定量的な自律神経系検査

この手順の全体的な目的は、自律神経機能の標準化された定量的な検査について記述することです。提示されたプロトコルでは、心血管迷走神経系、アドレナリン作動性系、および擬似運動系の3つの主要な自律神経領域すべてを評価します。最終的に、複合自律神経重症度スコアを用いて、自律神経不全の重症度と分布を定量化します。

これを達成するために、いくつかの評価法が用いられます。1つ目の評価である深呼吸テストでは、心臓迷走神経機能または副交感神経機能を評価します。2つ目の評価であるバルサルバ法では、心臓迷走神経機能とアドレナリン作動性機能の両方を評価します。

3番目の評価であるティルトテストでは、主にアドレナリン作動性機能を検査します。最後の評価である発汗反応テストでは、節後交感神経擬似運動機能を検査します。最終的に、これらの評価によって、自律神経不全の有無だけでなく、その重症度や分布を明らかにすることができます。

この検査手法は、患者がこの自律神経機能不全を患っているか、あるいは自律神経ニューロパチーがあるかといった重要な疑問を解決するのに役立ちます。また、これらの手法は、DYS自律神経機能不全が臨床的に関連しているかどうかの判断にも寄与します。

自律神経不全の分布と重症度を特定し、その治療方法を決定するのに役立てます。手順の実演は、私の研究室の技術者が行います。深呼吸試験を行う際は、患者を仰臥位にしてください。その後、ECG電極を装着します。

次に、呼吸プローブと血圧プローブを取り付けます。深呼吸において血圧のモニタリングは必須ではありませんが、血圧が安定するまでに時間がかかることがあるため、このタイミングで血圧プローブを取り付けるのが一般的です。続いて、被験者にリラックスするように指示し、1分間のベースライン呼吸を測定します。

ECGのR波が十分に判別できることを確認します。被験者に鼻から6回の深呼吸を行うよう指示し、深呼吸テストを開始します。口を閉じた状態で、6回の深呼吸を連続して行わせてください。

吸気5秒、呼気5秒のペースで呼吸を行い、過換気を排除するために呼気終末二酸化炭素濃度をモニタリングします。深呼吸テストの完了後、呼吸性不整脈を算出します。呼吸性不整脈の振幅は、呼気終末時と吸気終末時の心拍数の差として定義されます。

一般的な手法は、6回の呼吸サイクルにわたって呼吸性不整脈の振幅を平均することです。この例では、平均呼吸性不整脈は21.9 beats per minuteです。次の図は、深呼吸テストに対する正常な反応を示しています。

次の図に示されている呼吸性不整脈の減衰は、心血管機能の中程度の異常を示しています。この図では、深呼吸中に心拍数が実質的に固定していることがわかります。これは重度の心不全と一致する所見です。

次に実演するテストはバルサルバ手技です。マウスピースとして5〜10 mLのプラスチック製シリンジを使用し、それを圧力計に取り付けます。声門の閉鎖を防ぐため、チューブにはわずかな空気漏れがある必要があります。

被験者が手順に慣れるまで、バルサルバ法を数回練習させます。これにより、被験者はどの程度の圧力をかけるべきか、および唇で適切に密封する方法を習得できます。その後、被験者がリラックスできるよう、約1分間待ちます。

次に、被験者に深く息を吸い込み、15秒間シリンジに向かって息を吹き込むよう指示します。被験者に呼気圧を確認させ、呼気圧が40 millimeters of mercuryに維持されるように調整するよう伝えてください。被験者がシリンジに息を吹き込んでいる間、残り時間をフィードバックとして伝えます。バルサルバ法（Valsalva maneuver）の後は、被験者に3分間の休息を与えてください。

その後、バルサルバ法をさらに2回繰り返します。バルサルバ法で方形波反応（square wave response）が見られ、心不全の疑いがない場合は、テーブルを30度上げます。これにより、バルサルバ法の反応がより一般的な4相パターンに変化します。

バルサルバ法を評価するには、動作に伴うアーチファクトが最も少なく、各相が最も明確に分かれている記録を選択します。バルサルバ法からは、心拍数変化に基づくバルサルバ比と、血圧変化に基づくバルサルバ反応の2つの測定値が得られます。バルサルバ比は、バルサルバ法実施中の最大心拍数として定義され、ここでは 121.2 beats per minute です。

この図において、最高心拍数（この例では78.2 beats per minute）から30秒以内に得られた最低心拍数で除した値であるValsalva比は1.55です。この図は、Valsalva手技に対する典型的な血圧反応を示しています。健康な被験者では、平均血圧は収縮期血圧と拡張期血圧から算出されます。

バルサルバ反応は4つの相に分けられます。次のいくつかの図では、第2相と第4相における血圧の変化の測定方法を示します。ベースライン血圧とは、バルサルバ操作を開始する直前の血圧のことです。

第2相の終了時における血圧および第4相におけるオーバーシュートは、交感神経アドレナリン作動性機能不全の重要な指標となります。収縮期血圧から拡張期血圧を差し引いて脈圧を算出します。最小脈圧は第2相の間に得られます。

血圧回復時間は収縮期血圧から算出されます。この図は正常なバルサルバ反応を示しています。第2相後半および第4相の血圧は、ベースライン血圧の 96.8 millimeters of mercury を上回っています。

この図は、中等度の異常を示すバルサルバ法の結果です。フェーズ2終了時の平均血圧は、ベースラインを大幅に下回っています。しかし、フェーズ4は正常です。

この図は、極めて異常なバルサルバ法を示しています。第2相終了時の平均血圧は依然としてベースラインを下回っており、第4相のオーバーシュートが見られません。また、重度の汎汎性自律神経不全に通常伴う、仰臥位高血圧にも注目してください。

ティルト試験を行う前に、被験者を仰臥位にして上腕動脈から血圧を記録します。さらに、op pressを用いて血圧を記録してください。血圧波形に明確なディクロティックノッチ（重拍切痕）が現れており、ベースラインにドリフトがないことを確認してください。

次に、5〜10分間のベースライン血圧を測定します。患者を70度の角度まで傾け、ティルト試験を開始してください。この移行はスムーズに行い、5〜10秒かけて実施してください。

上腕動脈から1分ごとに10分間、血圧を測定します。被験者に不快感、胸痛、呼吸困難、めまい、ふらつき、または失神が現れないか観察してください。ティルト中に重大なイベントが発生した場合は、すぐにティルトを中止できるよう準備しておきます。

10分後、患者を仰臥位に戻します。1分以内に血圧を測定してください。ここでも、チルトに対する心拍数の正常な反応は、1分間に10〜30拍の増加であり、最大心拍数は120拍/分未満となります。

ティルトに対する血圧の正常な反応は、収縮期血圧の低下が 20 millimeters of mercury 未満、または拡張期血圧の低下が 10 millimeters of mercury 未満であることです。この図は、ティルトテスト中の重度の進行性起立性低血圧を示しています。擬似運動テストの準備として、メーカーの指示に従い、刺激および記録に使用する 4 つのカプセルを組み立ててください。

アルコールを使用して、被験者の皮膚上の4箇所の記録部位を強力に清浄します。記録部位の1つは前腕内側にあり、尺骨上顆から近位指節間（PIM）骨までの距離の75%の位置に設定します。

伸縮性のあるバインダーを使用して、カプセルを固定します。カプセルは水密である必要がありますが、著しい不快感を与えないようにしてください。次の記録部位は、腓骨頭から外側に5 cm遠位の下腿近位部です。

3つ目の記録部位は遠位脚で、内側 malleolus から近位に5 cmの内側に位置します。最後の記録部位は、趾伸筋上の足近位部です。次に、刺激用の接地極を各カプセルの隣約5 cmの位置に配置し、刺激装置を取り付けます。

次に、カプセルに滅菌水で希釈した10%アセチルコリンを満たします。生理食塩水ではなく水を使用することに注意してください。発汗記録を開始し、Q sweat装置で漏れがないことを確認します。

リークが発生すると、ベースラインが大幅に上昇するため容易に検出できます。リークが発生した場合の発汗記録です。カプセルの配置を修正してください。

ベースラインの発汗量が 100 nanoliters per minute 未満で平坦になり、すべてのチャネルで同様のベースライン発汗量が得られるまで待ちます。チャネル間の差は 15% 未満である必要があります。ベースラインの発汗が安定したら、4つすべての刺激装置の電流を 2 milliamps に設定し、刺激を開始します。Q sweat 装置のマーカーをオンにします。

刺激中、被験者は軽いピリピリとした感覚を覚えます。5分間刺激を継続し、その後刺激をオフにします。刺激は5分後に自動的に停止します。

さらに5分間、汗の記録を継続します。刺激終了後、ここに示すように、各記録部位における発汗反応の潜時と汗量を求めます。この図は正常な発汗反応を示しています。

この図は中程度の異常な発汗反応を示しています。この図は重度の異常な発汗反応を示しています。各領域における自律神経障害のグレーディングが行われます。

複合自律神経重症度スコアを用います。グレーディングの詳細については、付属の表を参照してください。この検査の結果により、例えば、自律神経ニューロパチーの確定診断や、パーキンソン病における自律神経不全の診断が可能です。

検査の結果は、特定の領域における具体的な欠損を示唆することができ、そのため治療に直接的な影響を及ぼす可能性があります。例えば、起立性低血圧が検出された場合に、抑制薬の使用を正当化できるかどうかが挙げられます。また、検査のもう一つの重要な側面は、一般的に使用される薬剤の副作用による自律神経不全を検出できる能力です。