ヒツジモデルにおける経膣メッシュの挿入

この実験的手術手順の全体的な目的は、単一の腟切開を用いて、トロカールガイドによるアンカリングアームの挿入の有無にかかわらず、直腟中隔にメッシュを植え込むことです。羊は、羊の骨盤底が人間の出産時に起こるものと同様の変化を経験し、かつ羊のサイズが同等の外科的介入を可能にするため、有用なモデルとなります。本手法の主な利点は、広く利用可能な非霊長類の大型動物モデルを使用することで、腟経由の植え込みという臨床的に実施されている外科的アプローチが可能になる点にあります。

この手法は、インプラントを用いた骨盤臓器脱の手術治療に関する知見を提供できるだけでなく、自己組織修復などの他の手術技法にも適用可能です。これらの手術技法は直接観察できなければ指導することが困難であるため、本手法の視覚的な実演が極めて重要となります。羊が眠気と倦怠感を示していることを確認した後、動物を手術台の端に砕石位で配置し、股関節を過屈曲させた状態で肢をロープで固定します。

次に、経膣的に膀胱を圧迫して排尿させ、手動で直腸を空にします。続いて、会陰部、大腿内側部、および尾根を剃毛します。露出した皮膚を7.5%ポビドンヨードで消毒し、適切な個人用保護具を着用した後、生殖裂の上に開口部がある滅菌ドレープで動物を覆います。アリス鉗子を使用して、処女膜輪から頭側へ3 cmの位置にある膣背側壁を把持します。

次に、22ゲージの針を装着した10ミリリットルのシリンジを用い、処女膜輪から頭側に1.5センチメートルの直腸膣中隔正中線に沿って、膣上皮の下3〜4ミリメートルの位置に生理食塩水を注入します。直腸膣中隔に生理食塩水を注入することで、膣組織をアクアディセクション（水剥離）します。その後、メスを用いて、アリス鉗子の尾側から処女膜輪まで、膣上皮に3センチメートルの正中切開を加えます。

会陰部の切開口を、自動開創器と4本の鋭いステイフックを用いて開いたまま保持します。次に、人差し指を使用して、直腸膣筋膜を膣壁から骨盤側壁方向へ外側に、さらに腟後円蓋の尾側まで頭側に鈍的に剥離します。この時点で、長方形のインプラントを挿入するか、あるいはさらに剥離を続けてアンカリングアーム付きのインプラントを挿入することができます。

30 by 40 millimeterのフラットメッシュインサートに適したスペースが確保されたら、切開口に膣牽引器を挿入し、剥離した直腸膣腔の最頭側左右において、3-0ポリプロピレン縫合糸を用いた単純結節縫合を行い、インプラントの頭側左右の角を固定します。余分な縫合糸を切り取り、インプラントの頭側の中央部にさらに1箇所、単純結節縫合を加えます。インプラントの外側縁の中央部を、3-0ポリプロピレン縫合糸を用いた単純結節縫合で周囲の結合組織に縫合します。

直腸腟腔の最も尾側の左右の両端を、3-0ポリプロピレン縫合糸を用いた単純結節縫合で縫合します。次に、インプラントの尾側の中央にさらに1箇所、単純結節縫合を加えます。その後、腟切開部を3-0ポリグラクチン縫合糸を用いた連続縫合で閉鎖します（この手順はビデオの最後に示されます）。これは別の手術操作です。

あるいは、直腸膣腔を頭側腹方に広げて閉鎖孔の内側に到達させるとともに、尾側外方に剥離して尾側に位置する尾骨筋に到達させることも可能です。24番メスを用いて、外陰側で皮膚と浅筋膜を切開し、幅1 cmの切開を4箇所行います。大腿の内側において、坐骨弓の尾側縁から頭側に約4 cm、正中線から外側に3 cmの位置で、腹側に2箇所の切開を加えます。

坐骨結節から内側に2cmの位置にある尾側皮ひだの接合部に、背側切開を2箇所行います。次に、腹側切開のいずれかから曲がったトロッカーを挿入します。膣切開から指を挿入してトロッカーの進行方向を制御しながら、大内転筋、外閉鎖筋、および閉鎖孔の内側を通過させてトロッカーを通します。

トロカールを挿入する際は細心の注意を払ってください。誤った方向に挿入すると、閉鎖孔の頭側に位置する血管や神経に深刻な損傷を与える可能性があります。トロカールの先端を肛門挙筋の腱弓へと誘導し、膣壁切開部でガイドワイヤーを露出させます。ワイヤーに同側の頭側メッシュアームを装着させ、メッシュアームにテンションがかからないように注意しながら、装着したトロカールを組織経由で牽引します。

次に、動物の反対側の腹側切開部から2本目の頭側アームを用いてガイドワイヤーを挿入し、先ほど示した方法で組織を通してトロカールを引き抜きます。続いて、仙結節靭帯のすぐ遠位にある背側切開部のいずれかから、尾骨筋を通してトロカールを通し、腟切開部からガイドワイヤーを露出させます。メッシュの背側アームを掴み、アームに張力がかからないように注意しながらメッシュを引き出します。

先ほど実演した通り、メッシュの2本目のアームを動物の反対側に移動させ、メッシュに張力がかからないように注意しながら、両アームを平らにしてテンションをかけることでメッシュの位置を調整します。尾側縁の中央で3-0ポリプロピレン糸を用いた単純結節縫合を行い、メッシュを周囲の結合組織に固定します。次に、皮膚部分でアームを切断し、3-0ポリグレカプロン糸による単純結節縫合ですべての皮膚切開部を閉鎖した後、3-0ポリグレカプロン糸による連続縫合で腟切開部を閉鎖します。

この実験動物では、頭側アームを閉鎖孔の尾側から通過させた。トロカールの刺入点は、閉鎖管および閉鎖血管・神経から2～2.5 cm尾側の肛門挙筋腱弓とした。薄筋を内側に移動させ、半腱様筋および大内転筋を通過する頭側アームの走行を露出させた。

尾側アームを、広仙結節靭帯の尾側からさらに1cm尾側へ、尾骨筋を貫通するように通しました。メッシュの中央部分は平らに配置し、頭側部分は盲端の尾端の下を後腹膜的に延ばし、尾側部分は直腸腟中隔に沿って下方へ配置しました。習熟すれば、この種の手術は40分で完了させることができます。

本手順を試みる前に、羊の骨盤解剖学に習熟し、鈍的および鋭的剥離や止血術などの外科的手技を習得しておくことが重要です。本手順に続き、自家組織修復などの他の手法を実施することが可能です。この技術の開発により、尿路婦人科学分野の研究者が、膣手術のための羊モデルを用いて、インプラント補強による骨盤臓器脱修復術を検討する道が開かれました。

このビデオを視聴することで、平坦な長方形インプラントを挿入するための羊の直腸腟隔壁の解剖方法と、アーム固定式インプラントの挿入を誘導するためのトロッカーの使用方法について十分に理解できるはずです。メスや針などの鋭利な物体を取り扱う際は、不慮の怪我や感染症を引き起こす可能性があるため、手術中に十分な注意を払うなど、本手順の実施にあたっては常に予防策を講じることを忘れないでください。