증례 보고

대요근 주요 근육농양으로 인한 광범위한 척추 경막외농양에 대한 외과적 감압 및 지속적인 경막외 세척

DOI:

10.3791/69293

⸱

2026년 7월 28일

 ,  ,  , 
1Department of Orthopedic Surgery, First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine

이 논문에서

요약

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

이 글은 광범위한 척추 경막외농양(SEA) 환자의 사례를 제시하며, 수술 중재와 이후 임상 결과를 상세히 설명합니다.

초록

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

광범위한 척추 경막외 농양(SEA)은 드물고 생명을 위협하는 질환으로, 잠재적으로 치명적인 합병증을 피하기 위해 신속한 인지와 적절한 관리가 필요합니다. SEA가 널리 퍼져 있을 때, 후궁절제술을 통한 광범위한 감압은 종종 불가능하며, 이는 환자에게 매우 긴 수술 시간, 광범위한 출혈, 기계적 불안정성을 초래할 수 있기 때문입니다. 여기서는 고열, 오른쪽 팔다리 근육 힘 저하, 목덜미 경직, 양 하체 과반사로 응급실에 온 57세 남성 환자를 보고합니다. 척추의 자기공명영상(MRI)에서 C2부터 S1까지 이어지는 확산성 척추 경막외농양이 발견되었습니다. 실험실 검사 결과, 급성 감염의 뚜렷한 징후가 일치하였다. 그는 응급 수술을 받았으며, 수술 후 지속적 경막외 세척과 항생제 치료를 병행하였습니다. 수술 후 경과는 양호했으며, 환자는 뚜렷한 임상적 호전을 보였습니다. 이 사례를 바탕으로, 신속한 수술적 배액과 지속적인 경막외 세척 및 보조 항생제 치료가 SEA 관리에 있어 실현 가능한 임상적 접근법임을 결론지었습니다.

서론

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

척수경막외농양(SEA)은 드물지만 잠재적으로 치명적인 감염으로, 역사적으로 10,000명 입원당 0.2-2명에 영향을 미치지만, 최근 증거에 따르면 발생률이 증가하여 10,000명 입원당 최대 5.1명에 이를 수 있다고 합니다2. 이러한 증가는 고령화 인구, 향상된 진단, 당뇨병과 면역력 저하 상태와 같은 동반 질환, 정맥 주사 약물 사용, 척추 기구 유병률 증가 등의 요인에 기인합니다 3,4. 광범위한 SEA는 5개 이상의 척추 수준을 포함하는 것으로 다양하게 정의되며, 경추, 흉부, 요추 등 세 척추 영역 모두에 걸쳐 있으며, 매우 드물고(약 1%)이며 심각한5번째 하위 범주를 나타냅니다. 고전적인 삼합증(발열, 요통, 신경학적 결손)이 자주 나타나 진단이 여전히 어렵고, 이는 종종 지연과 함께 돌이킬 수 없는 하반신마비나 사망 등 치명적인 결과를 초래합니다. 자기공명영상(MRI)이 진단의 금본위로 여겨지지만, 특히 광범위한 SEA의 최적 관리 전략은 여전히 복잡합니다. 항생제 치료가 기본이지만, 중대한 신경학적 손상이나 의료 관리 실패에 대해서는 수술적 감압이 널리 권장됩니다. 광범위한 SEA는 독특한 수술적 도전을 안겨줍니다: 전통적인 다단계 후궁절제술은 불안정성, 과도한 출혈, 그리고 장기수술 시간 위험을 동반합니다. 따라서 전략적 수준(예: 척추 곡절의 첨단 부위)에서의 선택적 '스킵' 또는 '첨단 절제술'과 함께 경막외 세척 및 배액술을 결합한 최소 침습 기법이 적절한 감압과 근원 조절을 달성하면서 외과적 이환율을 완화하는 유망한 대안으로 떠올랐습니다. 이 증례 보고서는 C3 경추 및 T9 흉추 후궁절제술과 감압술, 경막외농양 제거술, 지속적인 척추내 세척 및 배액을 결합한 사례를 기술함으로써 이 위중한 상태 관리에 관한 발전하는 문헌에 기여합니다.

사건 발표:
57세 남성 건설 노동자가 입원 24시간 전부터 10일간 진행성 요통과 양측 하체 약화를 겪었으며, 급성 요통, 발열(38.5 °C), 오른쪽 이완 마비로 절정에 달했다. 지역 병원에서의 초기 평가에서 요추 MRI에서 L4 척추전위증(1등급)이 발견되었으며, 비스테로이드 소염제(NSAIDs)와 메코발라민으로 보존적으로 관리했으나 호전되지 않았습니다. 증상 악화에 관해, 응급 검사에서 백혈구증(백혈구 40.14 × 109/L, 호중구 94.4%), CRP 상승(>200 mg/L), CT에서 오른쪽 장요근 농양과 L4-S1 경막외 연장 가능성을 시사하며 이식 시행이 이루어졌습니다. 입원 시 생체 징후로는 발열(38.8 °C), 빈호흡(분당 22회), 빈맥(96 bpm)이 포함되었습니다. 신경학적 검사에서 혼란, 구음장애, 목덜미 강직, 오른쪽 편마비(UE 1-2/5, LE 0/5), 왼쪽 UE 약화(3/5), 전신 과긴장, 과민지통, 양측 과반사, 호프만 징후가 양성으로 나타났습니다. 과거 병력에는 고혈압과 파킨슨병이 포함되어 있으며, 항혈소판/스타틴 치료를 받고 있었으며, 최근의 외상이나 침습적 시술은 없었습니다.

진단, 평가 및 계획:
초기 진단 검사에서는 급성 신경학적 결손(이완 마비, 과반사)과 전신 감염 징후(발열, 백혈구증)로 인해 척수 압박이 염증성 척수염보다 우려되는 경향이 있었습니다. 응급 실험실 검사—CRP가 현저히 상승한 >200 mg/L)과 호중구성 백혈구증(WBC 40.14 × 109/L)—은 중증 세균 패혈증의 객관적 증거를 제공하여, 병원체를 식별하기 위해 요추천자를 통한 즉각적인 뇌척수액 분석을 촉진했습니다; 뇌척수장 그람 염색 검사에서 그람 양성 구균이 발견되어 배양을 기다리는 동안 경험적 항생제 선택을 지시하였습니다. 최종 척추 MRI(그림 1)는 C2-S1에서 연속적으로 경막외 농양과 후외측 척수 변위, C3-6 부종을 확인하여 척수경막외 농양(SEA)의 임상 진단을 뒷받침하였습니다.

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그림 1: 수술 전 자기공명 영상. (A,B)척추의 T2 가중 시상석 자기공명 이미지는 경추와 흉부 부위에 광범위한 경막외 농양이 있음을 보여줍니다. (C,D) C2 및 C3 부위의 T2 가중 축 영상은 척수 관 내에 척수를 압박하는 경막외 농양을 보여줍니다. (E, F) 조영제를 적용한 요추 MRI에서는 척추체와 척추관 내에 여러 개의 증강 병변과 피하 농양이 발견되었습니다. 관상동맥 T2 가중 영상에서 장요근 농양이 발견되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

치료 계획은 탯줄 압박을 완화하기 위한 긴급 감압 후궁 절제술에 중점을 두었으며, 수술 중 소견에서 SEA와 일치하는 고름성 물질이 확인되었습니다. 수술적 긴급성의 근거로는 진행성 이완 마비(임박한 돌이킬 수 없는 탯줄 손상 징후)와 혈류역학 불안정성을 동반한 패혈증이 포함되었습니다. 수술 후 국소 항생제 농도를 유지하여 농양 재발 위험을 줄이기 위해 내장 카테터를 통한 지속적인 경막외 세척이 도입되었습니다. 진단 직후 광범위 정맥 주사 항생제가 그람 양성 구균(MRSA 포함)과 그람 음성 박테리아를 대접하기 위해 시작되었으며, 배양 및 차세대 시퀀싱(NGS) 결과를 기다리고 있습니다; 이 치료법은 국소 저항 패턴과 농양 강 침투를 기준으로 선택되었습니다. 보조 고압산소 치료가 추가되어 산소 확산을 통해 척수 부종을 완화하였습니다.

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프로토콜

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이 프로토콜은 저장대학교 의과대학 제1부속병원 인간연구윤리위원회의 지침을 따릅니다. 연구 참여를 위해 환자들로부터 서면 동의서를 받았습니다. 필요한 소모품과 장비는 재료표에 나와 있습니다.

1. 수술 절차

  1. 수술 전 준비: 포괄적인 실험실 및 영상 검사를 통해 절대적인 외과적 금기사항은 배제되었습니다. 환자는 C3 경추 및 T9 흉부 후궁 절제술과 감압 및 경막외 농양 제거술을 포함한 전신마취를 받을 계획이었습니다.
  2. 마취: 기관에서 승인한 프로토콜에 따라 정맥 흡입 복합 마취를 시행합니다.
  3. 절개 및 노출:
    1. 마취 유도 후 중간 피부 절개가 이루어졌습니다. 전기소작술로 피하 근막과 척추 측근을 해부하여 후궁을 노출시켰다.
    2. 염증성 결합조직 증식과 과도한 탁한 액체가 경추/요추 근육에서 관찰되었으며; 배양을 위해 액체 샘플을 채취했습니다.
  4. 라미네틱 절제술: 초음파 골 메스를 사용해 C3 및 T9 수치에서 골 후궁 절제술을 시행하였습니다.
  5. 인대 절제:
    1. 인대는 등쪽 경막낭을 드러내기 위해 꼼꼼하게 해부되었다.
    2. 경막외 공간 내에 다량의 흰색 고름성 물질이 확인되었으며; 검본은 배양 및 차세대 시퀀싱(NGS)을 위해 수집되었습니다.
  6. 감압: 경추/요추 신경근과 경막막의 적절한 신경 감압이 이루어졌으며, 경막 맥박이 회복되었습니다.
  7. 관개:
    1. 수술 부위는 정상 식염수, 포비돈-요오드 용액, 반코마이신 주입 식염수(1g/500 mL)를 사용한 펄스 세척으로 충분히 세척하였다.
    2. 수술 중 생성된 관개액은 중심 수술용 흡입 시스템을 통해 흡입되었습니다.
    3. 시스템 매개변수는 -0.03 MPa에서 -0.07 MPa의 음압과 최소 공기 배기량 30 L/min로 설정되었습니다.
  8. 관개 카테터 삽입 및 수술 후 세척:
    1. 수술 중 및 수술 후 지속 항생제 세척을 위해 3개의 창문 달린 6Fr(직경 2mm) 영아 요관 3개가 사용되었습니다. 이 카테터들은 각각 C3 및 T9 부위의 후궁 절제술 절개를 통해 척추 경막외 공간에 삽입되었습니다 8,10 (그림 2):
      1. 첫 번째 카테터는 C3 후궁절제술 부위에 삽입되어 척추관 내에서 후리로 전진하여 T9 수준에 도달했습니다.
      2. 두 번째 카테터는 T9 흉추절제 부위에 삽입되었고, 약 20cm 정도 진행된 두두부를 삽입했습니다.
      3. 세 번째 카테터도 T9 부위에 삽입되어 약 30cm 후리로 전진하여 요추 부위에 도달하였습니다.
    2. 수술 중 세 개의 카테터는 순차적으로 생리식염수와 반코마이신 용액으로 세척하여 척수관에서 푸름성 물질을 세척하였습니다.
    3. 수술 후에는 24시간마다 500mL의 생리식염수와 반코마이신 용액을 카테터를 통해 주입하는 연속 세척 요법이 확립되었습니다. 관개제는 별도의 척추 주변 배관을 통해 배수되었습니다.
  9. 배수관 배치:
    1. 두 개의 12개 프렌치 잭슨-프랫 배액관이 C3 수준과 T9 수준에 설치되었으며, 각각 후궁절제술 부위의 깊은 근육층에 위치했습니다.
    2. 배액관은 수술 후 세척액, 출혈, 조직 삼출물을 제거하기 위해 전구 흡입 방식에 설치되었습니다.
  10. 상처 봉합:
    1. 절개 부위는 철저히 세척되었고, 근육층은 가시 봉합사로 봉합한 후 2-0 흡수성 봉합사로 피하 조직을 근사적으로 만들었습니다. 마지막으로 표피층을 피부 스테이플로 봉합했습니다.

2. 수술 후 치료

  1. 초기 항생제 치료: 광범위 정맥 주사 항생제(반코마이신 1000mg 12시간당 + 메로펜넴 2g, 8시간 간격)를 수술 후 시작하여 발열 조절(평균 체온 37°C)을 달성했습니다.
  2. NGS에 따른 항생제 조정:
    1. 감염 지역에서 표본을 NGS를 위해 채취하였습니다. 숙주 DNA는 1U 뉴클레아제와 0.5% 트윈 20으로 소모되었고; 미생물 DNA/RNA는 DNA/RNA 추출 키트를 통해 추출되었으며, rRNA는 rRNA 제거 키트로 제거되고 cDNA 합성 시약을 사용해 cDNA를 합성했습니다.
    2. 혈질세포 없는 핵산은 순환 핵산 키트를 사용해 정제되었다.
    3. 라이브러리는 DNA 라이브러리 준비 키트로 구축되고, 바이오분석기와 qPCR로 품질 검사를 거친 후 시큐서에서 시퀀싱되었습니다.
    4. 원시 리드는 fastp로 필터링되어 hg38(HISAT2)에 매핑되어 숙주 서열을 제거했으며; 미생물 분석은 Kraken 2, 순위합 검정을 통한 차별종, DeepARG를 통한 ARG, 그리고 임상 모델(AUC, 10배 검증)을 사용했습니다.
    5. 차별 표현은 DESeq2를 사용하여 분석되었으며, 임계값은 |log2 Fold Change|로 설정되었습니다. ≥ 1.0 및 p < 0.05. NGS는 중간연쇄상구균 감염을 확인하여 반코마이신(12시간마다 1000mg)과 레보플록사신(24시간마다 750mg)으로 요법을 변경하고, 반코마이신-식염수 경막외 세척(6시간마다 1g/500mL)을 계속 투여했습니다.
  3. 2차 요법 수정: 간 및 신장 기능 지표 이상이 발생한 후, 항생제는 세프트리악손(24시간마다 2g)과 레보플록사신(24시간마다 500mg)으로 전환하였습니다.
  4. 치료 반응: 14일간의 표적 치료 후에도 환자는 열이 없었고 염증 지표에서 유의미한 개선을 보였습니다.
  5. 장요근농양 배액: 초음파 유도 하에 수술 후 7일째에 오른쪽 요근농양의 경피적 배액을 시행하여 100mL의 고름성 액체를 배출하였고; 배양 결과 포 도상구균 인터미디우 스(S. intermedius)가 확인되었습니다.
  6. 신경학적 회복: 배액 후 평가에서 오른쪽 하체 통증이 현저히 감소하고 운동 강도가 향상되었습니다(오른쪽 LE: 0/5 → 3/5).
  7. 연속 세척 프로토콜: 경막외 항생제 세척을 3주간 유지하고, 멸균 환경에서 매주 상처 드레싱 교체를 보완하였다.

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결과

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이 환자는 감압술과 경막외농양 제거술을 포함한 후궁추절제술을 성공적으로 받았으며, 이후 항생제 투여와 지속적인 척추 세척을 받았습니다. 수술 후 2주 재평가에서 경부-흉부-요추 MRI에서 경막외 농양의 유의미한 해결이 확인되었으나 여전히 소량의 잔여 상태가 있었습니다(그림 3). 이후 염증 지표(CRP 3.2 mg/L, 백혈구 6.8×109/L)가 멸균 프로토콜 하에 정상화된 후 세척 카테터 및 수술용 배액관을 제거하였습니다. 4주차에는 지속적인 신경학적 회복이 확인되었고, 운동 강도가 향상되어 오른쪽 상지 4+/5, 양측 하지가 4+/5였으며, 추적 MRI에서는 새로운 압박 병리 없이 잔류 농양의 안정적 퇴행이 확인되어 구조화된 신경 회복을 위한 전문 재활 시설로 이송되었습니다(그림 4).

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토론

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SEA는 전 세계적으로 5%-16%의 사망률을 보이는 심각한 감염이며, 생존자의 50% 미만만이 완전히 회복합니다. 남성이 여성보다 더 자주 영향을 받으며, 비율은 2:1로 발생하는데, 원인은 밝혀지지 않았습니다11. SEA는 박테리아가 해부학적 장벽 없이 경막외 공간을 통해 퍼질 수 있기 때문에 다분절(3-4분절) 상태로 나타납니다12. 이 보고서는 장요근 농양에서 유래한 C2-S1 전반에 걸친 홀로코드 SEA의 어려운 사례를 제시합니다. 신경 공을 통해 장요근 구획과 척추 경막외 공간 간의 해부학적 연속성은 SEA13에서 포괄적인 영상 평가의 중요성을 강조합니다. 여기서 보여준 것처럼, 초음파 유도 장요동기 배액을 통해 1차 감염 초점을 식별하고 배액하지 못하면 척추 감압 검사에도 불구하고 지속적인 감염 위험이

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공개 사항

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저자들은 공개할 것이 없습니다.

감사의 글

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

이 연구는 샤오싱 보건과학기술프로그램(번호 2022KY106), 중국 국가자연과학기금(번호 82402157), 저장성 자연과학기금(번호 82402157)의 지원을 받았습니다. LQ23H060004), 그리고 중국박사후 과학재단 일반 자금 지원 프로그램(번호 2022M722753)을 포함하고 있습니다.

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재료

```html

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
흡수성 봉합사ETHICONVCP739D
흡수성 봉합사ETHICONSXPP1A404
AGILENT 2100 BioanalyzerAGILENT2100
DeepARGgaarangoahttps://github.com/gaarangoa/deeparg
FastpOpenGenehttps://github.com/OpenGene/fastp
Illumina NextSeq 550 시퀀싱 시스템Illumina https://www.illumina.com/systems/sequencing-platforms/nextseq/specifications.html시퀀서
Kraken2DerrickWoodhttps://github.com/DerrickWood/kraken2
Maxima Reverse TranscriptaseThermo Fisher18080093
Nextera XT DNA 라이브러리 준비 키트Illuminahttps://www.illumina.com/products/by-type/sequencing-kits/library-prep-kits/nextera-xt-dna.htmlDNA 라이브러리 준비 키트
NucleaseThermo FisherEN0321
QIAamp Circulating Nucleic Acid KitQIAGEN55114Circulating nucleic acid Kit
QIAamp UCP 병원체 DNA 키트QIAGEN50214DNA/RNA 추출 키트
QIAamp Viral RNA KitQIAGEN52904
Ribo-Zero rRNA 제거 키트Illuminahttps://www.illumina.com/products/by-type/molecular-biology-reagents/ribo-zero-plus-rrna-depletion.htmlrRNA 제거 키트
Skin Stapler Covidien54887
Tween 20SIGMAP9416
```

참고문헌

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