אימון טכניקה מתוחכמת מייקרו: התערבותם של שתלי וריד צוואר חיצוניים בעורק התרדמה המשותף בחולדות

היפרפלזיה נאואינטימלית (Neointimal hyperplasia) היא אחת הסיבות העיקריות להיצרות (סטנוזיס) בוורידים שעברו ארטריאליזציה המשמשים בניתוחי מעקף כלי דם תרמיים, בניתוחי מעקף עורקי היקפיים, וכן בשטבלי וריד-עורק (arterial venous fistulas). השתלה של שסתומי מעבר (Interposition) בעורק התרדמה המשותף בוצעה במספר פרויקטי מחקר כדי לבחון את האטיולוגיה של היפרפלזיה נאואינטימלית ואפשרויות טיפוליות להתמודדות איתה כיום. עם זאת, טכניקות מיקרו-כירורגיות קונבנציונליות המשתמשות במודלים של בעלי חיים קטנים הן מורכבות, מתסכלות, ודורשות הקרבה מרובה של חיות ניסוי כדי לפשט את התהליך כולו.

סרטון זה מדגים פרוטוקול ניתוחי מפורט, שיסייע למנתח המתחיל ללמוד את טכניקת החיתוך ואת השתלת השתל הוורידי. מיקום ביניים בעורק התרדיומס (common carotid artery) בוצע ב-21 חולדות Sprague Dawley נקבות ממגדל מסחרי, שסווגו לשלוש קבוצות שוות אשר הותקנו והוקרבו ביום 21, 42 ו-84 בהתאמה. הרדמה כללית של בעלי החיים הושרה באמצעות קופסת פלקסיגלס המחוברת למכשיר הרדמה המכוון לקצב זרימת חמצן של 1 liter per minute ומאייד isoflurane עם 5% גז הרדמה.

באיור זה, ניתן לראות את המדענים לפני חיתוך השריר הסטרנו-קליידו-מסטואידי (sternocleidomastoid) הימני. הווריד הג'וגולרי החיצוני מוצג כאן. כאן ניתן לראות את המדענים לאחר חיתוך השריר הסטרנו-קליידו-מסטואידי הימני, כאשר העורק הקרוטיד המשותף הימני ועצב הוואגוס הימני נחשפים.

במהלך הפעולה הבאה, האנסטומוסיס מבוצעת באמצעות טכניקת ה-cuff. ה-cuffs מיוצרים ידנית מצינור פלסטיק חתוך לאורך של שלושה מילימטרים. cuffs אלו מורכבים מגוף cuff צינורי, הכולל את הנפח המלא של צינור הפלסטיק, וממידית cuff המורכבת ממחצית מנפח ה-cuff.

גם גוף השרוול וגם ידית השרוול הם באורך שווה. השרוול נמשך מעל עורק הקרטין המשותף. ניתן לסגור בבטחה את כלי הדם ואת ידית השרוול יחד באמצעות תפס בולדוג מיני (mini bulldog clamp).

לאחר מכן, מכופפים את הכלי ומושכים אותו מעל החלק החיצוני של גוף השרוול. לאחר מכן מקבעים אותו באמצעות ליגטורה של משי. באופן זה, חללי הכוס מצופים באנדותל.

ניתן להחליק את השתל הוורידי מעל שני קטעי העורק הקרוטיס המשותף המקופלים ולקבע אותו באמצעות ליגטורה ממשי. כדי למנוע היווצרות קריש דם, במיוחד באנסטומוזיס הדיסטלי, חיוני להדק את קשירת השתל הוורידי קרוב מאוד לשולי השרוול, וזאת כדי למנוע מהדם לבוא במגע עם הקשירה המחזיקה את העורק במקומו. חתך צווארי מדיאלי באורך 2.5 סנטימטר מבוצע ישירות מעל העצם הסטרנום, לטרלית לשריר ה-sternal CDO mastoid. ניתן לראות את הווריד הג'וגולרי החיצוני הרחב, המופרד לחלוטין מהרקמות הסובבות אותו.

כאן ניתן לראות את הווריד הג'וגולרי החיצוני בניידות מלאה, כאשר ענפי הווריד נקשרו באמצעות תפרי משי 7-0. שריר ה-sternocleidomastoid מוכן כאן לאחר חיתוך של שריר ה-sternocleidomastoid. כעת ניתן לראות את עורק התרכיב המשותף הימני.

את העורק הקרוטיס המשותף מכינים בזהירות תוך הקפדה על אי-דחיסה של העורק או של עצב הוואגוס, וכעת ניתן לראות את העורק הקרוטיס המשותף לכל אורכו. לאחר מכן, קושרים אותו פעמיים במרכז באמצעות תפרי מסיליק של 7-0. לאחר מכן, מבצעים כריתה של העורק הקרוטיס המשותף בדיוק בין שני הקשירות.

שרוול ניילון המורכב מגוף וידית מושחל לאחר מכן מעל הקצה הדיסטלי של ה-common keratin artery, כך שידית השרוול נמצאת מאחורי כלי הדם. לאחר מכן, הקצה המעטוף של ה-distal common keratin artery נסגר באמצעות תפס mini bulldog clamp ישירות על ידית השרוול. פעולה זו מבטיחה יציבות.

לאחר מכן, חותכים את העורק ישירות מאחורי הליגטורה, כך שגזע העורק שנוצר יהיה באורך גוף השרוול. שוטפים את לומינה של העורק עם תמיסת סלין עם הפרין. לאחר מכן, מסירים את לולאת הקשירה.

מיד לאחר מכן, שורש העורק נמשך למעלה ומושחל כמעטפת מעל גוף השרוול. לאחר מכן, לולאת הקישור נמתחת בחוזקה ונקשרת כדי למנוע מהעורק להחליק מתוך השרוול שלו. אנו משתמשים בטריק שבו גם דופן העורק וגם התפר נצבטים בו-זמנית עם זוג פינצטות, ובעזרת הפינצטה השמאלית נקושר הקשר.

לאחר מכן חוזרים על אותו הליך עבור הגדם העורקי הפרוקסימלי: החלקת השרוול מעל הקצה הפרוקסימלי של העורק ה-common keratin בעל השרוול, סגירה בתסמיך, חיתוך העורק, שטיפה, הצבת לולאת הקישור מעל הגדם העורקי, החלקת הגדם העורקי מעל השרוול, ולבסוף קשירת לולאת הקישור. מקטע באורך של 1 cm של הווריד הג'וגולרי החיצוני הסגור בתסמיך מוצא מהגוף. שני העורקים בעלי השרוול רחוקים מדי זה מזה כדי שההשתלה הוורידית תקרב אותם למרחק הנכון לצורך הפרוצדורה.

חוט תפירה מסוג Vicryl במידה 3-0 נלפף סביב כל תפסן מיני-בולדוג (mini bulldog clamp) ושני החוטים מושחלים זה על זה בצורת איקס. לאחר מכן, החוטים נמשכים לכיוונים מנוגדים, ובכך מאפשרים מיקום נכון של קצוות העורקים בצורת גביע. שטיפה בתמיסת סלין עם הפרין.

לאחר שהחוט נכרך סביב עורית הקרטין הדיסטלית המקופלת, מחליקים קצה אחד של מקטע הווריד ההפוך והשטוף מעל עורית הקרטין הדיסטלית המקופלת. לאחר מכן קושרים את החוט במיקום הנכון. בשלב זה חשוב לוודא שהליגציה מקיפה את כל היקפו של השתל הוורידי.

כעת שוטפים שוב את מקטע הווריד בתמיסת סליין עם הפרין, ומחליקים את הקצה השני של מקטע הווריד מעל השארית הפרוקסימלית של עורק הקרטן. לאחר מכן, משלימים את הליגטורה. כאן ניתן לראות את השתל הוורידי הבינאי המלא.

לאחר מכן, מסירים את שני תפסני המיני-בולדוג (mini bulldog clamps). ראשית את התפסן הדיסטלי ולאחר מכן את הפרוקסימלי. לבסוף, השתל הוורידי המתווך (venous interposition graft) העורקי נמצא במקומו.

ניתן להבחין בדופק בעורק הרדיאלי המשותף ובשתל הוורידי. לאחר הסרת התפסנים לסגירת הפצע, מבוצעת תפר רציף תת-עורי באמצעות Vicryl 4-0, בעוד שתפר רציף עורי מבוצע באמצעות Vicryl 3-0. בעלי החיים התאוששו על מצע נייר שטוח תחת מנורת חימום אינפרה-אדומה.

הבעליים קיבלו לאחר הניתוח הזרקות תת-עוריות (SC) של brine norphine בריכוז של 0.03 עד 0.05 מיליגרם לקילוגרם משקל גוף בכל שמונה עד 12 שעות במשך יומיים; 100% מהבעליים שרדו עד למועד ההקרבה. יתרה מכך, שיעור הפתיחות (patency rate) של השתל היה 60% עבור 10 בעלי החיים המנותחים הראשונים ו-82% עבור 11 בעלי החיים הנותרים. זרימת הדם במועד ההקרבה הייתה שמונה פלוס או מינוס שלושה מיליליטר לדקה.

באמצעות טכניקת ה-cuff ניתן לבצע אנסטומוזה לכלי דם בעלי קטרי לומן שונים. חשוב לקשור את כל היקף כלי הדם שעבר cuff ו-TED כדי למנוע דימום לאחר רפרופוזיה. כדי למנוע היווצרות תרומבוס, במיוחד באנסטומוזה הדיסטלית, חיוני להדק את קשירת השתל הוורידי קרוב מאוד לשולי ה-cuff, וזאת על מנת למנוע מהדם לבוא במגע עם הקשירה המקבעת את העורק במקומו.

מודל זה מתאים מאוד לסימולציה של המודינמיקה של מהירות דם גבוהה ומאמץ גזירה נמוך, ולמחקר של מנגנונים המשפיעים על התפתחות של היפרפלזיה נאו-אינטימלית. בניגוד להליך המשתמש בווריד הקוואל (caval vein) כשתל, אוטוטרנספלנטציה זו המשתמשת בווריד הג'וגולרי החיצוני כשתל מפחיתה את מספר בעלי החיים הנדרשים לניסוי בחצי. בסופו של דבר, השתלת וריד ג'וגולרי חיצוני בעורק הקראטין המשותף היא טכניקה של מיקרו-כירורגיה מתוחכמת.

סרטון זה מסייע למנתחי Sonata לשלוט בטכניקה זו בזמן מינימלי ובבזבזן מופחת של בעלי חיים למטרות ניסוי. מודל זה הוא אמצעי מצוין עבור מנתחים מתחילים לתרגול טכניקת ה-cuff המשמשת כיום בהשתלות של איברים מוצקים בבעלי חיים קטנים.