微小血管減圧術：顕著な外科手術の原則と技術的なニュアンス

この処置の全体的な目的は、三叉神経を圧迫している血管を安全に減圧することです。まず、患者を正しくポジショニングすることでこれを達成します。処置の2番目のステップは、適切な皮膚切開を行うことです。

手順の3番目のステップは、骨をドリルで除去し、標準的な方法で硬膜を切開することです。手順の最終ステップは、小脳橋角（CP angle）の上部を露出し、神経を減圧し、閉鎖することです。最終的に、微小血管減圧術を用いることで、手術による侵襲を最小限に抑えつつ、疼痛緩和という優れた結果を得ることができます。

本日は、三叉神経痛を治療するための三叉神経微小血管減圧術の手順について解説します。この手術の主な利点は、三叉神経痛の主要な原因である、血管による神経圧迫を直接的に治療できる点にあります。本術式は、高周波凝固術、病変形成術、バルーン圧迫術、または放射線手術などの他の手法と比較して、神経をより健全な環境に戻すことができるという大きな利点があります。

通常、圧迫の原因が特定され治療が行われるため、転帰は非常に良好です。手術を受けた患者の多くは、術後すぐに痛みの軽減を実感し、10年後までに約80%から90%の患者にその効果が見られます。一般的に、それらの患者のうち60%から70%が無痛の状態を維持することが期待されます。

患者を手術室に運び入れた後、麻酔を導入します。局所麻酔と全身麻酔の両方を使用します。麻酔が完了したら、手術台の上で患者をピンで固定します。

患者を側臥位のパークベンチポジションにし、微小血管減圧術を行う側を上に向けてください。次に、患者の圧迫部位にパッドを当て、腋窩ロールを配置します。後で手術台を回転させることができるよう、患者の胸部と臀部をテーブルにしっかりとテープで固定します。

必要に応じて、視認性を確保するために患者の肩をテープで固定します。頭部を患側から約10〜15度回転させます。回転角は30度を超えないようにしてください。

次に、計画した手術経路が床面とほぼ直交し、頭頂部がわずかに下方に傾くように、次の方を軽く曲げます。頭部からの静脈還流に病的な圧迫がないことを確認してください。具体的には、下顎と上胸部の間に、少なくとも指2本分程度の隙間がある必要があります。

次に、3点固定法で頭部を固定します。続いて、脳幹聴覚誘発反応と顔面神経活動をモニタリングするため、電気生理学的リードを接続します。完璧です。カットしてください。皮膚の消毒とドレーピングを行う前に、外部の指標を確認します。

不滅性マーカーで後頭結節を結ぶ線を引くと便利です。この点線は、横静脈洞の位置を表面から示したものです。次に、二腹筋溝の走行に沿って点線を引きます。

この線の耳介下縁より下の部分は、Ｓ状静脈洞の位置を表面的に示したものです。切開部位を決定し、耳の長さに合わせて、ピンから指2本分ほど後ろの位置に曲線的な線状切開を加えます。患者の術野を準備し、ドレープを掛け、メスを用いて切開を深くします。

次に、メスとモノポーラ電気焼灼器を用いて骨まで剥離します。続いて、切開部に自動開創器を設置します。C字型開頭術を開始するにあたり、横静脈洞と S状静脈洞の接合部の表層的な位置関係を確認してください。

横静脈洞と S状静脈洞の接合部を露出させるためにドリリングを開始します。次のステップとして、M 8 ドリルを用いて 3 cm の頭蓋切除術を行います。横静脈洞と S状静脈洞が露出したら、骨縁を口腔外から十分にワックスで止血します。

硬膜を適切に翻転させ、術野を十分に視覚化できるよう、外側に十分な深さまでドリルで穿孔することが重要です。乳突洞気室に到達したら、ワックスで十分に充填します。次に、硬膜を星状に切開します。

硬膜切開は、横静脈洞とＳ状静脈洞の接合部にできるだけ近づけて行います。次に、4-0ニューロンを用いて硬膜を縫い上げます。この時点で、硬膜を翻転させ縫合することで、小脳テントと側頭骨岩部分の接合部に直接隣接した術野が視認できるはずです。

リトラクターの下にテルフアを敷いた状態でLaylaリトラクターを配置します。次に、小脳を挙上させ、内側へ緩やかに牽引します。吸引およびバイポーラ電気焼灼器を用いて脳脊髄液（CSF）を排出させると、小脳が緩やかに弛緩します。

小脳が岩様体テント接合部から離れたら、小脳をさらに緩やかに挙上させながらリトラクターを進めます。コーナーを回り込み、小脳橋角が露出すると、第VII・VIII脳神経複合体が見えてきます。この露出の間、脳幹、聴性誘発反応、および顔面神経モニタリングに細心の注意を払ってください。牽引による損傷を防ぐため、第VII・VIII脳神経複合体の上方および内側にある三叉神経を確認してください。

次のステップでは、マイクロ剪刀を用いて三叉神経周囲のクモ膜を開きます。脳幹からの出口から始まり、外側に向かって三叉神経を観察し、三叉神経痛の原因を探します。本症例における神経痛の原因は上小脳動脈の腹側ループであり、これは三叉神経痛で最も頻繁に見られる血管です。

原因血管を特定した後、剥離して遊離させます。次に、血管ループを三叉神経から離して可動化させます。その後、減圧後に血管が三叉神経から浮いた状態になるよう、血管の下に小さなテフロン片を配置します。

三叉神経を全方向から再確認し、他に圧迫している血管がないことを確実にしてください。閉鎖工程を開始するため、創部を生理食塩水で洗浄し、すべてのリトラクターを取り除きます。4.0ニューラル縫合糸を用いて、硬膜を連続縫合で閉鎖します。

次に、硬膜切開部にジェルフォームを置きます。メチルメタクリレートを用いて頭蓋欠損部を充填します。小型のKLSプレートを使用して、メチルメタクリレート製プロテーゼを頭蓋骨に固定します。

次に、バシトラシン洗浄液で傷口を十分に洗浄します。続いて、2-0 Vicrylを用いて筋肉を多層的に縫合します。皮下組織と真皮には3-0 Vicrylを使用します。

4-0 Monocrylを用いて連続縫合で皮膚を閉鎖し、創部にバシトラシン軟膏を塗布します。2006年7月から2009年7月の間に、ヴァンダービルト大学医療センターにおいて、著者2名により59名の患者に微小血管減圧術が施行されました。これらの患者のうち93%において、6週間から2年のフォローアップ期間中に顔面痛の有意な改善または完全な消失が認められました。

さらに、これらの著者は、頭蓋欠損部を充填すると、脳脊髄液漏の発生率が大幅に低下することを発見しました。その結果、開頭術による欠損部に対して骨弁またはメチルメタクリレート弁で置換することが、現在これらの術式の閉鎖における標準プロトコルとなっています。したがって、この手技を行う際、外科医にとって三叉神経の解剖学的構造と、三叉神経を圧迫している血管がどのように影響を及ぼすかを理解することは非常に重要です。

通常、神経の圧迫に関与する最も一般的な動脈は上小脳動脈であり、これは神経の上部から圧迫します。場合によっては、前下小脳動脈が下方から神経を圧迫することもあります。一般的に上小脳動脈による圧迫では、第2分枝および第3分枝の領域に顔面痛が見られます。

稀なケースとして、三叉神経が下方から、通常は前下小脳動脈によって圧迫されている場合、疼痛症候群は神経の中間部上方に発生する傾向があります。手術終了後、患者の覚醒時に以下の神経機能が維持されているかを確認することが重要です。すなわち、患者が四肢すべてで指示に従えること、角膜反射が正常であること、および顔面の動きが対称的であることです。聴力の保持については、通常、患者がさらに覚醒し、検査が可能になった段階で後ほど確認します。