Electroretinograms multifocale

Come stava, Sure. Donald Creel. Salve, sono Don Creel, direttore dell'elettrofisiologia presso il Moran Eye Center di Salt Lake City.

Oggi parleremo dell'elettroretinogramma multifocale. Eric Sutter ha adattato delle sequenze matematiche chiamate sequenze M binarie in modo da poter isolare, da un singolo segnale elettrico, un'approssimazione dell'elettroretinogramma da ogni millimetro quadrato della retina. Questi elettroretinogrammi assomigliano a un elettroretinogramma da lampo, ma sono in realtà una media matematica di un'approssimazione dell'onda B.

Andiamo a dare un'occhiata all'attrezzatura per la registrazione. Quando si sceglie una stanza per la registrazione elettrofisiologica, selezionare un ambiente con il minimo di interferenze elettriche. Evitare stanze adiacenti a fonti di interferenze ad alta tensione, come ascensori, apparecchiature ad alta intensità di corrente, autoclavi o centrifughe.

Una stanza con un lavandino è comoda per lavarsi le mani e pulire gli elettrodi. È utile disporre di una connessione internet in modo da poter condividere i dati e consentire al produttore del sistema di scaricare aggiornamenti software e accedere al computer per risolvere problemi. Siate meticolosi nell'organizzazione della stanza.

Mantenga la soluzione salina delle gocce dilatanti nello stesso posto in modo che sia facilmente accessibile. Sia rigoroso nelle procedure di registrazione. Utilizzi la stessa illuminazione della stanza.

Posizionare ogni paziente nello stesso punto. Il sistema del Moran Eye Center è il Vera System di Eric Sutter, prodotto da EDI. Il sistema Vera utilizza un microdisplay per mostrare il modello di stimolo.

La maggior parte dei sistemi ERG multifocali presenta i loro stimoli su un display video con il soggetto che osserva a una distanza di mezzo metro o inferiore. La maggior parte dei display di stimolazione utilizza un modello simile a questo. L'immagine di fissazione varia tra i diversi produttori.

Il sistema VERA consente di scegliere un cerchio o una croce di Malta di qualsiasi dimensione X. Queste forme possono essere regolate a qualsiasi dimensione di carattere e di pennino, da pochi millimetri fino all'intera larghezza del campo di stimolazione. L'uso della croce di Malta è utile nei pazienti con scotomi maculari.

È possibile regolare le dimensioni e la larghezza delle punte della croce di Malta in modo che il paziente possa stimare il centro e mantenere fisso quel punto di fissazione. Indipendentemente dal sistema utilizzato, i risultati vengono solitamente visualizzati su un monitor video e apparirebbero in questo modo. Dispongo di un sistema di backup automatico che salva i dati registrati ogni pochi minuti.

Consiglio di fare ciò nel caso in cui ci siano problemi con il computer. Ancora una volta, consiglio di essere meticolosi nella disposizione dei materiali utilizzati per le gocce dilatanti, le lacrime artificiali e le soluzioni che potreste impiegare per pulire gli elettrodi. Io uso una soluzione diluita, una soluzione all'10% di candeggina per tessuti che diluisco dalla concentrazione originale fino al 10%, conservandola in un contenitore più piccolo, ad esempio una bottiglia da un litro, con acqua distillata disponibile.

Per il risciacquo. Contrassegnare chiaramente un contenitore da utilizzare per la pulizia, che noi contrassegniamo con un punto rosso. Si puliscono le lenti a contatto in questo contenitore e successivamente si risciacquano con acqua corrente e acqua distillata.

Seguire le raccomandazioni del produttore delle lenti a contatto. Se si utilizzano lenti a contatto riutilizzabili. Esistono diversi tipi di elettrodi oculari.

Vi mostrerò alcuni di questi qui. Questo è il getto ERG, che appare in questo modo quando viene posizionato sull'occhio. Questo è il foglio d'oro ardente, costituito da un pezzo di nastro magnetico con un lato rivestito di foglia d'oro, che una volta inserito nell'occhio pende solitamente dalla palpebra inferiore.

La lamina d'oro tocca la sclera e registra l'elettricità oculare. È possibile utilizzare un sottile filo d'argento. Questi dispositivi sono chiamati DTL.

Questi sono monouso. Sono dotati di adesivi posizionabili vicino alla capsula interna ed esterna, e poi il filo argentato tocca la sclera e la parte inferiore dell'occhio. Utilizzo lo specillo bipolare trasparente di tipo Buran prodotto da Hanson Laboratories a Iowa City, Iowa.

Se non si utilizza una lente a contatto bipolare, è necessario selezionare un'altra posizione per il riferimento negativo in oftalmologia. La fronte, il mastoide o il lobo dell'orecchio sono comunemente usati come punto di massa. È possibile utilizzare qualsiasi posizione, come ad esempio il polso.

Utilizzo casualmente il lobo dell'orecchio. Prima pulisco accuratamente con alcol. Poi pulisco con un detergente commerciale venduto come pasta per la preparazione dell'EEG.

Migliori sono le connessioni, migliore sarà il dato. Illustrerò ora la procedura principale per collegare un paziente. Per un elettroretinogramma multifocale, anestetizzo l'occhio con alcune gocce di anestetico topico.

Utilizziamo il propano. Di solito applico due o tre gocce per assicurarmi che l'occhio sia ben anestetizzato. È necessario evitare di spostare la lente a contatto attraverso la cornea, quindi chiedo al paziente di guardare verso il basso, posiziono la lente in alto sulla sclera e poi chiudo la lente direttamente verso il basso in modo che non abrasa la cornea.

Nella mia situazione di test, utilizzo allora dei cuscinetti auricolari per fissare la testa, rendendola il più stabile possibile, chiedendo al paziente se si sente a proprio agio, e quindi allineo il microdisplay. Guido la mano del paziente verso una manopola di messa a fuoco sul sistema VERA. A questo punto è possibile vedere l'occhio visualizzato.

È possibile osservare il modello che si proietta sulla pupilla. Una delle caratteristiche del sistema VERA è il video esterno dell'occhio, che consente di guidare i soggetti a mantenere la fissazione qualora presentino FALs dello sguardo. È inoltre possibile passare alla vista del fondo oculare, permettendo la proiezione di un modello sulla retina in modelli animali o in pazienti anestetizzati.

Voglio ribadire le procedure utilizzate per connettere il paziente e per posizionare correttamente la lente a contatto in modo accurato. Qualsiasi posizione si scelga, sia per il riferimento negativo che per la messa a terra, migliore sarà la connessione, migliore sarà la qualità dei dati. Ancora una volta, anestetizzare l'occhio con alcune gocce di un anestetico topico, come ad esempio la procaina.

I pazienti devono solo essere midriatici. Con le mie gocce midriatiche. È sufficiente una pupilla di circa sette millimetri affinché l'immagine stimolo cada sui circa 40 gradi centrali della retina.

Anche in questo caso, con gli elettrodi che utilizzo, li faccio scendere bene in profondità e poi inserisco la lente a contatto direttamente, in modo da non sfregare affatto la cornea. Per fissarne la posizione sull'occhio, allineo il centro della pupilla con il centro della lente a contatto e applico un piccolo pezzo di nastro adesivo sulla guancia per mantenerla in sede; quindi posiziono il paziente nei supporti per la testa per stabilizzare ulteriormente la posizione e gli chiedo se si sente comodo. Successivamente allineo il microdisplay, coprendo sempre l'altro occhio.

Alcune persone hanno un occhio così dominante che, anche se si chiede loro di osservare il disegno con un solo occhio, non guarderanno direttamente il disegno se si lascia aperto l'occhio dominante; quindi chiedo al paziente di concentrarsi in modo da ottenere un'immagine nitida. Chieda al paziente di prestare attenzione esclusivamente al punto di fissazione, e questo è ciò che si osserva durante una registrazione. Si può vedere il disegno muoversi sulla cornea.

Questo è ciò che i pazienti vedono all'interno del microdisplay, e poiché la maggior parte degli stimoli viene visualizzata su monitor video di altri sistemi di elettroretinogramma multifocale, è fondamentale che il paziente mantenga la fissazione. Se non si mantiene la fissazione, si ottengono più punti che indicano come il paziente focalizzi in diverse posizioni durante la registrazione, anziché un unico picco centrale. Una delle numerose applicazioni dell'elettroretinogramma multifocale è il monitoraggio dell'evoluzione della degenerazione maculare.

Questo paziente mostra i primi segni di degenerazione maculare in un occhio. È possibile osservare le ERG ridotte nella porzione centrale di questo occhio. La visualizzazione a colori sarebbe simile a questa.

Confrontando ciò con individui normali, un altro utilizzo dell'elettroretinogramma multifocale è quello di rilevare e monitorare l'evoluzione di pazienti che assumono farmaci potenzialmente tossici per l'occhio, come la cloroquina o il Plaquenil. Questi individui, se il farmaco risulta tossico, possono sviluppare scotomi ad anello, generalmente compresi tra cinque e dieci gradi dalla fovea. Questa è la rappresentazione di un individuo con una significativa tossicità retinica da Plaquenil.

È possibile osservare le aree di scotoma intorno alla zona foveale tra cinque e circa 10-15 gradi, e lo scotoma ad anello che questo produce. Questa è un'espressione molto grave di tossicità da Plaquenil. Questo è il campo visivo di un individuo che è stato colpito all'occhio, che mostra la perdita del campo visivo.

Questo mostra l'elettroretinogramma multifocale, che risulta attenuato nella stessa area della perdita del campo visivo, e questa è la rappresentazione cromatica della perdita del campo. Si osserva tuttavia un risparmio centrale con aree scotomatiche che iniziano approssimativamente a cinque gradi dalla fovea ed estendono fino a circa le nove in questo campo visivo. Tradizionalmente, nell'elettroretinogramma multifocale, ci si è concentrati principalmente su ciò che potrebbe essere definito l'ampiezza dell'onda B.

È importante osservare anche i tempi impliciti. Le malattie variano a seconda che i tempi impliciti siano coinvolti. Oltre all'attenuazione dell'ampiezza, questo è un paziente affetto da corioretinopatia a pallini di fucile.

Questi individui possono presentare qualsiasi stadio di degenerazione retinica, ma nelle fasi iniziali, tipicamente, si osserva soltanto un rallentamento dei tempi impliciti, in particolare della fisiologia dei coni. Questo si manifesta con un rallentamento dei tempi impliciti oltre due o tre deviazioni standard. È necessario valutare i tempi impliciti in tutti i pazienti.

Questa figura mostra l'elettroretinogramma multifocale di un paziente affetto dal sindrome delle grandi macchie cieche. È possibile osservare l'area depressa intorno al punto cieco normale notevolmente ingrandita. Questo illustra la trasformazione cromatica dell'ampiezza nella zona interessata dalla sindrome delle grandi macchie cieche.

Questo mostra i tempi impliciti di un grande sindrome del punto cieco. Il paziente è stato trasformato in una scala di colori. Le aree bianche indicano un rallentamento di cinque deviazioni standard.

L'area rosa indica un rallentamento di quattro deviazioni standard nel tempo implicito, mentre l'area rossa indica tre deviazioni standard. Nei tempi impliciti, come menzionato in precedenza, è importante iniziare a osservare regolarmente i tempi impliciti dei pazienti e non soltanto le ampiezze del loro elettroretinogramma multifocale. Questo è un paziente affetto da Stargardt.

È possibile osservare l'elettroretinogramma multifocale attenuato nella porzione centrale della retina. Questa figura mostra la trasformazione cromatica delle ampiezze senza un picco centrale visibile. In sintesi, incoraggio coloro che registrano l'elettroretinogramma multifocale ad ampliare i propri orizzonti e ad applicare nuovi protocolli e analisi.

L'elettroretinogramma multifocale non è semplicemente l'unica analisi utilizzata dalla maggior parte degli operatori, che rappresenta l'approssimazione matematica delle ampiezze BWA. Esaminare altre analisi, in particolare i tempi impliciti, e applicare protocolli diversi adeguati a ciascun paziente. Chiedersi se esistono altri protocolli specificamente progettati per diverse popolazioni di pazienti.

L'elettroretinogramma multifocale comprende un sistema di molteplici protocolli e analisi possibili.