La formazione di una sofisticata tecnica microchirurgica: Interposizione della vena giugulare esterna innesto nella carotide comune in Rats

L'iperplasia neointimale è una delle principali cause di stenosi nelle vene arterializzate utilizzate nella chirurgia di bypass coronarico arterioso, nella chirurgia di bypass arterioso periferico, nonché nei graft venosi delle fistole artero-venose. L'innesto nell'arteria carotide comune è stato eseguito in numerosi progetti di ricerca per studiare l'eziologia dell'iperplasia neointimale e le opzioni terapeutiche attualmente disponibili per affrontarla. Tuttavia, le tecniche microchirurgiche convenzionali che utilizzano modelli di piccoli animali sono complesse, frustranti e richiedono un'eccessiva quantità di sacrificio di animali sperimentali per semplificare l'intero procedimento.

Questo video illustra un protocollo operativo dettagliato, che aiuterà il chirurgo principiante ad apprendere la tecnica di incisione e di innesto venoso. Sono stati utilizzati 21 ratti femmina Sprague-Dawley provenienti da un allevamento commerciale, suddivisi in tre gruppi uguali che sono stati sottoposti a intervento chirurgico ed eutanasia rispettivamente al giorno 21, 42 e 84. L’anestesia generale degli animali è stata indotta mediante una camera in plexiglass collegata a un’apparecchiatura per anestesia impostata su una portata di ossigeno di un litro al minuto e un vaporizzatore di alogenuro con il 5% di gas anestetico.

In questa figura, si osservano gli scienziati prima della sezione del muscolo sternocleidomastoideo destro. Qui è mostrata la vena giugulare esterna. Qui si vedono gli scienziati dopo la sezione del muscolo sternocleidomastoideo destro, dove sono evidenti l'arteria carotide comune destra e il nervo vago destro.

Nel corso dell'operazione successiva, le anastomosi vengono eseguite utilizzando la tecnica della manichetta. Le manichette sono realizzate artigianalmente a partire da un tubo di plastica tagliato in un segmento lungo tre millimetri. Queste manichette consistono in un corpo tubolare, che comprende il volume completo del tubo di plastica, e in un manico costituito da metà del volume della manichetta.

Sia il corpo del manicotto che la maniglia del manicotto hanno la stessa lunghezza. Il manicotto viene fatto scivolare sull'arteria carotidea comune. Il vaso e la maniglia del manicotto possono essere bloccati insieme in modo sicuro utilizzando una pinza mini bulldog.

Successivamente, il vaso viene deviato e posizionato all'esterno del corpo della manica. Quindi viene fissato con un legaccio in seta. In questo modo, la lume della coppa viene rivestita di endotelio.

L'innesto venoso può essere fatto scivolare su entrambi i monconi delle arterie carotidi comuni a forma di tazza e fissato con il legame in seta. Per prevenire la formazione di trombi, specialmente nell'anastomosi distale, è essenziale fissare il legame dell'innesto venoso molto vicino al margine del manicotto, in modo da evitare che il sangue entri in contatto con il legame che tiene ferma l'arteria. Viene praticata un'incisione cervicale mediana lunga 2,5 centimetri direttamente sopra lo sterno, lateralmente al muscolo sterno-cleido-mastoideo. Si può osservare la larga vena giugulare esterna, che è completamente separata dai tessuti circostanti.

Qui si può osservare la vena giugulare esterna completamente mobilizzata, i cui rami venosi sono stati legati con sette punti di sutura in seta 0. Il muscolo sterno-cleido-mastoideo viene preparato in questa sede, dopo il taglio del muscolo sternocleidomastoideo. Ora è visibile l'arteria carotide comune destra.

L'arteria carotidea comune viene preparata con attenzione, avendo cura di non comprimere né l'arteria né il nervo vago; ora è possibile osservare l'arteria carotidea comune per tutta la sua lunghezza. Successivamente, viene legata due volte nella parte centrale con suture di seta 7-0. Dopodiché, l'arteria carotidea comune viene trasversalmente sezionata esattamente tra i due legami.

Un manicotto di nylon composto da un corpo e da un manico viene quindi fatto scivolare sull'estremità distale dell'arteria comune della cheratina in modo che il manico del manicotto si trovi dietro il vaso. Successivamente, l'estremità cuffiata dell'arteria comune distale della cheratina viene clampata con una pinza mini bulldog proprio sul manico del manicotto. Questo garantisce stabilità.

Successivamente, l'arteria viene recisa immediatamente al dietro della legatura in modo che il moncone arterioso risultante abbia una lunghezza pari a quella del manicotto. Il lume arterioso viene risciacquato con soluzione salina eparinizzata. Quindi il laccio di legatura viene messo da parte.

Immediatamente dopo, il moncone arterioso viene sollevato e infilato come una manica sul corpo della cuffia. Successivamente, il cappio di legatura viene stretto bene e annodato per impedire all'arteria di fuoriuscire dalla sua manica. Utilizziamo un trucco: sia la parete arteriosa che il filo vengono pizzicati contemporaneamente con una pinzetta, e con la pinzetta sinistra si esegue il nodo.

Quindi la stessa procedura viene ripetuta per il moncone arterioso prossimale, facendo scivolare la cuffia sull'estremità prossimale della comune arteria cheratinica munita di cuffia: clampaggio, taglio dell'arteria, risciacquo, posizionamento del laccio di legatura sul moncone arterioso, inserimento del moncone arterioso nella cuffia e infine annodamento del laccio di legatura. Viene escisso un segmento lungo un centimetro della vena giugulare esterna clampata. Le due arterie munite di cuffia sono troppo distanti tra loro perché l'interposizione venosa possa approssimare la distanza corretta per la procedura.

Un punto di sutura in Vicryl 3/0 viene passato intorno a ciascuna pinza bulldog miniaturizzata e i due fili vengono incrociati. Successivamente, i fili vengono tirati in direzioni opposte, consentendo così il corretto posizionamento dei monconi arteriosi a coppa. Risciacquo con soluzione salina eparinizzata.

Una volta che il punto di sutura è stato fatto intorno all'arteria distale a cuffia, un'estremità del segmento venoso invertito e risciacquato viene infilata sull'arteria distale a cuffia. Successivamente, il punto di sutura viene annodato nella posizione corretta. È fondamentale assicurarsi che la legatura comprenda l'intera circonferenza del tratto venoso innestato.

Ora il segmento venoso viene nuovamente risciacquato con soluzione salina eparinizzata e l'altra estremità del segmento venoso viene fatta scivolare sull'arto prossimale dell'arteria cheratica. Successivamente, si completa la legatura. Qui è possibile osservare il trapianto venoso di interposizione completo.

In seguito, vengono rimossi i due morsetti a bulldog miniaturizzati. Prima quello distale e poi quello prossimale. Infine, il tratto venoso di interposizione arteriosa è posizionato.

Le pulsazioni possono essere osservate nell'arteria carotide comune e nel trapianto venoso. Dopo la rimozione delle pinze per la chiusura della ferita, si applica una sutura continua sottocutanea con Vicryl quattro-oh, mentre si utilizza una sutura continua cutanea con Vicryl tre-oh. Gli animali sono stati fatti riprendere su un fondo di carta piana sotto una lampada riscaldante a infrarossi.

Gli animali sono stati iniettati postoperatoriamente con norfina salina in una concentrazione di 0,03-0,05 milligrammi per chilogrammo di peso corporeo per via sottocutanea ogni otto-dodici ore per due giorni; il 100% degli animali è sopravvissuto al momento dell'eutanasia. Inoltre, la percentuale di pervietà del trapianto è stata del 60% nei primi 10 animali operati e dell'82% nei restanti 11 animali. Il flusso ematico al momento dell'eutanasia era di otto più o meno tre millilitri al minuto.

Utilizzando la tecnica con manicotto, è possibile eseguire anastomosi su vasi con diversi diametri luminari. È fondamentale legare completamente la circonferenza dei vasi dotati di manicotto e dei vasi TED per evitare emorragie dopo la riperfusione. Per prevenire la formazione di trombi, specialmente nell'anastomosi distale, è essenziale fissare il legaccio del trapianto venoso molto vicino al margine del manicotto, in modo da evitare che il sangue entri in contatto con il legaccio che tiene in posizione l'arteria.

Questo modello è molto adatto per simulare l’emodinamica caratterizzata da elevata velocità del sangue e basso stress di taglio, e per studiare i meccanismi che influenzano lo sviluppo dell’iperplasia neointimale. A differenza della procedura che utilizza la vena cava come innesto, questo autoinnesto che impiega la vena giugulare esterna riduce del 50% il numero necessario di animali sperimentali. Infine, l’inserzione di un innesto di vena giugulare esterna nell’arteria carotidea comune rappresenta una tecnica di microchirurgia sofisticata.

Questo video aiuta il chirurgo Sonata a padroneggiare questa tecnica nel minor tempo possibile, con un minor spreco di animali sperimentali. Questo modello rappresenta un mezzo eccellente per i chirurghi principianti per esercitarsi nella tecnica del manicotto, attualmente utilizzata nel trapianto di organi solidi negli animali di piccola taglia.