La decompressione microvascolare: Principi salienti chirurgici e sfumature tecniche

L'obiettivo generale di questa procedura è decomprimere in modo sicuro il vaso responsabile dal nervo trigemino. Questo viene ottenuto posizionando innanzitutto il paziente correttamente. Il secondo passaggio della procedura consiste nel praticare l'incisione cutanea appropriata.

Il terzo passaggio della procedura consiste nel rimuovere l'osso e incisione della dura in modo convenzionale. L'ultimo passaggio della procedura prevede l'esposizione della porzione superiore dell'angolo del PAC, la decompressione del nervo e la chiusura. In definitiva, un esito eccellente può essere ottenuto in termini di sollievo dal dolore con una minima morbosità chirurgica mediante l'utilizzo della decompressione microvascolare.

Oggi vi mostreremo come eseguiamo una decompressione microvascolare del nervo trigemino per trattare la nevralgia del trigemino. Il principale vantaggio di questo intervento chirurgico consiste nel trattare la causa principale della nevralgia del trigemino, che tipicamente coinvolge la compressione del nervo da parte di un vaso sanguigno. Questa procedura presenta un significativo vantaggio rispetto ad altri interventi come la radiofrequenza, la lesione, la compressione con palloncino o la radiosurgery, poiché il nervo viene ripristinato in un ambiente più sano.

La causa della compressione viene solitamente identificata e trattata, e i risultati sono eccellenti. I pazienti che si sottopongono all'intervento chirurgico sperimentano tipicamente un immediato sollievo dal dolore nel post-operatorio, che si verifica in circa l'80-90% dei pazienti entro 10 anni. In genere, ci si aspetta che il 60-70% di questi pazienti rimanga esente da dolore.

Dopo aver trasferito il paziente in sala operatoria, si induce l'anestesia. Vengono utilizzate sia l'anestesia locale che quella generale. Una volta anestetizzato, posizionare il paziente sui perni mentre si trova sul tavolo operatorio.

Spostare il paziente in posizione laterale sul lettino con il lato interessato dalla desiderata decompressione microvascolare rivolto verso l'alto. Successivamente, proteggere i punti di pressione del paziente e posizionare un rullo ascellare. Fissare con nastro il torace e i fianchi del paziente al tavolo per consentire in seguito la rotazione del tavolo.

Se necessario, fissare con del nastro la spalla del paziente ai fini della visualizzazione. Ruotare la testa di circa 10-15 gradi verso il lato opposto al lato interessato. La rotazione non deve superare i 30 gradi.

Poi flettere leggermente la successiva in modo che la traiettoria chirurgica pianificata sia ora quasi ortogonale al pavimento e il vertice sia inclinato leggermente verso il basso. Assicurarsi che non vi sia una compressione patologica del drenaggio venoso dalla testa. In particolare, deve esserci spazio per almeno due dita tra la mandibola e il torace superiore.

Successivamente, fissare la testa con una fissazione cranica a tre punti. Il passaggio successivo consiste nel collegare i cavi elettrofisiologici per monitorare la risposta uditiva evocata del tronco encefalico e l'attività del nervo facciale. Perfect.Cut. Prima della preparazione e del copertura con teli, valutare i punti di repère esterni.

È utile tracciare la linea inion-ale con un pennarello indelebile. Questa linea tratteggiata rappresenta la localizzazione superficiale del seno trasverso. Successivamente, tracciare una linea tratteggiata che sovrapponga il decorso del solco digastrico.

La porzione di questa linea inferiore rispetto alla linea inal rappresenta una rappresentazione superficiale della posizione del seno sigmoideo. Eseguire un'incisione curvilinea approssimativamente a due dita di distanza dal padiglione auricolare per tutta la lunghezza dell'orecchio, definendo preventivamente la sede dell'incisione. Preparare e coprire il paziente utilizzando un bisturi, quindi approfondire l'incisione.

Quindi, utilizzando un bisturi e una cauterizzazione monopolarе, dissezionare fino all'osso. Successivamente, posizionare dei retrattori auto-tenenti nell'apertura. Per iniziare la craniectomia a C, immaginare la rappresentazione superficiale della giunzione tra i seni trasverso e sigmoideo.

Iniziare la foratura per esporre la giunzione trasverso-sigmoidea. Il passo successivo consiste nell'eseguire una craniectomia a forma di C di tre centimetri utilizzando il trapano M eight. Una volta esposti i seni trasverso e sigmoideo, cerare accuratamente i margini ossei in modo extraorale.

È importante praticare una perforazione sufficientemente laterale per consentire un'adeguata riflessione e visualizzazione della dura madre. Quando si incontrano le cellule mastoidee, sigillarle energicamente con cera. Successivamente, aprire la dura madre in modo stellato.

Eseguire l'incisione durale il più vicino possibile al giunzione trasverso-sigmoideo. Quindi fissare i lembi durali utilizzando punti di sutura in nylon 4-0. A questo punto, dopo aver riflesso e suturato la dura, dovrebbe essere visibile un corridoio adiacente direttamente alla giunzione tra il tentorio e l'osso temporale petroso.

Posizionare un retraettore Layla con telfa posto al di sotto del retraettore. Sollevare ora il cervelletto e ritrarlo delicatamente in senso mediale. Utilizzando aspirazione ed elettrocoagulazione bipolare, permettere l’uscita del LCS, il che determina un rilassamento graduale del cervelletto.

Ora che il cervelletto si è staccato dalla giunzione petro-tentoriale, avanzare il retrattore con un'ulteriore sollevamento delicato del cervelletto. Mentre si supera l'angolo e si espone l'angolo pontocerebellare, visualizzare il complesso del settimo e ottavo nervo. Durante questa esposizione, prestare attenzione costante al tronco encefalico, alle risposte evocate uditive e al monitoraggio del nervo facciale. Per prevenire lesioni da retrazione, visualizzare il nervo trigemino in posizione superiore e mediale rispetto al complesso del settimo e ottavo nervo.

Il passo successivo consiste nell'utilizzare forbici microchirurgiche per aprire l'aracnoide intorno al nervo trigemino. Ispezionare il nervo trigemino a partire dal punto di uscita dal bulbo e procedere lateralmente alla ricerca della causa della nevralgia del trigemino. La causa della nevralgia in questo caso è un'ansa rostrale ventrale dell'arteria cerebellare superiore, che è il vaso più comunemente associato alla nevralgia del trigemino.

Dopo aver identificato il vaso responsabile, dissezionarlo e liberarlo. Successivamente, mobilizzare il cappio vascolare lontano dal nervo trigemino. Quindi, posizionare un piccolo pezzo di Teflon sotto il vaso per sollevarlo dal nervo trigemino a seguito della decompressione.

Riesaminare il nervo trigemino su tutti i lati per accertarsi che non siano presenti ulteriori vasi compressivi. Per iniziare la chiusura, irrorare la ferita con soluzione fisiologica ed eliminare tutti i retrattori. Chiudere la dura utilizzando un punto continuo 4.0 neural.

In seguito, posizionare un pezzo di spugna in gel sulla incisione durale. Utilizzare metilmetacrilato per riempire il difetto cranico. Usare una piccola piastra KLS per fissare la protesi in metilmetacrilato al cranio.

Successivamente, irrorare abbondantemente la ferita con bacitracina per irrigazione. Quindi utilizzare due punti di vicryl 2-0 per chiudere il muscolo in più strati. Utilizzare tre punti di vicryl 3-0 nel tessuto sottocutaneo e nel derma.

Utilizzare un punto continuo con Monocryl 4-0 per chiudere la cute, quindi coprire la ferita con un unguento a base di bacitracina. Cinquantanove pazienti sono stati sottoposti a decompressione microvascolare da parte di due degli autori presso il Vanderbilt University Medical Center tra luglio 2006 e luglio 2009. Di questi, il 93% dei pazienti ha mostrato un miglioramento significativo o la completa risoluzione del dolore facciale al controllo, con un follow-up compreso tra sei settimane e due anni.

Inoltre, questi autori hanno scoperto che quando il difetto cranico viene riempito, l'incidenza della fuoriuscita di liquido cerebrospinale diminuisce in modo significativo. Di conseguenza, la sostituzione del difetto da craniectomia con una falda ossea o con una falda di metilmetacrilato è oggi una procedura standard per la chiusura di questi interventi. Pertanto, durante l'esecuzione di questa procedura, è molto importante che il chirurgo comprenda l'anatomia del nervo trigemino e in che modo il vaso che comprime il nervo trigemino lo influenzerà.

Di solito, l'arteria cerebellare superiore è l'arteria più comunemente coinvolta nella compressione del nervo, e questa si verifica nella parte superiore del nervo. A volte, l'arteria cerebellare inferiore anteriore può comprimere il nervo dal basso. Tipicamente, in caso di compressione da parte dell'arteria cerebellare superiore, osserviamo dolore facciale nella regione della seconda e terza divisione.

Se in una situazione rara il nervo trigemino è compresso dalla parte inferiore, di solito dall'arteria cerebellare inferiore anteriore, i sindromi dolorose tendono a manifestarsi nella parte media superiore del nervo. È importante, al termine dell'intervento chirurgico, quando il paziente riprende conoscenza, verificare che le seguenti funzioni neurologiche siano integre: che il paziente sia in grado di seguire comandi con tutte e quattro le estremità, che i riflessi corneali siano presenti e che i movimenti facciali siano simmetrici. La conservazione dell'udito viene solitamente verificata in un secondo momento, quando il paziente è più vigile e può essere sottoposto a test specifici.