אינדוקציה כירורגי של Hydrops Endolymphatic על ידי מחיקה של צינור Endolymphatic

שלום, שמי כריס אדן. אני חוקר באוניברסיטת Case Western Reserve במחלקה לאוזן, גרון ואף וכירורגיית ראש וצוואר. היום אתאר את החסימה הכירורגית של התעלה האנדולימפטית בחזירי גיבס, פעולה המייצרת הידרופס אנדולימפטי ומשמשת למדל פתולוגיות של האוזן הקשורות למספר מחלות.

הידרופסיס לימפטי הוא נפיחות של המדור האנדולימפטי של השבלול, ומהווה סמן היסטולוגי מרכזי למחלת מנייר. כאן ניתן לראות תמונה של חתך רוחבי של שבלול תקין עם שני מדורים פרילימפטיים, הסקאלה וסטיבס (scala vestibuli) והסקאלה טימפאני (scala tympani), וסקאלה מדיה (scala media) שאינה מורחבת, אשר רציפה עם התעלה האנדולימפטית. תוך שבועות מההליך הכירורגי, הסקאלה מדיה הופכת למורחבת כפי שרואים כאן, וקרום רייסנר (Reissner's membrane) הופך למתוח. בעלי החיים סובלים גם מאובדן שמיעה תנודתי הדרגתי באוזן המנותחת.

בדומה למחלות אוזניים רבות, השראה כירורגית של הידרופס בחולדה הגיניאית מהווה את מודל בעלי החיים המקובל (gold standard) למחלת מניאר (Meniere's disease) בבני אדם, מאז שתוארה לראשונה בשנת 1965 על ידי רוברט קור והרולד שניק. אף שהפרוצדורה בוצעה בתחילה באמצעות גישה פולשנית יותר בתוך הקרומים (intradural), במרכז שלנו מעדיפים גישה מחוץ לקרומים (extradural), כיוון שהיא גורמת לתחלואה ותמותה נמוכות יותר בקרב בעלי החיים. להלן תיאור של החומרים, הטיפול בבעלי החיים והגישה הכירורגית הדרושים לביצוע מוצלח והומני של פרוצדורה מורכבת זו.

ראשית, אתאר את החומרים הניתוחיים הדרושים. בעל החיים הוא נקבה בוגרת, חזיר ים אלבינו מגזע Duncan Hartley, ממעבדות Charles River International Laboratories Incorporated. להכנת החדר ולסביבה סטרילית, תידרשו ללבוש ניתוחי סטרילי, מיקרוסקופ ניתוחי עם כיסוי סטרילי ו-Mars, סדין ניתוחי קטן עם פתח (fenestrated drape), מדף חימום תוך-ניתוחי ומכשיר שאיבה.

שואב מספר 5, שואב מספר 40, תמיסת סלין סטרילית, קערת נירוסטה ומחזיק ראש. להרדמה, תזדקקו ל-ketamine במינון 60 milligrams per kilogram ו-xylazine במינון 12 milligrams per kilogram. לפני הניתוח, תזדקקו לחומר סיכוך עיני על בסיס פטרוליום, מכונה לגילוח חשמלי, Betadine ואתנול 70%ethyl alcohol. במהלך הניתוח, תזדקקו ל-0.6 milliliters של 0.25%marking, סכין ניתוח חד-פעמית בטיחותית מספר 11, שלושה תפסני עצירה (hemostats) מעוקלים, מרפיע פריוסטיאלי מסוג lier, מלקחיים כירורגיים מסוג WEX cell ומקדחה אוטולוגית, מקדח יהלום 1.5 millimeter ומקדח יהלום 0.5 millimeter.

קיורט לעצם בעל קצה ישר, מזרק של 10 cc, ג'ל שעווה לעצם, ספוג ג'לטין, תפר ספיג 4-0 עם מחט חיתוך P 13, פינצטות אדקין, מחזיק מחט עם לסנפי יהלום ומספרי תפרים. לטיפול לאחר הניתוח, יהיה דרוש כלוב נקי עם פדי חימום. 0.2 mls של inter floxacin בריכוז 22.7 milligrams per milliliter.

הזריק 0.05 milliliters של buprenorphine בריכוז 0.3 milligrams Per milliliter. ראשית, הרדם את חזירי הגינאה באמצעות ketamine במינון 60 milligrams per kilogram ו-xylazine במינון 12 milligrams per kilogram בהזרקה תוך-שרירית. משטר זה מאפשר 60 עד 90 דקות של הרדמה ללא דיכוי נשימתי, זמן שבדרך כלל מספיק לביצוע פרוצדורה זו.

לאחר הרדמת בעל החיים, יש למרוח חומר סיכה על בסיס נפט על העיניים. לאחר מכן, גב הראש נגלח באמצעות מכונת גילוח חשמלית מהחלק העליון של בית החזה ועד לראש. לאחר מכן, מכינים את האתר באמצעות Betadine, ולאחריו אלכוהול.

כעת בעל החיים מוכן לניתוח. שמי ד"ר קליף מקגיליון. אני פרופסור לאוטולרינגולוגיה, כירורגיית ראש וצוואר כאן בבתי החולים של Case Western Reserve University בקליבלנד ומנהל תחום האוטולוגיה והנוירוטולוגיה.

מה אני רוצה לדבר איתכם עליו היום זה הטכניקה הכירורגית להשראת הידרופס אנדולימפטי בחזיר גיבס. אנו פועלים מחוץ לאוזן, חושפים את הסינוס הסיגמואידי, ובאזור הקדמי והצדי לסינוס הסיגמואידי, אנו מאתרים את הפתח של המערכת האנדולימפטית, מסירים את חומר התעלה ואת חומר השקיק, ולמעשה מקדחים את התעלה תחת תצפית ישירה.

החלק החשוב ביותר בפרוצדורה, לדעתי, הוא חשיפת השלד של הסינוס הסיגמואידי (sigmoid sinus), לאחר מכן קידומו לכיוון המדיאלי וויזואליזציה ישירה של ה-O curriculum של התעלה האנדולימפטית. לאחר הכנת אתר הניתוח, מועבר בעל החיים לחדר הניתוח ומוצב על מחזיק ראש. הצוואר מכופף כדי לאפשר חשיפה נאותה של הרכס העורפי (occipital ridge) ומכוסה בסדינים סטריליים לשם בריאותו ובטיחותו של בעל החיים.

יש להקפיד על אותה טכניקת סטריליזציה הנדרשת עבור מטופל אנושי כדי לשמור על טמפרטורת גוף נאותה במהלך הפרוצדורה; ודאו שפד חימום מונח מתחת למשטח הניתוח לפני החתך הראשון. חומר סימון מוזרק מסביב לאתר הניתוח. הפרוצדורה הכירורגית מתחילה בביצוע חתך עורי דורסלי בקו האמצע של הקרקפת לאורך העורף כדי להשיג חשיפה נאותה; יש למשוך את העור על ידי הצבת המוסטט בכל צד של החתך. שימוש באלקטרו-קוואטריזציה לא יהיה נחוץ, שכן לבני הניסוי (Guinea pig) יש מנגנון המוסטזיס חסון.

בשלב הבא, נבצע חתך אופקי לאורך שריר הצוואר. כדי לחשוף את העצם העורפית (occiput), חתך במיקום נכון עשוי לחשוף באופן מיידי את קו התפר הטמפורו-אוקסיפיטלי (temporal occipital suture line) כפי שמוצג כאן. כריתה של העצב העורפי הגדול (greater occipital nerve), הנמצא בדרך כלל מתחת לשריר, עלולה לגרום לרעד של בעל החיים.

למרות הרדמה נאותה בעת החיתוך דרך השריר, חשוב להרגיש את העצם מתחת ללהב. אם לא, החתך עלול להיות נמוך מדי, מה שעלול לסכן את חוט השדרה בניתוק ברגע המעבר דרך שריר הצוואר. המוסטט שלישי משמש לתפיסת החלק העליון של החתך ומוחזק במקומו על ידי העוזר בניתוח.

דיסקציה קהה משמשת לחשיפת עצם העורף. זכרו להישאר בצד ימין של הרכס העורפי החיצוני בכל עת, וכי האוזן השמאלית משמשת כביקורת. במודל זה, נעשה שימוש במגביה פריוסטלי (periosteal elevator) כדי לחשוף עוד יותר את הגולגולת ולחשוף את הרכס העורפי החיצוני ואת קו התפר הטמפורו-אוקסיפיטלי. קידוח באמצעות מקדב יהלום בקוטר 1.5 מילימטר מתחיל ממש מתחת לקו התפר.

המטרה היא לחשוף את הגומץ האחורי (posterior fossa) ואת הסינוס הסיגמואידי. כל הקידוח חייב להתבצע על קו התפר הטמפורו-אוקסיפיטלי או מתחתיו בכל עת. השתמשו בצינור שאיבה מספר 5 לשאיבת הדם.

בנוסף, יש לבקש מעוזר לשמור על השטח מושקה בתמיסת סליין סטרילית, באמצעות טפטוף רציף ממזרק של 10 cc. הקידוח יגרום לדימום מסוים מהמוח, אך ניתן להשתמש במקדח יהלום כדי לעצור את הדימומים בעומק של כ-מילימטר אחד.

קו כחול חלחלה יהיה נראה לעין. זהו הסינוס הסיגמואידי (sigmoid sinus). פשוט עמדו כאן.

גשו לגישה לטראלית לסינוס הסיגמואידי. ניתן למצוא את פתח התעלה האנדולימפטית. חשוב להגדיר את גבולות הסינוס הסיגמואידי מבלי לחדור לתוכו.

לאחר שהעצם העליונה הפכה דקה מספיק, יש להפסיק את הקידוח ולהחליף את השאיבה למספר 40. כמו כן, נעשה שימוש בהגדלה גבוהה יותר. יש להשתמש בפיק ישר (straight pick) כדי להסיר בעדינות את העצם העליונה.

את הסינוס הסיגמואידי (sigmoid sinus) מסיטים בעדינות לכיוון מדיאלי כדי לחשוף את האופרקולום (operculum), שעשוי שלא להיות גלוי לעין מכיוון שלעיתים קרובות הוא מוסתר על ידי דם. כעת מסיטים בעדינות את הסינוס הסיגמואידי שנחשף כדי לחשוף את האופרקולום. כעת קודחים את החריץ באמצעות מקדח חיתוך קטן יותר בקוטר 0.5, תוך השמדת שק האנדולימפה (endolymphatic sac), ובסופו של דבר הגעה לתעלת האנדולימפה (endolymphatic duct).

התעלה נראית כעיגול כהה בתוך לובנו של העצם הסובב אותה. קודחים בעומק של כ-one Millimeter של התעלה לפני שממלאים אותה בשעוות עצם. שעוות העצם נדחפת לתוך התעלה באמצעות ספוג ג'ל.

חסימה זו של הצינור האנדולימפטי תגרום להידרופס אנדולימפטי. תפר 4.0 poly shorb משמש לקירוב השריר. לאחר מכן, נעבר בצורה רציפה לטכניקת תפר תת-עורית עבור החתך בעור. בסגירה זו, אין צורך בהסרה מאוחרת של התפרים, ואין סיכון שהבעל חיים יגרד באזור או ימשוך תפר או סיכה החוצה.

לאחר הניתוח, חזירי הגיבס מוכנסים לאינקובטור לשמירה על טמפרטורת הגוף, עם בדיקות כל 30 דקות עד להתעוררותם. בעל החיים נבדק מבחינת קצב הנשימה וצבע הגוף. מרכז זה משתמש באנטיביוטיקה רחבת ספקטרום inin ובבופרנורפין למניעת סיבוכי כאב.

כמו בכל ניתוח, קיימים סיכונים עבור הנבדק. לכן, אעבור כעת על מספר סיבוכים תוך-ניתוחיים אפשריים וכיצד להימנע מהם. דיכוי נשימתי: על המנתח להיות תמיד מודע לנשימות החיה, למקרה שהנשימה תיעצר או תהפוך לאטית יותר.

הפסיקו את הניתוח ובדקו חזותית אם קיימת תנועה של בית החזה. אם בעל החיים נמצא במצב של דום נשימה (apneic), ודאו שהפה ונתיבי הנשימה אינם חסומים. במקרה של חדירה לסינוס הסיגמואידי, השתמשו בספוג ג'ל (gel foam) ובלחיצה יחד עם ראש השאיבה עד להפסקת הדימום.

כיסוי לחדירה דורלית עם ג'ל-ספוג; נזק וסטיבולרי: אין לקדוח יותר ממילימטר אחד לטרס של הסינוס הסיגמואידי, אחרת עלול להיפגע התעל semicircular האחורית, מה שיבטל את כל הנתונים עבור חזיר הגיניאני הספציפי. חסימה כירורגית של התעלה האנדולימפטית בחזיר הגיניאני היא ניתוח מורכב מבחינה טכנית, אך באמצעות כלים מתאימים, הדרכה והכרת האנטומיה הרלוונטית, ניתן לבצעו באופן שהוא הומני עבור בעל החיים ומועיל כמודל למחלת מניאר (Meniere's disease) בבני אדם.