מאמר שיטה

פרוטוקול אבחוני מבוסס דימות תהודה מגנטית וניבוי סיכונים עבור ליפומטוזיס אפידורלית בספונדיליסטזיס מותנית דגנרטיבית

DOI:

10.3791/72724

⸱

14 באוגוסט 2026

 ,  ,  ,  , 
1School of Medicine, Nankai University, 2Department of Spine Surgery, Tianjin Union Medical Center, 3The First Affiliated Hospital of Nankai University, 4Department of Pain Treatment, Tianjin Union Medical Center

* These authors contributed equally

במאמר זה

סיכום

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

פרוטוקול זה מתאר שיטה סטנדרטית המבוססת על דימות בתהודה מגנטית (MRI) לאבחון ליפומטוזיס אפידוראלית ולחיזוי הסיכון להיווצרה במטופלים עם spondylolisthesis לנירית ניוונית.

תקציר

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

פרוטוקול זה מציג גישה אבחנתית סטנדרטית מבוססת דימות תהודה מגנטית (MRI) לליפומטוזיס אפידורלית בחולים עם ספונדיליסטזיס גבני ניווני (DLS) ומתאר את הפיתוח של מודל לניבוי סיכון קליני. מטופלים רצופים עם DLS עברו הערכת MRI סטנדרטית, שכללה רצפי T1-weighted לזיהוי ליפומטוזיס אפידורלית, דירוג Goutallier של חדירת שומן לשריר ה-multifidus והערכה רדיוגרפית. קהל המחקר חולק לקהילת מידול (n = 248) ולקהילת תיקוף (n = 106). מנבאים בלתי תלויים זוהו באמצעות סריקה חד-משתנית ולאחריה רגרסיה לוגיסטית בינארית רב-משתנית. לצורך דיווח שקוף, ההשפעות של גיל ומדד מסת הגוף (BMI) מבוטאות עבור עליות של 10 שנים ו-5 kg/m2, בהתאמה. משוואת הניבוי לצד המיטה מוצגת באמצעות מקדמים של יחידות גולמיות שוויים אלגברית, כך שניתן להזין ישירות גיל (שנים) ו-BMI (kg/m2). חמישה מנבאים בלתי תלויים זוהו: גיל (יחס סיכויים [OR] = 1.510 עבור כל עלייה של 10 שנים), מין נקבה (OR = 2.345), BMI (OR = 1.874 עבור כל עלייה של 5 kg/m2), מעורבות של פלג L5 (OR = 3.766), ודירוג Goutallier 3-4 (OR = 3.184). המודל השיג ערכי שטח תחת עקומת מאפייני הפעולה של מקלט (AUC) של 0.834 בקהילת המידול ו-0.815 בקהילת התיקוף. ניתוחי כיול ועקומת החלטה תמכו במודל ככלי תמיכה להחלטה קלינית חקרית; עם זאת, נדרש תיקוף חיצוני לפני יישום קליני רחב. פרוטוקול זה מספק מסגרת הדימות מבוססת MRI הניתנת לשחזור להערכת ליפומטוזיס אפידורלית עם כלי ניבוי משולב לצד המיטה, המשלב פרמטרים קליניים ורדיוגרפיים כדי להקל על הערכה סטנדרטית וניבוי סיכון מותאם אישית בחולים עם DLS.

מבוא

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

ספונדיליסטזיס מותני ניווני (DLS) פוגע ב-4%–8% מהאוכלוסייה הכללית, כאשר השכיחות עולה באופן ניכר לאחר העשור החמישי לחיים1,2. DLS, המוגדר כהעתקה קדמית של חוליה ביחס לחוליה שמתחתיה כאשר הקשת העצבית האחורית שלמה, גורם לעיתים קרובות להיצרות תעלת השדרה ולצליעה נוירוגנית, ובכך פוגע באופן משמעותי בניידות המטופל, בכוח השרירים ובאיכות החיים3. בין מאפייני הדימות הקשורים לכך, סימן הליפומטוזיס האפידוראלי — המאופיין באות שומן היפר-אינטנסי דמוי רצועה ב-MRI T1-weighted בסגטאלי מרכזי בגובה ההחלקה — הוא אינדיקטור רדיוגרפי חשוב שעשוי להקל על זיהוי המחלה והערכת חומרתה. ליפומטוזיס אפידוראלי נקשר באופן מסורתי למתן גלוקוקורטיקואידים, לחשיפה לסטרואידים אפידוראליים או להפרעות אנדוקריניות כגון תסמונת קושינג4,5,6. עם זאת, התופעה מתועדת יותר ויותר בקרב אנשים הסובלים מהשמנת יתר או מתסמונת מטבולית ללא חשיפה לסטרואידים7,8,9,10, מה שמרמז כי גורמים מטבוליים וביומכניים ממלאים תפקיד אתיולוגי משמעותי. סקירה שיטתית עדכנית סיכמה אתיולגיות שונות ותוצאות קליניות במקרים שדווחו11, ודווח גם על שיפור סימפטומטי בעקבות הפחתת משקל12. שיטות קודמות לדירוג ולהערכה כמותית של ליפומטוזיס אפידוראלי של השדרה המבוססות על MRI דווחו בעבר, כולל גישות של יחס שומן אפידוראלי לשק התאי (thecal sac) במישור אקסיאלי ומערכות דירוג לוקו-רגיונליות13,14. עם זאת, לא נקבע פרוטוקול סטנדרטי מבוסס MRI המיועד ספציפית להערכה שיטתית של ליפומטוזיס אפידוראלי במטופלים עם DLS. לפיכך, הפרשנות נותרת תלויה במבצע הבדיקה ללא קריטריונים אבחנתיים עקביים המותאמים לאוכלוסיית מטופלים זו, הגורמים הקליניים המבדילים בין אנשים פגועים ללא פגועים נותרים ללא אפיון מלא, ורופאים חסרים כלי מעשי להערכת סיכון במהלך הבדיקה הראשונית.

כדי למלא פערים אלו, הפרוטוקול הנוכחי מקים מסגרת סטנדרטית ובת-יישום קלינית להערכה מבוססת MRI של ליפּומטוזיס אפידוראלית בחולים עם DLS. הפרוטוקול משלב פרמטרים קליניים, קריטריונים אבחנתיים מוגדרים מראש ב-MRI עם פרמטרי רכישת תמונה ספציפיים, הערכה של שרירי הפאראספינאל באמצעות גישת דירוג Goutallier המותאמת לעמוד השדרה, הערכה אקסית מאשרת של פגיעה בשק התקל (thecal sac), ומודל ניבוי למיון סיכונים לצד המיטה. מערכת הדירוג של Manjila מוכרת כנקודת התייחסות לוקורגיונלית חשובה, מכיוון שהיא מעריכה את ההיקף הקראניו-קודאלי בדימות סגיטלי ואת החומרה האקסית באמצעות הערכה מבוססת רשת של 3 × 3, מה שעשוי לסייע בתכנון הניתוח ולהקל על ההבחנה בין התפלגות שומן אפידוראלית דורסלית, ונטראלית או היקפית14,15,16. הפרוטוקול הנוכחי אינו נועד להחליף מערכות דירוג קיימות של ליפּומטוזיס אפידוראלית של עמוד השדרה; תחת זאת, הוא מספק זרימת עבודה ממוקדת עבור רמות החלקה (slipped levels) הקשורות ל-DLS, תוך תיעוד מאפיינים אקסית ולוקורגיונליים כאשר הדבר רלוונטי קלינית. גישה זו נועדה לקדם הערכה הדירה יותר של ליפּומטוזיס אפידוראלית, תוך תמיכה בהערכת דימות סטנדרטית ובאומדן סיכון קליני פרטני בחולים עם DLS.

פרוטוקול

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

פרוטוקול MRI זה תוכנן עבור סורק על-מוליך של 1.5 Tesla המצויד בסליל שטח ייעודי לעמוד השדרה בעל 16 ערוצים. ניתן להתאים את הפרוטוקול למערכות אחרות של 1.5 או 3.0 T בעלות חומרה שקולה. כל ההליכים בוצעו בהתאם להצהרת הלסינקי ואושרו על ידי ועדת האתיקה המוסדית של Tianjin Union Medical Center (מספר אישור: 2024-IRB-089).

1. בחירת מטופלים והערכה קלינית

  1. יש לקבל את אישור הוועדה המוסדית לניסויים בבני אדם (IRB) וועדת האתיקה לפני גיוס המטופלים. יש לוודא שכל ההליכים הכוללים משתתפים אנושיים תואמים את הצהרת הלסינקי. יש לתעד את מספר האישור (2024-IRB-089) בכל רשומות המחקר.
    הערה: ניתן לוותר על הדרישה להסכמה מדעת פרטנית כאשר המחקר משתמש בנתונים קליניים ובמאגרי תמו therefore קיימים שעברו דה-אידנטיפיקציה (הסרת זיהוי) מלאה, בתנאי שהויתור תואם את מדיניות המוסד ואת התקנות הלאומיות המסדירות שימוש משני בנתונים קליניים. יש לקבל אישור מפורש לויתור מוועדת האתיקה. יש לקבל אישור אתי לפני התחלת גיוס המטופלים.
  2. יש לסנן מטופלים רצופים הפונים למחלקת ניתוחי עמוד השדרה עם אבחנה מאושרת של DLS. יש לבחון צילומי רנטגן בעמידה במבט צדי או בצילומי כיפוף-פשיטה (flexion-extension) כדי לאשר החלקה קדמית של חוליה בשיעור של 3 מ"מ או יותר, או 10% או יותר מרוחב גוף החוליה.
    1. יש לאמת שינויים דגנרטיביים בגובה התואם, כולל דגנרציה של הדיסק הבין-חולייתי והיפרטרופיה של מפרקי הפצטים17יש לאשר את היעדרו של פגם ב-pars interarticularis בצילומי רנטגן לטרליים וב-MRI סגיטלי.
    2. גייסו מטופלים בגילאי 18–85 שעברו MRI סטנדרטי של עמוד השדרה המותני (רצפי sagittal T1-weighted, sagittal T2-weighted ו-axial T2-weighted) בטווח של שבועיים מההערכה הקלינית. הסירו מהמחקר מטופלים שעברו ניתוח קודם בעמוד השדרה או הזרקת סטרואידים אפידורלית ב-6 החודשים שקדמו לבדיקה.
    3. מדדו את ההחלקה הוורטברלית הקדמית בצילומי רנטגן בעמידה במישורי צד או בצילומי כפיפה-פשיטה (flexion-extension), באמצעות שיטת קו הגוף הוורטברלי האחורי. שרטטו קו ייחוס אנכי לאורך הקורטקס האחורי של גוף החוליה התחתונה, ולאחר מכן מדדו את המרחק הניצב מקו זה לפינה האחורית-תחתונה של החוליה העליונה שהחליקה. רשמו את ההעתקה במילימטרים, ובמידת הצורך, כאחוז מרוחבו הקדמי-אחורי של גוף החוליה התחתונה.
  3. הדרו חולים עם תזוזה חולית שאינה ניוונית (איסתמית, טראומטית, פתולוגית, לאחר ניתוח, או חיקויים התפתחותיים או אנטומיים כגון גוף חוליה L5 היפופלסטי ופסאודוליסטזיס L5–S1), שימוש בגלוקוקורטיקואידים עבור >3 חודשים מצטברים במהלך השנה הקודמת, או היפרקורטיזוליזם אנדוגני מאושר (תסמונת קושינג, אדנומה של בלוטת האדרנל, או גידול בבלוטת הפיתואיטרי המפריש הורמון אדרנוקורטיקוטרופי).
    1. יש להוציא מהמחקר מטופלים שקיבלו טיפול בסטרואידים אנבוליים או טיפול חליפי בטסטוסטרון במהלך 6 החודשים שקדמו לבדיקה. יש להוציא בדיקות MRI עם איכות תמונה לא מספקת, כולל ארטיפקט תנועה בדרגה II ומעלה או כיסוי חלקי של אזור מותני-שכי (lumbosacral).
    2. יש להוציא מהמחקר מטופלים עם אי-ספיקה לבבית-ריאתית או כלית חמורה (דירוג מצב פיזי IV–V לפי ה-American Society of Anesthesiologists), זיהום פעיל, או התוויות נגד לבדיקת MRI.
      אזהרה: יש להשלים סקר בטיחות ל-MRI לפני הכניסה לסורק. יש להסיר מהבדיקה מטופלים עם התקנים מושתלים שאינם תואמים ל-MRI.
    3. דרגו ארטיפקט תנועה באמצעות סולם איכות תמונה בעל ארבע רמות: דרגה 0 = ללא ארטיפקט נראה; דרגה I = ארטיפקט קל ללא פגיעה אבחנתית; דרגה II = ארטיפקט בינוני המסתיר שוליים אנטומיים או נקודות ציון למדידה; ודרגה III = ארטיפקט חמור ההופך את הרצף לבלתי אבחנתי. השמיטו בדיקות עם ארטיפקט בדרגה II או III בכל רצף הנדרש לסיווג תוצאות, או חזרו על הרצף הפגוע לפני הכללת הבדיקה במחקר.
  4. הוצאת נתונים קליניים ממאגר הנתונים של הרשומה הרפואית האלקטרונית (EMR) וממערכת ארכוב ותקשורת תמונות (PACS), באמצעות טופס איסוף נתונים סטנדרטי ב-REDCap שמולא על ידי שני עוזרי מחקר מיומנים.
    1. רשום גיל (שנים), מין (זכר/נקבה), מדד מסת הגוף (BMI; ק"ג/מ"ר)2), ופלח החוליה שהחליק (L3, L4 או L5).
    2. יש לתעד את משך התסמינים, נוכחות של צליעה נוירוגנית וטיפולים שמרניים קודמים.
    3. הנחו שני עוזרי מחקר מיומנים להוציא באופן עצמאי משתנים קליניים מתוך ה-EMR וה-PACS לתוך טפסי REDCap כפולים. השוו בין שני הטפסים לאחר השליפה והסדירו סטיות באמצעות התייחסות לרשומות המקור. העבירו סטיות שלא הוסדרו לבחינה ופסקי דין של חוקר בכיר.
    4. זהה משתנים חסרים או לא שלמים במהלך בדיקות טווח ובדיקות שלמות ב-REDCap. השווה ערכים חסרים אל מול ה-EMR, ה-PACS ודוחות הדימות המקוריים. החרג מטופל מפיתוח המודל רק כאשר לא ניתן לשחזר מנבא נדרש, משתנה תוצאה או רצף MRI חיוני. אין לבצע השלמה סטטיסטית (statistical imputation) עבור משתני מודל נדרשים.
  5. שייכו באופן אקראי את המטופלים העומדים בקריטריונים לקבוצת המידול (n = 248) ולקבוצת התיקוף (n = 106), תוך שימוש ביחס הקצאה של 7:3 בתוכנת SPSS גרסה 27.0 עם גרעין אקראי (random seed) של 42.
    1. סווג את המטופלים בתוך קהל המודלינג לקבוצות של ליפומטוזיס אפידורלית וללא ליפומטוזיס, בהתאם לאבחנה מוסכמת של שני רדיולוגים בכירים של עמוד השדרה עם >10 שנות ניסיון, בהתאם לפרוטוקול פענוח ה-MRI המתואר בשלב 3.
    2. בגרסה 27.0 של SPSS, הגדירו את הגרעין האקראי (random seed) ל-42, ובחרו ב-Transform > חשב משתנה (Compute Variable), וצור משתנה אקראי אחיד באמצעות RV.UNIFORM(0,1). מיין את המקרים בסדר עולה לפי משתנה זה, הקצה את 70% הראשונים מהמקרים הזכאים לקבוצת המידול (modeling cohort) ואת 30% הנותרים לקבוצת התיקוף (validation cohort), והשאר את משתנה ההקצאה ללא שינוי עבור כל הניתוחים הבאים.
    3. השתמשו בהקצאה אקראית פשוטה במקום באקראיות מרובדת. אין לכפות איזון של משתנים דמוגרפיים, רדיוגרפיים או משתני MRI בנקודת הבסיס במהלך הקצאת הקוהורט.
    4. לאחר הקצאה אקראית, השוו בין המשתנים הדמוגרפיים, הקליניים, הרדיוגרפיים ומשתני ה-MRI בקו הבסיס בין קהל המידול לקהל התיקוף באמצעות מבחן Student’s ת.-test או במבחן chi-squared, לפי העניין. הגדירו את ההקצאה כקבלה כאשר לא זוהתה חוסר איזון בעל משמעות קלינית, ודווחו על הערכת השוואתיות של הקוהורטה ב- טבלה 1.
      הערה: השלימו את הקצאת הקוהורט לאחר אימות כל קריטריוני הסף.
משתנהקוהורט מידול
(n = 248)		קוהורט תיקוף
(n = 106)		t/χ2P ערך
גיל (שנים)67.87 ± 11.3968.16 ± 11.930.2160.829
מין, n (%)0.0020.966
  זכר96 (38.71)42 (39.62)
  נקבה152 (61.29)64 (60.38)
מדד מסת גוף (kg/m²)24.88 ± 3.6224.91 ± 3.480.0770.939
סגמנט שהחליק, n (%)0.5640.754
  L331 (12.50)14 (13.21)
  L4149 (60.08)67 (63.21)
  L568 (27.42)25 (23.58)
דרגת Pfirrmann, n (%)0.1040.991
  דרגה II18 (7.26)8 (7.55)
  דרגה III74 (29.84)33 (31.13)
  דרגה IV93 (37.50)38 (35.85)
  דרגה V63 (25.40)27 (25.47)
דרגת Goutallier, n (%)3.0220.388
  דרגה 178 (31.45)27 (25.47)
  דרגה 286 (34.68)33 (31.13)
  דרגה 352 (20.97)28 (26.42)
  דרגה 432 (12.90)18 (16.98)
זווית מפרק הפצט הדיסטלי (°)55.26 ± 6.4255.18 ± 6.390.1110.912
נזילה במפרק הפצט הדיסטלי (mm)0.94 ± 0.210.93 ± 0.200.4440.657
גובה הדיסק הדיסטלי (mm)9.16 ± 1.929.20 ± 1.880.1930.847
זווית מפרק הפצט הפרוקסימלי (°)49.95 ± 6.0350.03 ± 5.990.1150.908
נזילה במפרק הפצט הפרוקסימלי (mm)0.84 ± 0.260.83 ± 0.250.2370.813
גובה הדיסק הפרוקסימלי (mm)8.05 ± 1.528.08 ± 1.500.1560.876
אינסידנציה פלבית (PI, °)52.18 ± 7.9452.35 ± 7.850.1880.851
טילט פלבי (PT, °)24.35 ± 7.1724.28 ± 7.230.0800.936
שיפוע סקרלי (SS, °)44.91 ± 6.8345.01 ± 6.790.1290.898
קיפוזיס תורקלי (TK, °)21.18 ± 7.6721.25 ± 7.620.0750.940

טבלה 1: מאפייני בסיס של קהל המידול וקהל התיקוף. משתנים רציפים מוצגים כממוצע ± סטיית תקן (SD), ומשתנים קטגוריאליים מוצגים כמספר (%). מאפיינים דמוגרפיים, קליניים, רדיולוגיים ומאפייני דימות תהודה מגנטית בבסיס הושוו בין קהל המידול (n = 248) לבין קהל התיקוף (n = 106) כדי להעריך את מידת ההשוואתיות בין הקבוצות. קיצורים: BMI, מדד מסת הגוף; PI, pelvic incidence; PT, pelvic tilt; SS, sacral slope; TK, thoracic kyphosis.

2. פרוטוקול רכישת MRI

  1. בצע סינוני בטיחות ל-MRI באמצעות שאלון סטנדרטי. זהה התוויות נגד, כולל הריון, מכשירים אלקטרוניים מושתלים, גופים זרים פרומגנטיים, קלאוסטרופוביה והיסטוריה של תגובות אלרגיות לחומרי ניגוד מבוססי גדוליניום.
    1. הנחה את המטופל להסיר את כל החפצים המתכתיים, כולל תכשיטים, שעונים, פירסינג ומכשירי שמיעה. מקם את המטופל בשכיבה גבנית (supine) על שולחן ה-MRI.
    2. הנח כרית רכה תחת הברכיים כדי להשיג כפיפה (flexion) של כ-20°–30° ולהפחית את הלורדוזיס המותני הפיזיולוגי. מקם את סליל העמוד השדרה באופן ממרכז לרמת החוליה L3 כדי לספק כיסוי מ-T12 עד S3.
    3. אבטח את הסליל במגע ישיר עם העור ומנע מרווחי אוויר גלויים. הנח ריפוד ספוג משני הצדדים כדי למזער תנועת מטופל וספק מכשיר קריאה למקרי חירום תואם MRI.
    4. אין להחדיר חומרי ניגוד מבוססי גדוליניום לווריד. תהליך העבודה האבחנתי משתמש ברצפים ללא חומר ניגוד מסוג sagittal T1-weighted, sagittal T2-weighted ו-axial T2-weighted.
  2. רכוש רצף scout (localizer) בשלושה מישורים באמצעות רצף gradient-echo עם TR = 8 ms, TE = 4 ms, עובי פרוסה = 8 mm, ושדה ראייה (field of view) = 400 mm × 400 mm.
    1. וודא כיסוי מלא של עמוד השדרה המותני מ-T12/L1 ועד לסקרום (sacrum). מקם מחדש את המטופל אם החיבור הלומבוסקרלי אינו נראה במלואו.
  3. רכוש תמונות sagittal T1-weighted turbo spin-echo באמצעות TR = 500 ms, TE = 12 ms, שדה ראייה = 280 × 280 mm, מטריצה = 512 × 256, עובי פרוסה = 4 mm, מרווח בין פרוסות = 0.4 mm, ו-NEX = 2.
    1. קבע פרוסות מקביליות לתהליכי העמוד (spinous processes). רכוש לפחות 11 פרוסות סגיטליות כדי לספק כיסוי מלא משמאל לימין.
      הערה: הדמיית T1-weighted היא הרצף העיקרי לזיהוי ליפומטוזיס אפידוראלית מכיוון שרקמה שומנית מראה עוצמת אות גבוהה באופן אינהרנטי ביחס למבנים סביבה. פרמטרי הרכישה שנבחרו ממקסמים את השקלול של T1 תוך שמירה על יחס אות-רעש ורזולוציה מרחבית נאותים. זמן הרכישה הטיפוסי הוא כ-3–4 דקות.
    2. בעת התאמת הפרוטוקול לפלטפורמת 1.5 או 3.0 T שקולה, שמור על הכיסוי האנטומי הנדרש, סוג הרצף, כיוון הפרוסות, עובי הפרוסה, המרווח בין הפרוסות והמישורים האבחנתיים. בצע אופטימיזציה לשדה הראייה, למטריצה, למספר העברות (excitations), לאורך רכבת ההד (echo train length) ולגורם ההדמיה המקבילה לפי הצורך, בתנאי ששומן אפידוראלי, שולי שק התקה (thecal sac) ואנטומיה של רמות החליקה נותרים גלויים בבירור לצורך פרשנות אבחנתית.
  4. רכוש תמונות sagittal T2-weighted turbo spin-echo באמצעות TR = 3,500-4,000 ms, TE = 100-120 ms, שדה ראייה = 280 mm × 280 mm, מטריצה = 512 × 256, עובי פרוסה = 4 mm, מרווח בין פרוסות = 0.4 mm, ו-NEX = 2.
    1. התאם את מיקום הפרוסות לרכישת ה-sagittal T1-weighted כדי לאפשר השוואה ישירה של התמונות.
      הערה: הדמיית T2-weighted מספקת מידע אנטומי משלים על ידי שיפור הוויזואליזציה של נוזל החוט השדרה (CSF), שק התקה ומורפולוגיה של הדיסק הבין-חולייתי. רצף זה משמש גם לדירוג Pfirrmann של דגנרציה בדיסקים בין-חולייתיים. זמן הרכישה הטיפוסי הוא כ-4–5 דקות.
  5. רכוש תמונות axial T2-weighted fast spin-echo בכל רמת דיסק בין-חולייתי מותני מ-L1/L2 ועד L5/S1 באמצעות TR = 4,000 ms, TE = 112 ms, שדה ראייה = 180 mm × 180 mm, מטריצה = 320 × 256, עובי פרוסה = 4 mm, מרווח בין פרוסות = 0.4 mm, ו-NEX = 3.
    1. קבע פרוסות אקסיאליות מקביליות לכל מרווח דיסק בין-חולייתי. רכוש 6-8 פרוסות דרך הסגמנט החליק כדי להבטיח כיסוי אנטומי מלא.
      הערה: הדמיית Axial T2-weighted מאפשרת הערכה של התפלגות שומן אפידוראלי ומורפולוגיה של שק התקה. השילוב של רצפי sagittal T1-weighted, sagittal T2-weighted ו-axial T2-weighted מספק מידע אנטומי משלים להערכה מקיפה. זמן הרכישה הכולל לכל הרמות המותניות הוא כ-15–20 דקות. הבדיקה המלאה, כולל מיקום המטופל והדמיית scout, דורשת כ-30–35 דקות.
  6. הערך את איכות התמונה לפני סיום הבדיקה. וודא היעדר ארטיפקט תנועה בדרגה II ומעלה, ויזואליזציה מלאה של החיבור הלומבוסקרלי, יחס אות-רעש נאות והיעדר ארטיפקט wrap-around משמעותי.
    1. חזור על כל רצף שאינו עומד בקריטריונים לאיכות התמונה. ייצא את כל תמונות ה-Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM) ל-PACS תוך שמירה על המטא-דאטה.
    2. הגדר איכות תמונה מקובלת ככיסוי מלא מ-T12/L1 ועד הסקרום, ויזואליזציה חדה של קליפת הגוף החולייתי האחורית ושולי שק התקה, היעדר ארטיפקט wrap-around החודר לתעלת השדרה, ויחס אות-רעש מספיק כדי להבדיל בין שומן אפידוראלי ל-CSF ושרירים פארא-ספינליים. חזור על כל רצף שאינו עומד בקריטריונים אלה.
    3. השתמש באותה מערכת דירוג ארטיפקט תנועה בעלת ארבע רמות המתוארת בשלב 1.3.3. חזור על רצפים עם ארטיפקט תנועה בדרגה II או III לפני שחרור המטופל, או פסול את הבדיקה אם לא ניתן לבצע צילום חוזר.
      הערה: וודא את איכות התמונה לפני שחרור המטופל מהסורק.

3. פירוש תמונות MRI עבור ליפומטוזיס אפידורלית

הערה: ליפומטוזיס אפידורלית (Epidural lipomatosis) מוגדרת כצמיחה פתולוגית יתרה של רקמה שומנית בוגרת שאינה עטופה בקפסולה בתוך החלל האפידוראלי של עמוד השדרה. ב-DLS, מצב זה תורם להיצרות תעלת השדרה ועשוי להצריך דה-קומפרסיה משולבת במהלך ניתוח היתוך (fusion). אבחנה מדויקת דורשת הערכה שיטתית על פני מספר רצפי הדמיה ומישורי חיתוך.

  1. בצעו פרשנות של התמונות בתחנת עבודה ייעודית של PACS המצוידת במסך אבחנתי ברמה רפואית (מינימום 3 megapixels; DICOM Part 14 Grayscale Standard Display Function). שמרו על תאורה סביבתית מבוקרת (≤50 lux).
    1. טענו את בדיקת ה-MRI המלאה. הציגו תמונות T1-weighted סגיטליות ותמונות T2-weighted סגיטליות זו לצד זו בחלון הצפייה העליון, ותמונות T2-weighted אקסיאליות בחלון הצפייה התחתון עם הפניה אנטומית צולבת מסונכרנת.
    2. השתמשו בצופה ה-PACS המוסדי עם כלי מדידה מכויילי DICOM והפניה צולבת מסונכרנת בין מישורי הסגיטל לאקסיאל. השלימו הגדרות window ו-level עקביות להשוואת תמונות זו לצד זו במהלך כל סשן קריאה. רשמו את יצרן ה-PACS וגרסת התוכנה ב-טבלת החומרים.
  2. זהו את גובה החוליה שהחליקה בתמונה T1-weighted סגיטלית מרכזית על ידי התבוננות בהעתקה חולייתית קדמית. שרטטו קו ייחוס לאורך הקורטקס האחורי של גוף החוליה שמתחתיה.
    1. מדדו את המרחק הניצב מקו הייחוס לפינה האחורית-תחתונה של החוליה שהחליקה. ודאו כי ההעתקה שנמדדה היא ≥3 mm או ≥10% מרוחב גוף החוליה.
      הערה: מיקום מדויק של גובה ההחלקה הוא חיוני כיוון שליפומטוזיס אפידוראלית מוערכת באופן ספציפי בגובה החלקת החוליה.
    2. בצעו מדידות של החלקת החוליה באמצעות כלי הקליבר האלקטרוני המכויל המובנה בתחנת עבודה של ה-PACS. ודאו את כיול הפיקסלים מנתוני המטא-דאטה של ה-DICOM לפני המדידה ורשמו את כל המרחקים עד לדיוק של 0.1 mm.
  3. בחנו את החלל האפידוראלי האחורי בגובה ההחלקה בתמונה T1-weighted סגיטלית מרכזית. זהו אות היפר-אינטנסי דמוי פס או בצורת חסן הממוקם בין שק התעלה (thecal sac) מקדימה לבין הרצועה הצהובה (ligamentum flavum) או הזקיר הספינלי מאחור.
    1. השוו את עוצמת האות של הנגע ישירות לשומן תת-עורי באותה תמונה. אם זמינות רצפים עם דיכוי שומן, ודאו את דיכוי האות כדי לאשש את טבעו השומני של הנגע.
      הערה: הבדילו בין ליפומטוזיס אפידוראלית לבין נגעים אפידוראליים אחרים שהם T1-hyperintense, כולל המטומה אפידוראלית סוב-אקוטית והצטברויות של נוזל חלבוני. אששו ליפומטוזיס אפידוראלית רק כאשר הנגע מראה מאפייני אות זהים לשומן תת-עורי ותואם את החלל האפידוראלי.
    2. השתמשו בקריטריונים הסגיטליים המוגדרים בפרוטוקול כשיטת הסינון העיקרית לגובה ההחלקה, ובצעו הפניה צולבת לממצאים חיוביים או לא ודאיים בתמונות T2-weighted אקסיאליות. במהלך יישום פרוספקטיבי, תיעדו את התפלגות השומן האפידוראלי, עיוות שק התעלה ותאימות לשיטות הערכה מבוססות MRI מקובלות, כולל גישות של יחס שומן אפידוראלי לשק התעלה במישור אקסיאלי ומערכת הדירוג הלוקו-רגיונלית של Manjila. בקוהורט הרטרוספקטיבי ששימש לפיתוח המודל, מערכות דירוג מקובלות אלו לא יושמו כסטנדרטים של ייחוס עצמאיים, והתוצאה הבינארית המקורית לא סווגה מחדש באופן רטרוספקטיבי.
  4. מדדו את ההיקף הקרניו-קודאלי (מראש לכודש) של משקעי השומן האפידוראליים באמצעות קליברים אלקטרוניים בתחנת עבודה של ה-PACS. מקמו את הקליברים בשוליים העליונים והתחתונים של משקע השומן האפידוראלי הרציף ורשמו את המדידה המקסימלית.
    1. ודאו כי ההיקף הקרניו-קודאלי הוא ≥5 mm באותו מישור סגיטלי. השתמשו בנראות בלפחות שני פרוסות סגיטליות סמוכות אך ורק כדי לאשש רציפות מדיו-לטרלית ולהפחית ארטיפקטים של נפח חלקי; אין להשתמש בפרוסות סגיטליות סמוכות להערכת ההיקף הקרניו-קודאלי.
    2. בצעו הפניה צולבת לנגע בתמונות T2-weighted סגיטליות להערכת מאפייני האות. סקרו את תמונות ה-T2-weighted האקסיאליות התואמות כדי להעריך את התפלגות השומן האפידוראלי ההיקפית ואת הצמצום האנטרו-פוסטריורי של שק התעלה.
      הערה: השתמשו בהיקף קרניו-קודאלי של ≥5 mm כסף השקיפה האופרטיבי לסינון גובה ההחלקה בפרוטוקול זה. רשמו את הקוטר האנטרו-פוסטריורי ואת שטח החתך של שק התעלה בתמונות אקסיאליות כמדידות אישוש רציפות. אין להשתמש בערכי חיתוך אקסיאליים קבועים כסטנדרטים של ייחוס עצמאיים בקוהורט הרטרוספקטיבי הנוכחי.
    3. אם אות השומן נראה בפרוסה סגיטלית אחת בלבד, סווגו את הממצא כלא ודאי, אלא אם תמונות אקסיאליות מראות הצטברות שומן אפידוראלית תואמת וההיקף הקרניו-קודאלי באותו מישור נותר ≥5 mm. קריטריון זה מבדיל בין המדידה הקרניו-קודאלית העיקרית לבין הערכת הרציפות המדיו-לטרלית התומכת.
    4. מדדו את הקוטר האנטרו-פוסטריורי של שק התעלה בתמונה T2-weighted אקסיאלית המראה דחיסה מקסימלית בגובה ההחלקה, על ידי מדידת המרחק מהשוליים הקדמיים לאחוריים של שק הדורה. מדדו את שטח החתך על ידי שרטוט הגבול הפנימי של הדורה באמצעות כלי ה-region-of-interest של ה-PACS או כלי בחירת הפוליגון של ImageJ, ורשמו את השטח ב-mm2.
    5. השוו איכותית את ההיקף הסגיטלי ואת החומרה האקסיאלית למסגרת הדירוג של Manjila. בפרוטוקול זה, המתמקד ב-DLS, השתמשו במערכת הדירוג של Manjila כייחוס לוקו-רגיונלי לתיעוד ולא כהגדרת התוצאה העיקרית, כיוון שנקודת הסיום של המחקר היא נוכחות של ליפומטוזיס אפידוראלית בגובה ההחלקה בתוך מודל הניבוי.
  5. החילו את ארבעת הקריטריונים המקוריים לגובה ההחלקה ששימשו לסיווג הקוהורט: (1) אות T1-hyperintense דמוי פס או בצורת חסן בחלל האפידוראלי האחורי בגובה ההחלקה; (2) עוצמת אות זהה לשומן תת-עורי; (3) היקף קרניו-קודאלי ≥5 mm באותו מישור סגיטלי; ו-(4) הדירות (reproducibility) בפרוסות סגיטליות סמוכות. ליישום קליני פרוספקטיבי, אין להסתמך אך ורק על הקריטריונים הסגיטליים. אששו הצטברות שומן אפידוראלית תואמת ועיוות בקו של שק התעלה בתמונות אקסיאליות, ותעדו אם התפלגות השומן היא דורסלית, ונטרלית או היקפית.
    1. רשמו את הממצאים הכמותיים האקסיאליים, כולל הקוטר האנטרו-פוסטריורי ושטח החתך של שק התעלה, יחד עם תאימות איכותית לשיטות הערכה מבוססות יחס שומן אפידוראלי לשק התעלה ולמערכת הדירוג הלוקו-רגיונלית של Manjila.
      הערה: המחקר המקורי לא תוכנן כמחקר של דיוק אבחנתי המשתמש בסטנדרט ייחוס MRI מבוסס, ותמונות ה-DICOM המקוריות לא נותחו מחדש במהלך עריכת כתב היד. לכן, רגישות, סגוליות והסכמה בין שיטות לא חושבו מחדש. תיאורים אקסיאליים נוספים אלו נועדו לתמוך ביישום קליני פרוספקטיבי ואינם משנים את תוצאת המחקר המקורית או את מודל הניבוי.
  6. שני רדיולוגים בכירים של עמוד השדרה (ניסיון של ≥10 שנים) יפרשו את כל הבדיקות באופן עצמאי. מלאו טופס דיווח מובנה וסטנדרטי המתעד את נוכחותו או היעדרו של כל קריטריון אבחנתי, גובה החוליה שהחליקה, היקף קרניו-קודאלי מקסימלי (mm), ואבחנה כללית.
    1. פתרו מחלוקות באמצעות קונצנזוס עם רדיולוג בכיר שלישי של עמוד השדרה (>15 שנות ניסיון) שאינו מכיר את ההערכות הראשוניות. חשבו את ההסכמה בין הבוחנים באמצעות סטטיסטיקת kappa של Cohen.
    2. השתמשו בטופס דיווח מובנה לתיעוד גובה ההחלקה, התפלגות השומן האפידוראלי (דורסלית, ונטרלית או היקפית), היקף קרניו-קודאלי מקסימלי, מדידה סגיטלית באותו מישור, נראות בפרוסות סמוכות, אישוש אקסיאלי, קוטר שק התעלה, שטח חתך של שק התעלה, אבחנה סופית וביטחון הקורא. לפני פרשנות פורמלית של התמונות, בצעו כיול של כל הבוחנים באמצעות 20 מקרי אימון מייצגים הכוללים בדיקות שליליות, גבוליות וחיוביות.
      הערה: השלימו את כל פרשנויות הקונצנזוס לפני המעבר לניתוח סטטיסטי.

4. הערכת ניוון של הדיסק הבין-חולייתי

  1. סקור תמונות MRI במישור סגיטלי עם דגש ל-T2 בפלח ההחלקה. גלש דרך כל הפרוסות הסגיטליות ובחר את התמונה המספקת את הוויזואליזציה הברורה ביותר של ה-nucleus pulposus.
    1. דרג את ניוון הדיסק הבין-חולייתי באמצעות מערכת הדירוג של Pfirrmann18. הקצה דרגה I לדיסקים עם אות היפר-אינטנסי הומוגנית הזהה ל-CSF, גובה דיסק נורמלי, והבחנה ברורה בין ה-nucleus ל-annulus.
    2. הקצה דרגה II לדיסקים עם אות היפר-אינטנסי לא הומוגנית המכילה רצועות אופקיות בעלות אות נמוכה, גובה דיסק שנשמר, והבחנה ברורה בין ה-nucleus ל-annulus. הקצה דרגה III לדיסקים עם אות אפורה בינונית, גבול לא ברור בין ה-nucleus ל-annulus, וגובה דיסק נורמלי או פגוע קלות.
    3. הקצה דרגה IV לדיסקים עם אות היפו-אינטנסי אפורה כהה ולא הומוגנית, אובדן מלא של ההבחנה בין ה-nucleus ל-annulus, וגובה דיסק פגוע באופן בינוני עד חמור. הקצה דרגה V לדיסקים עם אות היפו-אינטנסי לא הומוגנית, מרווח דיסק קרס, אובדן מלא של ההבחנה בין ה-nucleus ל-annulus, והיצרות ניכרת של מרווח הדיסק.
  2. שני רדיולוגים מוסמכים עם ניסיון של ≥5 שנים בדימות של מערכת השלד והשרירים יקצו באופן עצמאי את דרגות Pfirrmann. רשום את הדרגה שהוקצתה עבור כל דיסק שנבדק.
    1. פתור אי-הסכמות בדירוג באמצעות בוררות של רדיולוג שלישי מוסמך. חשב את ההסכמה בין הבודקים באמצעות הסטטיסטיקה של weighted Cohen’s kappa.
    2. הסתר מהרדיולוגים את התסמינים הקליניים, היסטוריית הטיפולים, סטטוס ה-epidural lipomatosis, משתני מודל התחזית, ואת הערכותיהם זה של זה במהלך דירוג Pfirrmann העצמאי.
    3. בצע את דירוג Pfirrmann באמצעות אותם מסכים באיכות דיאגנוסטית ותנאי צפייה סטנדרטיים שתיארו בשלב 3.1.
      הערה: השלם את דירוג הקונצנזוס לפני המעבר להערכת הסננייה השומנית של השרירים פאראספינליים.

5. הערכת חדירת שומן לשרירי הפרה-ספינאל

  1. סקור תמונות axial T2-weighted fast spin-echo בנקודת האמצע של הדיסק הבין-חולייתי שהחליק. זהה את שרירי ה-multifidus באופן דו-צדדי כשרירים פארא-ספינליים עמוקים השוכנים מיד לטרלית לתהליך הקוץ (spinous process) וללמינה.
    1. סקור את התמונות הסגיטליות כדי לקבוע את הצד שבו ההחלקה החולייית דומיננטית יותר. בחר את שריר ה-multifidus בצד התואם לצורך ההערכה.
    2. השתמש בגישת דירוג Goutallier מותאמת לעמוד השדרה, הנגזרת מהסיווג המקורי של דגנרציה שומנית של השריר ומיישומים קודמים על ה-multifidus הלומברי19,20. הקצה דרגה 0 לשרירים המראים עוצמת אות נמוכה והומוגנית, היעדר מוחלט של פסי שומן, ומסה שרירית שנשמרה היטב. הקצה דרגה 1 לשרירים המכילים פסי שומן ליניאריים קטנים בעלי אות גבוה התופסים <5% משטח החתך.
    3. הקצה דרגה 2 לשרירים המראים חדירה שומנית גלויה בבירור הכוללת 5%–50% משטח החתך. הקצה דרגה 3 לשרירים המראים חדירה שומנית של ≥50% עם רקמה שרירית שיורית.
    4. הקצה דרגה 4 לשרירים שבהם כל שטח החתך הוחלף בשומן ללא רקמה שרירית ניתנת לזיהוי. חלק את התוצאות לצורך ניתוח סטטיסטי לדרגות 0-2 ודרגות 3-4.
      ​הערה: ה-multifidus הוא השריר הפארא-ספינלי הגדול והמדיאלי ביותר, והוא משמש כמייצב הדינמי העיקרי של הסגמנט הלומברי. חדירה שומנית חמורה (דרגות 3-4) מעידה על החלפה שומנית משמעותית ומטופלת כקטגוריה חמורה מבחינה קלינית לצורך המודל, מכיוון שהיא משקפת סף שבו שומן תופס לפחות כחצי משטח החתך של השריר.
    5. ציין כי מערכת דירוג Goutallier המקורית הותאמה להערכת multifidus לומברי ב-MRI אקסיאלי. חלק את דרגות 0–2 ודרגות 3–4 כדי להבדיל בין חדירה שומנית חסרה-עד-מתונה לבין החלפה שומנית חמורה, ובכך להפחית את מורכבות המודל תוך שמירה על יחס אירועים-למשתנה (events-per-variable ratio) נאות במודל הניבוי. התייחס לספי הפרוצנטים המשמשים בפרוטוקול זה כקריטריונים תפעוליים מבוססי MRI ולא כשחזור מילולי של סיווג Goutallier המקורי לסיטי של הכתף.
    6. קבע את הצד שבו ההחלקה החולייתי דומיננטית יותר על ידי סקירת תמונות אקסיאליות וסגיטליות לאיתור תרגום חולייתי אסימטרי, תזוזה רוטציונית או היצרות גדולה יותר של ה-lateral recess. אם אין צד דומיננטי, הער את הצד המראה חדירה שומנית גדולה יותר ב-multifidus. אם שני הצדדים סימטריים, הער את שריר ה-multifidus הימני ותעד החלטה זו.
  2. ייצא את תמונת ה-DICOM האקסיאלית T2-weighted fast spin-echo מ-PACS. פתח את התמונה בתוכנת ImageJ (גרסה 1.53t).
    1. בחר בכלי הבחירה הפוליגוני (polygon selection tool) ועקוב אחר הגבול הפסציאלי של שריר ה-multifidus המיועד. זהה את הגבול הפסציאלי כקו כהה דק המקיף את השריר.
    2. פתח את Image > Adjust > Threshold. הגדר את הסף התחתון ל-120 יחידות שרירותיות ואת הסף העליון לערך הפיקסל המקסימלי.
    3. בחר בצבע אדום לצבע התצוגה כדי לאמת את זיהוי האזורים השומניים. לחץ על Apply כדי ליצור את המסכה הבינארית.
    4. השתמש בערך סף של 120 יחידות שרירותיות כנקודת התחלה ספציפית לסורק ולרצף ולא כסף אוניברסלי. בצע כיול מחדש של הסף באמצעות תמונות מקומיות מייצגות בכל פעם שפלטפורמת הסורק, סליל הרדיו-פרקוונסי (RF coil), עוצמת השדה המגנטי או פרמטרי רכישת התמונה שונים מאלו ששימשו בפרוטוקול הגזירה.
    5. אין לפרש את ערך הסף כמתוקף היסטולוגית עבור כל מערכות ההדמיה. השתמש בו כעזר הדיר שמיש לעיבוד תמונות ואמת ויזואלית כל מסכה בינארית אל מול התמונה האקסיאלית המקורית T2-weighted לפני ביצוע מדידות כמותיות.
  3. פתח את Analyze > Measure ב-ImageJ. הפעל את Area, Area Fraction, Limit to Threshold ו-Display Label לפני ביצוע המדידה.
    1. רשום את ערך ה-%Area כאחוז השומן התוך-שרירי הכמותי.
    2. חזור על המדידה לאחר מרווח של לפחות 24 שעות באמצעות אותו מפעיל. חשב את מקדם המתאם הבין-מחלקי (ICC) כדי להעריך את המהימנות התוך-מפעילית.
      ​הערה: ICC >0.90 מעיד על מהימנות תוך-מפעילית מצוינת.
    3. במהלך מדידות חוזרות, הסתר מהמפעיל את המדידה הראשונית על ידי שמירת הערך המקורי בשדה REDCap נעול ופתיחה מחדש של תמונת ה-DICOM כסשן מדידה חדש לאחר מרווח של לפחות 24 שעות.
  4. הנח משני רדיולוגים מוסמכים להקצות באופן עצמאי דרגות Goutallier ולבצע את המדידות הכמותיות מבוססות ImageJ. ספק הדרכה סטנדרטית באמצעות סט תמונות ייחוס לפני הערכות המחקר.
    1. פתור מחלוקות באמצעות קונסנזוס עם רדיולוג שלד-שריר בכיר שלישי. חשב את מדד הקאפה של כהן (Cohen’s kappa) עבור סיווג Goutallier ואת מקדם המתאם הבין-מחלקי עבור אחוז השומן הכמותי.
    2. השתמש במערך נתוני אימון של 20 מקרים לפני הערכת המחקר, כולל חמישה מקרים המייצגים חדירה שומנית מינימלית, קלה, מתונה וחמורה. בצע סשן כיול לסקירת תמונות ייחוס, מיקום אזור העניין (ROI), התאמת סף ונהלי פתרון אי-הסכמות לפני תחילת דירוג התמונות העצמאי.
      הערה: אם מדד הקאפה של כהן בין-צופים יורד מתחת ל-0.70 או שמקדם המתאם הבין-מחלקי יורד מתחת ל-0.85, בצע סשן כיול מחדש לפני המשך הניתוח.

6. פיתוח ויישום של מודל לניבוי סיכונים

  1. יש לרכז את כל משתני המחקר למסד נתונים מובנה באמצעות REDCap. הגדירו את משתנה התוצאה כבינארי: 1 = ליפומטוזיס אפידורלית קיימת (כל ארבעת הקריטריונים האבחנתיים בשלב 3.5 התקיימו) ו-0 = ליפומטוזיס אפידורלית אינה קיימת.
    1. קודדו את משתני הניבוי באופן הבא: גיל (שנים); מין (0 = זכר, 1 = נקבה); BMI (ק"ג/מ"ר)2); פלח שהחליק (0 = L3/L4, 1 = L5); ודרגת Goutallier (0 = דרגות 0–2; 1 = דרגות 3–4, המייצגות חדירה שומנית חמורה). לצורך הדיווח, יש להציג את השפעת הגיל לכל עלייה של 10 שנים ואת השפעת ה-BMI לכל 5 ק"ג/מ'2 עלייה. השתמשו במשוואת חיזוי לצד המיטה עם מקדמי יחידות גולמיות השקולים אלגברית למקדמים המבוססים על גדילה שדווחו.
    2. בצעו ניקוי נתונים על ידי זיהוי ערכים חסרים, אימות חריגים (outliers) ווידוא שכל המשתנים נמצאים בטווחים הצפויים.
    3. הסר חולים עם משתני תוצאה או משתני ניבוי חסרים לאחר אימות רשומות המקור. בחן משתנים רציפים באמצעות בדיקות טווחים ותרשימי פיזור, תקן שגיאות הזנת נתונים מאומתות אל מול רשומות המקור, שמור ערכי קיצון סבירים מבחינה ביולוגית, ואל תבצע השלמה (imputation) של משתני מודל נדרשים.
  2. פתחו את גרסה 27.0 של SPSS והגדירו את ה-random seed ל-42 כדי להבטיח שחזוריות. בצעו סינון חד-משתני (univariate screening) באמצעות מבחן Student’s ת-מבחן t עבור משתנים רציפים ומבחן חי-ריבוע עבור משתנים קטגוריאליים.
    1. בחר משתנים עם P < 0.05 עבור ניתוח רב-משתני. התאם מודל רגרסיה לוגיסטית בינארית רב-משתנית באמצעות ביטול שלבי לאחור (backward stepwise elimination) המבוסס על מזעור של קריטריון האינפורמציה של אקאיקה (AIC).
    2. העריכו את טיב ההתאמה של המודל באמצעות מבחן Hosmer-Lemeshow. חשבו את מקדם ניפוח השונות (VIF) עבור כל המנבאים שנשמרו ואשרו שכל ערכי ה-VIF הם <5.
    3. העלה את מקדמי הרגרסיה בחזקת e כדי לקבל יחסי סיכויים (ORs) מתוקננים עם רווחי סמך (CIs) של 95%. צור תרשים יער (forest plot) באמצעות חבילת forestplot ב-R כדי להציג חזותית את גדלי האפקט (איור 1). דווח על ההשפעה של גיל עבור כל עלייה של 10 שנים ועל ההשפעה של BMI עבור כל 5 ק"ג/מ"ר2 עלייה
    4. השתמשו בסינון חד-משתני (univariate screening) ולאחריו בבחירה נסוגה בשלבים (backward stepwise selection) כאסטרטגיה חקרנית לבניית מודל עבור מערך נתונים זה ממרכז יחיד. פרשו את המודל הסופי ככלי לתמיכה בהחלטות קליניות המשמש ליצירת היפותזות, כיוון שבחירה בשלבים עלולה להוביל לאומדני מקדמים לא יציבים ולביצועי מודל אופטימיים מדי. אששו את ביצועי המודל באמצעות תיקוף חיצוני לפני יישום קליני.
    5. ייצא את מערך הנתונים הנקי מ-SPSS כקובץ ערכים מופרדים בפסיקים (.csv), ללא תוויות משתנים ובשמירה על הקידוד. הפק את תרשים היער (forest plot) בתוכנת R גרסה 4.3.1 באמצעות חבילת forestplot. ודא שקידוד המשתנים ב-R תואם למילון הקידוד של SPSS לפני ביצוע התרשים.
  3. העריך את יכולת ההבחנה (discrimination) של המודל על ידי חישוב השטח תחת עקומת מאפייני הפעולה של המקלט (AUC) עבור קהל המחקר של המודל. העריך את הטעות התקנית באמצעות מבחן DeLong.
    1. הערך את כיול המודל באמצעות גרפי כיול המשווים בין הסתברויות שנחזו להסתברויות שנצפו לאורך מרווחי סיכון חזויים מקובצים, הן בקוהורט המידול והן בקוהורט התיקוף (איור 2). יש לפרש את עקומת הכיול של קבוצת התיקוף בזהירות, כיוון שזמינותן של תצפיות היא נמוכה יותר בקצוות של הסיכון החזוי.
    2. בצעו ניתוח עקום החלטה (decision curve analysis) באמצעות חבילת rmda (גרסה 1.6) ב-R גרסה 4.3.1. השוו את מודל הניבוי לאסטרטגיות "טפל בכולם" (treat-all) ו"אל תטפל באף אחד" (treat-none) על פני טווח של הסתברויות סף (איור 3).
    3. יש לתקף את המודל הסופי באמצעות קוהורט תיקוף פנימי שהושאר בצד (n = 106). יש לדווח באופן תיאורי על ה-AUC של התיקוף, על גרף הכיול ועל עקומת ההחלטה. יש לפרש את ההתאמה בין קוהורט המידול לקוהורט התיקוף כראיה לעקביות פנימית ולא כהוכחה לתוקף חיצוני.
    4. בצעו ניתוח עקומת מאפייני תפקוד מקלט (receiver operating characteristic), שרטוט כיול וניתוח עקומת החלטה בתוכנת R גרסה 4.3.1. ארכבו את סקריפטי ה-R, גרסאות החבילות, סט נתוני הקלט, מילון הקידוד ואיורי הפלט יחד עם רישום הניתוח הסטטיסטי.
    5. אין להשתמש בספי שקבעו מראש, כגון הפרש AUC שערכו ≤0.05 או שיפוע כיול של 0.8–1.2, כקריטריונים רשמיים לתיקוף. יש לדווח על ערכים אלו באופן תיאורי כאינדיקטורים ליציבות פנימית של המודל, ולציין כי נדרש תיקוף חיצוני רב-מרכזי לפני יישום קליני נרחב.
      הערה: השלימו תיקוף פנימי מלא לפני יישום המודל על מאגרי נתונים קליניים חיצוניים.
  4. אסוף את חמשת משתני הניבוי עבור מטופל חדש עם DLS: גיל (שנים), מין, BMI (ק"ג/מ"ר)2), פלח החלקה (L3/L4 או L5), ודרגת Goutallier של שריר ה-multifidus בגובה ההחלקה.
    1. חשב את ההסתברות החזויה באמצעות משוואת הרגרסיה הלוגיסטית המבוטאת ביחידות קליניות גולמיות:
      Logistic regression equation; Predicted Probability = 1/(1+e^-z); educational use.
      כאן, z = -5.521 + (0.0412 × age) + (0.856 × sex) + (0.1256 × BMI) + (1.326 × slipped segment) + (1.158 × Goutallier grade). יש להזין את הגיל בשנים; את המין יש לקודד כ-0 = זכר ו-1 = נקבה; את ה-BMI יש להזין ב-kg/m²2; קודו את מקטע ההחלקה (slipped segment) כ-0 = L3/L4 ו-1 = L5; וקודו את דרגת גוטייר (Goutallier grade) כ-0 = דרגות 0–2 ו-1 = דרגות 3–4. המקדמים עבור גיל ו-BMI ביחידות גולמיות שקולים אלגברית למקדמים המבוטאים לכל 10 שנים ולכל 5 ק"ג/מ"ר.2 עולות, בהתאמה.
    2. פרש את ההסתברות החזויה באופן תיאורי כדלקמן: <20% מעיד על הסתברות מוערכת נמוכה, 20%–50% מעיד על הסתברות מוערכת בינונית, ו >50% מעיד על סבירות מוערכת גבוהה לליפומטוזיס אפידורלית (epidural lipomatosis). יש להשתמש בקטגוריות אלו לצורך תקשורת סיכונים ותיעדוף זרימת העבודה, ולא לצורך בחירת טיפול.
      הערה: יש להשתמש במודל התחזית אך ורק ככלי לתמיכה בקבלת החלטות קליניות. אין להחליף את שיקול הדעת הקליני או את הפרשנות הרדיולוגית במודל. אין להחיל את המודל על אוכלוסיות שאינן חלק מקבוצת הגזירה (derivation cohort), כולל מטופלים עם isthmic spondylolisthesis, מצבים פוסט-אופרטיביים של עמוד השדרה או epidural lipomatosis מושראת סטרואידים, ללא תיקוף נוסף.
    3. הזינו את ערכי הגיל וה-BMI הגולמיים ישירות למשוואת הניבוי. שינוי קנה מידה אלגברי של מקדמי הגיל וה-BMI משנה רק את הצגת המשוואה ואינו משפיע על ההסתברויות החזויות, יחסי הסיכויים (odds ratios), עקומות מאפייני תפעול המקלט (ROC), תרשימי כיול או תוצאות ניתוח עקומת ההחלטה.
    4. דווחו את יחסי הסיכויים (odds ratios) באופן עקבי באופן הבא: גיל לכל עלייה של 10 שנים; BMI לכל 5 ק"ג/מ"ר2 עלייה; מין, נקבה לעומת זכר; פלג מחליק, L5 לעומת L3/L4; ודרגת Goutallier, דרגות 3–4 לעומת דרגות 0–2.
    5. השתמשו בקטגוריות של הסתברות נמוכה, בינונית וגבוהה כקבוצות לתקשורת קלינית פרגמטית, הנגזרות מהתפלגות ההסתברות שנחזתה על ידי המודל ומניתוח עקומת החלטה. אין לפרש קטגוריות אלו כספי סף מאושרים לטיפול, שכן נדרשת תיקוף חיצוני פרוספקטיבי כדי לקבוע ספי החלטה אופטימליים.

תרשים Forest plot המציג גורמים לנבואה עבור ליפומטוזיס אפידורלית; יחסי סיכויים עם 95% CI.
איור 1. Forest plot של גורמים לנבואה בלתי תלויים לליפומטוזיס אפידורלית במטופלים עם ספונדיליליסטזיס לומברי דגנרטיבי. Forest plot המציג את יחסי הסיכויים (ORs) המתוקננים ורווחי סמך (CIs) של 95% עבור חמשת הגורמים לנבואה הבלתי תלויים שזוהו באמצעות רגרסיה לוגיסטית בינארית רב-משתנית. ריבועים אדומים מציינים את ה-ORs המתוקננים, קווים כחולים אופקיים מייצגים את ה-CIs של 95% המתאימים, והקו המקווקו האנכי מציין את ערך האפס (OR = 1). השפעת הגיל מדווחת עבור כל עלייה של 10 שנים, והשפעת מדד מסת הגוף (BMI) מדווחת עבור כל עלייה של 5 kg/m2. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.

עקומות כיול של רגרסיה לוגיסטית; השוואת גרפים של הסתברויות חזויות לעומת נצפות.
איור 2. עקומות כיול של מודל החיזוי ברגרסיה לוגיסטית. (A) עקומת כיול עבור קבוצת המידול (n = 248). (B) עקומת כיול עבור קבוצת התיקוף (n = 106). ציר ה-x מייצג את ההסתברות החזויה לליפומטוזיס אפידורלית, וציר ה-y מייצג את השכיחות הנצפית. הקו האלכסוני השחור והרציף מציין כיול אידיאלי, קווים צבעוניים עם סמלים מייצגים את ביצועי המודל הנראים, ואזורים מוצלים מציינים את רווחי הסמך (C.I.) של 95%. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מורחבת של איור זה.

תרשימי עקומת ROC וניתוח עקומת החלטה עבור חיזוי המודל; השוואת AUC; הערכת נתונים.
איור 3. עקומת מאפייני תגובה (ROC) וניתוח עקומת החלטה של מודל החיזוי. (A) עקומות מאפייני תגובה (ROC) עבור קבוצת המידול (שטח תחת העקומה [AUC] = 0.834) וקבוצת התיקוף (AUC = 0.815). הקו האלכסוני האפור מייצג את קו הייחוס עבור מסווג שאינו מבהין. (B) ניתוח עקומת החלטה המראה את התועלת נטו של מודל החיזוי על פני הסתברויות סף. הקו האדום הרציף מייצג את קבוצת המידול, הקו הכחול המקווקו מייצג את קבוצת התיקוף, הקו השחור בקו-נקודה מייצג את אסטרטגיית "טפל בכולם", והקו האפור המנוקד מייצג את אסטרטגיית "אל תטפל באף אחד". אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

תוצאות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

הפרוטוקול הוחל על 354 חולים רצופים עם DLS. הקצאה אקראית הניבה קבוצת מידול (n = 248) וקבוצת תיקוף (n = 106). השוואה של מאפיינים דמוגרפיים, קליניים, רדיוגרפיים ומאפייני MRI בבסיס הנתונים הדגימה כי לא נמצאו הבדלים מובהקים סטטיסטית בין הקבוצות, מה שמעיד על התפלגויות חולים דומות לצורך פיתוח המודל והתיקוף הפנימי העוקבים (טבלה 1).

בתוך קבוצת המודלינג, 87 מטופלים סווגו כסובלים מליפומטוזיס אפידורלית ו-161 מטופלים סווגו ככאלה שאינם סובלים מליפומטוזיס אפידורלית, וזאת על פי פרוטוקול MRI סטנדרטי. ניתוח חד-משתני הדגים הבדלים בין הקבוצות בגיל (P = 0.014), BMI (P < 0.001), סגמנט שהחליק (P = 0.010), ודרגת Goutallier (P = 0.024). מין נקבה היה בסף המובהקות הנומינלי (P = 0.050). לא נצפו הבדלים מובהקים סטטיסטית עבור דרגת Pfirrmann או עבור שאר הפרמטרים של המבנה הספינו-פלוויס ומפרקי הפצט (Table 2).

משתנהקבוצת ליפומטוזיס
(n = 87)		קבוצה ללא ליפומטוזיס
(n = 161)		t/χ2P ערך
גיל (שנים)70.28 ± 10.8466.57 ± 11.502.470.014
מין, n (%)3.8440.05
  זכר26 (29.89)70 (43.48)
  נקבה61 (70.11)91 (56.52)
מדד מסת הגוף (kg/m²)26.84 ± 3.6823.82 ± 3.126.815<0.001
פלח שהחליק, n (%)9.3040.01
  L36 (6.90)25 (15.53)
  L448 (55.17)101 (62.73)
  L533 (37.93)35 (21.74)
דרגת Pfirrmann, n (%)0.990.804
  דרגה II5 (5.75)13 (8.07)
  דרגה III24 (27.59)50 (31.06)
  דרגה IV34 (39.08)59 (36.65)
  דרגה V24 (27.59)39 (24.22)
דרגת Goutallier, n (%)9.4460.024
  דרגה 122 (25.29)56 (34.78)
  דרגה 226 (29.89)60 (37.27)
  דרגה 321 (24.14)31 (19.25)
  דרגה 418 (20.69)14 (8.70)
זווית מפרק פצט דיסטלי (°)55.38 ± 6.5255.20 ± 6.390.2080.835
נזילה במפרק פצט דיסטלי (mm)0.96 ± 0.220.93 ± 0.201.0910.277
גובה דיסק דיסטלי (mm)9.08 ± 1.969.20 ± 1.900.4690.64
זווית מפרק פצט פרוקסימלי (°)49.82 ± 6.1750.02 ± 5.970.2520.802
נזילה במפרק פצט פרוקסימלי (mm)0.85 ± 0.270.83 ± 0.250.5840.56
גובה דיסק פרוקסימלי (mm)8.02 ± 1.568.07 ± 1.500.2470.805
אינסידנציה פלבית (PI, °)52.46 ± 8.1252.03 ± 7.860.4040.687
הטיה פלבית (PT, °)24.58 ± 7.3324.22 ± 7.100.3750.708
שיפוע סקרלי (SS, °)44.78 ± 6.9144.98 ± 6.800.2240.823
קיפוזה תורקלית (TK, °)21.08 ± 7.7921.24 ± 7.620.1580.875

טבלה 2: ניתוח חד-משתני של גורמים הקשורים לליפומטוזיס אפידורלית בקוהורט המודל. משתנים רציפים מוצגים כממוצע ± סטיית תקן (SD), ומשתנים קטגוריאליים מוצגים כמספר (%). השוואות בוצעו בין קבוצת הליפומטוזיס (n = 87) לבין קבוצת הלא-ליפומטוזיס (n = 161) כדי לזהות משתנים מועמדים לניתוח רגרסיה לוגיסטית רב-משתנית. קיצורים: BMI, מדד מסת הגוף; PI, pelvic incidence; PT, pelvic tilt; SS, sacral slope; TK, thoracic kyphosis.

ניתוח רגרסיה לוגיסטית בינארית רב-משתנית זיהה חמישה גורמים מנבאים בלתי תלויים לליפומטוזיס אפידורלית: גיל (odds ratio [OR] = 1.510 לכל עלייה של 10 שנים), מין נקבי (OR = 2.354), BMI (OR = 1.874 לכל עלייה של 5 kg/m2), פלסקו של פלגמנט L5 (OR = 3.766), ודרגות Goutallier 3–4 (OR = 3.184). מקדמי הרגרסיה התואמים, השגיאות התקניות, סטטיסטיקת Wald, ערכי ה-OR ומרווחי סמך (CIs) של 95% מסוכמים בטבלה 3. גדלי האפקט היחסיים ומרווחי הסמך עבור המנבאים שנשמרו מוצגים בתרשים forest plot (איור 1).

משתנהβSEWald χ2ערך POR95% CI
גיל0.4120.1566.9750.0081.511.112-2.050
מין (נקבה)0.8560.3685.4080.022.3541.144-4.842
מדד מסת גוף0.6280.18411.6480.0011.8741.307-2.688
סגמנט מחליק (L5)1.3260.34215.034<0.0013.7661.926-7.362
דרגת Goutallier (דרגות 3-4)1.1580.31613.421<0.0013.1841.714-5.915
קבוע-5.5211.24819.574<0.0010.004—

טבלה 3: ניתוח רגרסיה לוגיסטית בינארית רב-משתני של מנבאים בלתי תלויים לליפומטוזיס אפידורלית. התוצאות מוצגות כמקדם הרגרסיה (β), טעות סטנדרטית (SE), סטטיסטי Wald χ2, יחס סיכויים (OR), ורווח ברחב סמך (CI) של 95% תואם עבור המנבאים הבלתי תלויים שנשמרו במודל הרגרסיה הלוגיסטית הבינארית הרב-משתני הסופי. מקדם הגיל המדווח תואם לעלייה של 10 שנים, ומקדם מדד מסת הגוף (BMI) המדווח תואם לעלייה של 5 kg/m2. להזנה ישירה של ערכים קליניים גולמיים למשוואת הניבוי, המקדמים השקולים הם 0.0412 לכל שנת גיל ו-0.1256 לכל kg/m2 של BMI. קיצורים: β, מקדם רגרסיה; SE, טעות סטנדרטית; OR, יחס סיכויים; CI, רווח ברחב סמך.

עקומות כיול הראו התאמה מקורבת בין ההסתברויות החזויות לאלו שנצפו בקבוצות המידול והתיקוף, עם אי-ודאות רבה יותר בהסתברויות חזויות גבוהות יותר בקבוצת התיקוף (איור 2A,B).

ההבחנה של המודל הוערכה באמצעות ניתוח עקומת מאפייני תגובה (ROC). המודל החזוי השיג ערכי AUC של 0.834 בקוהורט המידול ו-0.815 בקוהורט האימות (איור 3A). ניתוח עקומות החלטה הצביע על תועלת נטו פוטנציאלית בטווחים נבחרים של הסתברות-סף בהשוואה לאסטרטגיות של "טיפול בכל" ו"אי-טיפול באף אחד" (איור 3B). מכיוון שקוהורט האימות הופרד פנימית ממוסד יחיד, ממצאים אלה מעידים על עקביות פנימית ואין לפרשם כראיה להכללה חיצונית רחבה.

מסדי הנתונים שהופקו ונותחו במהלך המחקר הנוכחי זמינים לבקשה סבירה מהכותב המקשר (R.T.). בשל מדיניות פרטיות של מטופלים ומדיניות ניהול נתונים מוסדית, לא ניתן להנגיש נתונים קליניים ונתוני דימות ברמת הפרט באופן פומבי. נתוני סיכום שעברו דה-אידנטיפיקציה, מקדמי רגרסיה, משוואת החיזוי, דוגמה לגיליון קידוד וקוד לניתוח סטטיסטי עשויים להיות שותפים לחוקרים מוסמכים, בכפוף לאישור של ועדת הבחינה המוסדית וועדת האתיקה של Tianjin Union Medical Center וחתימה על הסכם לשימוש בנתונים.

דיון

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

הפרוטוקול הנוכחי משלב רכישת MRI סטנדרטית, פירוש תמונות מובנה ומודל סיכון כמותי לכדי כלי תומך החלטה קליני קוהרנטי לזיהוי ליפומטוזיס אפידוראלי (epidural lipomatosis) בחולים עם DLS. זרימת העבודה מורכבת מארבעה רכיבים עוקבים: אפיון שיטתי של המטופל, הכולל משתנים דמוגרפיים ואנתרופומטריים; רכישת MRI משורשת (sagittal) עם דגש על T1, המותאמת לוויזואליזציה של שומן אפידוראלי; הערכה איכותנית מובנית של השקיעה השומנית האפידוראלית של חדירה שומנית של שרירים פארא-ספיינליים תוך שימוש בקריטריונים אבחנתיים מוגדרים מראש; ויישום של משוואת חיזוי רב-משתנית ליצירת הערכות הסתברותיות פרטניות. שלבים קריטיים התומכים בחזרתיות של הפרוטוקול כוללים את השימוש בדימות T1 משורשת כרצף האבחנתי הראשוני, סף של ≥5 mm במישורเดียวกัน לאורך הציר הקראניו-קודאלי להגדרת שקיעה שומנית אפידוראלית הניתנת לשחזור ברמת ה-slipped-level, אישור אקסיאלי של פגיעה בשק התהקלי (thecal sac), דירוג Goutallier שיטתי מותאם לעמוד השדרה של חדירה שומנית של שריר ה-multifidus, ושילוב פרמטרים אלה בתוך מדד סיכון כמותי.

ניתן להתאים את הפרוטוקול למסגרות קליניות ופלטפורמות דימות שונות. עבור מערכות 3.0 T, ייתכן שניתן להשתמש בחתכים דקים יותר; עם זאת, יש להתאים את זמן ההד (echo time) בזהירות כדי למזער ארטיפקטים של T1 shine-through, שעשויים להיות בולטים יותר בעוצמות שדה גבוהות יותר. עבור מערכות 1.5 T, פרמטרי הרכישה הסטנדרטיים מספקים איכות דיאגנוסטית נאותה; אם רעש התמונה הוא מוגבר, הגדילו את מספר העירורים (excitations) מ-2 ל-3 או השתמשו במקדמי האצה של דימות מקבילי שאינם עולים על 2. עבור דפוסי התפצלות שומן שאינם טיפוסיים, כולל התפצלות היקפית במקום גבית או משקעים מפוזרים במקום משקעים דמויי רצועה, יש להחיל את קריטריון ה-≥5 mm על המשקע הרציף או החצי-רציף הגדול ביותר באותו מישור סגיטלי ולאשר את הממצא בתמונות T2-weighted אקסיאליות. אם נותר ספק לגבי ליפומטוזיס אפידורלית פתולוגית לעומת שומן אפידורלי פיזיולוגי, השוו את משקע השומן לקוטר הקדמי-אחורי ולשטח החתך של שק התהקה (thecal sac) בדימות אקסיאלי. בפרוטוקול זה, מדידות כמותיות אקסיאליות משמשות לתמיכה באישור ובתיעוד, ולא כסטנדרט ייחוס עצמאי להגדרה מחדש של תוצאת המודל המקורית. כדי למזער שונות בין קוראים בדירוג Goutallier, סטנדרטו את מיקום אזור העניין (ROI) לפרוסה אקסיאלית במרכז המרווח של הדיסק הבין-חוליי הפרוס (slipped intervertebral disc). פתרו מחלוקות בין שני קוראים עצמאיים באמצעות קונסנס עם קורא בכיר שלישי.

יש לשקול מספר מגבלות מתודולוגיות. ראשית, האבחנה מסתמכת על הערכה חזותית איכותית של מאפייני אות ה-MRI וההיקף הקרניו-קאודאלי (craniocaudal) במקום על מדידה נפחית כמותית. למרות שגישה זו היא מעשית וניתנת ליישום רחב, היא אינה לוכדת את נפח השומן האפידוראלי בתלת-ממד, שעשוי להקרין באופן ישיר יותר על חומרת התסמינים והדחיפות הכירורגית. גישות דירוג MRI מקובלות, כולל שיטות המבוססות על היחס בין שומן אפידוראלי לשקיק התקה (thecal sac) ומערכת הדירוג הלוקו-רגיונלית של Manjila, מספקות מידע משלים לגבי פגיעה באפיק האקסיאלי, היקף סגיטלי והתפלגות שומן דורסלית, ונטראלית או היקפית13,14. מאפיינים אלו עשויים להיות רלוונטיים במיוחד ב-L5-S1, שם הגאומטריה של תעלת השדרה והאנתומיה של הסרסס הלטרלי (lateral recess) שונות מאלו של מפלס לומברי אחר. הפרוטוקול הנוכחי מתעד באופן פרוספקטיבי דחיסה אקסיאלית והתפלגות שומן, אך אינו משתמש במערכות דירוג אלו כסטנדרטים של ייחוס עצמאיים, מכיוון שהמחקר המקורי לא תוכנן כמחקר לבדיקת דיוק אבחנתי מול סטנדרט ייחוס. כתוצאה מכך, רגישות, סגוליות והסכמה בין שיטות לא חושבו מחדש, ובכך נמנעה סיווג מחדש post hoc של תוצאות המחקר המקורי. טכניקות MRI כמותיות מתקדמות, כולל הפרדת שומן-מים מבוססת Dixon וסגמנטציה נפחית, עשויות לספק כימות שומן מדויק יותר אך דורשות תוכנה ייעודית וזמן רכישה נוסף. שנית, מערכת הדירוג של Goutallier נותרת חצי-כמותית וכפופה לשונות בין בוחנים. למרות שסכמת חמשת הדרגות מספקת סיווג קליני מעשי, היא אינה מספקת מדידה רציפה של חדירה שומנית, שקושרה לביטוי ציטוקינים דלקתיים בשריר וברקמה אדיפוציטרית אפידוראלית21 ולתכונות מכניות פסיביות משתנות של שריר ה-multifidus22,23. מחקר זה השתמש ביישום של קונספט Goutallier שהותאם לעמוד השדרה, ודרגות 0-2 קובצו בנפרד מדרגות 3-4 כדי להבחין בין החלפה שומנית שאינה חמורה לחלפה חמורה, תוך שמירה על פשטות המודל. שלישית, מודל הניבוי משלב משתנים קליניים והדמייים בלבד ואינו כולל סמנים ביוכימיים, כגון פרופילי ליפידים בנסיף, סמנים דלקתיים או אדיפוקינים, שעשויים לשפר את ביצועי הניבוי במקרים המונעים מטבולית. רביעי, השימוש בסינון חד-משתני ולאחריו רגרסיה לוגיסטית בשלבים עשוי להוביל להטיה בבחירת המשתנים ולאי-יציבות של המקדם; לכן, יש להחשיב את המודל כסביבתי ומאומת פנימית בלבד. לבסוף, תיקוף חיצוני על פני הגדרות קליניות מגוונות, פלטפורמות הדמיה ואוכלוסיות חולים נותר הכרחי לפני יישום קליני רחב. כיוון שהתיקוף בוצע באמצעות קוהורט ממוסד יחיד, מחקרים פרוספקטיביים רב-מרכזיים עתידיים צריכים לאשש את ביצועי המודל ולקבוע ספי שביעות רצון בעלי תועלת קלינית.

הפרוטוקול הנוכחי מציע מספר יתרונות לעומת פרקטיקה קלינית שאינה מובנית. הפרקטיקה המסורתית נשענת לעיתים קרובות על זיהוי מקרי של ליפומטוזיס אפידורלית על ידי רדיולוגים ללא קריטריונים אבחנתיים סטנדרטיים, מה שמוביל לגילויים לא עקביים. לעומת זאת, פרוטוקול זה מספק קריטריונים אבחנתיים מפורשים ותהליך פירוש מובנה שניתן להחיל באופן עקבי בין קוראים ומוסדות שונים. בהשוואה לאסטרטגיות הערכה מולטי-מודאליות מורכבות יותר, המשלבות דימות מתקדם או טכניקות אבחנתיות פולשניות, הגישה הנוכחית היא מעשית מבחינה תפעולית מכיוון שהיא משתמשת ברצפי MRI אזוריים סטנדרטיים ובנתונים קליניים הזמינים באופן שגרתי. תרומתו העיקרית היא שילוב של הערכת Goutallier מותאמת לעמוד השדרה של חדירת שומן לשריר ה-multifidus לתוך מסגרת לניבוי סיכון לליפומטוזיס אפידורלית הקשורה ל-DLS. להערכת דגנרציה של הדיסק הבין-חולייתי, מערכת הדירוג של Pfirrmann נשארת סיווג MRI מורפולוגי מעשי ומקובל באופן נרחב18. אלסטוגרפיה של MR הופיעה כטכניקה כמותית משלימה מכיוון שקשיחות הדיסק עולה עם התקדמות הדגנרציה ועשויה לספק מידע ביומכני אובייקטיבי מעבר לדרגות Pfirrmann סודרות24. הפרוטוקול הנוכחי שומר על דירוג Pfirrmann מכיוון שהוא ניתן ליישום בקלות בבדיקות MRI שגרה של אזור המותניים, בעוד שגרסאות עתידיות עשויות לשלב אלסטוגרפיה של MR ככל שהטכנולוגיה תהפוך לזמינה יותר.

מבחינה קלינית, הערכות ההסתברות עשויות לסייע במודעות לסיכונים, בבדיקת הדמיות, בדיוני תכנון ניתוחי ובייעוץ למטופלים. עבודות קודמות הראו תוצאות דומות לאחר שנתיים בין ליפומטוזיס אפידוראלית לבין סטנוזיס דגנרטיבית לאחר דה-קומפרסיה25,26. עם זאת, הפרוטוקול הנוכחי אינו מעריך תוצאות טיפול או משווה בין אסטרטגיות דה-קומפרסיה, ואין להשתמש בו כדי להכתיב דה-קומפרסיה פתוחה, זעיר-פולשנית או אנדוסקופית. תפקידו של המודל הוא במקום זאת להתריע בפני קלינאים על האפשרות של הצטברות שומן אפידוראלית רלוונטית מבחינה קלינית, ולעודד בדיקה קפדנית של דחיסה אקסיאלית, התפלגות שומן דורסלית או ונטרלית, ופגיעה בשקי התכל (thecal sac). היפופלזיה של גוף החוליה L5 ופסאודוליסטזיס L5-S1 הם דמיון התפתחותי או אנטומי פוטנציאלי, מכיוון שגוף חוליה L5 קטן יחסית במישור האנטרו-פוסטריורי ורקמה פיברו-שומנית אחורית עשויים לדמות החלקה Vertebral slippage לכאורה. כדי להפחית מקור זה של סיווג שגוי, הפרוטוקול מוצא ספונדילוליסטזיס התפתחותית ולא-דגנרטיבית, מאשר DLS באמצעות רדיוגרפיות בעמידה והיעדר פגמים ב-pars, ומחייב קורלציה של רמת ההחלקה בין MRI סגיטלי לאקסיאלי. לצורך ייעוץ למטופלים, הערכות הסתברותיות פרטניות עשויות להקל על הדיון בממצאי ההדמיות ובשיקולים תוך-ניתוחיים צפויים. לאחר הניתוח, הפרוטוקול עשוי לסייע בזיהוי מטופלים הזקוקים למעקב צמוד יותר, אם כי יישום זה דורש תיקוף נוסף. מעבר ל-DLS, המסגרת עשויה להיות ניתנת להתאמה להפרעות דגנרטיביות אחרות של עמוד השדרה שבהן הצטברות שומן אפידוראלית תורמת לתסמינים, כולל סטנוזיס של עמוד השדרה הלומברי וספונדילוזיס לומברית ללא ליסטזיס.

לסיכום, פרוטוקול זה מספק גישה מובנית ומעשית מבחינה קלינית להערכת ליפומטוזיס אפידורלית בחולים עם DLS. באמצעות שילוב של פרשנות MRI סטנדרטית, הערכה סיסטמטית של השרירים הפארא-ספיינליים, אישור אקסיאלי פרוספקטיבי של פגיעה בשקי התכלה (thecal sac) ומודל סיכון רב-משתני, הפרוטוקול תומך בסקירת דימות הניתנת לשחזור, בתקשורת סיכונים, בדיוני תכנון ניתוחי ובייעוץ למטופלים תוך שימוש ב-MRI קליני סטנדרטי ללא ציוד מיוחד. הגדרת תוצאת האבחנה המקורית וביצועי המודל המדווחים נשמרו במהלך העריכה. יש לפרש את המודל ככלי תומך החלטה קלינית שעבר ולידציה פנימית, ולא כסטנדרט אבחנתי ייחוס או ככלל להחלטה ניתוחית. מחקרים עתידיים צריכים לכלול השוואה לסטנדרטי ייחוס MRI מבוססים, ולידציה חיצונית רב-מרכזית, ניתוח תמונות אוטומטי וטכניקות MRI כמותיות מתקדמות כגון Dixon imaging ו-MR elastography.

גילויים

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

המחברים מצהירים כי אין להם ניגשני אינטרסים כספיים או לא-כספיים.

תודות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

המחברים מודים ל-Shiwu Zhang על סיוע טכני. עבודה זו נתמכה על ידי Tianjin Key Medical Discipline Construction Project (מענק מס׳ TJYXZDXK-3-005A-4). לגוף המממן לא היה תפקיד בתכנון המחקר, באיסוף הנתונים, בניתוח הנתונים, בהחלטה על הפרסום או בהכנת כתב היד.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
סורק דימות בתהודה מגנטית (MRI) בעוצמה של 1.5 TeslaציודSiemens HealthineersMagnetom Aera
סליל שטח (surface coil) לשידור וקליטה עבור עמוד השדרה בעל 16 ערוציםציודSiemens Healthineersתצורה סטנדרטית
מסך אבחנתי התואם לתקן DICOM Part 14 (ברזולוציית 3 megapixels)ציודBarco NVNio Color 3MP, MDNC-3421CN; כיול DICOM באמצעות Barco QAWeb Enterprise
חבילת forestplot עבור RתוכנהR Foundation for Statistical Computingגרסה 3.1.3
ImageJתוכנהNational Institutes of Healthגרסה 1.53t
תחנת עבודה של PACSציודDell Inc.Precision 3660 Tower Workstation; מערכת הפעלה Windows 10, 64-bit
מערכת לארכוב ותקשורת תמונות (PACS)תוכנהINFINITT Healthcare Co., Ltd.INFINITT PACS 7.0
RתוכנהR Foundation for Statistical Computingגרסה 4.3.1
REDCapתוכנהVanderbilt Universityגרסה 13.1
חבילת rmda עבור RתוכנהR Foundation for Statistical Computingגרסה 1.6
SPSS StatisticsתוכנהIBMגרסה 27.0

מקורות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. García-Ramos CL, et al. Espondilolistesis degenerativa lumbar II: tratamiento y controversias. Acta Ortop Mex. 2020;34(6):433-440.
  2. Rangwalla K, et al. Degenerative lumbar spondylolisthesis: review of current classifications and proposal of a novel classification system. Eur Spine J. 2024;33(5):1762-1772.
  3. Nava-Bringas TI, et al. Association of strength, muscle balance, and atrophy with pain and function in patients with degenerative spondylolisthesis. J Back Musculoskelet Rehabil. 2014;27(3):371-376.
  4. Ahmad S, et al. Spinal epidural lipomatosis: a rare association of Cushing’s disease. Endocrinol Diabetes Metab Case Rep. 2020;2020:20-0136.
  5. Al-Omari AA, et al. Is there a relationship between lumbosacral epidural spinal injections and lumbosacral epidural lipomatosis? A retrospective study. Neurochirurgie. 2025;71(2):101636.
  6. Jaimes R III, Rocco AG. Multiple epidural steroid injections and body mass index linked with occurrence of epidural lipomatosis: a case series. BMC Anesthesiol. 2014;14:70.
  7. D’Agostino V, et al. Could spinal epidural lipomatosis be the hallmark of metabolic syndrome on the spine? A literature review with emphasis on etiology. Diagnostics (Basel). 2023;13(2):322.
  8. Ishihara S, et al. Spinal epidural lipomatosis is a previously unrecognized manifestation of metabolic syndrome. Spine J. 2019;19(3):493-500.
  9. Abe T, et al. Spinal epidural lipomatosis is associated with liver fat deposition and dysfunction. Clin Neurol Neurosurg. 2019;185:105480.
  10. Marrone N, et al. Spinal epidural fat as an imaging biomarker of visceral obesity: an MRI-based quantitative analysis. Diagnostics (Basel). 2025;15(19):2490.
  11. Alomari S, et al. Etiologies and outcomes of spinal epidural lipomatosis: systematic review of the literature and meta-analysis of reported cases. Clin Spine Surg. 2022;35(9):383-387.
  12. Haggerty T, et al. Significant symptom resolution of spinal lipomatosis with weight loss. Clin Case Rep. 2023;11(9):e7126.
  13. Borré DG, et al. Lumbosacral epidural lipomatosis: MRI grading. Eur Radiol. 2003;13(7):1709-1721.
  14. Manjila S, et al. Spinal epidural lipomatosis causing lumbar canal stenosis: a pictorial essay on radiological grading and the role of bariatric surgery versus laminectomy. Cureus. 2022;14(7):e26492.
  15. Ben Salah MH, Ziaka M. Holothoracic spinal epidural lipomatosis: report of a rare presentation and review of literature. SAGE Open Med Case Rep. 2025;13:2050313X251339051.
  16. Liu Z, et al. Case report: technical description and clinical evaluation of three cases of unilateral biportal endoscopic decompression for symptomatic spinal epidural lipomatosis. Front Surg. 2024;11:1309202.
  17. Zhou X, et al. The correlation between radiographic and pathologic grading of lumbar facet joint degeneration. BMC Med Imaging. 2016;16:27.
  18. Pfirrmann CW, et al. Magnetic resonance classification of lumbar intervertebral disc degeneration. Spine (Phila Pa 1976). 2001;26(17):1873-1878.
  19. Goutallier D, et al. Fatty muscle degeneration in cuff ruptures. Pre- and postoperative evaluation by CT scan. Clin Orthop Relat Res. 1994;304:78-83.
  20. Duan PG, et al. Is the Goutallier grade of multifidus fat infiltration associated with adjacent-segment degeneration after lumbar spinal fusion? J Neurosurg Spine. 2021;34(2):190-195.
  21. James G, et al. Fat infiltration in the multifidus muscle is related to inflammatory cytokine expression in the muscle and epidural adipose tissue in individuals undergoing surgery for intervertebral disc herniation. Eur Spine J. 2021;30(4):837-845.
  22. Liu Y, et al. Fat infiltration in the multifidus muscle as a predictor of prognosis after decompression and fusion in patients with single-segment degenerative lumbar spinal stenosis: an ambispective cohort study based on propensity score matching. World Neurosurg. 2019;128:e989-e1001.
  23. Shahidi B, et al. The effect of fatty infiltration, revision surgery, and sex on lumbar multifidus passive mechanical properties. JOR Spine. 2023;6(3):e1266.
  24. Walter BA, et al. MR elastography-derived stiffness: a biomarker for intervertebral disc degeneration. Radiology. 2017;285(1):167-175.
  25. Bayerl SH, et al. Treatment results for lumbar epidural lipomatosis: does fat matter? Eur Spine J. 2019;28(1):69-77.
  26. Ulrich NH, et al. Two-year outcome comparison of decompression in 14 lipomatosis cases with 169 degenerative lumbar spinal stenosis cases: a Swiss prospective multicenter cohort study. Eur Spine J. 2020;29(9):2243-2253.

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

MRIT1GoutallierROC

מאמרים קשורים