복합 구강안면 결손 재구성: 전외측 허벅지 플랩을 기반으로 한 복합 조직 피판에 대한 예비 경험

요약

본 연구는 광범위한 구강면 결손을 재건하기 위해 다목적 전외측 허벅지 판과 다른 판(흉측, 비골, 이귩이, 양측 전외측 허벅지 판)의 시너지 효과를 상세히 설명합니다. 우리는 중증 사례에서 재건을 용이하게 하기 위해 해부학적 설계, 수술 기법, 기능-미적 통합을 강조하는 임상 틀을 제시합니다.

초록

본 연구는 복잡한 구강안면 결손을 위한 다목적 전외측 허벅지(ALT) 피판을 중심으로 한 복합 조직 판막 재건 전략을 체계적으로 요약합니다. 단일 센터에서 21명의 환자(평균 연령 56.4세)를 후견 분석하여 네 가지 시너지 플랩 조합의 근거, 수술 프로토콜 및 결과를 상세히 설명합니다. 여기에는 1) 큰 구인두-경추 관통 결손에 대한 대흉근 근피판이 있는 ALT; 2) 복합 하악 및 연부 조직 결손을 위한 비골 골근피판을 이용한 ALT; 3) 큰 연부 조직과 특수 소단위(예: 비곽 가장자리) 결손을 위한 자유 이변 복합 피판을 가진 ALT; 그리고 4) 광범위하고 3차원적으로 복잡한 연부 조직 결손을 위한 이중 ALT 플랩. 절차적 틀은 정확한 적응증 선택, 천공관 매핑에 기반한 해부학적 설계, 표준화된 접근법을 통한 세밀한 순차적 피판 채취, 그리고 미세혈관 문합의 핵심 기술적 측면을 상세히 설명합니다. 코호트의 대표 결과는 100% 피판 생존율을 보여주었습니다. 수술 후 합병증은 관리 가능했으며(9.5%), 구강 피피 누공 1개와 기증 부위 혈청종 1개가 최종 결과를 지키지 않았습니다. 이 연구 결과는 신뢰할 수 있는 수술 기법과 기능적·미적 목표를 통합한 실용적이고 개별화된 임상 틀을 확립하여, 심각하고 다면적인 구강안면 결함의 정밀한 재건을 위한 실용적이고 유연한 접근법을 제시합니다.

서론

미세혈관 문합 기술의 발전으로 자유 피판 이식은 구강 및 악안면 결손 재건에 중요한 방법이 되었습니다 ^1,2. 다양한 자유 피판 옵션 중에서, 전외측 허벅지(ALT) 피판은 해부학적·기능적 이점 덕분에 두경부 재건에 널리 사용되는 선택지로 떠올랐습니다³.

이 플랩의 장점은 주로 다음과 같은 점에서 나타납니다: 첫째, 충분한 연부 조직 부피를 제공하며, 죽은 공간을 채우기 위한 근육 섬 또는 패트 플랩으로 유연하게 준비할 수^{있습니다. 4}; 둘째, '단일 페디클 멀티 아일랜드' 설계로 여러 개의 천공 플랩을 동시에 준비할 수 있어 복잡한 관통 결함 ^5,6의 정밀 재구성이 가능하다; 또한 다양한 부위에서 조직을 채취함으로써 얇은 것부터 두꺼운 것까지 다양한 두께의 플랩을 얻을 수 있어, 재건된 부위의 부피를 피할 수 있습니다^. 또한 ALT 플랩은 기증 부위가 숨겨져 있고, 대부분의 기증 부위 상처를 주로 봉합할 수 있으며, 긴 혈관 페디클이 있어 반대쪽 목 혈관과의 문합을 용이하게 하여 시술의 실현 가능성과 안전성을 크게 향상시킵니다.

ALT 피판은 대부분의 구강 및 악안면 결손 재건에 적합하지만, 여러 조직 유형, 대규모 부위 또는 특수 기능 소단위가 포함된 복합 결손 시에는 종종 다른 피판과 함께 사용해야 합니다. ALT 플랩은 복잡한 악안면 재건술에서 다용도의 초석 역할을 합니다. 대흉근근피판, 비골골근피판, 이방복합판 등 다른 피판과의 시너지 결합 덕분에, 뼈 지지, 정밀한 윤곽 복원, 기능적 재건 등 특정 결손 요구에 맞춘 맞춤형 수리가 가능합니다. 본 연구는 ALT 플랩 기반 복합재건술을 체계적으로 요약하여, 복잡한 악안면 결손의 개별적이고 기능적인 재건을 안내할 수 있는 구조화된 외과적 틀을 제공하는 것을 목표로 하였습니다.

프로토콜

2005년 1월부터 2025년 12월까지 중앙남대학 제2상야병원에서 재건을 받은 복합 악안면 결손 환자 21명을 대상으로 후향적 연구가 수행되었습니다. 모든 환자는 전외측 허벅지 자유 판막을 주성분으로 하여 추가 판막 유형을 병행하여 동시에 재건술을 받았습니다. 연구 프로토콜은 중앙남남대학교 제2상야병원 윤리위원회(승인번호 2020030)로부터 승인되었으며, 모든 참가자로부터 임상 사진 게재에 대한 서면 동의를 받았습니다

1. 수술 전 계획 및 환자 준비

1. 수술 전 평가 및 채점
   1. 수술 전 손에 들고 도플러 초음파로 전외측 허벅지 부위의 천공근 지도를 수행하여 수술 중 의사결정을 안내합니다. 다음 표면 랜드마크를 표시하세요: 1) 추정된 스킨 패들 영역; 2) 앞상장골 척추와 슬개골의 상외측 경계를 연결하는 표면 돌출선.
2. 환자 위치 및 마취
   1. 환자를 누워 눕히세요. 동측 엉덩이 아래에 부드러운 돌기를 두어 기증자 허벅지를 적당하게 안쪽으로 회전시키고, 전측 측면을 적절히 노출시켜 내측 접근을 용이하게 합니다. 기증 부위와 두경부 수혜자 부위를 동시에 준비하고 덮어주세요.
   2. 기관내 삽관과 함께 전신마취를 시행하세요. 안전한 정맥 접근을 확립하세요. 수술 전 30분 동안 정기적인 예방적 항생제를 투여하세요.
3. 머리와 목의 수혜기 혈관 준비
   1. 피판을 채취하는 동안 두 번째 수술팀이 수혜 부위를 준비합니다. 하악하/경추 부위를 꼼꼼히 해부하여 적합한 수혜 동맥과 정맥을 분리합니다.
      1. 동맥 준비: 상갑상선 동맥이 선호되는 수혜 동맥입니다. 적절한 길이로 해부하여 만족스러운 구경과 혈관 벽의 완전성을 보장합니다.
      2. 정맥 준비: 최소 두 개의 수용 정맥을 준비하세요. 일반적으로 내경정맥의 주요 지류(예: 공통 안면정맥)와 외경정맥의 주 줄기를 선택합니다. 개폐성, 이동 후 길이, 그리고 플랩 정맥과 크기가 일치하는지 평가하세요.
   2. 계획된 문합 부위에 근위와 원위를 클램프로 부착한 후, 혈관을 분리합니다. 내강을 헤파린화된 식염수로 세척하고 문합을 위해 따로 보관하세요.
4. 미세혈관 문합술 기법
   1. 플랩 상승과 수용 부위 준비가 완료된 후, 플랩을 결손부에 임시로 삽입하여 페디클의 길이, 방향, 계획된 문합 부위에 비틀림이나 장력이 없음을 확인합니다.
   2. 수술 중인 현미경(5배 확대)으로 혈관 문합을 시행하세요. 일반적인 순서는 '동맥 먼저, 그 다음에 정맥'입니다.
      1. 동맥 문합: 8-0을 사용하여 외측 원선대퇴동맥(또는 그 주 줄기)의 하행 가지와 상갑상선 동맥 사이에 종단 간 문합을 수행합니다. 폴리프로필렌 봉합사.
      2. 정맥 문합: 피판의 더 큰 동반 정맥과 내경정맥의 지류 사이에 끝에서 끝까지 문합을 우선시합니다. 8-0과 함께 중단 봉합 폴리프로필렌 봉합사가 권장됩니다. 다른 피판 정맥과 외경정맥 사이에 두 번째 정맥 문합(끝에서 끝 또는 끝 방향)을 형성하여 이중 정맥 배액을 만듭니다.
         참고: 적절한 음속 다듬기, 정밀한 내막과 내막 접합, 그리고 봉합 간격과 교합 깊이까지 반드시 확인하세요. 문합술을 마치기 전에 내강을 헤파린화된 식염수로 세척하세요. 클램프를 순차적으로(정맥, 동맥) 풀고, 빠른 홍조, 가장자리에서 활발한 출혈, 즉각적인 모세혈관 재충전 증상이 확인됩니다.
5. 수술 후 피판 모니터링
   1. 수술 후 환자를 모니터링 병동으로 이송하고 표준화된 모니터링 프로토콜을 시행하세요. 처음 24시간에서 48시간은 매우 중요하며; 피판의 색깔, 온도, 모세혈관 충전 시간, 부종 정도(터고르)를 매시간 평가합니다. 다음 경고 신호로 고려하세요: 어두워짐 또는 창백함, 인접 조직에 비해 체온 >2 °C 하락, 모세혈관 충전 시간>3초 이상 없음, 점진적인 부종은 혈관 손상을 시사합니다.
      참고: 온도 모니터링 프로브는 보조 사용이 가능합니다.
6. 관리 원칙
   1. 혈관 손상이 의심될 경우 외부 압박을 배제한 후 신속한 외과적 재탐색이 필요합니다. 동시에 환자의 정상 체온, 안정적인 혈압, 충분한 순환 용량을 유지해야 합니다. 처방에 따라 항응고제 및 항경련제를 투여하세요.

2. 플랩 수확 기법

1. 전외측 허벅지(ALT) 판막 채취
   1. 내측 접근법으로 피판을 채취하세요. 전부 상장골 척추에서 외측 슬개골까지 피부선을 표시하는데, 이는 대퇴직근과 외측 미상근 사이의 근육 중격 표면 돌출부를 나타냅니다; 천공기는 일반적으로 이 선을 따라 또는 옆에 위치한다.
   2. 이 선에서 2cm 안쪽에 평행하게 절개를 하세요. 적합한 천공기를 식별하세요. 전내측 허벅지 천공기의 경우, 대퇴직근을 통해 절리하여 외측 원경 대퇴동맥의 하행 가지에서 기원을 확인한다. 선택된 천공자를 역행시켜 주 줄기로 추적하세요.
   3. 대퇴직근과 외측미주근 사이의 근육 사이 공간에서는 외측 원선대퇴혈관의 하행 및 횡단을 분리하여 페디클 절리를 완성합니다.
2. 비골골근피판 채취
   1. 섬유판 채취 시에는 섬유골 머리와 측방 망골에 표시를 하세요. 자레근과 경골근 사이의 근육 중격 표면 돌출선을 윤곽화하는데, 이 부위는 일반적으로 천공 혈관이 위치한 부위입니다.
   2. 그 다음, 이 투사선과 평행하게 약 1cm 내측 방향으로 세로 절개를 합니다. 층층 해리 후 비골 혈관에서 비중격 또는 근피 천공을 확인하고 확인한다. 비골 외측 경계에 부착된 비골근과 브레비스 근육의 부착부를 절개하여 2–3mm 근육 커프를 보존합니다.
   3. 그 다음, 장손가락 신전근, 장장환각근, 그리고 비골 앞쪽의 골간막을 분리합니다. 섬유 마디를 앞쪽으로 후퇴시키고, 비골혈관 박자를 근위에서 원위까지 꼼꼼하게 해리하여 근육 가지를 결찰합니다. 혈관 다발을 보호하기 위해 피골의 후쪽 부분에서 환각 장근을 분리하되, 커프의 일부를 보존하세요. 마지막으로 비골을 필요한 길이로 골절제합니다.
3. 가슴근 대피판 채취
   1. 흉측근 대척박판 채취를 시작하려면 쇄골 중앙점에서 흉갑돌기까지 흉측 척박 돌출부의 표면 돌출부를 나타내는 선을 표시하여 시작하세요. 이 축을 따라 피부 섬을 설계하는데, 보통 쇄골에서 4–6cm 떨어진 곳에서 첨골의 윗면까지 이어집니다.
   2. 피부섬의 상부와 측면 가장자리를 절개하고, 피부 가장자리를 근막과 꿰매어 절단을 방지합니다. 가슴근 깊숙한 평면에서 하외측에서 상내측 박리로 절리를 진행합니다.
   3. 흉측근과 소근육 사이 공간 내에서 흉측십근의 흉측 분지와 그 정맥 연합체를 식별하고 보존합니다. 필요한 박근 길이와 회전 곡선을 달성하기 위해, 대흉근의 쇄골과 흉골 기원을 필요에 따라 부분적으로 분리하여 이 신경혈관 박각을 기반으로 근피판을 만듭니다.
   4. 플랩을 쇄골 상부 또는 쇄골하 터널을 통해 장력 없이 머리와 목 수용 부위로 옮깁니다. 삽입 후에는 정밀한 혈전 후 기증 부위를 층층이 닫아야 합니다.
4. 이방 복합 플랩 수확
   1. 수술 전 도플러 초음파로 자유 이변 복합판막을 채취하여 표재 측두동맥과 귀 앞쪽의 전이변 가지를 지도화합니다. 수혜자의 결손 형태에 따라 피부와 이방 연골을 포함하는 복합 플랩을 설계하며, 헬릭스의 콘카(크루스)를 중심으로 합니다. 표시된 피부, 피하 조직, 연골막을 절개합니다.
   2. 전이개 부위의 혈관피(표면 측두혈관)를 근위부에서 절단하여 충분한 길이와 구경을 얻습니다. 피부와 연골로 구성된 전층 복합 판막을 연골하 평면에서 날카롭게 들어 올려 연골과 그 위에 덮인 피부 패들 사이의 해부학적 연속성을 유지합니다. 완전한 동원 후 혈관받침을 분리하고 피판을 옮깁니다. 기증 부위는 충분한 동원 후 주로 봉합하며, 귀 윤곽을 신중하게 재형성합니다.

3. 연속 피판 재건을 위한 주요 기술 실행 전략

1. 비골(골근피부) 피판 + ALT 피판
   1. 이 조합을 사용하여 광범위한 구강 내 및/또는 구강 밖 연부 조직 손실이 있는 큰 하악 결손의 동시 재건에 사용하세요. 먼저 섬유판의 동맥 및 정맥 문합을 하여 골격에 관류를 확립하고, 그 후 단단한 고정을 시행합니다. 그 후 ALT 피판의 혈관 피낭을 비골 피판 혈관의 원위 끝 또는 별도의 수용 혈관에 맞합합니다. ALT 플랩을 위치시키고 삽입하여 최적의 연부 조직 커버와 윤곽을 달성하세요.
2. 대흉근 근피판 + ALT 피판
   1. 이 조합은 큰 구인두-경추 관통 결손에 사용하세요. 피낭 대흉근 피판을 위치시켜 구강 내 점막 결손을 재건하고 구인두강을 분리합니다. 그 후 외부 경부안면 결손을 재구성하거나 추가적인 연조직 부피를 제공하기 위해 자유 ALT 피판을 삽입합니다.
3. ALT 피판 + 자유 이변 복합 피판
   1. 이 방법은 광범위한 연조직 재건이 필요한 결손과 작고 전문화된 3차원 안면 소단위(예: 알라르 테두리)에 적용할 수 있습니다. 먼저, ALT 플랩 페디클을 주요 수용 혈관에 문합합니다. 그 다음, 이방 복합 피판 박추(예: 0.8–1.5 mm 직경)를 ALT 피판 박추의 원위 천공 또는 측지에 문합합니다. 각 플랩을 독립적으로 삽입하여 추가 수용 혈관 없이 최적의 3차원 재구성을 달성합니다.
4. 더블 ALT 플랩
   1. 이 방법은 대량의 재건이 필요한 광범위하고 3차원적으로 복잡한 연부 조직 결손에 사용하세요. 양쪽 허벅지에서 독립적인 ALT 플랩 두 개를 채취하세요. 한 개의 피판을 주요 수용 혈관에 미세혈관 문합으로 시행합니다. 그 후 두 번째 피판을 원위 끝 또는 첫 번째 피판 페디클의 가지에 맞합합니다. 피판을 별도로 삽입하여 구강 내 및 구강 외 구성 요소나 서로 다른 3차원 평면을 재구성하세요.

[그림 1234를 여기에 배치하세요]

4. 국소 상처 치료를 위한 표준화된 프로토콜

1. 상처와 주변 상처 주변 피부를 멸균 생리식염수로 세척하세요.
2. 포비돈-요오드 용액을 발라서 소독을 달성하세요.
3. 상처 부위에 아이오도포름 거즈를 심지로 삽입해 배액을 원활하게 하세요. 부위를 멸균 거즈 외부 드레싱으로 덮으세요.
4. 상처가 완전히 건조하고 상피화될 때까지 4.1–4.3단계를 하루 1에서 2번 반복합니다.
5. 배수 상태를 정기적으로 모니터링하여 특성, 색상, 볼륨을 확인하세요.
6. 상처 부위를 홍반, 국소 온도 상승, 통증 악화 등 감염 징후를 평가하세요.

결과

연구 참가자 및 판 선발
이 연구에는 구강 및 악안면 종양의 근치적 절제로 인한 복합 조직 결손을 가진 21명의 남성 환자가 포함되었습니다. 평균 연령은 56.4세(범위: 48–65세)였습니다. 재건 전략은 결손 위치, 범위 및 기능적 요구에 따라 개인 맞춤형 판판 조합을 사용했습니다: 14명의 환자가 피비골 골근피판과 전외측 허벅지(ALT) 판을 결합하여 동시에 하악 및 광범위한 연부 조직 결손 수술을 받았습니다(그림 1)⁹; 3명의 환자가 큰 구강인두-경추 관통 결손에 적합한 대흉근 근피판과 ALT 피판을 결합하여 삽입했습니다(그림 2); 1명은 ALT 플랩과 이변 복합 피판을 결합한 재건을 받았으며, 전층 뺨 결손과 부분 ALA NASI 침범이 포함된 복합 사례를 위해 ALT 플랩...

토론

본 연구에서는 ALT 피판을 중심으로 한 여러 개의 플랩을 연속적으로 사용하여, 비교 임상 시리즈가 아닌 재현 가능한 기술적 전략의 집합으로 제시합니다. 대표적인 사례들은 이러한 구성이 서로 다른 결함 패턴에 적용될 수 있음을 보여주며, 비교적 결과 우위보다는 절차적 실현 가능성, 플랩 통합, 재건 유연성을 강조합니다.

재건 초석으로서의 전외측 허벅지 판의 다재다능함
전외측 허벅지(ALT) 플랩은 풍부한 조직 가용성, 일관된 해부학, 그리고 얇거나 두꺼운 지방 피부, 근피부, 키메라 천공 피판으로 채취할 수 있는 설계 다양성 덕분에 구강 및 악안면 부위의 연부 조직 결손을 재건하는 '일하는 주된 피판'이 되었습니다^10,11. 높은 유연성은 조직 부피, 윤곽, 두께에 대한 다양한 요...

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
curved scissors	솽루 메디컬	SL0014	연조직의 예리한 해부에 사용
curved hemostat	솽루 메디컬	SL0006	더 큰 혈관과 조직 다발을 잡고 고정하는 데 사용
curved mosquito hemostat	솽루 메디컬	SL002S	제한된 공간에서 섬세한 혈관의 정밀한 고정 및 지혈에 사용
세프페라존-설박탐	하얼빈 제약 그룹 유한공사	H19980085	수술 부위 감염 예방을 위한 수술 전 항균 예방에 사용
도플러 초음파	베스트맨	BV-520T	수술 전 천공부 매핑 및 수술 후 피판 관류 평가에 사용
저분자 헤파린	난징 킹-프렌드	H20153092	혈전증 예방을 위한 항응고 예방에 사용
마이크로 포스셉	진중 수술 기기	WCC010	미세 수술 중 섬세한 혈관 및 신경 처리에 사용
마이크로 바늘 홀더	진중 수술 기기	WBA350	미세 혈관 문합을 위한 미세 바늘 봉합에 사용
마이크로 가위	진중 수술 기기	WA1030	미세 혈관 해부 및 혈관 끝 다듬기에 사용
마이크로 바늘	존슨	W2777	미세 혈관 동맥 및 정맥 문합 수행에 사용
바늘 홀더	솽루 메디컬	SL0035	연조직 봉합 및 상처 닫기에 사용
진동 톱 또는 압전 시스템	에스쿨랩	GD670	정밀한 골 골절 수행에 사용
외과용 메스 손잡이	솽루 메디컬	SL0075	피부 및 조직 절개에 사용
수술 배액관	베이너스	A-100	수술 후 체액 배출에 사용
바늘	에시콘	VCP311H	연조직 근접 및 상처 닫기에 사용
체온 모니터링 프로브	메드-링켓	W0004LS	피판 피부 온도의 지속적인 수술 후 모니터링에 사용
조직 철회기	진중 수술 기기	J50130	수술 부위 노출 및 조직 철회에 사용
티타늄 재건 플레이트 및 나사	바이오메트 마이크로고정	44-1018	하악골 균열 및 절단 고정에 사용
혈관 클램프	킹성 메디컬	KCMASB	문합 중 혈관의 일시적 폐쇄에 사용