頸椎神経根症に対するマッケンジー機械的治療法と神経動力学的技術を組み合わせた標準化されたプロトコル

サマリー

本プロトコルは、頸椎神経根症に対する標準化された臨床介入を、マッケンジー機械療法(MMT)および神経動力学治療(NDT)を用い、頸椎可動域、痛みの強さ(Visual Analog Scale、VAS)、機能障害(頸部障害指数、NDI)を主要アウトカムとするものとして説明しています。

要約

頸部神経根症は、神経根圧迫、痛み、感覚症状、機能制限に関連する一般的な臨床状態です。このプロトコルは、頸椎神経根症患者に対してマッケンジー機械療法(MMT)と神経動態治療(NDT)を組み合わせた標準化された臨床介入を記述しています。このアプローチは症状の刺激性に応じて治療を階層化し、患者選択、臨床評価、介入の実施、強度調整、アウトカム評価のための構造化されたワークフローを提供します。頸椎の可動域、Visual Analog Scaleで測定した痛みの強度、および頸部障害指数で評価された機能障害が主なアウトカムとして用いられます。2週間のパイロット臨床試験では、33名の適格患者がMMT群またはMMT-NDT複合群のいずれかに無作為に割り当てられました。すべての参加者は治療関連の有害事象なく介入を完了し、良好な実現可能性と安全性を示しました。両群とも臨床的改善が見られ、MMT-NDTの併用アプローチは頸椎の可動域、痛みの軽減、機能回復においてより大きな改善をもたらしました。これらの発見は、NDTをMMTと統合することで、頸部神経根症に対して再現性が高く臨床的に有用なリハビリテーション戦略を提供する可能性を示唆しています。

概要

首の痛みは電子機器を長期間使用する人々の間で増加しており、頸椎神経根症(CR)は神経根圧迫や椎間孔付近の炎症に関連する一般的な臨床サブタイプ^です。

管理戦略には外科的アプローチと保存的アプローチの両方が含まれ、最大75%の患者が非手術的治療によって症状緩和を達成しています²。一般的な保存的介入には、固定、抗炎症薬、理学療法、頸椎牽引、硬膜外ステロイド注射などがあります。その中でも、理学療法はそのアクセスのしやすさとターゲットを絞った効果から広く採用されています^。

マッケンジー機械療法(MMT)は、機械的負荷応答や症状の挙動に基づいて治療を導く分類ベースのアプローチ^です。繰り返しの動きと特定の姿勢を用いることで、MMTは筋骨格系のバランスを回復し、機械的に誘発される神経根の刺激を減らすことを目指しています。この機械的介入はCRにおける構造的緊張や圧迫に成功しますが、非機械的・生化学的な炎症性痛みに対する臨床効果は限定的です。

神経動力学技術(NDT)は、末梢神経の機械的および生理学的機能を標的とするアプローチとして登場しました。神経の可動性を改善し機械感受性を低減することで、NDTは神経障害性および化学的介質の痛みの両方に対応する可能性があります^。最近の臨床証拠は、神経動力学的介入が神経^{関連痛患者}において従来の理学療法よりも優れた結果をもたらす可能性を示唆しています^5,6,7。

MMTとNDTの補完的なメカニズムを考慮すると、それらの組み合わせの応用は追加の利点をもたらす可能性があります。しかし、これらの相乗効果に関する証拠^{は限られています}。このプロトコルの目的は、CRと診断された患者に対して、MMTとNDTを組み合わせた再現可能で標準化された臨床介入を提供し、その結果として客観的な頸椎可動域(ROM)、視覚アナログスケール(VAS)による痛みの強度、頸部障害指数(NDI)を用いて頸に関連する機能障害の短期的な変化を評価することです。

プロトコル

中山大学第一附属病院が主要な研究拠点となり、参加者の募集と介入が行われました。このプロトコルは中山大学第一附属病院の倫理委員会によって承認されました(承認番号:[2019]407-1).登録前にすべての参加者から書面によるインフォームドコンセントが取得されました。本研究は臨床試験登録に前向き登録されていません。

注:2022年4月から2023年10月の間に、中山大学第一附属病院リハビリテーション部門から頸椎神経根症と診断された患者33名が募集されました(図1参照)。参加者は無作為にMMT群(n = 16)またはMMT-NDT複合群(n = 17)のいずれかに割り当てられました。すべての介入は同じ部署の有資格理学療法士によって行われました。

1. 実験装置

1. 独立した統計学者が管理する標準的な乱数表を用いて、33人の参加者全員のランダム割り当てシーケンスを生成します。
2. 事前に作成されたランダム割り当て順序に厳密に従って、「MMT」または「MMT-NDT」とラベル付けされた33枚の同一カードを準備し、各カードを逐枚に封印し、番号がついた不透明な封筒に封印して割り当ての隠蔽性を確保します。
3. 封筒は独立した学習コーディネーターが管理する施錠されたキャビネットに保管してください。参加者がインフォームドコンセントフォームに署名し、すべての基準評価を完了した後に、厳格な数字順で封筒を取り出して開封してください。
4. 介入を行うすべての理学療法士が頸椎解剖学の訓練を受けており、本研究で用いられたMMTおよびNDTの両方に熟練していることを確認しましょう。
5. 介入を週5回、連続して2週間、各セッションの期間は30〜40分で実施します。患者の症状、痛み、イライラ、そしてセラピストの評価に基づいて治療法を調整してください。

2. 患者の募集

1. 頸椎神経根症(CR)の臨床的特徴、すなわち影響を受けた神経根に沿った上肢の痛みやしびれを伴う患者をスクリーニングするには、スパーリング検査、頸椎牽引検査、上肢緊張検査(正中神経バイアス)、および同側の頸椎回旋の測定を行います。
   1. 以下の4つの臨床基準のうち少なくとも3つの陽性所見を基に、参加者の適格性を確認します:スパーリング検査、頸椎牽引検査、同側頸椎回旋60°未満、上肢緊張検査⁹。
   2. スパーリングテストは、患者を直立した姿勢で座らせ、肩の部分を安定させることで実施します。頸椎を受動的に伸縮、側屈曲、症状のある側に向かって回転させ、その後患者の頭の頂点に優しく下向きの軸方向圧迫を加えます。
      注意:この操作が患者の典型的な橈骨症状を同側上肢に再現した場合、その検査は陽性とみなします。
   3. 頸椎牽引検査は、患者を座るか仰向けの姿勢に置き、後頭と下顎を掴んで頭部を安定させることで行います。その後、頸椎の縦軸に沿ってゆっくりと優しい牽引力を加えます。
      注意:牽引が患者の神経根症状を軽減または緩和した場合、その検査は陽性とみなしてください。
   4. 患者に症状のある側に頭を積極的に回転させつつ、直立姿勢を保つように指示することで同側の頸椎回旋を評価する。標準的な角角計や傾斜計を用いて最大回転角を定量化し、可動範囲が60°未満かどうかを判断します。
      注意:頸部の回旋が症状のある側に60°未満、またはおなじみの症状が再発する場合は陽性として記録してください。
   5. 上肢の緊張検査は、患者を仰向けにして正中神経バイアスをつけて実施します。肩帯を手動で押し下げ、腕を90度に外転させ、手首と指を伸ばし、前腕を外回内し、肘を徐々に伸ばして症状を引き起こし、患者に首を反対側に積極的に曲げるよう指示します。
      注意:手術が患者の典型的な症状を再現し、頸椎側の曲げによって修正された場合は陽性とみなしてください。
2. 画像検査(X線やMRI)が臨床症状と一致しているか確認してください。胸椎出口症候群、粘着性関節包炎、上腕二頭筋腱症、外側上髖炎、手根管症候群など、上肢症状の説明となる頸椎とは無関係な疾患を持つ患者は除外します。
3. 頭頸部の腫瘍、脊椎または上肢の骨折、脊椎不安定性、脊髄損傷の患者は除外します。頸椎手術の既往歴がある患者や重度の頸椎骨粗鬆症の患者は除外します。認知障害のスクリーニングを行い、プロトコルを遵守できない患者を除外します。
4. 初期糖尿病や強直性脊椎炎などの全身的な病理学的または代謝的疾患を持つ患者は除外します。最後に、介入に耐えられない重度の心肺疾患患者を除外^します。

3. 成果評価

1. 頸部の可動域を測定する
   1. 患者を胸椎を支え、両足を地面につけたま座った姿勢で位置づけます。患者に肩をリラックスさせ、代償性の体幹の動きを避けるよう指示します。
      注意:患者の測定値を解釈する際は、頸部の可動域の標準参照値を使用してください。正常な頸椎の可動域は、屈曲時に約45–50°、伸張時に60–70°、側屈で40–45°、回転時に70–90°です。これらの基準範囲に対する可動域の減少を解釈し、動作制限の評価や症状のイライラの分類を行います。
   2. 頸部ゴニオメーターまたは傾斜計を使って、屈曲、伸展、左側屈曲、右外旋、左回旋、右回旋の6方向での頸椎の活動的な動きを測定します。患者さんに、各方向に最大限の痛みのない範囲まで頭を動かすよう指示します。患者の許容範囲を超えて動きを無理に動かさないようにしましょう。
      注意:検査中は補償的運動を最小限に抑えるため、必要に応じて胸部を手動で安定させてください。
   3. 各動きを2回記録し、平均値を分析に使います。試行間で5°を超える差が観察された場合は、3回目の測定を行い、最も近い2つの値の平均を記録します。
   4. 基準点および2週間の介入後にすべての測定を同一評価者が行うようにし、評価者間のばらつきを減らすこと。
2. VASを使って痛みの強度を評価してください
   1. 患者を静かな環境に座らせ、評価前に少なくとも5分間の休息を取らせて、最近の活動の影響を最小限に抑えましょう。患者が頸椎に外部からの支援が及ばない中立的な座り方をしていることを確認しましょう。
   2. 患者に10cmの横VASを提供し、「0」は痛みなし、「10」は想像しうる最悪の痛みを示します。標準化された表現で患者に指示します:「過去24時間に経験した首と腕の痛みの平均レベルを記載してください。」指導中は誘導的または示唆的な言葉遣いは避けてください。
      注意:患者が補助なしで体重計にマークすることを必ず確認してください。プロセス中にフィードバックや解釈を提供しないでください。
   3. 定規を使って左端点(0)から患者のマークまでの距離(cm単位)を測定し、その値を小数点以下1桁まで記録します。評価を一度繰り返します。2つの測定値の差が1.0cmを超える場合は、3回目の測定を行い、最も近い2つの値の平均を記録します。
   4. 治療前にすべての評価を同じ時間帯に行い、日差を最小限に抑えましょう。すべての測定は同じ評価者がベースラインおよび2週間の介入後に行うことを確認してください。
3. NDIを用いた機能状態の評価
   1. 患者を静かな環境に座らせ、アンケートを中断せずに完了させる十分な時間を確保しましょう。評価時に患者が快適な姿勢にあり、急性の症状悪化がないことを確認してください。
   2. 患者に、痛みの強度と日常の機能活動(例:パーソナルケア、リフティング、読書、仕事、運転、睡眠、レクリエーション)を含む10項目からなる標準化されたNDIアンケートを提供します。
   3. 標準化された表現で患者に指示します:「各セクションで、あなたの現在の状態を最もよく表す文を1つ選んでください。」患者の回答に影響を与える可能性のある指導は避けてください。患者が独立してアンケートに回答することを必ず確認してください。必要なら質問の意味だけを明確にし、具体的な答えを提案しないようにしてください。
   4. すべての質問に回答されていることを確認するために、すぐに記入済みのアンケートを確認してください。もし何か欠けている項目があれば、患者にそれを記入してから採点するよう求めてください。各項目に0–5のスコアを割り当て、合計スコア(0–50)を計算します。スコアが高いほど障害が大きいことを示します。必要に応じてスコアをパーセンテージに換算してください。
   5. 評価はベースラインおよび2週間の介入後に一貫した条件下で実施してください。両方の時点で同じ評価者がアンケートを実施するようにしてください。
4. 症状の刺激性を分類する:10cmのVASを用いて痛みの強度を評価し、活動的な頸椎の可動域を測定します。最も制限された動きを特定し、正常値に対する減少率を推定します。VASには0–2点(0–3=0、4–6=1、7–10=2)、可動域制限には0–2点(<25% = 0、25–50% = 1、>50%または不能=2)を割り当てます。
5. 合計スコア(0–4)を計算し、イライラを軽度(0–1)、中程度(2–3)、高(4)に分類します。
6. すべてのアウトカム評価は、介入提供に関与しない1人の独立したセラピストによって実施され、結果の正確性を確保します。

4. 介入手続き

1. イライラに基づき治療を適用する
   1. 高いイライラ(スコア=4):低負荷で症状緩和の技術を適用する。痛みのない範囲内で頸椎の引き込みを行います(10回)。静的開口のために頸椎をわずかに屈曲または中立に位置させます。許容範囲内で正中神経の低振幅神経スライド(10回)を行う。エンドレンジの動き、過圧、神経緊張のテクニックは避けてください。
   2. 中等度のイライラ(スコア=2–3):方向性嗜好誘導型MMTと制御NDTを組み合わせて適用します。頸椎の後退を行い、中心化が起きた場合は伸縮を伴う後退へと進行します(10〜15回の反復)。許容範囲であればエンドレンジで優しいオーバープレッシャーをかけてください。中程度の移動(10〜15回)で神経スライド技術を行います。
   3. 低刺激性(スコア=0–1):高負荷および複合介入へと進行。伸ばした引っ込みを行い、指示通り側屈曲または回転を加えます(10〜15回)。端部のオーバープレッシャーをかけて機動性を向上させましょう。神経緊張技術と頸椎の動きを組み合わせて行う(10回)。
2. MMT
   1. 患者を頸部の異なる方向に繰り返し動かすように導き、症状の集中を評価します。遠位症状を軽減し、中心線への中心化を促進する動きの方向を特定しましょう。この方向を主要な治療方向として選択してください。
   2. 患者には頭を中立の位置に置き、座るか直立するよう指示します。患者が頭を最大範囲まで後方に引くよう、屈曲や伸展を伴わずに導きます。終了位置を2秒維持し、元の位置に戻ります。患者には目を前方に向けて、代償的な頭の傾げを避けるよう指示してください。
      注意:許容範囲であれば、片手を顎に当てて後ろに優しく押し込むことで、エンドレンジで過圧をかけて可動域を広げてください。
   3. 患者に頭部を完全に引っ込め、ゆっくりと頸椎を最大範囲まで伸ばすよう指示します。終点の位置を2秒保持してからニュートラルに戻します。許容範囲であれば、エンドレンジで緩やかな上向き過圧を加えて伸縮を増やします。
   4. 患者に頭部を引っ込め、その後患部に向かって側屈曲を行うよう指示します。エンドポジションを2秒保持してください。エンドレンジで優しいオーバープレッシャーをかけて横方向の屈曲を増やします。運動中は頸椎の回旋を避けてください。
   5. 患者に頸椎を引っ込めて伸ばすよう指示し、両側に小振幅の回転(4〜5回)をエンド範囲で行います。許容範囲であれば、エンドレンジで穏やかな回転過圧をかけてください。
   6. 顎を胸の方に寄せて、患者に頸椎を積極的に曲げるよう指示します。
      両手を頭の後ろに置き、エンドレンジで1秒間ゆっくりと屈曲を強めてオーバープレッシャーをかけます。
   7. 患者を仰向けにし、頭部と上部胸部を治療台の端近くで支えます。片手で後頭部を支え、もう片手で下顎を支えます。頸椎の縦軸に沿って5〜6分間、優しく持続的な牽引力を加えます。患者の症状を継続的にモニタリングしてください。
      注意:症状が運動しても続く場合や、頸椎の伸展が制限され神経圧迫症状と関連している場合は、セラピスト補助牽引を適用してください。
   8. 低い牽引力を維持し、患者に頸椎後退の指示を出し、その後に伸展させます。終盤のトラクションフォースを完全に解放せずに徐々に減らしていきます。
      伸び範囲を広げるために、牽引を維持しつつ、小さな振幅の頸椎回旋(4〜5回)を加えます。
      注意:牽引だけで症状が軽減されるものの可動域や中央集約が十分に改善しない場合は、牽引と運動の複合療法を導入してください。
3. NDT(MMT-NDTグループのみ)
   1. 患者を仰向けにし、頸椎の下に枕を置いて快適な屈曲角度を作ります。頸椎を外側屈曲と、影響を受けていない側に向かって回転させるように導きます。症状の反応を観察しながら1分間その姿勢を保ちます。
   2. 患者にはリラックスした呼吸を維持し、動作中の肩の上げを避けるよう指示します。正中神経スライド:上肢を30〜60度外転させ、前腕回外と手のひらを上に向けて位置させます。患者に、肘の屈曲と手首と指の屈曲、肘の伸出を手首と指の伸ばしを交互に行うよう指示します。
   3. 尺骨神経スライド:肩を外旋させ、肘を屈曲させます。患者さんに肩に向かって手首を伸ばし、肘を伸ばして手首を屈曲させるのを交互に行うよう指示します。
   4. 橈骨神経スライディング:上肢をわずかに外転させ、内旋と手首の屈曲を行います。患者さんに、手首の屈曲と伸ばしを快適な範囲内で交互に行うよう指示します。
4. 神経緊張技術の実施
   1. 正中神経緊張:肩帯を手動で押さえます。肘を伸ばし、前腕を回外し、手首や指を伸ばして腕を外転させます。徐々に外転を増やしながら、患者に頸椎を反対側に横方向に曲げるよう指示します。
   2. 橈骨神経緊張:肩帯を圧迫します。手首と指の屈曲と尺骨の偏曲を伴い、腕を内旋させて位置を決めます。頸椎の反対側側屈曲を維持しつつ、肩の外転を増加させてください。
   3. 尺骨神経緊張:肩帯を押し下げます。肩を外転と外旋で位置させ、肘の最大限の屈曲、前腕回外、手首の伸展を行ってください。患者に頸椎を反対側に横方向に曲げるよう指示します。
5. ダイナミックオープニングテクニックを適用する
   1. 静的開口技法の頸椎位置調整と神経スライドやテンション技法を組み合わせます。症状の反応に応じて組み合わせを調整してください。急性期には静的開口技術を適用してください。痛みが和らぐにつれて神経スライド技術へと進みます。慢性期には神経緊張技術を導入しましょう。
   2. MMT-NDT群の各治療セッション中に、同じ30〜40分のセッション時間内にNDTを投与します。

5. 統計分析

1. 連続変数を平均±標準偏差(M ± SD)として提示します。グループ内の前後変化をペアサンプルt検定を用いて解析します。グループ間比較は、治療後の値に対する独立標本t検定を用いて実施されました。効果量はコーエンのdを用いて算出され、適切な場合は95%信頼区間が報告されました。複数のROM結果に対しては、多重度の正式な調整は適用されませんでした。すべての統計検定は両側で行われ、 P < 0.05は統計的に有意とされました。統計的手法やデータ可視化は、統計およびグラフ作成ソフトウェアを用いて実施されました。
2. 欠落した追跡データは、最後の観察を持ち去る方法(LOCF)で処理されました。研究は2つの時点のみで比較的小さなサンプルサイズであったため、より高度な反復測定法は使用されませんでした。

結果

実現可能性および安全性:33名の登録患者が2週間の介入を治療関連の有害事象なく完了しました。全体の遵守率は100%で、治療の欠席はありませんでした。すべてのセラピストは標準化された手順と症状・刺激性に基づく調整ガイドラインに従い、プロトコルを一貫して実施し、プロトコルの臨床的応用性と再現性を確認しました。

ベースラインの特徴:MMT群(n=16)とMMT-NDT群(n=17)の間で、年齢、性別、症状の持続期間、影響を受けた側において有意差は認められず(P > 0.05)、グループ間の比較可能性を示している(表1)。以下の表は、登録されたすべての参加者からのグループデータの集計を示しています。

頸部可動域:ベースラインでは、全方向で群間で頸部可動域に有意な差は認められませんでした(P > 0.05)。治療2週間後、両群ともベースラインと比較して頸部の可動域に統計的に有意な差を...

ディスカッション

本研究では、CR患者向けのMMTとNDTの統合治療プロトコルを開発し、詳細な操作手順を洗練させ、その実現可能性を評価するための予備臨床試験を実施しました。臨床結果は、統合レジメンが単独のMMTと比較して頸部可動域、痛みの強度、機能状態の改善に劣っておらず、安全性プロファイルも同等であることを示しました。さらに、観察されたアウトカムの傾向は、統合介入の治療的可能性を示唆しました。神経標的介入と機械的治療の組み合わせは、機械的圧迫と神経機能障害の両方を緩和する相乗効果を発揮する可能性があり、CR¹⁰に対する有望な代替治療戦略を示唆しています。

臨床的観点からは、この組み合わせのアプローチは、高いイライビングや炎症初期の患者に特に有益である可能性があります。このような場合、MMTにおける攻撃的な方向性負荷は症状を悪化させる可能性がありますが、神経負荷が低いNDTは神経の可動性を維持し痛み感受性を軽減するために早期に導入できます(11,12,13)。

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
治療用テーブル（高さ調節可能）	Chattanooga（DJO Global、米国）	N/A	患者の位置決めとマニュアルセラピーに使用
頸部牽引装置	Chattanooga（DJO Global、米国）	Triton牽引装置	セラピスト支援による頸部牽引に使用
ユニバーサルゴニオメーター	Fabrication Enterprises Inc.、米国	N/A	頸部の可動域の測定に使用
デジタル傾斜計	JTECH Medical、米国	Dualer IQ傾斜計	正確なROM測定に使用
視覚的類似スケール（VAS）フォーム	カスタム印刷	N/A	痛みの評価のための10cmスケール
頸部障害指数（NDI）質問票	標準的な機器	N/A	機能評価のための検証済み質問票
治療用枕	任意の臨床ブランド	N/A	頸部のアライメントをサポートするために使用
使い捨て手袋	Ansell、オーストラリア	N/A	衛生のために使用
アルコールワイプ	3M、米国	N/A	皮膚の清拭に使用
ストップウォッチ	カシオ、日本	HS-80TW	治療時間の標準化に使用