症例報告

大腰筋膿瘍に起因する広範囲の脊椎硬膜外膿瘍に対する外科的減圧および持続硬膜外洗浄

DOI：

10.3791/69293

⸱

2026年7月28日

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1Department of Orthopedic Surgery, First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine

この記事について

サマリー

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本記事では、広範囲にわたる脊髄硬膜外膿瘍(SEA)の患者の症例を紹介し、手術介入およびその後の臨床結果を詳述します。

要約

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広範囲にわたる脊髄硬膜外膿瘍(SEA)は、稀で生命を脅かす状態であり、迅速な認識と適切な管理が求められ、潜在的に致命的な合併症を回避する必要があります。SEAが広範囲に広がっている場合、椎板切除術による大規模な減圧は多くの場合不可能であり、患者に非常に長い手術時間、大量の出血、機械的不安定性をもたらす可能性があります。ここでは、57歳の男性患者が高熱、右四肢の筋力の著しい低下、頸部硬直、両下肢の過反射で救急外来に来院したことを報告します。脊椎の磁気共鳴画像(MRI)により、C2からS1にかけて広がるびまん性脊椎硬膜外膿瘍が確認されました。検査では急性感染の顕著な兆候が認められました。彼は術後の連続硬膜外洗浄と抗生物質治療を組み合わせた緊急手術介入を受けました。術後の経過は良好で、患者は顕著な臨床的改善を示しました。本症例に基づき、迅速な外科的排液と連続的な硬膜外洗浄および補助抗生物質療法の組み合わせが、東南アジア症候群の管理において有効な臨床的アプローチであると結論づけます。

概要

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脊髄硬膜外膿瘍(SEA)は稀ですが壊滅的な感染症であり、歴史的に入院1万人あたり0.2〜2人に影響を及ぼします。しかし最近の証拠では、発症率が増加し、1万人あたり5.1人に達する可能性が示唆されています。この増加は、高齢化、診断の改善、糖尿病や免疫不全状態などの併存症、静脈内薬物使用、脊椎機器の普及増加などの要因に起因しています3,4。広範囲なSEAは、5つ以上の椎骨レベルに関わる、または3つの脊椎領域(頸椎、胸部、腰椎)すべてにまたがるものと定義され、極めて稀(約1%)、重度のサブセット5を示します。診断は依然として困難であり、古典的な三徴性(発熱、腰痛、神経学的欠損)が頻繁に欠如し、しばしば遅延と共に不可逆的な下半身麻痺や死亡を含む壊滅的な結果をもたらします。磁気共鳴画像法(MRI)は診断のゴールドスタンダードとされていますが、特に広範なSEAに対する最適な管理戦略は依然として複雑です。抗生物質療法は基本的ですが、重大な神経障害や医療的管理の失敗に対しては外科的減圧が広く推奨されています7.広範なSEAは独特の外科的課題をもたらします。従来の多層椎板切除術は不安定性、過剰な出血、手術時間の延長という重大なリスクを伴います。その結果、戦略的レベルでの選択的「スキップ」または「頂端」椎板切除術(例:脊椎湾曲の頂点)と硬膜外洗浄およびドレナージを組み合わせる低侵襲技術が、十分な減圧と発生源管理を実現しつつ外科的罹患率を軽減する有望な代替手段として浮上しています。本症例報告は、C3頸椎およびT9胸部椎板切除術を減圧術および硬膜外膿瘍除去術と継続的な脊椎内洗浄および排膿を伴う方法を記述することで、この重篤な状態の管理に関する進化する文献に貢献しています。

ケースプレゼンテーション:
57歳の男性建設作業員が、10日間進行性腰痛と両側下肢の筋力低下を訴え、入院24時間前に急性発症性腰痛、発熱(38.5°C)、右半身弛緩麻痺を発症しました。地元の病院での初期評価では、腰椎MRIでL4脊椎すべり症(グレードI)が認められ、非ステロイド抗炎症薬(NSAIDs)とメコバラミンで保守的に管理され、改善はありませんでした。症状悪化については、緊急検査で白血球増殖(白血球40.14×109/L、好中球94.4%)、CRPの上昇(>200 mg/L)、CTで右大腰肌膿瘍とL4-S1硬膜外延長の可能性が示唆され、移植が促されました。入院時のバイタルサインには発熱(38.8°C)、頻呼吸(22/分)、頻脈(96 bpm)が含まれていました。神経学的検査では、混乱、構音障害、頸部硬直、右片麻痺(UE 1-2/5、LE 0/5)、左上弦波筋力低下(3/5)、全身性過緊張、痛感過多、両側過敏反射、および陽性のホフマン徴候が認められました。過去の病歴には高血圧とパーキンソン病があり、抗血小板/スタチン療法を受けており、最近の外傷や侵襲的処置はありませんでした。

診断、評価、計画:
急性神経障害(弛緩麻痺、過敏反射)や全身感染の兆候(発熱、白血球症)のため、初期の診断検査では脊髄圧迫が炎症性脊髄炎よりも懸念され、脊椎MRIが優先されました。緊急検査では、CRPの著しい上昇(>200 mg/L)や好中球性白血球増殖症(白血球40.14 × 109/L)などが、重度の細菌性敗血症の客観的証拠が得られ、病原体の特定のために腰椎穿刺による即時CSF解析が行われました。CSFグラム染色によりグラム陽性球菌が判明し、培養待ちの間に経験的な抗生物質選択を指示しました。決定的な脊髄MRI(図1)では、C2-S1から連続した硬膜外膿瘍と後外側脊髄変位およびC3-6浮腫が認められ、脊髄硬膜外膿瘍(SEA)の臨床診断を裏付けました。

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図1:術前磁気共鳴画像。 (A,B)脊椎のT2加重矢状面磁気共鳴画像は、頸部および胸部領域に広範囲にわたる硬膜外膿瘍を示している。 (C,D)C2およびC3レベルのT2加重軸方向画像では、脊髄を圧迫する脊髄管内の硬膜外膿瘍が示されています。 (E、F) 造影剤強化腰椎MRIでは、椎体および脊髄管内に複数の増強病変と皮下膿瘍が認められました。冠状T2加重画像により大腰筋膿瘍が確認されました。この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

治療計画は臍帯圧迫緩和のための緊急減圧椎板切除術を中心とし、術中の所見でSEAに適合する膿性物質が確認されました。手術的緊急性の根拠には、進行性弛緩性麻痺(可逆的脊髄損傷の兆し)および血行動態の不安定性を伴う敗血症が含まれていました。局所抗生物質濃度を維持することで膿瘍再発リスクを減らすため、術後には留置カテーテルを用いた連続硬膜外洗浄が導入されました。広スペクトル静脈内抗生物質は診断直後に開始され、グラム陽性球菌(MRSAを含む)およびグラム陰性菌をカバーし、培養および次世代配列決定(NGS)の結果待ちのまま実施されました。この治療法は局所的な抵抗パターンと膿瘍腔への侵入を考慮して選ばれました。脊髄浮腫を緩和するために、酸素拡散の促進により補助的な高気圧酸素療法が加えられました。

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プロトコル

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このプロトコルは、浙江大学医学院第一附属病院人間研究倫理委員会の指針に従っています。研究参加に関して患者から書面によるインフォームドコンセントを取得しました。必要な消耗品や装備は材料表に記載されています。

1. 手術手順

  1. 術前準備:包括的な検査および画像検査により、絶対的な外科的禁忌は除外されました。患者はC3頸椎およびT9胸部椎板切除術の全身麻酔を受け、減圧および硬膜外膿瘍除去手術を受ける予定でした。
  2. 麻酔:機関承認プロトコルに従い、静脈内吸入複合麻酔を実施します。
  3. 切開と曝露:
    1. 麻酔誘導後、正中線皮膚切開が行われました。皮下筋膜と脊髄傍筋は電気焼灼で剥離され、椎板が露出しました。
    2. 炎症性結合組織の増殖と過剰な濁水が頸部・腰部筋に認められました。培養のために液体サンプルが採取されました。
  4. 椎板切除術:超音波骨メスを用いてC3およびT9レベルで骨椎弓切除術を行いました。
  5. 靭帯切除:
    1. 靭帯は詳細に剥離され、背側硬膜嚢が露出しました。
    2. 硬膜外腔内に大量の白色膿性物質が確認されました。培養および次世代シーケンシング(NGS)のために標本が取得されました。
  6. 減圧:頸椎・腰椎神経根および硬膜嚢の十分な神経減圧が得られ、硬膜脈動の回復が認められました。
  7. 灌漑:
    1. 手術野は、生理食塩水、ポビドンヨウ素溶液、バンコマイシン注入生理食塩水(1g/500 mL)を用いたパルス洗浄で大量に洗浄されました。
    2. 術中に生成された洗浄液は中央外科吸引システムを通じて吸引されました。
    3. システムのパラメータは負圧を-0.03 MPaから-0.07 MPa、最小排気量30 L/minに設定されました。
  8. 灌流カテーテルの挿入および術後の灌流:
    1. 術中および術後連続抗生物質洗浄には、3本の開孔付き6Fr(直径2mm)乳児尿路カテーテルが使用されました。これらのカテーテルは、それぞれC3およびT9レベルの椎板切除術の切開を通じて脊髄硬膜外腔に挿入されました(8,10)(図2):
      1. 最初のカテーテルはC3椎板切除部位に導入され、脊髄管内で尾部に進み、T9レベルに達しました。
      2. 2つ目のカテーテルはT9椎板切除部位に挿入され、進行した頭蓋骨は約20cm挿入されました。
      3. 3つ目のカテーテルもT9部位に挿入され、約30cm後方に進み腰椎領域に達しました。
    2. 術中、3本のカテーテルは正常生理食塩水とバンコマイシン溶液で順次洗浄され、脊髄管内の膿性物質を洗い流しました。
    3. 術後は、24時間ごとにカテーテルを通じて500mLの生理食塩水とバンコマイシン溶液を注入する連続洗浄法が確立されました。灌流剤はその後、別の脊髄旁排液管から排出されました。
  9. 排水口の設置:
    1. 2本のフレンチジャクソンプラットドレーンがC3レベルとT9レベルに設置され、それぞれ椎板切除部位の深層筋層に位置しました。
    2. ドレーンは術後の洗浄液、出血、組織滲出物の除去のためにバルブ吸引に設置されました。
  10. 創傷の閉鎖:
    1. 切開部は徹底的に洗浄され、筋肉層は有刺縫糸で縫合され、その後2-0吸収性縫合糸で皮下組織を近似しました。最後に表皮層は皮膚のホチキスで閉じられました。

2. 術後治療

  1. 初期抗生物質治療:術後、広スペクトラム静脈内抗生物質(バンコマイシン1000mg、12時間ごと+メロペネム2g、8時間ごとに)を開始し、発熱(平均体温37°C)を達成しました。
  2. NGSに基づく抗生物質の調整:
    1. 感染地域から標本を採取しNGSを実施しました。宿主DNAは1Uヌクレアーゼと0.5%のTween 20で枯渇させました。微生物DNA/RNAはDNA/RNA抽出キットで抽出され、rRNAはrRNA除去キットで除去され、cDNA合成試薬を用いてcDNAが合成されました。
    2. 血漿細胞を持たない核酸は循環核酸キットを用いて精製されました。
    3. ライブラリーはDNAライブラリー調製キットを用いて作成され、バイオアナライザーとqPCRによる品質チェックを経てシーケンサーでシーケンスされました。
    4. 生リードはfastpでフィルタリングされ、hg38(HISAT2)にマッピングされてホスト配列を除去しました。微生物分析ではKraken 2、ランク和検定による差異種、DeepARGによるARG、臨床モデル(AUC、10分割検証)を用いました。
    5. 差分表現はDESeq2を用いて解析され、閾値は|log2フォールド変化|に設定されました。≥ 1.0 と p < 0.05。NGSは中間連鎖球菌感染症を特定し、バンコマイシン(12時間1000mg)とレボフロキサシン(24時間ごとに750mg)へのレジメン変更を促し、バンコマイシン・生理食塩水系硬膜外洗浄(6時間ごとに1g/500mL)を継続しました。
  3. 二次的な治療法修正:肝機能および腎機能マーカーの異常を受けて、抗生物質をセフトリアキソン(24時間ごとに2g)およびレボフロキサシン(24時間ごとに500mg)に切り替えました。
  4. 治療的反応:14日間の標的療法後も、患者は無熱のままで、炎症マーカーの有意な改善が見られました。
  5. 腰大筋膿瘍排出:超音波指導のもと、術後7日目に右腰大肌膿瘍の経皮ドレクリングを行い、100mLの膿性液体を採取しました。培養により、ブドウ球菌(S. intermedius)が確認されました。
  6. 神経学的回復:排膿後の評価で右下肢の痛みの著しい減少と運動能力の改善が認められました(右下肢:0/5→3/5)。
  7. 連続洗浄プロトコル:硬膜外抗生物質洗浄を3週間継続し、無菌条件下で週1回の創傷ドレッシング交換を補完しました。

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結果

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この患者は減圧および硬膜外膿瘍デブリードマンを伴う椎板切除術を成功裏に受け、その後抗生物質投与および継続的な脊髄洗浄を受けました。術後2週間の再評価では、頸椎・胸部・腰椎MRIで硬膜外膿瘍の有意な解消が認められましたが、残存症状は依然として小さいものでした(図3)。その後、炎症マーカー(CRP 3.2 mg/L、白血球数6.8×109/L)の正常化後に洗浄カテーテルおよび外科用ドレーンの除去が行われました。4週目までに、持続的な神経学的回復が認められ、右上肢4+/5、両側下肢4+/5の運動能力が向上し、追跡MRIで残存膿瘍の安定した退行が確認され、新たな圧迫病変なしに、構造化された神経回復のための専門リハビリ施設への移管が認められました(図4)。

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ディスカッション

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東南アジアは世界的な致死率5%〜16%の重篤な感染症で、生存者の50%未満が完全に回復します。オスはメスよりも影響を受けやすく、その比率は2:1であり、その理由は不明です。SEAは多節(3〜4節)の状態で現れます。これは、細菌が解剖学的障壁に妨げられずに硬膜外空間を拡散できるためです(12)。本報告書は、腰腰筋膿瘍に由来するC2-S1にまたがるホロコードSEAの難しい症例を示しています。大腰筋区画と神経孔を通じた脊髄硬膜外空間との解剖学的連続性は、SEA13における包括的な画像診断の重要性を強調しています。ここで示すように、超音波誘導による大腰筋排出によって達成された一次感染焦点の特定と排液ができなければ、脊椎減圧術にもかかわらず持続感染のリスクがあります。この非定型病因は、SEAの病因性について血液性の広がりや直接接種を超えた理解を広げます。

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開示事項

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著者たちは何も明かすことはありません。

謝辞

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本研究は紹興健康科学技術プログラム(番号2022KY106)、中国国家自然科学基金(番号82402157)、浙江省自然科学基金(番号)によって資金提供を受けています。LQ23H060004)、および中国博士後科学基金一般資金プログラム(番号2022M722753)です。

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材料

この記事で使用された材料の一覧
名前会社カタログ番号コメント
吸収性縫合糸ETHICONVCP739D
吸収性縫合糸ETHICONSXPP1A404
アジレント2100バイオアナライザーアジレント2100
DeepARGgaarangoahttps://github.com/gaarangoa/deeparg
FastpOpenGenehttps://github.com/OpenGene/fastp
イルミナNextSeq 550シーケンシングシステムイルミナ https://www.illumina.com/systems/sequencing-platforms/nextseq/specifications.htmlシーケンサー
Kraken2DerrickWoodhttps://github.com/DerrickWood/kraken2
マキシマ逆転写酵素Thermo Fisher18080093
Nextera XT DNAライブラリ作成キットイルミナhttps://www.illumina.com/products/by-type/sequencing-kits/library-prep-kits/nextera-xt-dna.htmlDNAライブラリ作成キット
ヌクレアーゼThermo FisherEN0321
QIAamp循環核酸キットQIAGEN55114循環核酸キット
QIAamp UCP病原体DNAキットQIAGEN50214DNA/RNA抽出キット
QIAampウイルスRNAキットQIAGEN52904
Ribo-Zero rRNA除去キットイルミナhttps://www.illumina.com/products/by-type/molecular-biology-reagents/ribo-zero-plus-rrna-depletion.htmlrRNA除去キット
スキンステープラー Covidien54887
Tween 20SIGMAP9416

参考文献

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