Case report

Decompressione chirurgica e irrigazione epidurale continua per un esteso ascesso epidurale spinale secondario all'ascesso muscolare maggiore del psoas

DOI:

10.3791/69293

⸱

28 luglio 2026

 ,  ,  , 
1Department of Orthopedic Surgery, First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine

In questo articolo

Sommario

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Questo articolo presenta il caso di un paziente con un esteso ascesso epidurale spinale (SEA), dettagliando l'intervento chirurgico e gli esiti clinici successivi.

Abstract

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Un ascesso epidurale spinale esteso (SEA) è una condizione rara e potenzialmente letale che richiede un rapido riconoscimento e una gestione adeguata per evitare complicazioni potenzialmente disastrose. Quando un SEA è diffuso, la decompressione estesa con laminectomia è spesso impossibile, poiché può sottoporre il paziente a tempi operatori molto lunghi, perdita di sangue estesa e instabilità meccanica. Qui riportiamo un paziente maschio di 57 anni che si è presentato al pronto soccorso con febbre alta, forza muscolare significativamente ridotta negli arti destro, rigidità nucale e iperriflessia in entrambi gli arti inferiori. L'imaging a risonanza magnetica (MRI) della colonna vertebrale ha rivelato un ascesso epidurale spinale diffuso che si estende da C2 a S1. Le indagini di laboratorio erano coerenti con segni evidenti di infezione acuta. Ha subito un intervento chirurgico d'emergenza, accompagnato da un'irrigazione epidurale continua postoperatoria combinata con terapia antibiotica. Il corso post-operatorio è stato favorevole, con il paziente che ha mostrato un notevole miglioramento clinico. Sulla base di questo caso, concludiamo che il drenaggio chirurgico rapido combinato con l'irrigazione epidurale continua e la terapia antibiotica aggiuntiva rappresenta un approccio clinico valido per la gestione della SEA.

Introduzione

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L'ascesso epidurale spinale (SEA) è un'infezione rara ma potenzialmente devastante, che storicamente colpisce 0,2-2 ogni 10.000ricoveri ospedalieri 1, anche se evidenze recenti suggeriscono un aumento dell'incidenza che potrebbe arrivare fino a 5,1 ogni 10.000ricoveri 2. Questo aumento è attribuito a fattori come l'invecchiamento della popolazione, il miglioramento della diagnostica, comorbidità come il diabete mellito e gli stati immunocompromessi, l'uso di farmaci endovenosi e la crescente prevalenza di strumentispinali 3,4. La SEA estesa, definita variabilmente come coinvolgente più di cinque livelli vertebrali o che copre tutte e tre le regioni spinali (cervicale, toracica, lombare), rappresenta un sottoinsieme eccezionalmente raro (circa 1%) egrave 5. La diagnosi rimane difficile a causa della frequente assenza della triade classica (febbre, mal di schiena, deficit neurologico), che spesso porta a ritardi con conseguenze catastrofiche, tra cui paraplegia irreversibile omorte 6. Sebbene l'imaging a risonanza magnetica (MRI) sia considerato lo standard diagnostico d'oro, la strategia di gestione ottimale, in particolare per l'estesa SEA, rimane complessa. Sebbene la terapia antibiotica sia fondamentale, la decompressione chirurgica è ampiamente sostenuta per gravi compromissioni neurologiche o fallimenti nella gestionemedica 7. L'estesa SEA presenta sfide chirurgiche uniche: le laminectomie tradizionali multilivello comportano rischi significativi di instabilità, perdita di sangue eccessiva e lunghi tempi operatori8. Di conseguenza, tecniche minimamente invasive come le laminectomie "saltate" o "apicali" selettive a livelli strategici (ad esempio, apici delle curve spinali) combinate con irrigazione epidurale e drenaggio sono emerse come alternative promettenti per ottenere adeguata decompressione e controllo della sorgente, mitigando al contempo la morbilitàchirurgica 9. Questo rapporto di caso contribuisce all'evoluzione della letteratura sulla gestione di questa condizione critica descrivendo la laminectomia cervicale C3 e la T9 toracica con decompressione e debridamento epidurale da ascesso combinato con irrigazione intraspinale continua e drenaggio.

PRESENTAZIONE DEL CASO:
Un operaio edile di 57 anni si è presentato con 10 giorni di dolore lombare progressivo e debolezza bilaterale degli arti inferiori, culminati in dolore acuto alla schiena, febbre (38,5 °C) e paralisi flaccida sul lato destro 24 ore prima del ricovero. La valutazione iniziale in un ospedale locale ha rivelato la spondilolistesi L4 (Grado I) tramite risonanza lombare, gestita in modo conservativo con agenti antinfiammatori non steroidei (FANS) e mecobalamina senza miglioramenti. Alla risacerbazione dei sintomi, gli esami d'emergenza hanno mostrato leucocitosi (globuli globuli 40,14 × 109/L, 94,4% neutrofili), CRP elevata (>200 mg/L) e TAC che suggeriscono un ascesso del psoas destro con possibile estensione epidurale L4-S1, che ha stimolato il trasferimento. Al ricovero, i parametri vitali includevano febbre (38,8 °C), tachipnea (22/min) e tachicardia (96 bpm). L'esame neurologico ha evidenziato confusione, disartria, rigidità nucale, emiplegia destra (UE 1-2/5, LE 0/5), debolezza dell'UE sinistra (3/5), ipertonia generalizzata, iperalgesi, iperriflessia bilaterale e segni positivi di Hoffmann. La storia medica precedente includeva ipertensione e morbo di Parkinson in terapia antipiastrine/statine, senza traumi recenti o procedure invasive.

Diagnosi, valutazione e piano:
I test diagnostici iniziali hanno dato priorità alla risonanza magnetica spinale a causa di deficit neurologici acuti (paralisi flaccida, iperriflessia) e segni di infezione sistemica (febbre, leucocitosi), che hanno sollevato preoccupazioni per la compressione del midollo spinale rispetto alla mielite infiammatoria. Studi di laboratorio d'emergenza — inclusi una PCR marcatamente elevata (>200 mg/L) e leucocitosi neutrofila (globuli globuli 40,14 × 109/L) — hanno fornito prove oggettive di sepsi batterica grave, stimolando un'analisi immediata del liquido cerebrospinale (LCR) tramite puntura lombare per identificare i patogeni; La colorazione di Gram con LCR ha rivelato cocci Gram-positivi, indirizzando la selezione empirica degli antibiotici in attesa della coltura. La risonanza magnetica spinale definitiva (Figura 1) ha mostrato un ascesso epidurale contiguo da C2-S1 con spostamento del midollo posterolaterale ed edema di C3-6, a conferma della diagnosi clinica di ascesso epidurale spinale (SEA).

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Figura 1: Immagini preoperatorie di risonanza magnetica. (A,B)Immagini di risonanza magnetica sagittale ponderate T2 della colonna vertebrale che mostrano un esteso ascesso epidurale nella regione cervicale e toracica. (C,D) Le immagini assiali ponderate in T2 ai livelli C2 e C3 mostrano un ascesso epidurale nel canale spinale che comprime il midollo spinale. (E,F) La risonanza magnetica lombare con contrasto ha mostrato molteplici lesioni potenzianti che coinvolgono i corpi vertebrali e il canale spinale, insieme a un ascesso sottocutaneo. Le immagini coronali ponderate in T2 hanno rivelato un ascesso psoas. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Il piano di trattamento si è concentrato sulla laminectomia decompressiva emergente per alleviare la compressione del cordone, con risultati intraoperatori che confermano materiale purulento compatibile con SEA. La motivazione dell'urgenza chirurgica includeva la paralisi flaccida progressiva (che indica una lesione irreversibile del cordone midollica) e la sepsi con instabilità emodinamica. L'irrigazione epidurale continua tramite cateteri residenti è stata introdotta postoperatoriamente per ridurre il rischio di recidiva di ascesso mantenendo la concentrazione locale di antibiotici. Antibiotici endovenosi a largo spettro sono stati avviati immediatamente dopo la diagnosi per coprire i cocci Gram-positivi (incluso il MRSA) e i bacilli Gram-negativi, in attesa dei risultati della coltura e del sequenziamento di nuova generazione (NGS); Questo regime è stato selezionato in base a schemi di resistenza locali e penetrazione nelle cavità degli ascessi. È stata aggiunta una terapia con ossigeno iperbarico aggiuntiva per mitigare l'edema del midollo spinale attraverso una diffusione dell'ossigeno aumentata.

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Protocollo

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Questo protocollo segue le linee guida del Comitato Etico della Ricerca Umana del First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine. È stato ottenuto un consenso informato scritto dai pazienti per la partecipazione allo studio. I consumabili e le attrezzature richieste sono elencati nella Tabella dei Materiali.

1. Procedura operativa

  1. Preparazione preoperatoria: Studi di laboratorio e di imaging completi hanno escluso controindicazioni chirurgiche assolute. Il paziente era previsto per un'anestesia generale per laminectomia cervicale C3 e T9 toracica con decompressione e debridemento epidurale da ascesso.
  2. Anestesia: somministrare anestesia combinata per inalazione endovenosa seguendo i protocolli approvati dall'istituzione.
  3. Incisione ed esposizione:
    1. Dopo l'induzione dell'anestesia, è stata effettuata un'incisione cutanea nella linea mediana. La fascia sottocutanea e i muscoli paraspinali sono stati dissezionati tramite elettrocauterizzazione, esponendo le lamine.
    2. È stata osservata proliferazione infiammatoria del tessuto connettivo con un eccesso di liquido torbioso nella muscolatura cervicale/lombare profonda; Sono stati raccolti campioni di fluido per la coltura.
  4. Laminectomia: È stato utilizzato bisturi osseo ultrasonici per eseguire laminectomia ossea ai livelli C3 e T9.
  5. Resezione del legamento flavo:
    1. Il legamento flavo è stato meticolosamente dissezionato per esporre il sacco durale dorsale.
    2. È stato identificato un abbondante materiale bianco purulento nello spazio epidurale; sono stati prelevati esemplari per la coltura e il sequenziamento di nuova generazione (NGS).
  6. Decompressione: È stata raggiunta una decompressione neurale adeguata delle radici nervose cervicali/lombari e del sacco durale, con ripristino della pulsazione durale.
  7. Irrigazione:
    1. Il campo chirurgico è stato abbondantemente irrigato con lavaggio pulsato utilizzando soluzione salina normale, soluzione di povidone-iodio e soluzione salina infusa con vancomicina (1 g/500 mL).
    2. Il fluido di irrigazione prodotto durante l'intervento veniva aspirato attraverso il sistema di aspirazione chirurgico centrale.
    3. I parametri del sistema erano impostati a una pressione negativa da -0,03 MPa a -0,07 MPa e a una velocità minima di spostamento d'aria di 30 L/min.
  8. Posizionamento del catetere per irrigazione e irrigazione postoperatoria:
    1. Tre cateteri urinari infantili fenestrati da 6Fr (diametro 2 mm) sono stati impiegati per l'irrigazione continua di antibiotici intraoperatoria e postoperatoria. Questi cateteri sono stati poi inseriti nello spazio epidurale spinale tramite le incisioni laminectomiche ai livelli C3 e T9, rispettivamente 8,10 (Figura 2):
      1. Il primo catetere è stato introdotto nel sito della laminectomia C3 ed è avanzato caudalmente all'interno del canale spinale, raggiungendo il livello T9.
      2. Il secondo catetere è stato inserito nel sito della laminectomia T9 e ha avanzato la cefalade per circa 20 cm.
      3. Il terzo catetere è stato inserito anch'esso nel sito T9 e avanzato caudalmente per circa 30 cm, raggiungendo la regione lombare.
    2. Durante l'intervento, i tre cateteri sono stati irrigati sequencialmente con soluzione salina normale e di vancomicina per eliminare il materiale purulento dal canale spinale.
    3. Postoperatoriamente, è stato stabilito un regime di irrigazione continua, che iniette 500 mL di soluzione salina normale miscelata con soluzione di vancomicina attraverso i cateteri ogni 24 ore. L'irrigante veniva successivamente drenato tramite un tubo di drenaggio paraspinale separato.
  9. Posizionamento dello scarico:
    1. Due drenaggi Jackson-Pratt a 12 file francesi sono stati posizionati al livello C3 e al livello T9, ciascuno posizionato nello strato muscolare profondo ai siti della laminectomia.
    2. I drenaggi sono stati inseriti su aspirazione bulbosa per rimuovere il liquido di irrigazione postoperatorio, l'emorragia e l'essudato tissutale.
  10. Chiusura della ferita:
    1. Le incisioni sono state irrigate accuratamente e lo strato muscolare è stato suturato con una sutura spinata, seguita dall'approssimazione del tessuto sottocutaneo con una sutura assorbibile 2-0. Infine, lo strato epidermico è stato chiuso con graffette cutanee.

2. Trattamento postoperatorio

  1. Terapia antibiotica iniziale: Antibiotici endovenosi a largo spettro (vancomicina 1000 mg ogni 12 ore + meropenema 2 g ogni 8 ore) sono stati iniziati postoperatori, ottenendo il controllo della febbre (temperatura media 37 °C).
  2. Aggiustamento antibiotico basato sulla NGS:
    1. Sono stati raccolti esemplari dall'area infetta per la NGS. Il DNA dell'ospite era impaurito con nucleasi 1U e 0,5% Tween 20; DNA/RNA microbico veniva estratto tramite kit di estrazione DNA/RNA, con rRNA rimosso da un kit di deplezione rRNA e cDNA sintetizzato usando reagenti per la sintesi del cDNA.
    2. Gli acidi nucleici privi di cellule plasmatiche sono stati purificati utilizzando un kit di acidi nucleici circolanti.
    3. Le librerie venivano costruite con un kit di preparazione della libreria di DNA, controllate tramite bioanalizzatore e qPCR, quindi sequenziate su un sequencer.
    4. Le letture grezze venivano filtrate da fastp, mappate su hg38 (HISAT2) per rimuovere sequenze ospiti; l'analisi microbica ha utilizzato Kraken 2, specie differenziali tramite test di somma di rango, ARG tramite DeepARG e modelli clinici (AUC, validazione a 10 volte).
    5. L'espressione differenziale è stata analizzata usando DESeq2, con soglie fissate a |log2 Fold Change| ≥ 1.0 e p < 0.05. NGS ha identificato un'infezione da Streptococcus intermedius, che ha portato a un cambio di regime in vancomicina (1000 mg ogni 12 ore) più levofloxacina (750 mg ogni 24 ora), con continua irrigazione epidurale vancomicina-soluzione salina (1 g/500 mL ogni 6 ore).
  3. Modifica del regime secondario: Dopo alterazioni nei marcatori della funzione epatica e renale, gli antibiotici sono stati sostituiti da ceftriaxone (2 g ogni 24 ore) e levofloxacina (500 mg ogni 24 ore).
  4. Risposta terapeutica: Dopo 14 giorni di terapia mirata, il paziente è rimasto febbrile e ha mostrato un miglioramento significativo dei marcatori infiammatori.
  5. Drenaggio dell'ascesso del psoas: Sotto guida ecografia, il drenaggio percutaneo dell'ascesso del psoas destro è stato eseguito al giorno 7 postoperatorio, producendo 100 mL di liquido purulento; le colture hanno confermato Staphylococcus intermedius (S. intermedius).
  6. Recupero neurologico: La valutazione post-drenaggio ha rilevato una marcata riduzione del dolore all'arto inferiore destro e un miglioramento della forza motoria (LE destro: 0/5 → 3/5).
  7. Protocollo di irrigazione continua: L'irrigazione epidurale con antibiotici è stata mantenuta per 3 settimane, integrata da cambi settimanali delle medicazioni della ferita in condizioni sterili.

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Risultati

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Questo paziente ha subito con successo una laminectomia con decompressione e debridamento da ascesso epidurale, seguita da antibiotici e irrigazione spinale continua. Alla rivalutazione postoperatoria di due settimane, la risonanza magnetica cervicale-toracico-lombare ha mostrato una risoluzione significativa degli ascessi epidurali ma ancora con piccoli residui (Figura 3). La successiva rimozione dei cateteri di irrigazione e dei drenaggi chirurgici è stata...

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Discussione

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SEA è un'infezione grave con un tasso di mortalità globale del 5%-16%, e meno del 50% dei sopravvissuti si riprende completamente. I maschi sono colpiti più frequentemente delle femmine, con un rapporto di 2:1, per ragioni ancorasconosciute 11. Le AS si manifestano come una condizione multisegmentale (3-4 segmenti) perché i batteri possono diffondersi nello spazio epidurale senza ostacoli da barriereanatomiche 12. Questo rapporto presenta u...

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Dichiarazioni

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Gli autori non hanno nulla da rivelare.

Ringraziamenti

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Questo studio è finanziato dal Programma di Scienze e Tecnologie della Salute Shaoxing (n.2022KY106), dalla National Natural Science Foundation of China (n.82402157), dalla Zhejiang Provincial Natural Science Foundation (n. LQ23H060004), e il Programma di Finanziamento Generale della China Postdoctoral Science Foundation (n.2022M722753).

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Materiali

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Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
Sutura assorbibileETHICONVCP739D
Sutura assorbibileETHICONSXPP1A404
AGILENT 2100 BioanalyzerAGILENT2100
DeepARGgaarangoahttps://github.com/gaarangoa/deeparg
FastpOpenGenehttps://github.com/OpenGene/fastp
Illumina NextSeq 550 Sequencing SystemIllumina https://www.illumina.com/systems/sequencing-platforms/nextseq/specifications.htmlSequencer
Kraken2DerrickWoodhttps://github.com/DerrickWood/kraken2
Maxima Reverse TranscriptaseThermo Fisher18080093
Nextera XT DNA Library Prep KitIlluminahttps://www.illumina.com/products/by-type/sequencing-kits/library-prep-kits/nextera-xt-dna.htmlKit di preparazione della libreria DNA
NucleaseThermo FisherEN0321
QIAamp Circulating Nucleic Acid KitQIAGEN55114Kit di acidi nucleici circolanti
QIAamp UCP Pathogen DNA KitQIAGEN50214Kit di estrazione DNA/RNA
QIAamp Viral RNA KitQIAGEN52904
Ribo-Zero rRNA Removal KitIlluminahttps://www.illumina.com/products/by-type/molecular-biology-reagents/ribo-zero-plus-rrna-depletion.htmlKit di deplezione rRNA
Skin Stapler Covidien54887
Tween 20SIGMAP9416
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Riferimenti

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