Articolo di ricerca
Questa meta-analisi ha valutato l'efficacia dei trattamenti conservativi e chirurgici per il granuloma del processo vocale confrontando gli esiti di risposta e ricorrezione tra studi pubblicati. Lo studio ha inoltre valutato gli esiti relativi di diverse combinazioni terapeutiche e strategie di gestione.
Il granuloma del processo vocale è una lesione laringea benigna associata ad alti tassi di recidiva, e la strategia ottimale di gestione rimane incerta a causa di approcci terapeutici eterogenei e risultati variabili. Questa revisione sistematica e meta-analisi mirava a valutare l'efficacia delle modalità conservative e chirurgiche disponibili, sia isolate che in combinazione, per il trattamento dei granulomi del processo vocale. Seguendo le linee guida PRISMA, sono stati ricercati i database di PubMed, Scopus, Web of Science, Cochrane ed EMBASE. Gli studi recuperati sono stati selezionati secondo criteri di idoneità predefiniti e due autori hanno estratto indipendentemente i dati dagli studi inclusi. Sono stati inclusi in totale 49 studi che hanno coinvolto 2.818 pazienti, di cui 29 studi hanno riportato tassi di risposta complessivi. Tra questi, 5 studi hanno utilizzato interventi chirurgici e hanno dimostrato un rapporto di tassi aggregati (RR) di 0,70, mentre 24 studi hanno utilizzato trattamenti conservativi e hanno mostrato un RR aggregato di 0,83. Inoltre, quattro studi hanno valutato l'uso della tossina botulina combinata con inibitori della pompa protonica (PPI), mostrando un tasso di risposta completo di 0,756. I tassi di recidiva sono stati valutati in 22 studi, inclusi 14 con trattamento conservativo e 8 con trattamento chirurgico, con tassi aggregati rispettivamente di 0,09 e 0,59. Tre studi che hanno utilizzato IPP combinati con terapia vocale hanno mostrato un tasso di ricorrida di 0,009. Nel complesso, il trattamento conservativo è stato associato a un miglioramento degli esiti dei sintomi e a tassi di recidiva più bassi rispetto all'intervento chirurgico da solo, anche se l'interpretazione è limitata dall'eterogeneità e dalla variabilità dei protocolli. Combinazioni di terapia vocale con IPP o iniezioni di tossina botulinica A con IPP sono state associate a risultati favorevoli in diversi studi. La chirurgia rimane un'opzione importante per granulomi grandi o resistenti; tuttavia, il trattamento non chirurgico aggiuntivo può aiutare a ridurre la recidiva. Sono necessari ulteriori grandi studi randomizzati per minimizzare il bias di selezione e rafforzare la validità di questi risultati.
Un granuloma del processo vocale, noto anche come granuloma da contatto laringeo, è una lesione benigna iperplastica che si verifica principalmente nella cartilaginearitenoide 1. Questa condizione è rara ma presenta un alto tasso di ricorrida (tra il 37% e il 92%)2,3,4,5. I granulomi del processo vocale sono più frequenti tra i maschi e sono predominanti tra individui tra i 40 e i 50anni 6,7,8,9,10.
Sono state proposte diverse teorie eziologiche per spiegare il granuloma del processo vocale. Tuttavia, l'eziologia esatta non è completamentecompresa 11. L'abuso vocale è considerato la causa più comune, responsabile del 33% dei casi, seguito dal reflusso laringofaringeo (30%) e dall'intubazione endotracheale (23%)6,12,13,14,15,16,17,18. Altri fattori contributivi includono tosse cronica, fumo, infezioni alla gola, gocce postnasale, schiarirsi la gola abitualmente e disturbipsicosomatici 19. Tipicamente, diversi fattori interagiscono, portando a un granuloma multifattoriale del processo vocale. In alcuni casi, l'eziologia rimane indeterminata (granuloma idiopatico del processo vocale)11,20,21.
Lesioni meccaniche (ad esempio, intubazione traumatica), fonotraumi ripetitivi (ad esempio, abuso vocale) o irritazioni chimiche (ad esempio, reflusso laringofaringeo) danneggiano l'epitelio sottile del mucopericondrio che ricopre il processo vocale. Il mucopericondrio risponde a questa lesione avviando un processo infiammatorio. L'infiammazione cronica a lungo termine provoca la formazione di tessuto di granulazione iperplastica, che forma un granuloma del processo vocale. La valutazione istologica microscopica mostra pericondrite con infiltrazione di cellule infiammatorie e tessuto digranulazione 22,23. L'esame clinico ha rivelato una massa sessile o pedunculata unilaterale o bilaterale sulla superficie mediale del terzo posteriore del processo vocale, limitata alla regione aritenoide, con una forma rotonda, semicircolare o lobulata, e una superficie liscia rossastra, bianca o traslucida. I pazienti possono manifestare cambiamenti vocali, sensazione di globo, dolore alla gola, odinofagia e ostruzione delle vie aeree nei casigravi 1.
I granulomi del processo vocale possono essere trattati in modo conservativo (per ridurre l'infiammazione) oppure chirurgicamente (per risolvere il carico di massa). Per un trattamento conservativo, l'identificazione dell'eziologia è essenziale, poiché il trattamento dipende principalmente dall'eliminazione dei fattori predisponenti. I farmaci antireflusso (ad esempio, inibitori della pompa protonica) sono efficaci per il miglioramento dei sintomi e la regressione delle lesioni nel trattamento dei granulomi causati dal reflusso laringofaringeo 2,18,24. Nei casi di granuloma meccanico resistente ai trattamenti standard, l'iniezione di tossina botulinica A nelle corde vocali colpite ha mostrato risultatifavorevoli 25. I granulomi associati all'abuso vocale rispondono bene alla terapia del linguaggio e alla rieducazionevocale 12. Inoltre, la somministrazione di corticosteroidi (inalati o iniettati) può ridurre il processo infiammatorio in corso e migliorare le condizioni dei pazienti con granulomi del processovocale 26,27. Il trattamento chirurgico è generalmente riservato ai granulomi di lunga durata che sono refrattari al trattamento conservativo, così come per lesioni ricorrenti o grandi associate a ostruzione delle vieaeree 1,12,28. Inoltre, quando è richiesta una biopsia tissutale per la valutazione patologica, viene eseguita una escissionechirurgica 1,12,28. Le opzioni di trattamento chirurgico includono l'escissione endoscopica sotto anestesia locale o generale oltre alla radioterapia a basso dosaggio (preferita per il granuloma refrattario).
Queste modalità di trattamento possono essere utilizzate da sole o in combinazione. Possono essere combinati diversi approcci conservativi e, in alcuni casi, il trattamento chirurgico può integrare la gestione conservativa. Tuttavia, gli esiti variano significativamente a causa della diversità delle presentazioni cliniche e delle eziologie multifattoriali. Alcuni pazienti possono mostrare resistenza al trattamento, mentre altri possono presentare recidiva nonostante una terapia adeguata. Nella pratica clinica, la scelta del trattamento è influenzata da molteplici fattori, tra cui l'eziologia sottostante, la dimensione della lesione, la gravità dei sintomi, la durata della malattia e la storia direcidiva 4,21. Sebbene la terapia conservativa sia generalmente considerata l'approccio iniziale di gestione preferito, la sequenza degli interventi medici, comportamentali e chirurgici rimanevariabile 1,28. La mancanza di linee guida standardizzate e basate sull'evidenza contribuisce all'eterogeneità della pratica clinica tra le istituzioni, il che può influenzare gli esiti terapeutici 4,21,28.
Questa revisione sistematica e meta-analisi mirava a valutare l'efficacia delle modalità conservative e chirurgiche disponibili, sia isolate che in combinazione, nel trattamento del granuloma del processo vocale. A differenza delle revisioni precedenti, che si sono concentrate principalmente su esiti di trattamento isolati o sintesi comparativa limitata, il presente studio fornisce una valutazione aggiornata e completa delle evidenze, includendo sia gli esiti di risposta che quelli di ricadiva, nonché una valutazione delle strategie terapeutiche combinate.
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Lo studio ha seguito i principi di progettazione delineati nel Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions e ha aderito agli standard di segnalazione stabiliti dalle linee guida Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses(PRISMA) 29,30. Il protocollo dello studio è stato registrato utilizzando PROSPERO (numero di registrazione: CRD42024512257). Questa revisione sistematica e meta-analisi si basavano esclusivamente su dati di studi precedentemente pubblicati; Pertanto, non erano necessarie approvazioni etiche e consenso informato. La checklist completa PRISMA 2020 è fornita come Supplementary File 1.
Ricerca nella letteratura
Abbiamo condotto una ricerca completa di cinque database: PubMed, Scopus, Web of Science, Cochrane Library ed EMBASE. La ricerca ha riguardato articoli pubblicati su tutte le banche dati dalla loro creazione fino a luglio 2023. Inoltre, abbiamo esaminato tutti i riferimenti citate negli articoli idonei e le meta-analisi sullo stesso argomento per assicurarci che nessuna citazione rilevante fosse trascurata. La strategia di ricerca incorporava i seguenti termini di ricerca: ("granuloma del processo vocale" O "granuloma vocale" Oppure "granuloma da contatto" OPPURE "granuloma delle corde vocali" OPPURE "granuloma delle corde vocali" O "granuloma laringeo" O "granuloma aritenoide"). Sebbene fossero inclusi termini più ampi, la revisione si è concentrata specificamente sui granulomi del processo vocale, che rappresentano il sito più comune dei granulomi laringei. Le strategie di ricerca specifiche per database e gli operatori booleani utilizzati per ciascun database sono forniti nella Tabella Supplementare 1.
Criteri di ammissibilità
Due revisori hanno esaminato le referenze recuperate in base ai criteri di idoneità. La nostra revisione sistematica ha utilizzato i seguenti criteri per l'inclusione di uno studio: studi su pazienti diagnosticati con granuloma del processo vocale, studi che coinvolgono qualsiasi trattamento chirurgico o conservativo e studi su almeno 5 pazienti. Sono stati esclusi anche studi che descrivevano granulomi di altri sottositi laringei (ad esempio, subglottici o supraglottici), così come granuloma del sito chirurgico/granuloma delle corde medie vocali. Per garantire accuratezza e coerenza, eventuali discrepanze durante il processo di valutazione sono state risolte tramite discussioni tra gli investigatori o consultando un terzo valutatore.
Alcuni studi sono stati esclusi per i seguenti motivi: non sono stati considerati studi sugli animali; studi non pubblicati in inglese; studi costituiti solo da abstract; e dati di studi non pubblicati.
Estrazione dei dati
Il processo di estrazione dei dati ha utilizzato una scheda di estrazione locale standardizzata, testata su un campione di studi inclusi prima dell'estrazione formale, per garantire uniformità e accuratezza tra i revisori. Le seguenti informazioni sono state raccolte da ciascuno studio: nome del primo autore, anno di pubblicazione, dettagli riguardanti i bracci dello studio, sito dello studio, disegno dello studio, sesso del partecipante, durata del follow-up, dimensione del granuloma, tipo di granuloma, criteri di inclusione, endpoint primari e conclusioni tratte da ciascuno studio incluso.
Inoltre, abbiamo valutato i seguenti esiti: tasso di risposta complessivo, definito come qualsiasi miglioramento rilevato dai ricercatori nello studio incluso; tasso di risposta completo, basato sulla completa scomparsa del granuloma senza sintomi; tasso di risposta parziale, definito come miglioramento parziale o restringimento del granuloma, ma ancora presente con o senza sintomi; nessun tasso di risposta, indicando l'assenza di miglioramenti; e tasso di recidiva, definito come la ricomparsa del granuloma dopo la risposta iniziale al trattamento, come riportato da ciascuno studio incluso. Poiché le durate dei follow-up variavano tra gli studi, non è stato possibile applicare uniformemente un intervallo temporale standardizzato per la valutazione della recidiva.
Valutazione del rischio di bias
Due ricercatori hanno valutato in modo indipendente la qualità degli studi osservazionali utilizzando lo strumento di valutazione della qualità dei National Institutes of Health (NIH) per studi osservazionali di coorte e sezioni trasversali, e lo strumento di valutazione della qualità NIH per studi Case Series, sviluppato dal National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), NIH. La valutazione degli autori è stata classificata come "buona", "discreta" o "scarsa" in base ai punteggi ottenuti durante il processo di valutazione.
Sintesi dei dati
Ai fini di questa analisi, l'iniezione di tossina botulina è stata classificata come trattamento conservativo (non chirurgico) perché non comporta l'escissione dei tessuti o la rimozione della lesione. Questa classificazione si basava sull'invasività procedurale ed è stata applicata in modo coerente durante tutto lo studio. Poiché la maggior parte degli studi inclusi non confrontava direttamente interventi conservativi e chirurgici, abbiamo effettuato una meta-analisi comparativa indiretta basata sulle proporzioni aggregate di studi a braccio singolo. Sono stati utilizzati rapporti combinati di tasso (RR) con intervalli di confidenza (IC) al 95% per confrontare gli esiti tra i gruppi di trattamento. Questo approccio ha permesso il confronto tra le modalità di trattamento nonostante la mancanza di studi comparativi testa a testa sufficienti. Data la notevole eterogeneità clinica tra gli studi aggregati, inizialmente abbiamo adottato un modello a effetti casuali per la nostra analisi. Abbiamo inoltre valutato l'eterogeneità statistica tra gli studi utilizzando il test chi-quadrato per le statistiche I2 , dove p < 0,1 indicavano eterogeneità eun valore di I 2 ≥ il 50% indicava un'elevata eterogeneità. Tutte le analisi statistiche sono state effettuate utilizzando il software Review Manager e Open Meta-Analyst.
Per l'analisi a singolo braccio, abbiamo valutato gli esiti categorici come proporzioni aggregate con IC al 95%. Abbiamo utilizzato un modello a effetti casuali con il metodo DerSimonian-Laird. Per valutare l'eterogeneità statistica tra gli studi, abbiamo utilizzato il test chi-quadrato per le statistiche I2 ; p < 0,1 indica eterogeneità, e I2 ≥ 50% suggerisce un'elevata eterogeneità.
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Risultati della ricerca nella letteratura
Abbiamo effettuato una ricerca completa nella letteratura su cinque database, identificando 1.828 studi. Dopo la rimozione dei duplicati, 994 studi sono rimasti idonei per ulteriori valutazioni. Selezionando titoli e abstract, abbiamo identificato 75 articoli adatti a una valutazione più approfondita. Di questi, 26 articoli sono stati esclusi, inclusi infine 47 articoli che soddisfacevano i nostri crite...
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Gli autori dichiarano che non c'è conflitto di interessi.
Gli autori ringrazionano Anas Zakarya per l'assistenza nella progettazione e nella conduzione di questo studio. Gli autori riconoscono inoltre Editage (www.editage.com) per il supporto di editing in inglese. Questa ricerca non ha ricevuto finanziamenti specifici da alcuna agenzia di finanziamento nei settori pubblico, commerciale o senza scopo di lucro.
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| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Open Meta-Analyst | Center for Evidence Synthesis in Health, Brown University, Providence, RI, USA | — | Meta-analisi a braccio singolo |
| Review Manager (RevMan) | The Cochrane Collaboration, Londra, UK | versione 5.4 | Meta-analisi comparativa indiretta |
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