקה. מאמר זה מתאר זרימת עבודה מובנית לצד מיטת החולה עבור סריקת ROP, הכוללת הערכת זכאות, הכנה לפני הבדיקה, בדיקת רשתית, אבחנה מבדלת של ממצאים לא ודאיים, תיעוד, תכנון מעקב, הפניה וטיפול לאחר הבדיקה. תינוקות נבחרים לסריקה על פי קריטריונים של גיל גסטציוני ומשקל לידה, תוך התחשבות נוספת בתינוקות שאינם יציבים מבחינה קלינית ונחשבים כבסיכון על ידי צוות הנאונטולוגיה. לפני הבדיקה, מתבצעים תקשורת עם ההורים, ניטור קרדיורספיטורי, הרחבת אישונים פרמקולוגית ונקיטת אמצעים להגברת הנוחות בהתאם לזרימת העבודה של הסריקה. הערכת הרשתית מבוצעת בעיקר באמצעות an-ophthalmoscopy indirect binocular בשילוב עם לחיצת סקלרה, בעוד שתיעוד תמונות עזר נלקח כאשר הדבר זמין ומוצדק קלינית. ממצאי הבדיקה נרשמים על פי הסיווג הבינלאומי של רטינופתיה של פגים, מהדורה שלישית (ICROP3), כולל אזור (zone), שלב (stage) ומצב של מחלת פלוס (plus disease), כדי לתמוך בסיווג עקבי ובהשוואה לאורכית. מרווחי מעקב, סקירה על ידי רופא בכיר והפניה להערכת טיפול נקבעים לאחר מכן על פי קריטריונים מוגדרים מראש לקבלת החלטות. זרימת עבודה זו עשויה לשמש כמסגרת תפעולית מעשית לסריקת ROP לצד מיטת החולה ביחידות השואפות לתיעוד ולתכנון מעקב אחידים יותר.

מבוא

רטינופתיה של פגות (ROP) היא אחת הגורמים העיקריים לעיוורון בילדים שניתן למנוע ברחבי העולם, והיא פוגעת בעיקר בתינוקות שנולדו לפני המועד ובתינוקות עם משקל לידה נמוך¹. עם ההתקדמות ברפואה הפרינטלית ובטיפול נמרץ יילודים, מספר התינוקות ששורדים לידה מוקדמת מאוד ומשקל לידה נמוך מאוד הולך ועולה, ולפיכך נטל ה-ROP נותר משמעותי, במיוחד במדינות בעלות הכנסה נמוכה ובינונית². ללא סקר והתערבות בזמן, ROP עלולה להתפתח להיפרדות רשתית tractional ולאובדן ראייה חמור ובלתי הפיך, והיא קשורה גם להשלכות עיניות ארוכות טווח כגון שגיאה רפרקטיבית, קוצרה (myopia) גבוהה, ששעיף (strabismus), עצלות עין (amblyopia) וסיבוכים מאוחרים ברשתית³. באופן חשוב, ניתן למנוע או להקל על תוצאות ראייה חמורות רבות הקשורות ל-ROP באמצעות סקרים סטנדרטיים, זיהוי מוקדם וטיפול בזמן.

ניהול ה-ROP כיום מתמקד בסריקה מבוססת סיכון, סיווג מחלה סטנדרטי, התערבות בזמן ומעקב ארוך טווח⁴. אופטלמוסקופיה עקיפה נותרת כסטנדרט הזהב הקליני לסריקה, ICROP3 מספק מסגרת סטנדרטית לתיעוד ודירוג המחלה, ופוטוקואגולציית לייזר וטיפול תוך-ויטראלי בנוגדי גורם לצמיחת כלי דם אנדותליאליים (anti-vascular endothelial growth factor) הן אפשרויות הטיפול העיקריות עבור ROP חמור^5,6. עם זאת, בפרקטיקה הקלינית, זרימת העבודה התפעולית המשמשת לביצוע סריקת ROP משתנה בין מוסדות שונים. מרכזים מסוימים מסתמכים בעיקר על אופטלמוסקופיה עקיפה לצד מיטת החולה המבוצעת לפי נהלים מקומיים, בעוד שמרכזים אחרים משתמשים בתיעוד מבוסס תמונה או בבדיקה בסיוע רפואה מרחוק כאשר ישנו מחסור ברופאי עיניים מומחים או במשאבים לצד המיטה^7,8. גישות אלו עשויות להיות שונות בדרישות כוח האדם, באיכות התיעוד, בעקביות זרימת העבודה וביכולת להשוואה לאורך זמן, במיוחד כאשר הסריקה מבוצעת על ידי מספר ספקים או לאורך תקופות מעקב ממושכות^9,10.

סבב עבודה מובנה לצד המיטה עשוי להציע יתרונות מעשיים על פני פרקטיקה לא סטנדרטית בצד המיטה על ידי הבהרת תפקידי הצוות, שיפור עקביות התיעוד, תמיכה בתכנון המעקב והקלה בתקשורת בין רפואי עיניים, נאטולוגים וצוותי סיעוד^9,10. סבב עבודה כזה עשוי להיות שימושי במיוחד במחלקות יילודים וביחידות לטיפול נמרץ יילודים המבצעות בדיקות סקר חוזרות לצד המיטה, מקיימות מעקב ארוך טווח, או שואפות לחזק את ההכשרה ובקרת האיכות¹¹. במקביל, היישום תלוי בזמינותם של אנשי צוות מיומנים, ציוד ניטור וגישה לתיעוד תמונות משלים בעת הצורך. לפיכך, הפרוטוקול עשוי להיות רלוונטי ביותר במרכזים בעלי תשתית מבוססת לטיפול בילודים ותמיכה אופתלמולוגית, בעוד שייתכן שיהיה צורך בהתאמות בסביבות עם כוח אדם מוגבל, גישה מוגבלת לדימות או הסתמכות רבה יותר על בדיקות סקר בסיוע טלרפואה. בנוסף, מאפייניהם של תינוקות הנמצאים בסיכון ל-ROP עשויים להשתנות בין מערכות בריאות ואזורים גיאוגרפיים שונים. בסביבות בעלות הכנסה נמוכה ובינונית, ROP עשוי להופיע בתינוקות גדולים ובשלים יותר מאלו הנכללים בדרך כלל בתוכניות סקר במרכזים שלישוניים בעלי משאבים גבוהים¹². מסיבה זו, קריטריוני סקר, ארגון הצוות ונתיבי ההפניה עשויים לדרוש התאמה מקומית בהתאם לאוכלוסיית המטופלים, המומחיות הזמינה והמשאבים המוסדיים, במקום הסתמכות קשיחה על מודל תפעולי יחיד¹².

בהתאם לכך, מאמר זה מציג סבב עבודה מובנה לסריקת ROP לצד המיטה, הישים למחלקות יילודים וליחידות טיפול נמרץ יילודים (NICU). הפרוטוקול מתמקד בהערכת הזכאות לסריקה, הכנה לפני הבדיקה, אופתלמוסקופיה עקיפה דו-עינית בשילוב עם לחיצת לבע (scleral depression), תיעוד תמונות משלים במידת הצורך, תיעוד ודירוג מבוססי ICROP3, והחלטות לגבי מעקב והפניה. במקום להציע סטנדרט אבחנתי חדש, מאמר זה מספק מסגרת תפעולית מעשית שנועדה לתמוך ביישום עקבי יותר של סריקת ROP לצד המיטה ולהקל על ההכשרה, התיעוד והתיאום הרב-תחומי בפרקטיקה קלינית שגרתית.

פרוטוקול

פרוטוקול זה מתאר תהליך עבודה מובנה לסריקת ROP לצד מיטת החולה במחלקות יילודים וביחידה לטיפול נמרץ יילודים (NICU). המחקר אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים לילדים, בית הספר לרפואה של אוניברסיטת Zhejiang (ID: 2021-IRB-026). כל הבדיקות בוצעו בהתאם לפרקטיקה קלינית שגרתית, והסכמה מדעת בכתב התקבלה מההורים או מהאפוטרופוסים החוקיים. טופס הסכמה מדעת סטנדרטי להורים ששימש בפרוטוקול זה מסופק ב-Supplementary File 1.

1. קביעת התאמה לבדיקה

1. זהו תינוקות העומדים בקריטריונים לבדיקה. סקור את גיל ההיריון (GA), משקל הלידה (BW) ורשומות ניאונטליות. כלול תינוקות עם GA של ≤30 שבועות ו/או BW של ≤1500 g.
2. הערך תינוקות שאינם עומדים בספי הסריקה השגרתיים. סקור את המהלך הסיסטמי של תינוקות שגיל ההיריון או משקל הלידה שלהם עולים על הספים השגרתיים. התייעץ עם צוותי הנאונטולוגיה והעיניים וקבע האם הבדיקה מוצדקת.
3. קבע את הבדיקה הראשונה. קבע את מועד הבדיקה הראשונה בהתאם לגיל הפוסט-מנסטרואלי (PMA) ולגיל לאחר הלידה. בדוק תינוקות שנולדו בשבוע היריון ≤27 ב-PMA של כ-31 שבועות, ובדוק תינוקות שנולדו בשבוע היריון >27 בערך 4 שבועות לאחר הלידה¹³.
4. צור את מרשם הסריקה. רשום את שם התינוק, מספר הזיהוי בבית החולים, GA, BW, PMA, מצב סיסטמי כללי, היסטוריה של תמיכת חמצן ותוצאות של בדיקות עיניים קודמות. השתמש במרשם כדי לארגן את התזמון, המעקב והתקשורת הרב-מקצועית.

2. הכנה לסריקה לצד המיטה

1. הכנת הצוות. יש לחלק את תחומי האחריות בזרימת העבודה בין רופא העיניים, צוות הרכים מלידה וסגל הסיעוד לפני תחילת הבדיקה לצד המיטה. יש להשלים מראש, במידת האפשר, את ההכנות המנהליות, הרחבת האישונים והגדרת הניטור השגרתי, כדי שבדיקת הרשתית לצד המיטה תוכל להתבצע ביעילות עם הגעת רופא העיניים.
   1. הרכבת הצוות הרב-תחומי. זהו את רופא העיניים, את נציג צוות הרכים מלידה האחראי ואת סגל הסיעוד המעורבים בזרימת העבודה של הבדיקה. הקצו תחומי אחריות לבדיקת הרישומים, הרחבת אישונים, הגדרת ניטור, בדיקה לצד המיטה, תיעוד ותקשורת למעקב לפני תחילת הבדיקה.
   2. אימות זהות התינוק. אשר את זהות התינוק לצד המיטה באמצעות נהלי זיהוי קליניים סטנדרטיים. השלם את אימות הזהות לפני מתן התרופות והגדרת הבדיקה.
   3. בדיקת יציבות מערכתית. בדוק את קצב הלב, המצב הנשימתי, רוויית החמצן והמצב המערכתי הכללי מיד לפני הבדיקה. הער מחדש את התוכנית אם קיימת אי-יציבות.
      הערה: לצורכי פרוטוקול זה, אי-יציבות או הידרדרות משמעותית מבחינה קלינית כוללות רוויית חמצן <80%, קצב לב <100 פעימות/דקה, דום נשימה (apnea), נשימה גשמית (gasping) או עלייה מתמדת במאמץ הנשימתי.
   4. הכנת תמיכת חירום. הנח ציוד להחייאה ותמיכה קרדיורספיטורית לצד המיטה עבור תינוקות עם רזרבה מערכתית מוגבלת. ודא את זמינות הציוד באופן מיידי לפני תחילת הבדיקה.
   5. הגדרת הנוכחות לצד המיטה בהתאם לדרישות המשימה. בקש מסגל הסיעוד להשלים את שלבי ההכנה שאינם דורשים את נוכחות רופא העיניים לצד המיטה, כולל זיהוי התינוק, הגדרת ניטור שגרתי והרחבת אישונים מתוכננת. בקש נוכחות של רופא רכים מלידה כאשר נדרשת הערכה מערכתית, ייצוב או תמיכה רפואית דחופה, במקום לדרוש נוכחות רציפה לצד המיטה לאורך כל רצף הבדיקה.
2. הכנת המכשירים והחומרים
   1. הכנה וחיטוי של מכשירי הבדיקה. הכן את האופתלמוסקופB הלא-ישיר הבינוקולרי, עדשת הריכוז, ספקולום לעפעפי תינוקות, דוחס סקלרה (scleral depressor) ומכשירי בדיקה נלווים. נקה וחטא את כל המכשירים הרב-פעמיים לפני הבדיקה ושמור על טיפול אספטי במהלך ההגדרה.
      הערה: השתמש בחומרים חד-פעמיים במידת האפשר.
   2. כיוון האופתלמוסקופ ועדשת הריכוז. הנח את האופתלמוסקופ הלא-ישיר המוצמד לראש בצורה מאובטחת וכוון את המרחק בין האישונים עד להשגת תצוגה בינוקולרית יציבה. בחר את עדשת הריכוז המשמשת בפרוטוקול הבדיקה המקומי והפחת את התאורה לרמה הנמוכה ביותר שעדיין מאפשרת ויזואליזציה אמינה של קרקעית העין.
   3. הכנת ציוד דימות וניטור נלווה. הכן דימות רשתית בשדה רחב לתיעוד והערכה נלווים כאשר הדבר זמין ומוצדק קלינית^14,15. חבר מכשירים לניטור רציף של קצב הלב ורוויית חמצן לפני הבדיקה. מכשיר הדימות המשמש לתיעוד נלווה של קרקעית העין מוצג באיור 1.
      הערה: בצע דימות נלווה באמצעות עדשת שדה רחב פדיאטרית של 130° ובמצב דימות רכים מלידה סטנדרטי של היצרן.
   4. הכנת טפסי התיעוד. הנח את טופס רישום הבדיקה הסטנדרטי ואת טופס הדוח לצד המיטה לפני תחילת הבדיקה. רשום את הממצאים במהלך הבדיקה או מיד אחריה.
   5. ביצוע היגיינת ידיים ונהלי מניעת זיהומים. בצע היגיינת ידיים לפני מגע עם המטופל ולפני טיפול במכשירים. פעל לפי נהלי מניעת הזיהומים המוסדיים לאורך כל זרימת העבודה לצד המיטה.
3. הכנת התינוק. השלם את שלבי הכנת התינוק מראש במידת האפשר. בצע הרחבת אישונים, ניטור שגרתי, אישור רישומים והגדרת סביבת המיטה במקביל עבור יותר מתינוק אחד כאשר עומס העבודה הקליני וסבב כוח האדם מאפשרים זאת.
   1. תקשורת עם ההורים או האפוטרופוסים החוקיים. הסבר את המטרה, הפרוצדורה, אי-נוחות אפשרית ואמצעי בטיחות של בדיקת ROP לצד המיטה. ענה על שאלות והשלם הסכמה מדעת בכתב לפני הרחבת האישונים.
   2. בדיקת התוויות נגד והיסטוריה תרופתית. בדוק התוויות נגד, היסטוריה של אלרגיות וגורמי סיכון מערכתיים רלוונטיים לפני מתן תרופות עיניות. ודא שאין תגובות שליליות ידועות לחומרי הרחבת אישונים (mydriatics) או לחומרי אלחוש מקומיים.
   3. ניטור סימנים חיוניים לפני ההרחבה. רשום את קצב הלב, קצב הנשימה ורוויית החמצן לפני מתן חומר הרחבת האישונים. המשך בניטור במהלך הרחבת האישונים והער מחדש את התינוק מיד לפני תחילת הבדיקה העינית¹⁶.
      אזהרה: עצור את זרימת העבודה והער מחדש את התינוק אם רוויית החמצן יורדת מתחת ל-80%, אם קצב הלב יורד מתחת ל-100 פעימות/דקה, או אם מופיע דום נשימה, עלייה בולטת במאמץ הנשימתי או הידרדרות קלינית משמעותית אחרת.
   4. מתן חומרי הרחבת אישונים. טפטף תמיסה משולבת של טרופיקמיד (tropicamide 0.5% ו-phenylephrine 0.5%), טיפה אחת בכל עין, לפני הבדיקה. המתן 30–40 דקות להרחבת האישונים לפני תחילת הבדיקה העינית. בקש מסגל הסיעוד להעניק את חומר הרחבת האישונים בהתאם ללוח זמני הבדיקה. אם הרחבת האישונים נותרת לא מספקת לאחר תקופת ההמתנה, דחה את הסיווג והער מחדש את התינוק בהתאם לזרימת העבודה האופתלמולוגית המקומית לרכים מלידה.
   5. הכנת תמיכה לפני השטח העיניים. טפטף proparacaine hydrochloride 0.5%, טיפה אחת בעין, מיד לפני בדיקה בסיוע דחיסת סקלרה. המתן דקה אחת להשפעת האלחוש המקומי, ואז התחל בבדיקה. השתמש בטיפות סיכוך או בדמעות מלאכותיות כאשר קיימת יובש בקרנית, שכבת דמעות לא יציבה או ירידה בבהירות האופטית.
   6. מתן אמצעים להרגעה. ספק עטיפה (swaddling), מציצה לא-תזונתית וסוכרוז רב-ממדי במידת הצורך^17,18. בחר את אסטרטגיית ההרגעה בהתאם למצבו הקליני של התינוק ולפרקטיקת הטיפול המקומית ברכים מלידה.
   7. אישור מוכנות לבדיקה. ודא הרחבת אישונים נאותה לפני הכנסת הספקולום לעפעפיים ותחילת אופתלמוסקופיה לא-ישרה. הגדר הרחבה נאותה כקוטר אישון של לפחות 5 mm או כהרחבה מספיקה המאפשרת ויזואליזציה של הקוטב האחורי והפריפריה של הרשתית הדרושה לסיווג.
   8. ייצוב התינוק. בקש מסגל הסיעוד לייצב את גוף התינוק וראשו לפני תחילת הבדיקה. צמצם ריסון מיותר וגירוי מוגבר.

איור 1: מכשיר דימות המשמש לתיעוד משלים של קרנית העין בסריקת ROP לצד מיטת החולה. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מורחבת של איור זה.

3. ביצוע בדיקת רשתית לצד המיטה

1. מיקום התינוק וניטורו.
   1. מיקום התינוק. הנח את התינוק במצב גב (supine) באינקובטור או על מיטת חימום. חשוף את העיניים באופן מספיק והגבל תנועות גוף מיותרות.
   2. התחלת ניטור פיזיולוגי רציף. נטר את קצב הלב, את מצב הנשימה ואת רוויית החמצן באופן רציף לאורך כל הבדיקה¹⁶. הפסק את הבדיקה מיד אם רוויית החמצן יורדת מתחת ל-80%, אם קצב הלב יורד מתחת ל-100 פעימות/דקה, או אם מתפתחת חוסר יציבות נשימתית, כולל דום נשימה (apnea), נשימות קטועות (gasping), או הגברה מתמשכת של מאמץ הנשימה.
2. פתיחת העפעפונים והגנה על פני השטח של העין.
   1. החדרת ספקולום לעפעפונים. טפטף חומר אלחוש מקומי במידת הצורך והחדה בעדינות ספקולום לעפעפונים של תינוקות. חשוף את הגלובוס ללא הפעלת לחץ מוגבר על העפעפונים.
   2. שמירה על צלילות פני השטח של העין. בדוק את פני השטח של העין לפני המשך הפעולה. מרח טיפות סיכוך או דמעות מלאכותיות לפי הצורך כדי לשמור על לחות הקרנייה ועל צלילות אופטית.
3. בדיקת הקוטב האחורי וכלי הדם ברשתית.
   1. בדיקת העין הראשונה. בדוק תחילה את העין הימנית. זהה את הדיסקה האופטית ואת הקוטב האחורי והעריך את הרחבת כלי הדם ברשתית, את העקמומיות (tortuosity) שלהם ואת שינויים וסקולריים מסוג pre-plus או plus.
   2. הערכת סיום כלי הדם והיקף הנגעים. זהה את נקודת הסיום של כלי הדם ברשתית וקבע את ההיקף והמיקום של נגעים ברשתית. קבע את אזור הרשתית (zone) ורשום את הממצאים הרלוונטיים לסיווג השלב (stage).
   3. בדיקת הרשתית ההיקפית באמצעות לחיצה על הסקלרה (scleral depression). בצע לחיצה עדינה על הסקלרה ובדוק את הרשתית ההיקפית. זהה רשתית חסרת כלי דם (avascular retina), קו הפרדה (demarcation line), רכס (ridge), ופרולפרציה פיברו-וסקולרית חוץ-רשתית, ובדוק את האזור הסמוך ל-ora serrata במידת הצורך.
   4. בדיקת העין השנייה. חזור על אותו רצף פעולות בעין שמאל. רשום את ממצאי הקוטב האחורי, סיום כלי הדם, היקף הנגעים וממצאי הרשתית ההיקפית בנפרד עבור עין זו.
4. השגת תמונות משלימות במידת הצורך.
   1. השגת תמונות משלימות. השג תמונות משלימות כאשר אחד או יותר מהתנאים הבאים מתקיימים: (1) שינויים וסקולריים בקוטב האחורי דורשים תיעוד; (2) סיווג האזור או השלב נותר לא ודאי לאחר בדיקה לצד המיטה; (3) ממצאים ברשתית ההיקפית דורשים אישור תמונתי; (4) צפויה סקירה שנייה או התייעצות מרחוק; (5) נדרשת השוואה אורךית במעקב; או (6) תיעוד תמונתי נדרש על פי פרוטוקול הסריקה המקומי.
      1. בצע את השגת התמונות לאחר השלמת הבדיקה הליבתית לצד המיטה או במהלך הפסקה קצרה שבה התינוק נשאר יציב קלינית. השתמש במצב הדמיה הניאונטלי הסטנדרטי של המכשיר, אלא אם גודל האישון, צלילות התווך או סבילות התינוק מחייבות התאמה.
         הערה: בסריקה שגרתית של ילודים לצד המיטה, בדרך כלל לא נדרשה התאמה נוספת של פרמטרים, והשגת התמונות בוצעה בדרך כלל באמצעות הגדרות ברירת המחדל הניאונטליות של היצרן, אלא אם גודל האישון, צלילות התווך או סבילות התינוק הגבילו את איכות התמונה.
   2. הערכת תקינות התמונה לפני תמיכה בסיווג. וודא שהתמונה מראה את הקוטב האחורי או את אזור היעד ההיקפי עם פוקוס, תאורה וכיסוי שדה מספיקים לפני השימוש בה לתמיכה בסיווג או בתיעוד. חזור על השגת התמונה אם גבולות כלי הדם מטושטשים, אם אזור העניין ברשתית נלכד באופן חלקי, אם ארטיפקט של תנועה מסתיר את הפרשנות, או אם התאורה אינה מספיקה לצורך דירוג.
5. פתרון בעיות של ראות מוגבלת וממצאים לא ודאיים.
   1. חזרה על הבדיקה כאשר הראות מוגבלת. חזור על הבדיקה אם הרחבה דלה, יובש קרניתי, עכירות של התווך, ארטיפקט של תנועה או חוסר סבילות של התינוק מגבילים את הראות. שפר את פני השטח של העין, מתוך התינוק מחדש ובדוק שוב לפני קביעת הסיווג.
   2. הסלמת ממצאים לא ודאיים. המשך לסיווג רק לאחר אישור כל התנאים הבאים: (1) הרחבת האישון מספיקה לראות את הקוטב האחורי ואת ההיקף הרשתי הדרוש לקביעת השלב; (2) כלי הדם ברשתית וגבולות הנגעים נראים מספיק להערכת האזור והשלב; ו-(3) ניתן לשפוט שינויים וסקולריים מסוג plus או pre-plus ללא חוסר ודאות משמעותי.
      הערה: השהה את הסיווג הסופי ובקש בדיקה חוזרת, הדמיה משלימה או סקירה של רופא בכיר אם אחד מקריטריונים אלו אינו מתקיים.

4. תיעוד וסיווג של המחלה

1. תיעוד הממצאים לפי ICROP3.
   1. תעדו ממצאים דו-צדדיים. תעדו עבור כל עין בנפרד את אזור הרשתית, השלב, מצב המחלה ומצב של ROP אחורי אגרסיבי (AP-ROP). מלאו את טופס רישום הבדיקה הסטנדרטי עבור שתי העיניים (Supplementary Table 1).
   2. תעדו מאפיינים רשתיים נוספים. תעדו את ההיקף לפי שעות השעון, את סיומו של כלי הדם, רשתית אוואסקולרית (חסרת כלי דם), קו הפרדה, רכס (ridge), ניאובסקולריזציה חוץ-רשתיות, ממצאים וסקולריים בקוטב האחורי וממצאים רלוונטיים אחרים בקרקפית כאשר הם קיימים.
      הערה: טופס הבדיקה צריך לאפשר רישום דו-צדדי של סיווג ICROP3, ממצאים וסקולריים בקוטב האחורי, ממצאים רשתיים פריפריים, סטטוס רכישת תמונות וכל אי-ודאות הדורשת ביקורת משנית.
2. סימון וארכוב נתוני תמונות.
   1. סימון קבצי תמונה. סמנו כל קובץ תמונה עם תאריך הבדיקה, PMA, צד העין, מספר המיטה או מספר הזיהוי של בית החולים, וסוג הסריקה. השתמשו בפורמט שמיConsistent לכל הבדיקות.
   2. ארכוב קבצי תמונה. אחסנו את קבצי התמונות המסומנים בארכיון המיועד מיד לאחר הרכישה. ודאו את השמירה המוצלחת לפני המעבר למקרה הבא.
3. ביצוע ביקורת משנית כאשר הפרשנות אינה ודאית.
   1. שליחת מקרים לא ודאיים לביקורת משנית. שלחו מקרים עם איכות תמונה נמוכה, ממצאים גבוליים או דירוג לא ודאי לאופתלמולוג שני לבדיקה. תיעדו את הביקורת המשנית ברשומה.
   2. הסלמת פרשנויות סותרות. הפנו פרשנויות סותרות לאופתלמולוג בכיר לקביעה סופית. עדכנו את הסיווג הסופי לאחר הפסיקה.
4. הפקה של הדו"ח הסטנדרטי.
   1. מילוי טופס הדו"ח. סכמו את סיווג המחלה, מרווח המעקב המומלץ, סטטוס הפניה להערכת טיפול והצורך בביקורת מומחה מרחוק בטופס הדו"ח הסטנדרטי (Supplementary Table 2). סיימו את הדו"ח במהירות לאחר הבדיקה.
      הערה: טופס הדו"ח צריך לסכם את הסיווג הסופי עבור כל עין, מרווח המעקב שנקבע, הצורך בביקורת בכירה, הפניה להערכת טיפול והאם תמונות נלוות גובו וקושרו לרשומה הרפואית.
   2. קישור הדו"ח לרשומה הרפואית. צרפו את הדו"ח הסופי לרשומה הקלינית של התינוק. ודאו את ההזנה המוצלחת לפני סיום תהליך התיעוד.

5. תכנון המעקב וההפניה

1. קבעו את מרווח המעקב
   1. קבעו מרווח מעקב בהתאם לחומרת המחלה. קבעו מעקב תוך שבוע אחד או פחות עבור מחלה אחורית (posterior disease), מחלה באזור I (zone I disease), מחלה בשלב 3, מחלת pre-plus, מחלת plus, חשד ל-ROP אגרסיבי, או סיכון למהלך המחלה שאינו ודאי. קבעו מעקב תוך 1–2 שבועות עבור מחלה פחות חמורה באזור II או וסקולריזציה (vascularization) לא בשלה ללא מאפיינים המצדיקים טיפול מיידי.
      1. קבעו מעקב תוך 2–3 שבועות עבור מחלה קלה או נסוגה ללא מאפיינים של סיכון גבוה. יישמו את אותם קריטריונים לקביעת המרווח באופן עקבי בכל הבדיקות כדי לשמור על תכנון מעקב אחיד.
   2. תעדו את מרווח המעקב. רשמו את המרווח שנקבע בטופס הדיווח הסטנדרטי והעבירו אותו לצוות הטיפול ב新生-neonatal לפני סיום תהליך הסריקה. אשרו את התאריך המתוכנן או את חלון הזמן לבדיקה הבאה בעת התיעוד.
      הערה: התאימו את המרווח בהתאם למצבו הסיסטמי של התינוק ולהנחיות הסריקה המקומיות, אם בדיקה חוזרת מוקדמת יותר נחוצה מבחינה קלינית.
2. זהו תינוקות הדורשים בדיקה חוזרת במרווח קצר.
   1. סמנו תינוקות בסיכון גבוה. סמנו תינוקות לבדיקה חוזרת במרווח קצר כאשר מופיע אחד או יותר מהממצאים הבאים: וסקולריזציה אחורית לא בשלה, מחלה באזור I, ROP בשלב 3, מחלת pre-plus, חשד ל-ROP אגרסיבי, ויזואליזציה לקויה של הרשתית, או ממצאים עם סיכון למהלך המחלה שאינו ודאי.
   2. תעדפו את תזמון הבדיקה החוזרת. קבעו לתינוקות אלו תור לבדיקה חוזרת מוקדמת וזהו אותם בבירור במרשם ובטופס הדיווח. העבירו את תוכנית המרווח הקצר ישירות לצוות הטיפול בניו born-neonatal ולחבר האחראי בצוות האופתלמולוגיה.
3. זהו תינוקות הדורשים סקירה מיידית של רופא בכיר.
   1. הסלימו ממצאים מדאיגים באופן מיידי. הפנו את המקרה לאופתלמולוג בכיר באופן מיידי כאשר הבדיקה מראה שינויים וסקולריים אחוריים חמורים, חשד למחלת plus, אפשרות ל-ROP אחורי אגרסיבי, מעורבות של אזור I אחורי או אזור II אחורי, ויזואליזציה באיכות ירודה המגבילה דירוג אמין, או חוסר ודאות מתמשך בסיווג לאחר בדיקה חוזרת.
   2. תעדו את הסיבה להסלמה. רשמו את ההתוויה לסקירה של רופא בכיר ברשומת הבדיקה ובטופס הדיווח. השלימו את הסיווג הסופי רק לאחר סקירת בכיר או הכרעה.
4. הפנו מחלה המצדיקה טיפול.
   1. העבירו מקרים המצדיקים טיפול למסלול הטיפולי. זהו מחלה המצדיקה טיפול כאשר מופיע אחד או יותר מהממצאים הבאים: ROP באזור I עם מחלת plus בכל שלב, ROP באזור I שלב 3 ללא מחלת plus, או ROP באזור II שלבים 2 או 3 עם מחלת plus.
   2. העבירו את התינוק למסלול הטיפולי.
      העבירו תינוקות עם ממצאים המצדיקים טיפול למסלול הטיפולי ללא דיחוי. התחילו בהפניה להערכה טיפולית, תעדו את החלטת ההפניה ברשומה הרפואית, והודיעו על התוצאה ישירות לצוות הטיפול בניו born-neonatal ולמשמורני התינוק.
   3. השתמשו בתמיכה מובנית לקבלת החלטות. השתמשו במטריצת ההחלטות למעקב והפניה המופיעה ב-Supplementary Table 3 כדי לסייע בקביעת המרווח, בהסלמה ובהפניה לטיפול. יישמו את המטריצה יחד עם הממצאים לצד המיטה ומצבו הסיסטמי הנוכחי של התינוק.

6. ביצוע טיפול לאחר הבדיקה

1. יש לנטר את התינוק לאחר הבדיקה.
   1. המשך במעקב לאחר הבדיקה. עקוב אחר התינוק עד שקצב הלב, המצב הנשימתי, רוויית החמצן והסבירות הכללית יישארו יציבים. המשך בניטור לצד המיטה באמצעות צוות הסיעות לאחר סיום הבדיקה.
2. יש להגן על פני השטח של העין.
   1. ספק טיפול לפני השטח של העין. החל טיפות סיכוך או דמעות מלאכותיות לאחר הבדיקה אם קיימת חשיפה או גירוי של פני השטח של העין. הער מחדש את העין אם נעשה שימוש ממושך בספקולום או אם בוצעו מניפולציות חוזרות.
3. יש לנקות ולחטא את המכשירים.
   1. עבד את המכשירים הרב-פעמיים. נקה וחטא את כל המכשירים הרב-פעמיים מיד לאחר השימוש, בהתאם לנהלי הבקרת זיהומים של המוסד. השלם את עיבוד המכשירים לפני המעבר לתינוק הבא.
4. יש לארכב את הנתונים ולהעלות את הדו"ח.
   1. ארכב את נתוני התמונה. ארכב את כל נתוני התמונה במערכת האחסון הייעודית. ודא שהאחסון בוצע בהצלחה לפני סיום זרימת העבודה.
   2. העלה את הדו"ח. העלה את הדו"ח הסטנדרטי הסופי למערכת הרשומות הרפואיות. ודא שההעלאה בוצעה בהצלחה לפני סגירת המקרה.

תוצאות

בממוצע, כ-25 עיניים עברו סריקת ROP לצד מיטת החולה בכל שבוע. שיעור השלמת הבדיקות היה 100%, ומשך הבדיקה הממוצע היה 2–3 min לעין. הפקת דוחות סטנדרטיים הושלמה בכל המקרים שנסרקו, והקצאת מעקב הושלמה עבור כל המקרים. אירועים חריגים, כולל apnea ותגובות אלרגיות, התרחשו לעיתים רחוקות בלבד, מה שמעיד על סבילות כללית טובה של זרימת העבודה לצד מיטת החולה.

איור 2 מסכם את זרימת העבודה הכוללת של סקר ROP לצד המיטה ומעקב במחלקות יילודים וביחידות לטיפול נמרץ יילודים. תרשים הזרימה מפרט את הרצף החל מהערכת הזכאות לסקר והכנה לבדיקה מקדימה, דרך בדיקת רשתית לצד המיטה, סיווג המחלה, תכנון מעקב, הפניה וטיפול לאחר הבדיקה.

איור 3 מציג את הכנת הבודק לבדיקה ראשונית לצד המיטה לאיתור רטינופתיה של פגים. בצילום נראה הבודק כשהוא חובש Ofthalmoscope עקיף ומתכונן לבדיקת הרשתית. תמונה זו ממחישה את ההסדרה לצד מיטת החולה לפני ביצוע Ofthalmoscopy עקיפה.

איור 4 מציג תמונות רשתית מייצגות שהתקבלו במהלך הסקר. התמונות מראות ממצאים טיפוסיים של הקוטב האחורי וכלי הדם ברשתית הרלוונטיים להערכת ROP לצד מיטת החולה, כולל הדמיה של מורפולוגיית כלי הדם ברשתית ועקמומיות של כלי הדם. תמונות מייצגות אלו ממחישות את סוג מראה הרשתית שניתן לתעד במהלך תהליך הסקר.

איור 2: תרשים זרימה של תהליך העבודה לסריקת ROP ומעקב לצד מיטת החולה. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 3: רופא עיניים העוטה אופתלמוסקופ עקיף בינוקולרי ומתכונן לבדיקת התינוק. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 4: תמונות קרקית עיניים מייצגות של רטינופתיה של פגות שהתקבלו במהלך בדיקה. (A) תמונת קרקית מייצגת המראה את הקוטב האחורי ואת המורפולוגיה של כלי הדם ברשתית ב-ROP. (B) תמונת קרקית מייצגת המדגימה עלייה בעקמומיות ובהתרחבות של כלי הדם בקוטב האחורי. (C) תמונת קרקית מייצגת המראה אזורים של דימום ברשתית. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.

טבלה משלימה 1: טופס רישום בדיקה סטנדרטי לסריקת ROP לצד המיטה. הטבלה מסכמת את הטופס המובנה המשמש לתיעוד ממצאי רשתית, סיווג ICROP3 ומידע הקשור לבדיקה עבור כל עין. אנא לחצו כאן להורדת קובץ זה.

טבלה נלווית 2: טופס דיווח סטנדרטי לסריקת ROP לצד המיטה. הטבלה מציגה את תבנית הדיווח המשמשת לסיכום סיווג המחלה, המלצות למעקב, סטטוס הפניה וארכוב תמונות לאחר כל בדיקה. אנא לחצו כאן להורדת הקובץ.

טבלה משלימה 3: מטריצת החלטות למעקב ולהפניה עבור סקר ROP לצד המיטה. הטבלה מסכמת את מרווחי המעקב המומלצים ופעולות ההפניה בהתאם לממצאים ברשתית ולחומרת המחלה. לחצו כאן להורדת הקובץ.

קובץ משלים 1: הסכמה מדעת לבדיקת סריקת רטינופתיה של פגים (ROP). הקובץ מספק את התבנית ששימשה לקבלת הסכמת ההורה או האפוטרופוס לפני ביצוע סריקה של רטינופתיה של פגים לצד מיטת המטופל. אנא לחץ כאן כדי להוריד קובץ זה.

דיון

מאמר זה מתאר זרימת עבודה מובנית לצד המיטה עבור סריקת רטינופתיה של פגות (ROP) במחלקות יילודים וביחידות לטיפול נמרץ יילודים (NICUs). הפרוטוקול משלב הערכת זכאות לסריקה, הכנה לפני הבדיקה, בדיקת רשתית לצד המיטה, רכישת תמונות משלימות כאשר הדבר נדרש, תיעוד מבוסס ICROP3, תכנון מעקב, הפניה וטיפול לאחר הבדיקה, ככל רצף תפעולי אחד. במקום לבסס סטנדרט אבחנתי חדש, הפרוטוקול נועד לספק מסגרת מעשית ליישום אחיד יותר של עקרונות סריקת ROP מבוססים לצד המיטה.

בהשוואה לפרקטיקה לא-סטנדרטית לצד מיטת החולה, זרימת עבודה מובנית עשויה לסייע בהבהרת תפקידי הצוות, בשיפור שלמות התיעוד ובהפיכת תכנון המעקב לשקוף יותר. יתרון פוטנציאלי זה רלוונטי במיוחד בתוכניות שבהן אנשי צוות מרובים משתתפים בסריקה, במקרים שבהם מבוצעות בדיקות חוזרות לצד המיטה לאורך זמן, או כאשר סקירה שנייה וייעוץ מרחוק משולבים במסלול הקליני¹⁹. לעומת זאת, סריקה מבוססת תמונה או סריקה בסיוע טלרפואה עשויות לספק יתרונות במסגרות עם גישה מוגבלת לבודקים מיומנים לצד המיטה, בעוד שבדיקת אופטלמוסקופיה עקיפה דו-עינית ישירה עם לחיצת סקלרה נותרת שיטת הבדיקה הקלינית המרכזית לסיווג לצד המיטה ולקבלת החלטות טיפוליות. לפיכך, הפרוטוקול הנוכחי מציב את הדמיאות המשלימה ככלי תיעוד תומך ולא כתחליף לבדיקה המרכזית לצד המיטה.

ייתכן שיהיה צורך במספר התאמות מעשיות לשיטה בהתאם למסגרת המקומית. במרכזים עם נפח גבוה של מטופלים, חלק משלבי ההכנה, כגון הכנת הרישומים, הרחבת אישונים, הערכת מדדי חיוניות והגדרת תיקי המעקב, עשויים להתבצע במקביל עבור מספר תינוקות על ידי סגל סיעות, עוזרי רופא או רכזי ROP, לפני שהרופא לעיניים מתחיל את הבדיקה לצד המיטה. לעומת זאת, ביחידות עם נפח נמוך יותר, ניתן להשלים את כל זרימת העבודה באופן רצפי עבור תינוק אחד בכל פעם. באופן דומה, מידת המעורבות הישירה של רופא ילדים לרכך עשויה להשתנות בהתאם למבנה היחידה, לחומרת מצב המטופל ולדפוסי staffing מקומיים. התאמות אלו אינן משנות את רצף הבדיקה הבסיסי, אך הן עשויות לשפר את יעילות זרימת העבודה ולהפחית עיכובים מיותרים לצד המיטה.

פתרון בעיות הוא חשוב גם במהלך היישום לצד מיטת החולה. הרחבה לא מספקת של האישון, יובש בקרנית, עכירות של מצע העין, תנועת התינוק וחוסר יציבות סיסטמית עלולים להפחית את איכות הבדיקה או להפריע להשלמת הפרוטוקול. כאשר בעיות אלו מתרחשות, ייתכן שהבודק יצטרך לדחות את הסיווג, לשפר את בהירות שטח הפנים של העין, לחזור על הוויזואליזציה, לבקש הדמיה משלימה או להעביר את המקרה לבדיקה של רופא בכיר. קושי בשיפוט של מחלה בדרגה פלוס או הבחנה בין חוסר בשלות וסקולרית לבין שינוי וסקולרי פתולוגי עשויים לדרוש בדיקה חוזרת או הערכה מחודשת המבוססת על תמונות, במיוחד במקרים גבוליים²⁰. מסיבה זו, השימוש בקריטריונים מוגדרים מראש להפסקה, בקריטריונים להגדרת תקינות התמונה ובנתיבי ביקורת משנית הוא מרכיב תפעולי חשוב בזרימת העבודה.

הסבירה המעשית של פרוטוקול זה היא ככל הנראה הגבוהה ביותר במרכזים בעלי גישה לרופאי עיניים מיומנים, ניטור ניונוטלי, תמיכת סיעות ומערכות לתיעוד ומעקב סטנדרטיים. עם זאת, היישום עשוי להיות מאתגר יותר בסביבות עם כוח אדם מוגבל, גישה מוגבלת לדימות או כיסוי אופתלמולוגי חלקי. בהקשרים אלו, עשוי להיות נחוץ התאמה של ספי screening, מבנה הצוות או נתיבי התייעצות מבוססי תמונות. נקודה זו חשובה במיוחד מכיוון שתוכניות בדיקה ל-ROP עשויות להיות שונות באופן משמעותי בין מוסדות ומדינות, והתאמה מקומית נותרת חיונית ליישום בטוח ואפקטיבי. צורך זה בהתאמה מקומית רלוונטי במיוחד בסביבות בעלות הכנסה נמוכה ובינונית, שבהן האוכלוסייה הנבדקת, זמינות המשאבים ונתיבי הטיפול עשויים להיות שונים מהותית מאלו שבמרכזי הפניה שלישוניים. בחלק מהמוסדות, תינוקות בסיכון ל-ROP עשויים שלא לענות על ספי גיל גסטציוני או משקל לידה מסורתיים הנגזרים מסביבות בעלות משאבים גבוהים, והגישה לרופאי עיניים המוכשרים בבדיקת אופתלמוסקופיה עקיפה לצד מיטת החולה עשויה להיות מוגבלת. בנסיבות אלו, עשוי להיות נחוץ להתאים את קריטריוני הזכאות לבדיקה, להגדיר מחדש את אחריויות הצוות ולהסתמך יותר על סקירה מבוססת תמונות או התייעצות באמצעות רפואה מרחוק, כדי לשמר יישום מעשי ובטוח.

לפרוטוקול זה ישנם גם יישומים פוטנציאליים עתידיים מעבר לבדיקה שגרתית לצד המיטה. זרימת עבודה מובנית של סריקה עשויה לתמוך בפיתוח מערכות תיעוד עקביות יותר, להקל על ביקורת מרחוק על ידי מומחים, ולספק בסיס תפעולי להכשרת כוח אדם חדש בבדיקה ודיווח לצד המיטה. בנוסף, פרוטוקולים מסוג זה עשויים להועיל לשילוב של בדיקות לצד המיטה עם ארכוב דיגיטלי של תמונות, השוואה לאורך זמן ונתיבי ביקורת הנתמכים על ידי טלרפואה¹⁹. עבודות עתידיות צריכות להעריך את תוצאות היישום, כולל היתכנות, שיעורי השלמה, איכות התיעוד, בטיחות, הסכמה בין בוחנים וביצועי זרימת העבודה בסביבות קליניות שונות.

יש להכיר במספר מגבלות. ראשית, כתב יד זה מתאר זרימת עבודה תפעולית ואינו קובע כשלעצמו עליונות על פני מודלים אחרים של סריקה. שנית, חלק מספי סריקה ופרטי זרימת העבודה עשויים להחשיש להתאמות מקומיות בהתאם לסטנדרטים של ניטור מוסדי, כוח אדם וציוד זמין. שלישית, הזמינות של דימות משלים והמומחיות של הבוחן עשויות להשתנות בין מרכזים שונים, דבר העשוי להשפיע על מידת היישום המלאה של הפרוטוקול. מסיבות אלו, יש לפרש את הפרוטוקול כמסגרת עבודה מובנית למיטת החולה, המבוססת על עקרונות סריקת ROP עדכניים, ולא כמודל קבוע ואוניברסלי.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
עדשת ריכוז 90D	VOLK Optical Inc.	V503085	משמשת לבדיקת רשתית לצד מיטת החולה באמצעות אופטלמוסקופ עקיף דו-עיני
אופטלמוסקופ עקיף דו-עיני (YZ25C)	Suzhou 66 Vision Technology Co., Ltd.	V150981	בדיקת רשתית לצד מיטת החולה
RetCam3	Natus Medical Incorporated	AZ23001062-0301	דימוי רשתית בשדה רחב