Ricostruzione di difetti orofacciali complessi: un'esperienza preliminare con lembi tessuti compositi basati sul lembo della coscia anterolaterale

Sommario

Questo studio dettaglia le combinazioni sinergiche del versatile lembo della coscia anterolaterale con altri lembi (pettorale maggiore, fibulare, auricolare, coscia bilaterale anterolaterale) per la ricostruzione di estesi difetti orofacciali. Presentiamo un quadro clinico che enfatizza il design anatomico, la tecnica chirurgica e l'integrazione funzionale-estetica per facilitare la ricostruzione nei casi gravi.

Abstract

Questo studio presenta un riassunto sistematico delle strategie di ricostruzione del lembo tessutale composito centrato sul lembo versatile della coscia anterolaterale (ALT) per difetti orofacciali complessi. Attraverso un'analisi retrospettiva di 21 pazienti (età media 56,4 anni) in un unico centro, viene dettagliata la motivazione, il protocollo chirurgico e gli esiti di quattro combinazioni sinergiche di lembo. Questi includono: 1) ALT con lembo miocutaneo maggiore pettorale per grandi difetti orofaringei-cervicali di traverso; 2) ALT con lembo osteomiocutaneo fibulare per difetti compositi mandibolari e dei tessuti molli; 3) ALT con lembo composito auricolare libero per difetti combinati di tessuto molle grande e sottounità specializzate (ad esempio, bordo alare); e 4) doppi lembi ALT per difetti estesi e tridimensionali dei tessuti molli. Il quadro procedurale approfondisce la selezione precisa delle indicazioni, la progettazione anatomica basata sulla mappatura dei perforatori, la raccolta sequenziale meticolosa delle lembi tramite approcci standardizzati e gli aspetti tecnici chiave dell'anastomosi microvascolare. I risultati rappresentativi della coorte hanno dimostrato un tasso di sopravvivenza al lembo del 100%. Le complicazioni post-operatorie erano gestibili (9,5%), inclusi una fistola orocutanea e un sieroma nel sito donatore, nessuno dei due compromettendo gli esiti finali. I risultati stabiliscono un quadro clinico pratico e individualizzato che integra tecniche chirurgiche affidabili con obiettivi funzionali-estetici, offrendo un approccio pratico e adattabile per la ricostruzione precisa di difetti orofacciali gravi e sfaccettati.

Introduzione

Con l'avanzamento delle tecniche di anastomosi microvascolare, il trapianto con lembo libero è diventato un metodo fondamentale per ricostruire difetti orali e^{maxillo-facciali 1,2}. Tra le varie opzioni di lembo libero, il lembo della coscia anterolaterale (ALT) è emerso come una scelta comunemente utilizzata per la ricostruzione di testa e collo grazie ai suoi notevoli vantaggi anatomici e^{funzionali 3}.

I vantaggi di questo lembo si riflettono principalmente nei seguenti aspetti: innanzitutto, fornisce un ampio volume di tessuto molle e può essere preparato in modo flessibile come isola muscolare per riempire lo spazio morto o come lembo adiposo per riparare difetti concavi⁴; secondo, il suo design "a pedico singolo multi-isola" consente la preparazione simultanea di più flap perforatori, consentendo una ricostruzione precisa di difetti complessi di traverso^{e attraverso 5,6}; inoltre, prelevando tessuti da diverse regioni, si possono ottenere lembi di spessore variabile—da sottili a spessi—evitando così ingombramento nell'area^{ricostruita 7}. Inoltre, il lembo ALT offre vantaggi come un sito donatore nascosto, la possibilità di chiudere principalmente la maggior parte delle ferite del sito donatore e un lungo piedino vascolare che facilita l'anastomosi ai vasi collari^{controlaterali 8,} migliorando significativamente la fattibilità e la sicurezza della procedura.

Sebbene il lembo ALT sia adatto per la ricostruzione della maggior parte dei difetti orali e maxillo-facciali, spesso deve essere combinato con altri lembo per difetti compositi complessi che coinvolgono diversi tipi di tessuto, aree su larga scala o sottounità funzionali specializzate. Il lembo ALT rappresenta una pietra angolare versatile nella complessa ricostruzione maxillo-facciale. La sua combinazione sinergica con altri lembo — come il pettorale maggiore miocutaneo, l'osteomiocutaneo fibolare e il lembo composito auricolare — consente una riparazione su misura in base alle specifiche esigenze dei difetti, inclusa la necessità di supporto osseo, ripristino preciso del contorno o ricostruzione funzionale. Questo studio mirava a riassumere sistematicamente le strategie di ricostruzione combinata basate su lembo ALT, fornendo così un quadro chirurgico strutturato per guidare la ricostruzione individualizzata e funzionale di difetti mascellofacciali complessi.

Protocollo

È stato condotto uno studio retrospettivo su 21 pazienti con difetti mascellofacciali complessi che hanno subito una ricostruzione presso il Second Xiangya Hospital della Central South University da gennaio 2005 a dicembre 2025. Tutti i pazienti hanno ricevuto una ricostruzione simultanea utilizzando il lembo libero della coscia anterolaterale come componente principale, combinato con tipi aggiuntivi di lembo. Il protocollo dello studio ha ricevuto l'approvazione del Comitato Etico del Secondo Ospedale Xiangya della Central South University (Approvazione n. 2020030), e da tutti i partecipanti è stato ottenuto il consenso scritto per la pubblicazione di fotografie cliniche

1. Pianificazione preoperatoria e preparazione del paziente

1. Valutazione e valutazione preoperatoria
   1. Eseguire la mappatura preoperatoria con ecografia Doppler a mano dei perforatori nella regione anterolaterale della coscia per guidare le decisioni intraoperatorie. Segnare i seguenti punti di riferimento in superficie: 1) il territorio stimato della pelle con la pagaia; 2) la linea di sporgenza superficiale che collega la spina iliaca anterosuperiore e il bordo superolaterale della rotula.
2. Posizionamento del paziente e anestesia
   1. Posiziona il paziente supino. Posizionare un rigonfiamento morbido sotto il gluteo ipsilaterale per ruotare moderatamente la coscia donatrice, esponendo adeguatamente il suo aspetto anteromediale per facilitare l'approccio mediale. Contemporaneamente preparare e drappeggiare sia il sito donatore sia il sito ricevente testa e collo.
   2. Eseguire anestesia generale con intubazione endotracheale. Stabilire un accesso endovenoso sicuro. Somministrare antibiotici profilattici di routine 30 minuti prima dell'intervento.
3. Preparazione del recipiente ricevente nella testa e nel collo
   1. Durante il prelievo del lembo, una seconda squadra chirurgica prepara il sito ricevente. Eseguire una meticolosa dissezione nella regione submandibolare/cervicale per isolare le arterie e le vene riceventi adatte.
      1. Preparazione arteriosa: L'arteria tiroidea superiore è l'arteria ricevente preferita. Dissezionalo a una lunghezza adeguata, assicurando un calibro soddisfacente e un'integrità della parete vascolare.
      2. Preparazione venosa: Prepara almeno due vene riceventi. Tipicamente, si seleziona un affluente principale della vena giugulare interna (ad esempio, la vena facciale comune) e il tronco principale della vena giugulare esterna. Valuta la loro perenza, la lunghezza dopo la mobilizzazione e la corrispondenza delle dimensioni con le vene del lembo.
   2. Dopo aver applicato le pinze prossimali e distali ai siti anastomotici pianificati, si dividono i vasi. Irrigare i lumen con soluzione salina eparinizzata e metterli da parte per l'anastomosi.
4. Tecnica di anastomosi microvascolare
   1. Dopo l'elevazione completa del lembo e la preparazione del sito ricevente, inserire temporaneamente il lembo nel difetto per confermare la lunghezza del peduncolo, l'orientamento e l'assenza di torsione o tensione nei siti anastomotici pianificati.
   2. Eseguire anastomosi vascolari al microscopio chirurgico (ingrandimento 5x). La sequenza convenzionale è "prima arteria, poi vena."
      1. Anastomosi arteriosa: eseguire un'anastomosi end-to-end tra il ramo discendente dell'arteria femorale circonflessa laterale (o il suo tronco principale) e l'arteria tiroidea superiore utilizzando 8-0 Suture in polipropilene.
      2. Anastomosi venosa: Dare priorità all'anastomosi end-to-end tra una vena concomitante più grande del lembo e il tributario della vena giugulare interna. Suture interrotte con 8-0 Si raccomandano suture in polipropilene. Stabilire una seconda anastomosi venosa tra un'altra vena a lembo e la vena giugulare esterna (da capo a capo o da lato) per creare un doppio drenaggio venoso.
         NOTA: Assicurarsi un adeguato taglio avventiziale, una coaptazione accurata tra intima e una distanza uniforme tra le suture e la profondità del morso. Irrigare i lumen con soluzione salina eparinizzata prima di completare le anastomosi. Rilascia le pinze in sequenza (vena e poi arteria) e conferma la reperfusione immediata del lembo evidenziata da un rossore rapido, sanguinamento attivo dai bordi e un rapido riempimento capillare.
5. Monitoraggio postoperatorio del lembo
   1. Trasferire il paziente in un'unità di cura monitorata dopo l'intervento e implementare un protocollo di monitoraggio standardizzato. Le prime 24–48 ore sono critiche; Valuta il lembo ogni ora per colore, temperatura, tempo di ricarica capillare e grado di gonfiore (turgor). Considera i seguenti segnali di allarme: scurimento o pallore, calo di temperatura di >2 °C rispetto al tessuto adiacente, tempo di ricarica capillare >3 s o assente e gonfiore progressivo suggeriscono compromesso vascolare.
      NOTA: Una sonda per il monitoraggio della temperatura può essere utilizzata come complemento.
6. Principio di gestione
   1. Se si sospetta una compromessa vascolare, dopo aver escluso compressione esterna, è indicata una rapida riesplorazione chirurgica. Contemporaneamente, mantenere la normotermia del paziente, pressione sanguigna stabile e un volume circolante adeguato. Somministrare farmaci anticoagulanti e antispasmodici come prescritto.

2. Tecniche di raccolta delle lembi

1. Raccolta del lembo della coscia anterolaterale (ALT)
   1. Preleva il lembo tramite un approccio mediale. Segna la linea cutanea dalla colonna iliaca anterosuperiore fino alla rotula superolaterale, indicando la proiezione superficiale del setto intermuscolare tra il retto femorale e il vasto laterale; i perforatori si trovano tipicamente lungo o lateralmente a questa linea.
   2. Fai un'incisione parallela di 2 cm mediale a questa linea. Identificare i perforatori adatti. Per un perforatore anteromediale della coscia, confermare la sua origine dal ramo discendente dell'arteria femorale circonflessa laterale tramite dissezione attraverso il retto femorale. Traccia il retrogrado del perforatore selezionato fino al tronco principale.
   3. Nello spazio intermuscolare tra il retto femorale e il vasto laterale, si isolano i rami discendenti e trasversali dei vasi femorali circonflessi laterali per completare la dissezione pediculare.
2. Prelievo del lembo osteomiocutaneo fibolare
   1. Per il prelievo del lembo fibolare, segna la testa fibolare e il malleolo laterale. Delineare la linea di sporgenza superficiale del setto intermuscolare tra il soleo e il peroneo lungo muscolo, un'area dove tipicamente si trovano i vasi perforanti.
   2. Successivamente, eseguire un'incisione longitudinale di circa 1 cm mediale e parallela a questa linea di proiezione. Dopo la dissezione stratificata, identificare e confermare i perforatori settocutanei o musculocutari provenienti dai vasi peronei. Incidere gli attacchi dei muscoli peroneo lungo e breve sul bordo laterale del peroneo, preservando un bracciale muscolare di 2–3 mm.
   3. Successivamente, si dividono gli estensori della dita lunga, i muscoli allucide lungo e la membrana interossea anteriore al perone. Ritrae il segmento fibolare anteriormente e seziona meticolosamente il pedicolo vascolare peroneale dal prossimale al distale, legando i rami muscolari. Si stacca il muscolo flessore allucis lungo dalla parte posteriore del perone preservando una porzione del suo braccio per proteggere il fascio vascolare. Infine, osteotomizza il perone alla lunghezza richiesta.
3. Prelievo del lembo miocutaneo maggiore del pettorale
   1. Iniziare il prelievo del lembo miocutaneo maggiore del pettorale segnando una linea dal punto medio della clavicola al processo xifoide, che rappresenta la sporgenza superficiale del ramo pettorale dell'arteria toracoacromiale. Progettare un'isola cutanea lungo questo asse, tipicamente all'interno di un'area che si estende da 4–6 cm sotto la clavicola fino all'aspetto superiore dello xifoide.
   2. Incisci i margini superiore e laterale dell'isola cutanea e sutura i bordi della pelle alla fascia muscolare sottostante per prevenire il taglio di taglio. Proseguire con la dissezione da inferolaterale a superomediale nel piano profondo fino al muscolo pettorale maggiore.
   3. Identificare e preservare il ramo pettorale dell'arteria toracoacromiale e le sue vene comitanti nello spazio tra i muscoli pettorali maggiori e minori. Per ottenere la lunghezza del pedacolo e l'arco di rotazione necessari, si dividono parzialmente le origini clavicolare e sternale del pettorale maggiore secondo necessità, creando così un lembo miocutaneo basato su questo pedicolo neurovascolare.
   4. Trasporre il lembo al sito ricevente della testa e del collo tramite un tunnel sopraclavicolare o infraclavicolare senza tensione. Dopo l'incast, chiudere il sito donatore a strati seguendo un'emostasi meticolosa.
4. Raccolta del lembo composito auricolare
   1. Iniziare il prelievo del lembo composito auricolare libero con ecografia Doppler preoperatoria per mappare l'arteria temporale superficiale e i suoi rami preauricolari anteriori all'orecchio. Progettare un lembo composito che comprenda pelle e cartilagine auricolare, centrato sulla concha o crus dell'elica, in base alla morfologia del difetto ricevente. Incisci la pelle segnata, il tessuto sottocutaneo e il pericondrio.
   2. Dissezionare il pedacolo vascolare (vasi temporali superficiali) prossimalmente nella regione preauricolare per ottenere lunghezza e calibro sufficienti. Sollevare bruscamente il lembo composito a spessore completo, costituito da pelle e cartilagine, nel piano subpericondriale, mantenendo la continuità anatomica tra la cartilagine e la paletta cutanea. Dopo la mobilitazione completa, dividere il pedacolo vascolare e trasferire il lembo. Chiudere il sito donatore principalmente dopo una mobilitazione adeguata, con una rimodellazione attenta del contorno auricolare.

3. Strategie tecniche chiave per la ricostruzione consecutiva del flap

1. Lembo fibolare (osteomiocutaneo) + lembo ALT
   1. Utilizzare questa combinazione per la ricostruzione simultanea di grandi difetti mandibolari con una perdita estesa di tessuti molli intraorali e/o extraorali. Eseguire prima anastomosi arteriose e venose del lembo fibolare per stabilire la perfusione del quadro osseo, seguite da fissazione rigida. Successivamente, anastomizzare il pedacolo vascolare del lembo ALT all'estremità distale dei vasi del lembo fibulare o a un set separato di vasi riceventi. Posizionare e inserire il lembo ALT per ottenere una copertura ottimale dei tessuti molli e un contorno.
2. Lembo miocutaneo maggiore del pettorale + lembo ALT
   1. Usa questa combinazione per difetti orofaringei-cervicali di grandi dimensioni che si verificano completamente. Posizionare il lembo miocutaneo pedicale del pettorale maggiore per ricostruire il difetto mucoso intra-orale e isolare la cavità orofaringea. Successivamente, si inserisce il lembo ALT libero per ricostruire il difetto cervicofacciale esterno e/o fornire ulteriore volume dei tessuti molli.
3. Lembo ALT + lembo composito auricolare libero
   1. Utilizzare questo approccio per difetti che richiedono la ricostruzione di tessuti molli estesi insieme a una piccola sottounità facciale tridimensionale specializzata (ad esempio, bordo alare). Per prima cosa, anastomizzare il pedicolo del lembo ALT ai vasi riceventi primari. Successivamente, anastomosizzare il pedicholo composito auricolare (ad esempio, 0,8–1,5 mm di diametro) a un perforatore distale o a un ramo laterale del pedicolo del lembo ALT. Inserire ogni lembo in modo indipendente per ottenere una ricostruzione tridimensionale ottimale senza richiedere ulteriori recipienti ricevitori.
4. Flap doppi ALT
   1. Utilizzare questo approccio per difetti estesi dei tessuti molli complessi e tridimensionali che richiedono una ricostruzione di grandi volumi. Preleva due lembi ALT indipendenti dalle cosce bilaterali. Eseguire un'anastomosi microvascolare di un lembo ai vasi riceventi primari. Successivamente, anastomosi il secondo lembo all'estremità distale o a un ramo del primo pedicolo del lembo. Inserire separatamente i lembi per ricostruire componenti intraorali ed extraorali o diversi piani tridimensionali.

[Figura del luogo 1234 qui]

4. Protocollo standardizzato per la cura locale delle ferite

1. Pulire la ferita e la pelle periwound circostante con soluzione salina normale sterile.
2. Applicare la soluzione di povidone-iodio per ottenere l'antisepsi.
3. Inserire garza iodoformica nel tratto ferita come stoppino per facilitare il drenaggio. Copri il sito con una garza sterile esterna.
4. Ripetere i passaggi 4.1–4.3 una o due volte al giorno finché la ferita non sarà completamente secca ed epitelilizzata.
5. Controlla regolarmente il drenaggio per carattere, colore e volume.
6. Valuta il sito della ferita per segni di infezione, tra cui eritema, aumento della temperatura locale e dolore in peggioramento.

Risultati

Partecipanti allo studio e selezione del lembo
Questo studio ha incluso 21 pazienti maschi con difetti tissutali compositi derivanti dalla resezione radicale di tumori orali e maxillo-facciali. L'età media era di 56,4 anni (intervallo: 48–65 anni). La strategia ricostruttiva ha impiegato combinazioni personalizzate di lembi basati sulla posizione, l'estensione e le esigenze funzionali del difetto: 14 pazienti hanno subito una ricostruzione con un lembo osteomiocutaneo...

Discussione

In questo studio, l'uso consecutivo di più lembi centrati attorno al lembo ALT è presentato come un insieme di strategie tecniche riproducibili piuttosto che come una serie clinica comparativa. I casi rappresentativi illustrano come queste configurazioni possano essere applicate a diversi modelli di difetto, sottolineando la fattibilità procedurale, l'integrazione del lembo e la flessibilità ricostruttiva piuttosto che la superiorità comparativa degli esiti.

<...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
forbici ricurve	Shuanglu Medical	SL0014	usate per la dissezione acuta dei tessuti molli
emostat ricurve	Shuanglu Medical	SL0006	usate per afferrare e bloccare vasi e fasci di tessuto più grandi.
emostat ricurve per emorragie	Shuanglu Medical	SL002S	usate per il blocco preciso di vasi delicati ed emostatiche in spazi ristretti.
cefperazone-Sulbactam	Harbin Pharmaceutical Group Co., Ltd	H19980085	usate per la profilassi antimicrobica perioperatoria per prevenire l'infezione del sito chirurgico.
ecografia Doppler	Bestman	BV-520T	usate per la mappatura preoperatoria dei perforatori e la valutazione della perfusione del lembo postoperatorio.
eparina a basso peso molecolare	Nanjing King-Friend	H20153092	usata per la profilassi anticoagulante per prevenire la trombosi.
pinze micro	Jinzhong surgical instrument	WCC010	usate per maneggiare vasi e nervi delicati durante la microchirurgia.
portaaghi micro	Jinzhong surgical instrument	WBA350	usate per eseguire anastomosi microvascolari con suture fini.
forbici micro	Jinzhong surgical instrument	WA1030	usate per la dissezione microvascolare e il rifinitura delle estremità dei vasi.
aghi micro	Johnson	W2777	usate per eseguire anastomosi microvascolari arteriose e venose.
portaghi	Shuanglu Medical	SL0035	usate per la sutura dei tessuti molli e la chiusura delle ferite.
sega oscillante o sistema piezoelettrico	Aesculap	GD670	usate per eseguire osteotomie ossee precise
manico del bisturi	Shuanglu Medical	SL0075	usate per effettuare incisioni sulla pelle e sui tessuti.
drenaggio chirurgico	Bainus	A-100	usato per l'evacuazione dei liquidi postoperatori
filo chirurgico	Ethicon	VCP311H	usato per l'approssimazione dei tessuti molli e la chiusura delle ferite.
sonda di monitoraggio della temperatura	Med-linket	W0004LS	usata per il monitoraggio continuo postoperatorio della temperatura della pelle del lembo.
retrattore dei tessuti	Jinzhong surgical instrument	J50130	usato per l'esposizione del campo chirurgico e la retrazione dei tessuti.
piastre e viti di ricostruzione in titanio	Biomet Microfixation	44-1018	usate per il ponte e la fissazione rigida della mandibola usate per eseguire osteotomie ossee precise.
pinze vascolari	KingSung Medical	KCMASB	usate per l'occlusione temporanea dei vasi durante l'anastomosi.