$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
이 후향적 코호트 연구는 기타노 병원 윤리위원회(2025년 8월 19일 258005)에서 승인되었으며, 헬싱키 선언에 따라 수행되었습니다. 사전 동의는 저희 웹사이트(https://kitano.bvits.com/rinri/publish.aspx)의 옵트아웃 양식을 통해 받았습니다.
1. 멀티링 스레드 준비
- 외경 10–12mm의 2.5 mL 플라스틱 일회용 주사기를 준비하세요.
- 4-0 나일론 실을 약 40cm 자르세요. 필요한 고리 수와 병변 특성에 따라 길이를 조정하세요.
- 주사기 주위에 세 개의 단단한 오버핸드 매듭을 묶어 첫 번째 고리를 만듭니다(그림 1).
주의: 나일론 실을 묶을 때 링 구조의 끊어짐이나 변형을 방지하기 위해 과도한 장력을 피해야 합니다.
- 첫 번째 고리를 종축을 따라 180° 회전시키세요(그림 2).
- 1.3단계에서 설명한 매듭 짓기 방법을 반복하여 첫 번째 고리에 추가 고리를 만듭니다(그림 3).
- 일반적인 위 병변은 세 개의 고리를 형성하세요. 병변이 크거나 더 긴 견인 거리가 필요할 때는 링 수를 늘리세요(그림 4).
참고: 링 수와 나사산 길이는 병변 위치와 시술 요구사항에 따라 다릅니다. 일반적으로 점막판과 맞은편 점막을 잡고 안정적인 견인력을 유지하는 데 충분한 세 개의 고리가 있습니다.
- 필요할 때 미리 추가 멀티링 스레드를 준비하세요. 준비된 실은 멸균 용기에 실온에서 보관하세요. 기관 관행에 따라 적절한 기간 내에 사용해야 합니다(예: 약 30일 이내). 시술 직전이나 도중에 원하는 길이와 수량으로 고리를 잘라주세요.
그림 1. 멀티링 스레드의 첫 번째 링 형성. 4-0 나일론 실은 2.5 mL 주사기에 세 번 감아 견인용 초기 고리를 만듭니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.
그림 2. 첫 번째 고리의 회전. 첫 번째 링은 형성 후 180° 회전하여 후속 링의 올바른 정렬을 가능하게 합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.
그림 3. 추가 고리의 형성. 나일론 실을 다시 주사기에 묶어 첫 번째 고리에 연결된 두 번째 고리를 만듭니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.
그림 4. 멀티링 스레드 구조를 완료했습니다. 세 개의 연결된 링이 직렬로 형성되어 내부 견인에 사용되는 다중 링 나사산을 만듭니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.
2. 위 ESD 절차
- 의식 진정 또는 전신 마취 하에 표준 치료 내시경을 사용하여 ≥2.8mm 작동 채널을 사용해 시술을 수행하십시오. 시술 내내 심박수, 혈압, 산소포화도, 호흡 상태 등 활력 징후를 지속적으로 모니터링하세요. 적절한 소생 장비와 훈련된 인력이 준비되어 있는지 확인하세요.
- ESD 칼을 사용해 원형 표시를 수행하세요. 병변 경계에서 약 3mm 떨어진 곳 표시. 측면 전이가 의심되는 병변의 경우 표시 거리를 5–10 mm로 늘립니다.
- 점막 원위 절개를 하고 점막하 깊숙한 층까지 박리하면서 점막하액 쿠션을 주입하세요. 하얀 근육층과 파란색으로 얼룩진 점막하 섬유가 보이는 깊은 점막하층이 명확히 노출될 때까지 계속해리.
참고: 견인 장치를 사용한 후에는 병변 뒤쪽에 대한 시각과 접근이 제한될 수 있습니다. 기기 배치 전에 점막하 절단을 충분히 하세요.
- 점막 앞쪽을 해리하여 점막판을 형성합니다. 클립 부착이 안전하게 들어갈 수 있을 만큼 충분히 큰 플랩을 만드세요(그림 5).
- 견인 방향을 파악하기 어려울 때는 점막에 두 개 또는 세 개의 표시점을 두어 예상 견인 부위를 표시합니다(그림 6).
참고: 이상적인 견인 지점은 보통 점막판 맞은편, 앞쪽에 위치합니다.
- 견인 장치를 부착하기 직전에 점막 피판 아래에 점막하 리프팅 용액(예: 식염수, 글리세롤 용액, 히알루론산 등)을 2–3mL(또는 필요에 따라 적절한 리프팅을 위해 주입)를 주입하세요.
참고: 적절한 리프팅은 클립 부착을 용이하게 하고 근육층을 잡을 위험을 줄여줍니다.
주의: 과도한 주사를 피하여 과도한 팽창이나 점막 찢어짐을 예방하세요.
- 작동 채널과 호환되는 재개방 가능한 내시경 클립(≥2.8 mm)을 사용하며, 반복적으로 열고 닫을 수 있습니다. 그 다음 1단계에서 준비한 다중 고리실 끝 고리를 잡으세요.
- 멀티링 스레드를 고정하는 클립을 내시경 작업 채널을 통과시킵니다(그림 7).
주의: 기기나 채널에 손상을 주지 않도록 클립을 내시경 통로를 통해 조심스럽게 밀어야 합니다.
- 클립을 점막 판에 부착하세요(그림 8).
주의: 천공을 막기 위해 근육층을 잡지 마세요.
참고: 근육층이 실수로 잡히면 잡기 겸자를 사용해 부드럽게 클립을 분리하고 위치를 조정하세요.
- 두 번째 재개봉 클립을 내시경 작업 채널을 통과시킵니다.
- 멀티링 실의 연결된 끝 반대편에 있는 링을 두 번째 클립으로 잡으세요.
- 두 번째 클립을 병변 반대편의 정상 점막에 점막하층이 최적의 노출되도록 부착합니다(그림 9).
참고: 이전에 표시한 표시를 참고하세요. 병변 위치에 따라 견인 방향을 조절하여 점막하층의 시각화를 최적화합니다.
- 접지력을 유지하면서 점막하 박리를 계속하세요. 앞쪽에서 접근하여 노출된 점막하층을 해리합니다(그림 10).
참고: 점막하층이 가려지거나 점막판이 붕괴되면, 점막막에 가까운 정상 점막에 추가 클립을 붙이세요.
주의: 조직 찢어짐이나 클립 탈락을 방지하기 위해 과도한 견인력을 피하세요.
- 병변이 주변 조직과 완전히 분리될 때까지 해리를 계속하세요.
참고: 절제술 시 가장자리에 잔여 병변이 없는지 확인해 확인하세요.
그림 5. 견인 전 접힌 점막 판막. 점막판은 접힌 상태로 남아 있어 시야와 점막하층 접근이 제한됩니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.
그림 6. 견인 지점 식별. 점막에 표시점을 배치하여 최적의 견인 위치를 결정합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.
그림 7. 멀티링 스레드 전달. 재개방 가능한 클립은 멀티링 실의 끝 링을 잡고 내시경 채널을 통과합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.
그림 8. 견인 장치를 점막 판에 부착합니다. 멀티링 실을 고정하는 클립이 점막 판에 적용되어 견인을 시작합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.
그림 9. 견인 장치를 반대편 점막에 고정하는 것. 두 번째 클립은 멀티링 실의 자유 끝을 목표 점막 부위에 고정하여 접지력을 확립합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.
그림 10. 견인 후 점막 판막이 팽창했습니다. 견인 장치 적용은 점막 판막을 확장하여 시야 확보를 개선하고 점막하 박리를 촉진합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.
3. 완전 절제술 후
- 내시경 작업 채널을 통해 잡는 겸자를 앞으로 나가고, 점막에서 두 번째 클립을 제거하세요.
주의: 점막 손상이나 절제 부위가 빠지지 않도록 클립을 조심스럽게 제거하세요.
- 절제된 병변과 견인 장치를 함께 꺼내세요.
