Valutazione basata sull'elastografia della risposta al trattamento dopo l'ablazione a radiofrequenza dei noduli tiroidei

Sommario

Un protocollo standardizzato di follow-up per onde di taglio ed elassografia da deformazione è stato applicato prima e dopo l'ablazione a radiofrequenza dei noduli tiroidei per quantificare le variazioni longitudinali di rigidità. Utilizzando modellazione a effetti misti e regressione multivariabile, i cambiamenti elastografici precoci post-ablazione sono stati associati indipendentemente a una risposta di riduzione del volume a 12 mesi.

Abstract

L'ablazione a radiofrequenza (RFA) è un trattamento minimamente invasivo consolidato per i noduli tiroidei benigni, ma la valutazione della risposta si basa principalmente su una riduzione ritardata del volume, limitando le decisioni precoce post-procedurali. In questa coorte retrospettiva, i partecipanti con un singolo nodulo tiroideo indice hanno sottoposto ecografia e elastografia standardizzate in modalità B al base, immediatamente dopo l'ablazione e a 1, 3, 6 e 12 mesi. La rigidità e il rapporto di deformazione dell'elassografia a onde di taglio (SWE) sono stati acquisiti utilizzando regioni di interesse predefinite e criteri di controllo qualità. La risposta a dodici mesi è stata definita da un rapporto di riduzione del volume (VRR) ≥ il 50%. Le variazioni longitudinali sono state valutate utilizzando modelli lineari a effetti misti, e le variazioni elastografiche immediatamente post-RFA (immediatamente meno basale) sono state correlate a VRR a 12 mesi utilizzando correlazione e regressione multivariabile aggiustata per volume nodulare di base, composizione nodula, energia erogata ed età. Tra i 187 partecipanti inclusi, 146 erano rispondenti e 41 non rispondenti. La SWE è aumentata immediatamente dopo l'RFA nei rispondenti (31,5 ± 5,1 kPa a 41,7 ± 5,6 kPa) e nei non rispondenti (35,1 ± 5,3 kPa a 43,4 ± 5,8 kPa), seguita da un calo progressivo con una SWE a 12 mesi più bassa nei rispondenti rispetto a quelli non rispondenti (21,6 ± 4,7 contro 31,2 ± 5,2 kPa). La VRR si è separata precocemente, con un VRR a 12 mesi di 73,6 ± 6,9% tra i rispondenti contro 38,5 ± 8,7% tra i non rispondenti. Nei modelli a effetti misti, l'aumento immediato dell'SWE è stato significativo (stima +10,22 kPa, P < 0,001), e la divergenza tardiva dei gruppi è stata evidente (non rispondente × stima a 12 mesi +9,41 kPa, P < 0,001). Il cambiamento elastografiato precoce è correlato con la VRR a 12 mesi (rapporto di deformazione Δ: r = 0,445, P < 0,001; ΔSWE: r = 0,302, P < 0,001) e rimane indipendentemente associato al VRR nei modelli aggiustati (rapporto di deformazione Δ β = 14,80% per +1,0, P < 0,001; ΔSWE β = 1,80% per +5 kPa, P = 0,011). I cambiamenti elastografici immediatamente post-RFA catturano gli effetti tessuti precoci e forniscono informazioni prognostiche indipendenti per la risposta volumetrica di 12 mesi.

Introduzione

I noduli tiroidei sono diventati una "malattia di rilevamento" definitoria nella pratica endocrina moderna, non perché la loro biologia sia cambiata bruscamente, ma perché l'imaging ha reso la tiroide estremamente ^{visibile 1,2,3}. La prevalenza misurata dipende fortemente da come si cercano i noduli: le sintesi epidemiologiche classiche stimano il 2%–6% per palpazione, circa il 19%–35% per ecografia e fino a circa l'8%–65% nelle serie di autopsie, illustrando come la sensibilità al metodo possa rimodellare l'apparente^{epidemiologia.} In contesti carenti di iodio e con trasduttori ad alta frequenza, le indagini ecografiche possono riportare tassi di rilevamento ancora più elevati; ad esempio, un'indagine basata sulla popolazione utilizzando la tecnologia a 13 MHz ha identificato noduli nel 68% degli adulti, sottolineando sia l'influenza delle apparecchiature sia la suscettibilità sottostante della tiroide ai cambiamenti nodulari durante tutta la vita². La Cina offre una visione particolarmente vivida della scala perché l'ecografia viene spesso incorporata negli esami sanitari. In una coorte nazionale di esame sanitario che includeva 6.985.956 partecipanti, la prevalenza complessiva dei noduli tiroidei era del 36,9%, con una prevalenza standardizzata per età e sesso del 38,0% e una marcata predominanza^{femminile del 3}. Anche quando la maggior parte delle lesioni rilevate è clinicamente indolente, le conseguenze complessive sono sostanziali, inclusi immagini ripetute, cascate procedurali, maggiore vigilanza ai sintomi e una tensione persistente tra rassicurazione e intervento. Questa tensione è più acuta nei noduli benigni che sono sintomatici, visibili esteticamente o dimostrabilmente ingranditi, dove "benigno" non equivale a "insignificante" e dove gli esiti centrati sul paziente spesso dipendono dal fatto che una terapia possa alleviare gli effetti locali preservando la funzione ed evitando morbilità chirurgica.

Nell'ultimo decennio, l'ablazione termica guidata con ultrasuoni è passata da un'adozione di nicchia a un'alternativa sempre più affermata alla chirurgia per noduli tiroidei selezionati, in particolare solidi benigni o prevalentemente solidi e, in contesti accuratamente scelti, lesioni^{ricorrenti 4,5}. L'ablazione a radiofrequenza (RFA) è diventata la tecnica di punta perché abbina la visualizzazione ecografica in tempo reale a una distribuzione di energia controllabile e a un profilo di complicazioni favorevole nelle mani^{esperte 4,5}. Oltre all'ovvio fascino di evitare una cicatrice cervicale e di anestesia generale in molti casi, la RFA si allinea con una filosofia di risparmio degli organi in cui la lesione viene rimodellata mentre la riserva tiroidea viene preservata. La segnalazione contemporanea degli esiti si è concentrata sul rapporto di riduzione del volume (VRR), comunemente valutato tra i 6 e i 12 mesi, con il successo del trattamento in molte serie e analisi aggregate definite utilizzando soglie come una riduzione del volume almeno del 50% a 1^{anno 6}. Eppure la riduzione del volume è intrinsecamente un sostituto tardivo. L'effetto biologico dell'ablazione inizia immediatamente con la denaturazione delle proteine e la necrosi coagulativa, poi si evolve attraverso infiammazione, riassorbimento e fibrosi nel corso di settimane o⁶ mesi. Di conseguenza, la prima domanda clinicamente decisiva, ovvero fornire ulteriori informazioni sulla risposta tissutale precoce post-ablazione, spesso non può essere risposta con sicurezza usando solo la^{dimensione 4,6}. La vascolarità Doppler e l'ecotessitura in scala di grigi aggiungono un contesto utile, ma rimangono misure indirette della trasformazione tissutale e possono essere confuse nella finestra post-procedurale iniziale da iperemia reattiva, edema o cambiamenti necrotici eterogenei. Un segnale precoce e oggettivo di un trattamento adeguato potrebbe razionalizzare l'intensità del follow-up, aiutare ad anticipare la probabilità di una risposta volumetrica ritardata e può aiutare a identificare i pazienti con schemi di risposta longitudinale meno favorevoli prima che mesi di attesa attenta si consolidino in sintomi persistenti o in una ricrescita ^2,3.

L'elastografia è coinvolgente in questo contesto perché misura una proprietà fisica che l'ablazione è progettata per modificare. L'elastografia a ultrasuoni, che comprende tecniche basate su deformazione e a onde di taglio, caratterizza la rigidità tissutale in modo semi-quantitativo tramite schemi di deformazione o quantitativamente tramite velocità dell'onda di taglio e modulo elastico^{derivato 7}. Nell'imaging tiroideo, l'elastografia è stata ampiamente valutata come aggiunta alla stratificazione del rischio di malignità. Tuttavia, i test rigorosi hanno attenuato l'entusiasmo iniziale riguardo al suo valore diagnostico incrementale rispetto all'ecografia convenzionale in ampie popolazioni cliniche, ricordando al campo che la fisica elegante non garantisce un guadagno clinico in ogni^{contesto 8}. Il problema post-ablazione è diverso. Qui la lesione bersaglio è nota e trattata. Il compito non è la discriminazione istologica ma la valutazione della risposta, e la transizione biologica centrale è da tessuto vitale e deformabile a un composito necrotico e fibrotico meno docile. Le prime indagini cliniche tra le modalità termiche supportano questa premessa meccanicistica. Nei pazienti sottoposti a ablazione a microonde, la valutazione basata sull'elastografia ha mostrato una modifica strutturale misurabile dopo la terapia ed è stata proposta come strumento di follow-up^{fattibile 9}. Nelle coorti di RFA, l'elastografia è stata esplorata come metodo per quantificare i cambiamenti di rigidità nei noduli trattati e nei tessuti di riferimento adiacenti, offrendo una potenziale finestra sul rimodellamento indotto dall'ablazione che potrebbe precedere il ritiro^{macroscopico 10}. Il lavoro tecnico sulla curva di apprendimento ha inoltre incorporato l'elastografia da deformazione come parte della caratterizzazione ecografica attorno alla procedura, riflettendo un riconoscimento crescente, sebbene ancora incoerente, che i modelli di rigidità possono aggiungere informazioni oltre la^{dimensione 11}. Nel complesso, questi studi suggeriscono che l'elastografia potrebbe evolversi da un adivento diagnostico a un biomarcatore di risposta. Tuttavia, la mancanza di standardizzazione dei protocolli e la variabilità nei metodi di acquisizione rimangono importanti ostacoli all'implementazione clinica più ampia^10,11. I rapporti esistenti variano per modalità di elastografia, parametri di acquisizione, strategia della regione di interesse, selezione del tessuto di riferimento e tempistica della valutazione, il che rende difficile tradurre i cambiamenti di rigidità in regole clinicamente solide che possano guidare le decisioni precoce tra operatori e piattaforme.

Questo studio è stato progettato per colmare questa lacuna traslazionale valutando un approccio basato sull'elastografia per valutare la risposta al trattamento dopo l'RFA dei noduli tiroidei, con un'attenzione esplicita all'applicazione pratica nel follow-up di routine. La premessa centrale del presente studio è che la risposta dopo l'RFA è fondamentalmente un processo biomeccanico che inizia con un danno termico e progredisce attraverso variazioni strutturali longitudinali e di rigidità dopo l'ablazione, e che le metriche di rigidità dovrebbero quindi cambiare in modo coerente e clinicamente interpretabile. Si ipotizzava che gli indici derivati dall'elastografia avrebbero dimostrato spostamenti sistematici post-ablazione coerenti con l'effetto del trattamento, tracciato la traiettoria della risposta nel follow-up e fornito informazioni complementari agli endpoint convenzionali come VRR e vascolarità Doppler, in particolare nel periodo iniziale quando la valutazione basata sulla dimensione è meno^{informativa 4,6,7}. La novità del presente studio risiede nel riformulare l'elastografia da una caratteristica aggiuntiva per la discriminazione delle tumori maligne a una lettura oggettiva e quantificabile della trasformazione tissutale post-ablazione, e nell'allineare le misurazioni elastografiche con le questioni cliniche che guidano la gestione dopo l'RFA, inclusa la valutazione longitudinale della risposta al trattamento e la caratterizzazione del cambiamento di rigidità post-ablazione durante il follow-up. Se l'elastografia riuscirà a operazionalizzare in modo affidabile queste domande, ha il potenziale di accorciare il ciclo di feedback tra intervento ed esito, potenzialmente permettendo una caratterizzazione più precoce dei modelli di risposta longitudinale dopo l'RFA, preservando al contempo i vantaggi minimamente invasivi che hanno reso la RFA tiroidea un'opzione sempre più importante per i pazienti con noduli benigni ma gravosi ^4,6.

Protocollo

Dichiarazione etica
Tutte le procedure che coinvolgevano partecipanti umani furono condotte in conformità con le linee guida istituzionali dell'Ospedale di Xingtai e in conformità con i principi della Dichiarazione di Helsinki e delle sue successive modifiche. Lo studio è stato esaminato e approvato dal Comitato Etico della Ricerca Umana dell'Ospedale di Xingtai; poiché tutti i partecipanti fornivano il consenso clinico scritto standard per RFA e esami a ultrasuoni come parte delle cure di routine, il comitato ha approvato lo studio con una deroga a ulteriori autori scritti alla ricerca e ha permesso il consenso verbale per la partecipazione allo studio dove necessario. La riservatezza dei partecipanti è stata protetta tramite una gestione sicura e con accesso limitato, con la de-identificazione di tutti i dati dello studio prima dell'analisi.

Progettazione dello studio e schema generale
Questo studio è stato progettato come una coorte clinica retrospettiva e monocentrica per valutare la valutazione della risposta al trattamento basata sull'elastografia dopo l'RFA guidata da ultrasuoni dei noduli tiroidei. I pazienti idonei consecutivi sottoposti a RFA presso la nostra istituzione sono stati selezionati e iscritti fino a raggiungere un obiettivo predefinito di 187 partecipanti. Per garantire l'indipendenza analitica ed evitare raggruppamenti all'interno del paziente, è stato incluso un solo nodulo indice per partecipante, definito a priori come il nodulo selezionato per il trattamento durante la sessione di ablazione indice. Sono stati esclusi pazienti con malattie tiroidee diffuse che potrebbero influenzare sostanzialmente le misurazioni di rigidità tiroidea di fondo, inclusa tiroidite di Hashimoto diffusa con marcato coinvolgimento parenchimoso eterogeneo, malattia di Graves non controllata, tiroidite diffusa o goitre diffuso. La positività isolata degli autoanticorpi tiroidei senza anomalie strutturali diffuse alla tiroide all'ecografia non è stata considerata un criterio di esclusione.

Lo studio ha seguito un flusso di lavoro longitudinale standardizzato. La valutazione clinica e l'imaging di base sono state eseguite entro 2 settimane prima dell'ablazione e hanno incluso ecografia convenzionale, valutazione Doppler e acquisizione di elasografia utilizzando un protocollo predefinito. La RFA è stata condotta sotto guida ecografica in tempo reale secondo gli standard istituzionali. L'imaging immediatamente post-ablazione è stato ottenuto entro 30 minuti dalla somministrazione di energia per documentare il successo tecnico e i cambiamenti acuti nei tessuti. Le visite di follow-up programmate sono state effettuate a 1, 3, 6 e 12 mesi dopo l'ablazione, con ecografie ed elastografia ripetute eseguite in ogni momento utilizzando impostazioni di acquisizione e strategie di misurazione identiche per minimizzare la variabilità tecnica.

Calcolo della dimensione del campione e assunzioni statistiche
Il principale criterio per la stima della dimensione del campione era il cambiamento all'interno del nodulo nell'elastografia quantitativa a 1 mese dall'ablazione rispetto alla linea di base, espresso come la differenza nella rigidità media (ad esempio, modulo elastico in kPa) misurata utilizzando una strategia standardizzata della regione di interesse. Poiché l'analisi primaria confronta le misurazioni accoppiate all'interno dello stesso nodulo, la dimensione del campione è stata stimata utilizzando un quadro di differenza media accoppiata. Sia Δ la variazione media attesa della rigidità dalla base a 1 mese, e sia σ_d la deviazione standard delle differenze accoppiate. Per un test bilaterale a livello di significatività α con potenza 1−β, la dimensione del campione richiesta è:

Usando α = 0,05 (biface) e potenza 1−β = 0,80, Z1−α/2 = 1,96 e Z1−β = 0,84. Basandosi su misurazioni pilota e sulla variabilità post-ablazione pubblicata nell'elastografia tiroidea, questo studio ha assunto β_d = 35 kPa e un cambiamento clinicamente significativo conservativo Δ = 8 kPa. Questo fornisce un campione minimo richiesto di almeno 150 partecipanti per l'analisi primaria a coppie della rigidità derivata dall'elasografia prima e dopo la RFA.

Valutazione clinica di base prima dell'ablazione
All'iscrizione è stata raggiunta una storia clinica standardizzata con particolare attenzione ai sintomi correlati ai noduli e ai fattori rilevanti per la sicurezza procedurale. Sono state registrate età, sesso, misure antropometriche e comorbidità pertinenti, tra cui malattie cardiovascolari e polmonari, diabete mellito, malattia renale cronica e precedenti interventi al collo o irradiazione. I farmaci attuali sono stati documentati, con particolare attenzione agli antipiastrini e agli anticoagulanti, e sono stati registrati eventuali aggiustamenti peri-procedurali pianificati secondo le politiche istituzionali. L'indicazione per RFA è stata confermata, specificando se il fattore principale fosse sintomi compressivi, preoccupazione estetica, crescita documentata nell'imaging seriale o una combinazione di questi fattori.

Il carico sintomatario di base è stato stabilito utilizzando uno strumento predefinito. Sono stati valutati sintomi compressivi locali come disfagia, pressione alla gola, sensazione di corpo estraneo, dispnea e disturbi vocali, e la loro gravità è stata documentata utilizzando una scala numerica di valutazione o un punteggio dei sintomi adottato istituzionalmente. Quando l'impatto estetico era un'indicazione, l'aspetto estetico veniva valutato utilizzando una scala cosmetica standardizzata e veniva registrata l'insoddisfazione riportata dai pazienti. È stata raccolta la storia tiroidea rilevante, inclusa la durata della consapevolezza dei noduli, risultati precedenti di aspirazione con ago fine, strategia di conferma della citologia benigna precedente (campionamento singolo o ripetuto secondo richiesta) e qualsiasi terapia medica precedente per la tiroide.

I test di laboratorio di base sono stati ottenuti secondo la pratica clinica di routine, inclusi l'ormone stimolante della tiroide e parametri aggiuntivi della funzione tiroidea dove indicato. Sono stati esaminati e registrati i referti di citologia e patologia che confermano lo stato benigno del nodulo indice, così come qualsiasi documentazione di stratificazione del rischio ecografia, se disponibile. È stata stabilita una valutazione di sicurezza di base, che includeva i segni vitali e una valutazione mirata delle vie aeree quando il nodulo si avvicinava alla trachea o causava sintomi suggerenti di compromissione delle vie aeree. Il calendario di follow-up pianificato è stato documentato e le istruzioni standardizzate pre-imaging, inclusa l'evitazione della deglutizione durante l'acquisizione dell'elastografia, sono state rafforzate per migliorare la coerenza delle misurazioni tra le visite.

Acquisizione convenzionale a ultrasuoni e misurazione del volume dei noduli
L'ecografia in scala di grigi è stata eseguita con il paziente supino e il collo delicatamente esteso. È stato utilizzato un preset di imaging standardizzato e le impostazioni chiave sono state mantenute coerenti tra le visite, tra cui gamma di frequenza, profondità, messa a fuoco, guadagno e gamma dinamica. Frame rate, intervallo di scala elastografica, persistenza e impostazioni di smoothing sono state mantenute costanti durante gli esami di base e di follow-up. Gli esami a ultrasuoni sono stati eseguiti utilizzando un trasduttore a matrice lineare ad alta frequenza (5–14 MHz) dotato di funzionalità di onda di taglio ed elastografia a deformazione. Tutti gli esami di ultrasuoni ed elastografia sono stati eseguiti utilizzando la stessa piattaforma e versione software per tutto il periodo di studio per minimizzare la variabilità intersistemica nelle misurazioni della rigidità. Furono acquisite vedute trasversali e longitudinali che delineavano chiaramente i margini dei noduli e i punti di riferimento anatomici adiacenti. Sono stati misurati i diametri ortogonali massimi del nodulo indice—anteroposteriore (A), trasversale (B) e longitudinale (C). Caliper elettronici sono stati posizionati sul bordo esterno del nodulo nelle immagini congelate, evitando l'inclusione di parenchima circostante o alone perinodulare. Tutte le misurazioni venivano registrate in millimetri e, quando possibile, ogni dimensione veniva ripetuta e veniva utilizzato il valore medio. Il volume dei noduli veniva calcolato usando la formula dell'ellissoide:

Lo stesso approccio di misurazione è stato ripetuto ad ogni visita di follow-up. Il VRR veniva calcolato come:

Acquisizione dell'elastografia e controllo qualità
L'elastografia è stata eseguita immediatamente dopo l'ecografia convenzionale con il paziente supino e il collo esteso. Al paziente è stato chiesto di evitare di deglutire e di sospendere brevemente la respirazione durante l'acquisizione per minimizzare gli artefatti di movimento. La stessa modalità e impostazioni di elasografia sono state utilizzate in tutte le visite.

Per l'elastografia a onda di taglio, la scatola di campionamento è stata posizionata includendo la porzione solida del nodulo indice e, quando possibile, il tessuto tiroideo normale adiacente a una profondità simile. Le regioni circolari di interesse erano posizionate preferenzialmente all'interno della componente centrale solida del nodulo, evitando degenerazione cistica, macrocalcificazione, regioni dell'alone periferico e evidenti cambiamenti della cavità post-ablazione. Dopo la collocazione per regione di interesse, l'acquisizione dell'immagine veniva avviata solo quando la mappa colore dell'elastografia rimaneva visivamente stabile per almeno 3–5 secondi. La valutazione della rigidità perinodulare non è stata sistematicamente incorporata nel protocollo di acquisizione predefinito perché l'obiettivo principale dello studio si concentrava sull'evoluzione longitudinale della rigidità all'interno del nodulo trattato stesso. Sono state ottenute almeno tre misurazioni tecnicamente adeguate e il valore mediano di rigidità è stato registrato come metrica primaria; L'intervallo interquartile è stato documentato quando disponibile.

Per l'elastografia a deformazione veniva applicata una compressione delicata e costante, guidata dall'indicatore di qualità del sistema. La compressione veniva applicata manualmente a una frequenza lenta e ritmica, monitorando in tempo reale l'indicatore di qualità fornito dall'impianto ecografico. È stata evitata una pressione eccessiva della sonda, che causava deformazioni visibili della capsula tiroidea o una mappatura cromatica instabile dell'elastografia. Una regione di riferimento di interesse è stata definita nel tessuto tiroideo normale adiacente a una profondità simile, e è stato calcolato il rapporto di deformazione. Ogni sequenza di acquisizione dell'elastografia è stata mantenuta per circa 5–10 secondi per garantire la stabilizzazione dell'immagine e il campionamento riproducibile. Sono state acquisite almeno tre misurazioni accettabili e il valore mediano è stato registrato.

Le misurazioni venivano accettate solo quando la mappa elastografia era stabile, la posizione per regione di interesse seguiva le regole predefinite e non c'era alcun artefatto grossolano di moto o compressione. Le misurazioni con riempimento incompleto del colore, evidenti vuoti di segnale nella regione di interesse o fluttuazioni marcate da frame a frame venivano respinte e riacquisite. Esami a ultrasuoni ed elastografia sono stati eseguiti in una sala di esame a temperatura controllata per minimizzare le influenze ambientali sulle misurazioni della rigidità tissutale. Immagini elastografiche rappresentative con le corrispondenti immagini in modalità B venivano memorizzate in ogni momento per la tracciabilità e la revisione della qualità.

Procedura RFA
La RFA è stata eseguita sotto guida ecografica continua da operatori che avevano completato una formazione istituzionale nelle tecniche di ablazione tiroidea, avevano più di 5 anni di esperienza in interventi guidati da ecografia tiroidea e avevano ciascuno eseguito più di 200 procedure RFA tiroidee prima dell'inizio dello studio. Il paziente era posizionato supino con il collo esteso. La regione cervicale è stata preparata e drappeggiata utilizzando la tecnica sterile standard. L'anestesia locale veniva somministrata secondo la pratica di routine; La sedazione consapevole è stata utilizzata quando clinicamente indicato, con monitoraggio continuo dei segni vitali.

L'elettrodo a radiofrequenza è stato introdotto nel nodulo indice sotto guida a ultrasuoni in tempo reale, utilizzando preferentemente un approccio transistista per migliorare la stabilità degli elettrodi e minimizzare lo spostamento indesiderato. Quando il nodulo indice era adiacente alla trachea, alla guaina carotidee, all'esofago o alla regione ricorrente del nervo laringeo, l'idrodissezione veniva eseguita tramite iniezione lenta di liquido sterile sotto guida ecografica per mantenere una separazione visibile tra la zona di ablazione e le strutture critiche adiacenti durante la somministrazione di energia.

L'energia a radiofrequenza veniva fornita tramite una tecnica di colpo in movimento, iniziando nella porzione più profonda del nodulo e progrediendo sistematicamente verso le regioni superficiali per ottenere zone di ablazione sovrapposte. Ogni unità di ablazione è stata trattata fino a quando un cambiamento iperecoico transitorio ha occupato l'area bersaglio, prima che la punta dell'elettrodo fosse riposizionata sulla porzione adiacente non trattata. La potenza erogata è stata regolata in risposta ai cambiamenti ecogenici in tempo reale e alla tolleranza del paziente, e l'ablazione è stata proseguita fino a quando il nodulo mirato non ha mostrato il cambiamento iperecoico transitorio atteso e la vascolarità intranodulare è stata notevolmente ridotta nella valutazione Doppler. Un'ablazione adeguata è stata inoltre supportata dalla visualizzazione di una zona iperecoica continua che copre l'unità di trattamento mirata, senza evidenti segnali vascolari intranodulari residui.

Sono stati registrati parametri procedurali chiave, tra cui il tempo di ablazione, l'intervallo di potenza, l'energia stimata erogata, l'uso dell'idrodissezione e eventuali eventi intraprocedurali. Dopo il completamento dell'ablazione, il paziente è stato osservato secondo il protocollo istituzionale e sono state fornite istruzioni post-procedurali standardizzate. L'ablazione veniva temporaneamente interrotta o interrotta quando i pazienti sviluppavano dolore significativo, cambiamenti vocali, tosse incontrollata, gonfiore progressivo o altri riscontri che preoccupavano lesioni termiche o complicazioni procedurali.

Imaging e documentazione immediatamente post-ablazione
Entro 30 minuti dal completamento della RFA, è stato eseguito immediatamente un esame ecografico post-procedurale utilizzando gli stessi preset di imaging della base. Sono state acquisite immagini in scala di grigi per documentare l'estensione dell'area trattata e per identificare caratteristiche tipiche post-ablazione, inclusi l'iperecogenicità transitoria e i cambiamenti nell'architettura interna. La vascolarità intranodulare e perinodulare è stata valutata utilizzando Doppler colorato o potente per confermare la riduzione o l'assenza del flusso sanguigno all'interno della zona ablata.

L'acquisizione dell'elastografia è stata ripetuta dopo che il movimento transitorio correlato alla procedura era risolto e il paziente è stato in grado di mantenere una sospensione respirativa stabile, seguendo lo stesso protocollo di acquisizione usato alla base. Venivano registrati i valori di rigidità e venivano memorizzate mappe elastografiche rappresentative insieme alle corrispondenti immagini in modalità B. Eventuali limitazioni tecniche incontrate durante l'acquisizione, come disagio del paziente o artefatti di movimento, sono state documentate. Queste immagini immediatamente post-ablazione servivano come riferimento procedurale e non venivano utilizzate come endpoint primario, ma fornivano il contesto per le successive modifiche longitudinali.

Programma di follow-up e endpoint standardizzati
Le visite di controllo sono state programmate entro 1 mese, 3 mesi, 6 mesi e 12 mesi dopo l'ablazione. Ad ogni visita è stata eseguita una valutazione standardizzata, inclusa la valutazione dei sintomi, la valutazione estetica quando applicabile, l'ecografia convenzionale ed elastografia utilizzando gli stessi parametri di acquisizione e la stessa strategia di misurazione del basale. Il principale punto finale dell'elastografia era la variazione della rigidità del nodulo indice rispetto alla linea di base nei momenti di follow-up predefiniti, con particolare enfasi sulla modifica precoce a 1 mese. Il principale endpoint di imaging convenzionale era il VRR a 12 mesi. Gli endpoint secondari includevano la VRR nelle visite di follow-up precedenti, le traiettorie longitudinali della rigidità e la presenza di tessuto vascolarizzato residuo o ricorrente nell'area trattata. Gli eventi avversi e eventuali interventi aggiuntivi durante il follow-up sono stati registrati sistematicamente.

Gestione dei dati e accecamento
A ciascun partecipante è stato assegnato un identificatore unico dello studio per garantire l'anonimizzazione. I dati clinici e i file di imaging venivano archiviati in un database istituzionale sicuro con accesso riservato al personale autorizzato dello studio. L'elastografia e le misurazioni volumetriche sono eseguite da lettori addestrati, che sono accecati ai punteggi dei sintomi clinici e ai precedenti risultati dell'elastografia, quando possibile. Per garantire la coerenza, mantenere un manuale scritto di misurazione che specifichi le regole di posizionamento per regione di interesse, i criteri di qualità dell'immagine e le procedure di calcolo. In casi di discrepanza sostanziale tra lettori che supera una soglia prestabilita, le misurazioni vengono esaminate congiuntamente e risolte per consenso. Tutte le modifiche al dataset vengono registrate per preservare una traccia di audit. Tutte le acquisizioni di ultrasuoni ed elastografie sono state eseguite da operatori con esperienza pregressa nell'ecografia tiroidea e nella valutazione di imaging RFA che hanno seguito una formazione specifica per protocollo prima dell'inizio dello studio. Le immagini memorizzate sono state esaminate offline utilizzando le stesse regole predefinite di posizionamento della regione di interesse e criteri di controllo qualità applicati durante l'acquisizione.

Analisi statistica
Le variabili continue sono state valutate per le caratteristiche distributive tramite ispezione visiva degli istogrammi e il test di Shapiro–Wilk. Le variabili normalmente distribuite sono presentate come media ± deviazione standard, mentre le variabili normalmente distribuite sono riassunte come mediana con intervallo interquartile. Le variabili categoriche sono riportate come conteggi e percentuali. L'obiettivo analitico principale era valutare le variazioni all'interno del nodulo nella rigidità derivata dall'elasografia dopo la RFA. Per il confronto primario tra i punti di tempo basali e post-ablazione, le differenze nei valori di rigidità sono state analizzate utilizzando test t accoppiati quando la distribuzione delle differenze accoppiate approssinava la normalità; altrimenti, veniva applicato il test del grado firmato di Wilcoxon. Le dimensioni degli effetti sono riportate come variazioni medie o mediane con corrispondenti intervalli di confidenza del 95% dove appropriato. Per caratterizzare i cambiamenti longitudinali nelle misurazioni dell'elastografia in tutte le visite di follow-up (basale, subito dopo l'ablazione, 1 mese, 3 mesi, 6 mesi e 12 mesi), sono stati costruiti modelli a effetti misti lineari con intercetti casuali a livello di partecipante per tenere conto della correlazione interna-soggetto. Il tempo è stato modellato come un effetto fisso categorico piuttosto che come una variabile continua perché i cambiamenti biomeccanici post-ablazione non erano previsti seguire una traiettoria lineare tra le visite di follow-up. In particolare, il disegno dello studio prevedeva un aumento acuto immediato della rigidità post-ablazione seguito da rimodellamento progressivo e declino tardivo, rendendo la modellazione categorica più appropriata per catturare potenziali schemi di risposta temporale non lineari senza imporre assunzioni di linearità. Le assunzioni del modello sono state valutate tramite ispezione dei lotti residui. Quando opportuno, i valori di rigidità venivano trasformati logaritmicamente per migliorare l'adattamento del modello. Le associazioni tra i cambiamenti di rigidità derivati dall'elasografia e le metriche convenzionali della risposta al trattamento sono state esplorate nelle analisi secondarie. La correlazione tra il cambiamento precoce della rigidità e il VRR al follow-up successivo è stata valutata utilizzando i coefficienti di correlazione di Pearson o Spearman, a seconda della distribuzione dei dati. Sono stati utilizzati modelli di regressione multivariabile per esaminare se i cambiamenti precoci dell'elastografia prevedessero indipendentemente una risposta volumetrica successiva dopo aggiustamento per volume nodulo di base, composizione noduli (solido vs prevalentemente solido), energia fornita ed età. I termini di interazione tra variabili di sottogruppo e tempo sono stati testati all'interno del framework di modellazione a effetti misti. Per le analisi longitudinali, i modelli a effetti misti consentono intrinsecamente le osservazioni mancanti sotto l'assunzione di mancanza casuale. Tutti i test statistici erano a doppio senso e un valore P < 0,05 è stato considerato indicativo di significatività statistica.

Risultati

Progettazione dello studio e schema generale
I partecipanti esclusi non soddisfacevano criteri di idoneità predefiniti, avevano dati di imaging di base incompleti o mancavano di follow-up longitudinale standardizzato. Tra i 187 partecipanti inclusi, era disponibile una classificazione completa degli esiti a 12 mesi per tutti i casi inclusi nell'analisi primaria, anche se osservazioni isolate e intermittenti mancanti nelle visite di follow-up individuali sono state acc...

Discussione

Questo studio ha valutato un approccio basato sull'elastografia per valutare la risposta al trattamento dopo l'RFA dei noduli tiroidei, utilizzando l'elastografia come biomarcatore di imaging quantitativo associato al cambiamento di rigidità post-ablazione. La proposta centrale è che la rigidità, misurata da SWE ed elastografia da deformazione, possa rappresentare un indicatore precoce dell'effetto ablazione e un indicatore longitudinale del rimodellamento post-ablazione, a complemento d...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
3M Tegaderm Film Dressing	Tegaderm	https://www.3m.com/3M/en_US/p/c/medical/bandages-dressings/film/i/health-care/medical/	Medicazione adesiva; Copertura del sito post-procedura.
Seringa monouso	Becton Dickinson	BD 309628	Idrodissezione e somministrazione di anestetico locale
Elettrodi di ritorno per RFA	3M Healthcare	Modello 9547	Elettrodi di ritorno monouso compatibili con RF.
Traduttore ad alta frequenza lineare (5–14 MHz)	SuperSonic Imagine	Sonda lineare SL15-4	Ultrasuoni della tiroide ed acquisizione elastografica
Traduttore ad alta frequenza lineare per ultrasuoni (7–15 MHz)	Mindray	L11-3U	Sonda lineare ottimizzata per imaging della tiroide ed elastografia.
IntelliVue	Philips Healthcare	MX450	Sistema di monitoraggio del paziente; ECG, SpO2, monitor BP non invasivo durante RFA.
IntelliVue	Philips Healthcare	MP50	Monitor dei segni vitali; Monitoraggio continuo peri-procedurale
Iniezione di cloridrato di lidocaina	Hospira Inc.	NDC 0409-4276-17	Anestesia locale prima dell'ablazione
Pacchetto lme4	CRAN	RRID:SCR_015654	Modelli a effetti misti lineari in R.
Pacchetto lmerTest	CRAN	RRID:SCR_015656	Test del modello misto e valori p in R.
Guanti senza polvere Microflex	Ansell Healthcare		Barriera asettica per il team di procedura.
Gel per ultrasuoni non sterile	EcoGel		Medium di accoppiamento per imaging di base e di follow-up.
Sistema di archiviazione e comunicazione di immagini (PACS)	GE Healthcare	Centricity PACS	Sistema di archiviazione e recupero di immagini di livello enterprise.
Povidone-Iodio 10%	Betadine		Antisettico pre-procedurale.
Workstation di precisione	Dell	T5820	Per la revisione delle immagini e l'analisi dei dati.
PrecisionGlide 22G–27G	BD (Becton Dickinson)	https://www.bd.com/en-us/products-and-solutions/products	Set di aghi per anestesia locale/idrodissezione.
Sacca salina pre-miscelato da 500 mL (0,9% NaCl)	Baxter Healthcare		Fluido per idrodissezione e lavaggio.
Software di calcolo statistico R	R Foundation	RRID:SCR_001905	Ambiente di analisi statistica.
Elettrodo per RFA percutaneo raffreddato	STARmed Co., Ltd.	Star RF Electrode 18-10s10F	Elettrodo RFA attivo per l'ablazione tiroidea (TaeWoong Medical USA)
Ambiente di sviluppo integrato RStudio	Posit (ex RStudio)	RRID:SCR_000432	IDE per analisi statistiche R.
Modulo software per elastografia a onde di taglio	Mindray	Modulo SWE (Serie RESONA)	Mapping quantitativo della rigidità in kPa all'interno del sistema US.
Kit per drappeggio sterile	Medline Industries	DYNJP2500	Preparazione sterile per la procedura di RFA tiroidea
Garza e tamponi sterili	Covidien	Kit di spugna sterile	Usato per la preparazione della pelle e l'emostasi.
Soluzione salina normale sterile	Baxter Healthcare	2B1324X	Idrodissezione durante la RFA tiroidea
Drap per procedure sterili (Blue Drape Pack)	Medline Industries		Drap standard per il set-up RFA percutaneo sterile.
Gel sterile per ultrasuoni	Aquasonic 100	Gel conduttivo 100 mL	Medium di accoppiamento sterile per la guida degli ultrasuoni.
Copertura sterile per sonda ad ultrasuoni	Parker Laboratories	Modello 1001	Copertura sterile per l'imaging intra-procedurale.
Modulo software per elastografia a tensione	Mindray	Modulo SE (Serie RESONA)	Calcolo del rapporto di tensione con indicatore di qualità integrato.
Seringhe (5/10/20 mL)	BD (Becton Dickinson)	Seringhe Monoject	Per la somministrazione di anestetico e idrodissezione.
Mandrino a tre vie	BD (Becton Dickinson)	Modello 305129	Mandrino e tubi per la gestione controllata dei fluidi.
Elettrodo RF tiroideo	STARmed Co., Ltd.	https://en.starmed4u.com/	Elettrodo RF raffreddato internamente; Ablazione radiofrequenza dei noduli tiroidei
Gel di accoppiamento per ultrasuoni	Parker Laboratories	Aquasonic 100	Acquisizione ad ultrasuoni ed elastografia
Sistema di imaging ad ultrasuoni con capacità di elastografia	SuperSonic Imagine	Aixplorer	Utilizzato per gli ultrasuoni in modalità B, imaging Doppler, SWE ed elastografia a tensione
Generatore RF VIVA Combo	STARmed Co., Ltd.		Generatore RF per l'ablazione tiroidea percutanea (TaeWoong Medical USA)
Generatore RF VIVA	STARmed Co., Ltd.		Ablazione radiofrequenza tiroidea guidata dagli ultrasuoni
Xylocaine 1% 10 mL	AstraZeneca		Anestetico locale (lidocaina) per analgesia procedurale.