미숙아 망막병증을 위한 표준화된 침상 선별 검사 프로토콜

요약

본 논문은 미숙아 망막병증(ROP)의 조기 발견을 통해 적기에 치료를 시행함으로써 실명 위험을 낮출 수 있도록 하는, 병상 옆 미숙아 망막병증(ROP) 선별 검사의 표준 절차를 주로 설명합니다.

초록

미숙아 망막병증(ROP) 선별 검사는 검사 관련 생리적 스트레스를 최소화하면서 시력을 위협하는 이 질환을 조기에 발견할 수 있도록 하는 시간 민감적이며 다학제적인 임상 과정입니다. 본 논문은 대상자 적격성 평가, 검사 전 준비, 망막 검사, 불확실한 소견에 대한 감별 진단, 기록, 추적 관찰 계획, 의뢰 및 검사 후 처치를 포함하여 ROP 선별 검사를 위한 체계적인 병상 워크플로를 설명합니다. 영아는 재태 연령 및 출생 체중 기준에 따라 선별 검사 대상으로 선정되며, 신생아학 팀에 의해 위험군으로 간주되는 임상적으로 불안정한 영아에 대해서는 추가적인 고려가 이루어집니다. 검사 전에는 선별 검사 워크플로에 따라 보호자 소통, 심폐 모니터링, 약물을 이용한 산동 및 안위 조치가 수행됩니다. 망막 평가는 주로 공막 압박을 병행한 양안 간접 검안경 검사를 통해 이루어지며, 가능하고 임상적으로 필요한 경우 보조적인 영상 기록을 확보합니다. 일관된 분류와 종단적 비교를 지원하기 위해 구역(zone), 단계(stage) 및 플러스 질환(plus disease) 상태를 포함하여 국제 미숙아 망막병증 분류 제3판(ICROP3)에 따라 검사 소견을 기록합니다. 이후 사전 정의된 결정 기준에 따라 추적 관찰 간격, 상급자 검토 및 치료 평가를 위한 의뢰가 지정됩니다. 이 워크플로는 보다 균일한 기록과 추적 관찰 계획을 추구하는 병동에서 병상 ROP 선별 검사를 위한 실질적인 운영 프레임워크로 활용될 수 있습니다.

서론

미숙아 망막병증(Retinopathy of prematurity, ROP)은 전 세계적으로 아동기 실명을 유발하는 주요 예방 가능한 원인 중 하나이며, 주로 미숙아 및 저체중 출생아에게 나타납니다¹. perinatal 의학 및 신생아 집중 치료의 발전으로 인해 초미숙아 및 초저체중 출생아의 생존율이 높아졌으며, 이에 따라 특히 저소득 및 중소득 국가에서 ROP의 부담이 여전히 상당한 실정입니다². 적기에 선별 검사와 중재가 이루어지지 않으면 ROP는 견인성 망막 박리와 심각하고 가역 불가능한 시력 상실로 진행될 수 있으며, 굴절 이상, 고도 근시, 사시, 약시 및 후기 망막 합병증과 같은 장기적인 안과적 후유증과도 관련이 있습니다³. 중요한 점은, 표준화된 선별 검사와 조기 발견, 그리고 적절한 시기의 치료를 통해 ROP와 관련된 많은 심각한 시각적 결과를 예방하거나 완화할 수 있다는 것입니다.

현재의 ROP 관리는 위험 기반 스크리닝, 표준화된 질환 분류, 적시 개입 및 종단적 추적 관찰을 중심으로 이루어집니다⁴. 간접 검안경 검사는 스크리닝을 위한 임상적 표준으로 유지되고 있으며, ICROP3는 질환 기록 및 단계 설정을 위한 표준화된 프레임워크를 제공하고, 레이저 광응고술과 유리체 내 항혈관내피성장인자 요법은 중증 ROP의 주요 치료 옵션으로 사용됩니다^5,6. 그러나 임상 현장에서 ROP 스크리닝을 수행하는 운영 워크플로우는 기관마다 다릅니다. 일부 센터는 주로 지역 관례에 따라 수행하는 침상 옆 간접 검안경 검사에 의존하는 반면, 숙련된 안과 의사나 침상 옆 자원이 제한적인 경우에는 이미지 기반 기록이나 원격 의료 보조 검토를 활용합니다^7,8. 이러한 접근 방식은 특히 여러 의료진에 의해 스크리닝이 수행되거나 장기간의 추적 관찰 기간이 필요한 경우, 인력 요구 사항, 기록 품질, 워크플로우 일관성 및 종단적 비교 능력 면에서 차이가 있을 수 있습니다^9,10.

구조화된 병상 워크플로우는 팀의 역할을 명확히 하고, 기록의 일관성을 개선하며, 추적 관찰 계획을 지원하고, 안과 의사, 신생아 전문의 및 간호 인력 간의 의사소통을 원활하게 함으로써 비표준화된 병상 진료보다 실질적인 이점을 제공할 수 있습니다^9,10. 이러한 워크플로우는 반복적인 병상 스크리닝을 수행하거나, 장기적인 추적 관찰을 유지하거나, 교육 및 품질 관리를 강화하고자 하는 신생아 병동 및 신생아 집중치료실에서 특히 유용할 수 있습니다¹¹. 동시에, 실제 적용은 숙련된 인력의 확보 여부, 모니터링 장비 및 필요 시 보조 영상 기록에 대한 접근 가능성에 따라 달라집니다. 따라서 본 프로토콜은 신생아 케어 인프라와 안과 지원 체계가 구축된 센터에서 가장 적용 가능성이 높으며, 인력이 제한적이거나 영상 진단 접근성이 낮거나 원격 의료 지원 스크리닝에 더 많이 의존하는 환경에서는 조정이 필요할 수 있습니다. 또한, ROP 위험이 있는 영아의 특성은 의료 시스템과 지리적 지역에 따라 다를 수 있습니다. 저소득 및 중급 소득 환경에서는 고도로 자원이 풍부한 3차 의료 센터의 스크리닝 프로그램에 포함되는 영아보다 더 크고 성숙한 영아에게서 ROP가 발생할 수 있습니다¹². 이러한 이유로 스크리닝 기준, 팀 구성 및 의뢰 경로는 단일 운영 모델에 엄격히 의존하기보다 환자군, 가용한 전문 지식 및 기관의 자원에 따라 지역적 조정이 필요할 수 있습니다¹².

따라서, 본 논문은 신생아 병동 및 신생아 집중치료실(NICU)에서 적용 가능한 구조화된 병상 ROP 선별 검사 워크플로우를 제시합니다. 본 프로토콜은 선별 검사 대상 적격성 평가, 검사 전 준비, 공막 압박을 병행한 양안 간접 검안경 검사, 필요한 경우의 보조적 이미지 기록, ICROP3 기반의 기록 및 등급 분류, 그리고 추적 관찰 및 전원에 관한 결정에 초점을 맞춥니다. 본 논문은 새로운 진단 표준을 제안하기보다는, 병상 ROP 선별 검사를 더욱 일관되게 시행하고 일상적인 임상 진료에서 교육, 기록 및 다학제적 협력을 촉진하기 위한 실질적인 운영 프레임워크를 제공하고자 합니다.

프로토콜

본 프로토콜은 신생아 병동 및 신생아 집중치료실(NICU)을 위한 체계적인 병상 옆 ROP 스크리닝 워크플로우를 설명합니다. 본 연구는 절강대학교 의과대학 어린이병원 윤리위원회의 승인을 받았습니다(ID: 2021-IRB-026). 모든 검사는 일반적인 임상 관행에 따라 수행되었으며, 부모 또는 법정 대리인으로부터 서면 동의를 얻었습니다. 본 프로토콜에 사용된 표준화된 부모 동의서 양식은 보충 파일 1에 제공되어 있습니다.

1. 스크리닝 적격성 결정

1. 선별 검사 대상 영아를 식별합니다. 재태 연령(GA), 출생 체중(BW) 및 신생아 기록을 검토합니다. GA ≤30주 및/또는 BW ≤1500 g인 영아를 포함합니다.
2. 정규 기준 범위를 벗어난 영아를 평가합니다. GA 또는 BW가 정규 기준을 초과하는 영아의 전신 경과를 검토합니다. 신생아과 및 안과 팀과 협의하여 선별 검사 실시 여부를 결정합니다.
3. 1차 검사 일정을 잡습니다. 수정 후 연령(PMA)과 출생 후 연령에 따라 1차 검사 시기를 결정합니다. 재태 연령 ≤27주로 태어난 영아는 PMA 약 31주에 검사하고, 재태 연령 >27주로 태어난 영아는 출생 후 약 4주에 검사합니다¹³.
4. 선별 검사 등록부를 작성합니다. 영아의 성명, 병원 등록 번호, GA, BW, PMA, 전신 상태, 산소 공급 이력 및 이전 안과 검사 결과를 기록합니다. 이 등록부를 활용하여 일정 관리, 추적 관찰 및 다학제 간 소통을 조율합니다.

2. 침상 옆 스크리닝 준비

1. 팀을 준비합니다. 병상 선별 검사를 시작하기 전, 안과 의사, 신생아 팀 및 간호 인력 간에 워크플로우 책임을 분담하십시오. 안과 의사가 도착했을 때 병상 망막 검사가 효율적으로 진행될 수 있도록 행정적 준비, 동공 확장 및 정기 모니터링 설정을 가능한 한 미리 완료하십시오.
   1. 다학제 팀을 구성하십시오. 선별 워크플로우에 참여하는 안과 의사, 담당 신생아 팀원 및 간호 인력을 확인하십시오. 검사 시작 전 등록부 검토, 동공 확장, 모니터링 설정, 병상 검사, 기록 및 후속 소통에 대한 책임을 할당하십시오.
   2. 영아의 신원을 확인하십시오. 표준 임상 식별 절차를 사용하여 병상에서 영아의 신원을 확인하십시오. 약물 투여 및 검사 설정 전에 신원 확인을 완료하십시오.
   3. 전신 안정성을 검토하십시오. 검사 직전에 심박수, 호흡 상태, 산소 포화도 및 전반적인 전신 상태를 검토하십시오. 불안정성이 있는 경우 계획을 재평가하십시오.
      참고: 이 프로토콜에서 불안정성 또는 임상적으로 유의미한 악화는 산소 포화도 <80%, 심박수 <100 beats/min, 무호흡, 헐떡임 또는 지속적인 호흡 노력 증가를 포함합니다.
   4. 응급 지원 체계를 준비하십시오. 전신 예비 능력이 제한적인 영아를 위해 병상에 소생술 및 심폐 지원 장비를 배치하십시오. 검사를 시작하기 전 즉시 사용 가능한지 확인하십시오.
   5. 작업 요구 사항에 따라 병상 대기 인원을 정의하십시오. 영아 식별, 정기 모니터링 설정 및 예정된 동공 확장과 같이 안과 의사가 병상에 있을 필요가 없는 준비 단계는 간호 인력이 완료하도록 요청하십시오. 전신 평가, 안정화 또는 긴급 의료 지원이 필요한 경우에만 신생아 전문의의 입회를 요청하며, 전체 선별 과정 동안 계속해서 병상에 대기할 필요는 없습니다.
2. 기구 및 재료를 준비합니다.
   1. 검사 기구를 준비하고 소독하십시오. 간접 검안경, 응축 렌즈, 영아용 눈꺼풀 견인기, 공막 압박기 및 관련 선별 기구를 준비하십시오. 검사 전 모든 재사용 기구를 세척 및 소독하고, 설정 중에 무균적 취급을 유지하십시오.
      참고: 가능한 경우 일회용 접촉 재료를 사용하십시오.
   2. 검안경과 응축 렌즈를 조정하십시오. 머리 장착형 간접 검안경을 안정적으로 착용하고, 안정적인 양안 시야가 확보될 때까지 동공 간 거리를 조정하십시오. 해당 지역 선별 프로토콜에서 사용하는 응축 렌즈를 선택하고, 신뢰할 수 있는 안저 시각화가 가능한 최저 수준으로 조명을 낮추십시오.
   3. 보조 영상 및 모니터링 장비를 준비하십시오. 보조 기록 및 평가를 위해 광각 망막 영상 장비를 사용할 수 있고 임상적으로 필요한 경우 준비하십시오^14,15. 검사 전 심박수와 산소 포화도를 위한 지속적 모니터링 장치를 연결하십시오. 보조 안저 기록에 사용되는 영상 장치는 그림 1에 나와 있습니다.
      참고: 130° 소아용 광각 렌즈와 제조사의 표준 신생아 영상 모드를 사용하여 보조 영상을 촬영하십시오.
   4. 기록 양식을 준비하십시오. 검사를 시작하기 전 병상에 표준화된 검사 기록지와 보고서 양식을 배치하십시오. 검사 도중 또는 직후에 소견을 기록하십시오.
   5. 손 위생 및 감염 예방 절차를 수행하십시오. 환자와 접촉하기 전과 기구를 다루기 전에 손 위생을 실시하십시오. 병상 워크플로우 전반에 걸쳐 기관의 감염 예방 절차를 준수하십시오.
3. 영아를 준비합니다. 가능한 한 영아 준비 단계를 미리 완료하십시오. 임상 업무량과 인력 배치 상황이 허용하는 경우, 여러 명의 영아에 대해 동공 확장, 정기 모니터링, 등록 확인 및 병상 설정을 병행하여 수행하십시오.
   1. 부모 또는 법정 대리자와 소통하십시오. 병상 ROP 선별 검사의 목적, 절차, 발생 가능한 불편함 및 안전 예방 조치에 대해 설명하십시오. 동공 확장 전에 질문에 답하고 서면 동의서를 완료하십시오.
   2. 금기 사항 및 약물 이력을 검토하십시오. 안과 약물을 투여하기 전 금기 사항, 알레르기 이력 및 관련 전신 위험 요인을 검토하십시오. 산동제 또는 국소 마취제에 알려진 부작용이 없는지 확인하십시오.
   3. 확장 전 활력 징후를 모니터링하십시오. 산동제를 투여하기 전 심박수, 호흡수 및 산소 포화도를 기록하십시오. 동공 확장 중에 계속 모니터링하고, 안과 검사를 시작하기 직전에 영아를 재평가하십시오¹⁶.
      주의: 산소 포화도가 80% 미만으로 떨어지거나, 심박수가 100 beats/min 미만으로 떨어지거나, 무호흡, 현저한 호흡 노력 증가 또는 기타 임상적으로 유의미한 악화가 발생하는 경우 워크플로우를 중단하고 영아를 재평가하십시오.
   4. 산동제를 투여하십시오. 검사 전 복합 트로피카마이드(tropicamide 0.5% 및 phenylephrine 0.5%)를 각 눈에 1방울씩 점안하십시오. 안과 검사를 시작하기 전 동공 확장을 위해 30–40분 동안 기다리십시오. 간호 인력에게 선별 일정에 따라 산동제를 투여하도록 요청하십시오. 대기 시간 후에도 동공 확장이 불충분한 경우, 분류를 연기하고 지역 신생아 안과 워크플로우에 따라 영아를 재평가하십시오.
   5. 안구 표면 지원을 준비하십시오. 공막 압박 보조 검사 직전에 0.5% 프로파라카인 염산염을 눈에 1방울 점안하십시오. 국소 마취제가 효과를 나타낼 때까지 1분간 기다린 후 검사를 시작하십시오. 각막 건조, 불안정한 눈물막 또는 광학적 투명도 감소가 있는 경우 윤활제나 인공눈물을 적용하십시오.
   6. 편안함을 위한 조치를 제공하십시오. 적절한 경우 속싸개, 비영양적 흡입 및 경구 설탕물을 제공하십시오^17,18. 영아의 임상 상태와 지역 신생아 간호 관행에 따라 편안함 제공 전략을 선택하십시오.
   7. 검사 준비 완료 여부를 확인하십시오. 눈꺼풀 견인기를 삽입하고 간접 검안경 검사를 시작하기 전 동공 확장이 충분한지 확인하십시오. 충분한 확장은 동공 지름이 최소 5 mm이거나, 분류에 필요한 후극과 망막 주변부를 시각화할 수 있을 만큼 충분히 확장된 상태로 정의합니다.
   8. 영아를 안정시키십시오. 검사가 시작되기 전 간호 인력에게 영아의 몸과 머리를 고정하도록 요청하십시오. 불필요한 억제와 과도한 자극을 최소화하십시오.

그림 1: 침상 옆 ROP 스크리닝 시 보조적인 안저 기록에 사용되는 영상 장치. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

3. 침상 망막 검사 수행하기

1. 영아의 자세를 잡고 상태를 모니터링합니다.
   1. 영아의 자세를 잡습니다. 영아를 인큐베이터나 가온침대 위에 앙와위로 눕힙니다. 눈이 충분히 노출되도록 하고 불필요한 신체 움직임을 최소화합니다.
   2. 지속적인 생리학적 모니터링을 시작합니다. 검사 전 과정 동안 심박수, 호흡 상태 및 산소 포화도를 지속적으로 모니터링합니다¹⁶. 산소 포화도가 80% 미만으로 떨어지거나, 심박수가 100 beats/min 미만으로 떨어지거나, 무호흡, 헐떡임 또는 지속적인 호흡 노력 증가를 포함한 호흡 불안정성이 나타나면 즉시 검사를 중단합니다.
2. 눈꺼풀을 열고 안구 표면을 보호합니다.
   1. 안검 견인기를 삽입합니다. 필요한 경우 국소 마취제를 점안하고 영아용 안검 견인기를 조심스럽게 삽입합니다. 눈꺼풀에 과도한 압력을 가하지 않고 안구를 노출시킵니다.
   2. 안구 표면의 투명도를 유지합니다. 진행하기 전에 안구 표면을 점검합니다. 각막의 습윤 상태와 광학적 투명도를 유지하기 위해 필요에 따라 윤활제나 인공눈물을 적용합니다.
3. 후극부와 망막 혈관화를 검사합니다.
   1. 첫 번째 눈을 검사합니다. 오른쪽 눈을 먼저 검사합니다. 시신경 유두와 후극부를 확인하고, 망막 혈관의 확장, 구불구불함(tortuosity) 및 pre-plus 또는 plus 혈관 변화를 평가합니다.
   2. 혈관 종말과 병변 범위를 평가합니다. 망막 혈관의 종말 지점을 확인하고 망막 병변의 범위와 위치를 결정합니다. 망막 구역(zone)을 지정하고 단계(stage) 분류와 관련된 소견을 기록합니다.
   3. 공막 압박법으로 주변부 망막을 검사합니다. 공막 압박을 조심스럽게 가하고 주변부 망막을 점검합니다. 무혈관 망막, 경계선, ridge 및 망막 외 섬유혈관 증식을 확인하며, 필요한 경우 ora serrata 근처 영역을 점검합니다.
   4. 반대편 눈을 검사합니다. 왼쪽 눈에 대해 동일한 순서를 반복합니다. 해당 눈의 후극부 소견, 혈관 종말, 병변 범위 및 주변부 망막 소견을 별도로 기록합니다.
4. 지시된 경우 보조 이미지를 획득합니다.
   1. 보조 이미지를 획득합니다. 다음 조건 중 하나 이상이 해당될 때 보조 이미지를 획득합니다: (1) 후극부 혈관 변화에 대한 기록이 필요한 경우; (2) 침상 검사 후 구역 또는 단계 분류가 불확실한 경우; (3) 주변부 망막 소견에 대한 이미지 확인이 필요한 경우; (4) 2차 검토 또는 원격 협진이 예상되는 경우; (5) 추적 관찰 시 종단적 비교가 필요한 경우; 또는 (6) 지역 선별 검사 워크플로에 따라 이미지 기록이 필요한 경우.
      1. 핵심 침상 검사를 마친 후 또는 영아의 임상 상태가 안정적인 짧은 휴식 시간 동안 이미지 획득을 수행합니다. 동공 크기, 매질 투명도 또는 영아의 내약성으로 인해 조정이 필요한 경우가 아니면 장치의 표준 신생아 촬영 모드를 사용합니다.
         ​참고: 일반적인 신생아 침상 선별 검사에서는 추가적인 파라미터 조정이 보통 필요하지 않았으며, 동공 크기, 매질 투명도 또는 영아의 내약성으로 인해 이미지 품질이 제한되지 않는 한 일반적으로 제조업체의 기본 신생아 설정으로 이미지 획득을 수행했습니다.
   2. 분류 지원 전 이미지 적절성을 평가합니다. 분류나 기록을 지원하기 위해 이미지를 사용하기 전, 이미지가 후극부 또는 주변부 표적 영역을 충분한 초점, 조명 및 시야 범위로 보여주는지 확인합니다. 혈관 경계가 흐릿하거나, 관심 망막 영역이 불완전하게 캡처되었거나, 움직임 아티팩트가 해석을 방해하거나, 조명이 등급 판정에 불충분한 경우 이미지 획득을 반복합니다.
5. 제한된 시야 및 불확실한 소견을 해결합니다.
   1. 시야가 제한된 경우 검사를 반복합니다. 산동 불량, 각막 건조, 매질 혼탁, 움직임 아티팩트 또는 영아의 내약성 문제로 시야가 제한되면 검사를 반복합니다. 안구 표면 상태를 개선하고 영아의 자세를 다시 잡은 후, 분류를 지정하기 전에 다시 관찰합니다.
   2. 불확실한 소견을 상급자에게 보고합니다. 다음 사항을 모두 확인한 후에만 분류를 진행합니다: (1) 후극부와 단계 판정에 필요한 망막 주변부를 시각화하기에 동공 확장이 충분함; (2) 구역 및 단계 평가를 위해 망막 혈관과 병변 경계가 충분히 보임; (3) plus 또는 pre-plus 혈관 변화를 큰 불확실성 없이 판단할 수 있음.
      참고: 이 기준 중 어느 하나라도 충족되지 않으면 최종 분류를 미루고 재검사, 보조 이미지 촬영 또는 상급자 검토를 요청하십시오.

4. 질병의 문서화 및 분류

1. ICROP3에 따라 소견을 기록합니다.
   1. 양측 소견을 기록합니다. 각 눈에 대해 망막 구역, 단계, 질병 상태 및 공격성 후방 ROP (AP-ROP) 상태를 개별적으로 기록합니다. 양안에 대해 표준 검사 기록 양식을 작성합니다 (Supplementary Table 1).
   2. 추가 망막 특징을 기록합니다. 시계 방향 범위, 혈관 종단, 무혈관 망막, 경계선, 융기, 망막 외 신생혈관, 후극 혈관 소견 및 기타 관련 안저 소견이 있을 때 기록합니다.
      참고: 검사 양식에는 ICROP3 분류, 후극 혈관 소견, 주변부 망막 소견, 이미지 획득 상태 및 2차 검토가 필요한 불확실한 사항을 양측 모두 기록할 수 있어야 합니다.
2. 이미지 데이터를 라벨링하고 보관합니다.
   1. 이미지 파일을 라벨링합니다. 각 이미지 파일에 검사 날짜, PMA, 방향성, 침대 번호 또는 병원 식별 번호, 선별 검사 유형을 라벨링합니다. 모든 검사에서 일관된 명명 형식을 사용합니다.
   2. 이미지 파일을 보관합니다. 획득 직후 라벨링된 이미지 파일을 지정된 보관소에 저장합니다. 다음 케이스로 넘어가기 전에 저장이 성공적으로 되었는지 확인합니다.
3. 해석이 불확실한 경우 2차 검토를 수행합니다.
   1. 불확실한 케이스를 2차 검토로 보냅니다. 이미지 품질이 낮거나, 경계선상의 소견이 있거나, 등급 판정이 불확실한 케이스를 다른 안과 의사에게 보내 검토를 요청합니다. 기록에 2차 검토 내용을 문서화합니다.
   2. 해석이 일치하지 않는 경우 상급자에게 보고합니다. 해석이 상충하는 경우 최종 판정을 위해 상급 안과 의사에게 의뢰합니다. 판정 후 최종 분류를 업데이트합니다.
4. 표준 보고서를 생성합니다.
   1. 보고서 양식을 작성합니다. 질병 분류, 권장 추적 관찰 간격, 치료 평가를 위한 의뢰 상태 및 원격 전문가 검토 필요성을 표준 보고서 양식 (Supplementary Table 2)에 요약합니다. 검사 후 신속하게 보고서를 마무리합니다.
      참고: 보고서 양식에는 각 눈의 최종 분류, 할당된 추적 관찰 간격, 상급자 검토 필요성, 치료 평가 의뢰 여부 및 보조 이미지가 보관되어 의료 기록에 연결되었는지 여부가 요약되어야 합니다.
   2. 보고서를 의료 기록에 연결합니다. 최종 보고서를 영아의 임상 기록에 첨부합니다. 문서화 워크플로우를 종료하기 전에 입력이 성공적으로 되었는지 확인합니다.

5. 추적 관찰 및 의뢰 계획 수립

1. 추적 관찰 간격 지정
   1. 질병의 중증도에 따라 추적 관찰 간격을 지정합니다. 후방 병변, zone I 병변, 3단계 병변, pre-plus 병변, plus 병변, 공격적 ROP 의심 또는 진행 위험이 불확실한 경우 1주일 이내로 추적 관찰을 지정합니다. 즉각적인 치료가 필요한 특징이 없는 덜 심각한 zone II 병변 또는 미성숙 혈관 형성의 경우 1~2주일 이내로 추적 관찰을 지정합니다.
      1. 고위험 특징이 없는 경증 또는 퇴행성 병변의 경우 2~3주일 이내로 추적 관찰을 지정합니다. 균일한 추적 관찰 계획을 유지하기 위해 모든 검사에 동일한 간격 지정 기준을 일관되게 적용합니다.
   2. 추적 관찰 간격을 기록합니다. 지정된 간격을 표준 보고서 양식에 기록하고 선별 검사 워크플로를 마치기 전에 신생아 케어 팀에 전달합니다. 기록 시 다음 검사 예정일 또는 시간 범위를 확인합니다.
      참고: 임상적으로 조기 재검사가 필요한 경우, 영아의 전신 상태 및 현지 선별 지침에 따라 간격을 조정합니다.
2. 단기 간격 재검사가 필요한 영아 식별
   1. 고위험 영아를 표시합니다. 다음과 같은 소견 중 하나 이상이 나타날 때 단기 간격 재검사 대상으로 영아를 표시합니다: 후방 미성숙 혈관 형성, zone I 병변, stage 3 ROP, pre-plus 병변, 공격적 ROP 의심, 망막 시각화 불량 또는 진행 위험이 불확실한 소견.
   2. 재검사 일정의 우선순위를 정합니다. 해당 영아들의 조기 재검사 일정을 잡고 레지스트리와 보고서 양식에 명확히 식별합니다. 단기 간격 계획을 신생아 케어 팀과 담당 안과 팀원에게 직접 전달합니다.
3. 즉각적인 상급자 검토가 필요한 영아 식별
   1. 우려되는 소견을 즉시 보고합니다. 검사 결과 심각한 후방 혈관 변화, plus 병변 의심, 공격적 후방 ROP 가능성, 후방 zone I 또는 후방 zone II 침범, 신뢰할 수 있는 등급 분류를 제한하는 불량한 시각화 품질, 또는 반복 검사 후에도 분류가 지속적으로 불확실한 경우 즉시 상급 안과 전문의에게 사례를 의뢰합니다.
   2. 보고 이유를 기록합니다. 상급자 검토 사유를 검사 기록 및 보고서 양식에 기록합니다. 최종 분류는 상급자 검토 또는 판정이 완료된 후에만 수행합니다.
4. 치료가 필요한 병변 의뢰
   1. 치료가 필요한 사례를 치료 경로로 이송합니다. 다음과 같은 소견 중 하나 이상이 나타날 때 치료가 필요한 병변으로 식별합니다: 모든 단계에서 plus 병변을 동반한 zone I ROP, plus 병변이 없는 zone I stage 3 ROP, 또는 plus 병변을 동반한 zone II stage 2 또는 3 ROP.
   2. 영아를 치료 경로로 이송합니다.
      치료가 필요한 소견이 있는 영아를 지체 없이 치료 경로로 이송합니다. 치료 평가를 위한 의뢰를 시작하고 의뢰 결정을 의료 기록에 문서화하며, 그 결과를 신생아 케어 팀과 영아의 보호자에게 직접 전달합니다.
   3. 의사결정을 위해 구조화된 지원 도구를 사용합니다. 간격 지정, 보고 및 치료 의뢰를 지원하기 위해 Supplementary Table 3에 제공된 추적 관찰 및 의뢰 결정 매트릭스를 사용합니다. 매트릭스를 침상 옆 소견 및 영아의 현재 전신 상태와 함께 적용합니다.

6. 검사 후 사후 관리 수행

1. 검사 후 영아를 모니터링합니다.
   1. 검사 후 관찰을 지속합니다. 심박수, 호흡 상태, 산소 포화도 및 전반적인 내약성이 안정적으로 유지될 때까지 영아를 관찰하십시오. 검사가 종료된 후에도 간호팀을 통해 병상 모니터링을 계속하십시오.
2. 안구 표면을 보호합니다.
   1. 안구 표면 케어를 제공합니다. 검사 후 안구 표면의 노출이나 자극이 있는 경우 윤활제 또는 인공눈물을 점안하십시오. 정반사경(speculum) 사용 시간이 길었거나 반복적인 조작이 있었던 경우 안구 상태를 재평가하십시오.
3. 기구를 세척하고 소독합니다.
   1. 재사용 가능 기구를 처리합니다. 모든 재사용 가능 기구는 사용 직후 기관의 감염 관리 절차에 따라 세척 및 소독하십시오. 다음 영아로 이동하기 전에 기구 처리를 완료하십시오.
4. 데이터를 보관하고 보고서를 업로드합니다.
   1. 영상 데이터를 보관합니다. 모든 영상 데이터를 지정된 저장 시스템에 보관하십시오. 워크플로우를 종료하기 전에 저장이 성공적으로 완료되었는지 확인하십시오.
   2. 보고서를 업로드합니다. 최종 표준화된 보고서를 의료 기록 시스템에 업로드하십시오. 케이스를 종료하기 전에 업로드가 성공적으로 완료되었는지 확인하십시오.

결과

매주 약 25개의 안구에 대해 침상 ROP 스크리닝이 수행되었습니다. 검사 완료율은 100%였으며, 안구당 평균 검사 시간은 2–3 min이었습니다. 모든 스크리닝 사례에서 표준화된 보고서 작성이 완료되었으며, 모든 사례에 대해 추적 관찰 배정이 완료되었습니다. 무호흡증 및 알레르기 반응을 포함한 이상 반응은 드물게 발생하여, 침상 워크플로우의 전반적인 내약성이 우수함을 보여주었습니다.

그림 2는 신생아 병동 및 신생아 중환자실에서의 침상 곁 ROP 스크리닝 및 추적 관찰의 전체 워크플로우를 요약하여 보여줍니다. 이 플로우차트는 스크리닝 대상 적격성 평가 및 검사 전 준비부터 침상 곁 망막 검사, 질환 분류, 추적 관찰 계획, 전원 및 검사 후 관리까지의 순서를 설명합니다.

그림 3 미숙아 망막병증의 침상 스크리닝을 위한 검사자의 준비 과정을 보여줍니다. 검사자가 간접 검안경을 착용하고 망막 검사를 준비하는 모습입니다. 이 이미지는 간접 검안경 검사 전의 침상 설정 상태를 보여줍니다.

그림 4는 스크리닝 중에 얻은 대표적인 망막 영상을 보여줍니다. 이 영상들은 망막 혈관 형태 및 혈관 굴곡도의 시각화를 포함하여, 침상 ROP 평가와 관련된 전형적인 후극부 및 망막 혈관 소견을 보여줍니다. 이러한 대표 영상들은 스크리닝 워크플로우 동안 기록될 수 있는 망막 외형의 유형을 예시합니다.

그림 2: 침상 옆 ROP 선별 검사 및 추적 관찰 워크플로우의 흐름도. 여기를 클릭하여 이 그림의 확대 버전을 확인하십시오.

그림 3: 안과 의사가 간접 검안경을 착용하고 영아를 검사하기 위해 준비하는 모습. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭하십시오.

그림 4: 선별 검사 중 획득한 미숙아 망막병증의 대표적인 안저 영상. (A) ROP의 후극과 망막 혈관 형태를 보여주는 대표적인 안저 영상. (B) 후극 혈관의 굴곡도 및 확장이 증가했음을 보여주는 대표적인 안저 영상. (C) 망막 출혈 부위를 보여주는 대표적인 안저 영상. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

보충 표 1: 침상 ROP 스크리닝을 위한 표준화된 검진 기록지. 이 표는 각 안구의 망막 소견, ICROP3 분류 및 검진 관련 정보를 기록하는 데 사용되는 구조화된 양식을 요약한 것입니다. 이 파일을 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

보충 표 2: 침상 옆 ROP 스크리닝을 위한 표준 보고서 양식. 이 표는 각 검사 후 질병 분류, 추적 관찰 권고 사항, 전원 상태 및 이미지 보관 내용을 요약하는 데 사용되는 보고서 템플릿을 보여줍니다. 이 파일을 다운로드하시려면 여기를 클릭하십시오.

보충 표 3: 침상 ROP 스크리닝을 위한 추적 관찰 및 의뢰 결정 매트릭스. 이 표는 망막 소견 및 질환의 중증도에 따른 권장 추적 관찰 간격과 의뢰 조치를 요약하여 보여줍니다. 이 파일을 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

보충 파일 1: 미숙아 망막병증 (ROP) 선별 검사를 위한 고지된 동의서. 이 파일은 침상 미숙아 망막병증 선별 검사 전 부모 또는 법정 대리인의 동의를 얻기 위해 사용된 템플릿을 제공합니다. 여기를 클릭하여 파일을 다운로드하십시오.

토론

본 논문은 신생아 병동 및 신생아 집중치료실(NICU)에서 미숙아 망막병증(ROP) 선별 검사를 위한 구조화된 침상 옆 워크플로우를 설명합니다. 이 프로토콜은 선별 검사 대상 평가, 검사 전 준비, 침상 옆 망막 검사, 필요한 경우 보조 이미지 획득, ICROP3 기반 문서화, 추적 관찰 계획, 의뢰 및 검사 후 관리를 하나의 운영 순서로 통합합니다. 본 프로토콜은 새로운 진단 표준을 세우는 것이 아니라, 확립된 ROP 선별 검사 원칙을 더욱 균일하게 침상 옆에 적용할 수 있도록 실용적인 프레임워크를 제공하는 것을 목적으로 합니다.

표준화되지 않은 병상 진료와 비교하여, 구조화된 워크플로우는 팀의 역할을 명확히 하고 기록의 완전성을 높이며 후속 계획을 더 투명하게 만드는 데 도움이 될 수 있습니다. 이러한 잠재적 이점은 다수의 인원이 선별 검사에 참여하거나, 시간이 지남에 따라 반복적인 병상 검사가 수행되는 경우, 또는 2차 검토 및 원격 상담이 임상 경로에 통합된 프로그램에서 특히 유용합니다¹⁹. 반면, 영상 기반 선별 검사나 원격 의료 지원 선별 검사는 숙련된 병상 검사자에 대한 접근성이 제한적인 환경에서 이점을 제공할 수 있는 반면, 공막 압박을 이용한 직접 이안접촉 검사는 병상 분류 및 치료 결정-내림을 위한 핵심 임상 검사 방법으로 남아 있습니다. 따라서 본 프로토콜은 보조 영상 촬영을 핵심 병상 검사의 대체 수단이 아닌 지원 기록 도구로 설정합니다.

현장 상황에 따라 방법의 몇 가지 실질적인 수정이 필요할 수 있습니다. 환자 수가 많은 센터에서는 안과 의사가 침상 검사를 시작하기 전에 간호 인력, 진료 보조 인력 또는 ROP 코디네이터가 등록 준비, 동공 확장, 활력 징후 측정, 기록 설정과 같은 일부 준비 단계를 여러 영아에 대해 병행하여 완료할 수 있습니다. 반면, 환자 수가 적은 병동에서는 전체 워크플로우를 한 번에 한 명의 영아씩 순차적으로 진행할 수 있습니다. 마찬가지로, 신생아 전문의의 직접적인 참여 정도는 병동 구조, 환자의 중증도 및 현지 인력 배치 패턴에 따라 다를 수 있습니다. 이러한 조정은 핵심 검사 순서를 변경하지 않으나, 워크플로우 효율성을 높이고 불필요한 침상 대기 시간을 줄일 수 있습니다.

침상 옆 구현 과정에서는 문제 해결(Troubleshooting) 또한 중요합니다. 불충분한 동공 확장, 각막 건조, 매질 혼탁, 영아의 움직임 및 전신 상태의 불안정성은 검사 품질을 저하시키거나 프로토콜 완수를 방해할 수 있습니다. 이러한 문제가 발생하면 검사자는 분류를 연기하거나, 안구 표면의 투명도를 개선하고, 시각화를 반복하며, 보조 영상 촬영을 요청하거나, 상급자의 검토를 위해 사례를 보고해야 할 수도 있습니다. 특히 경계선 사례에서는 plus 질환을 판단하거나 혈관 미성숙과 병적 혈관 변화를 구별하는 데 어려움이 있을 수 있으며, 이 경우 재검사 또는 영상을 통한 재평가가 필요할 수 있습니다²⁰. 이러한 이유로, 미리 정의된 중단 기준, 영상 적절성 기준 및 2차 검토 경로를 활용하는 것은 워크플로우의 중요한 운영 요소입니다.

이 프로토콜의 실질적인 적용 가능성은 숙련된 안과 의사, 신생아 모니터링, 간호 지원, 그리고 표준화된 문서화 및 추적 관찰 시스템을 갖춘 센터에서 가장 높을 것으로 보입니다. 하지만 인력이 부족하거나 영상 진단 접근성이 제한적이며, 안과 진료 범위가 불충분한 환경에서는 구현이 더 어려울 수 있습니다. 이러한 상황에서는 스크리닝 임계값, 팀 구조 또는 영상 기반의 협진 경로를 조정하는 것이 필요할 수 있습니다. ROP 스크리닝 프로그램은 기관과 국가마다 상당히 다를 수 있으며, 안전하고 효과적인 구현을 위해서는 지역적 특성에 맞춘 조정이 필수적이므로 이 점은 특히 중요합니다. 이러한 지역적 조정의 필요성은 스크리닝 대상 인구, 자원 가용성 및 진료 경로가 3차 의료기관과 크게 다를 수 있는 저소득 및 중소득 환경에서 특히 유효합니다. 일부 기관의 경우, ROP 위험이 있는 영아가 자원이 풍부한 환경에서 도출된 전통적인 재태 연령 또는 출생 체중 임계값에 해당하지 않을 수 있으며, 침상 옆 간접 검안경 검사로 훈련된 안과 의사의 접근성이 제한적일 수 있습니다. 이러한 상황에서는 실질적이고 안전한 구현을 유지하기 위해 스크리닝 대상 기준의 조정, 팀 책임의 재분배, 그리고 영상 기반 검토나 원격 의료 지원 협진에 대한 더 높은 의존도가 필요할 수 있습니다.

본 프로토콜은 일상적인 병상 검사 외에도 향후 잠재적인 응용 가능성을 가지고 있습니다. 구조화된 스크리닝 워크플로우는 보다 일관된 문서화 시스템의 개발을 지원하고, 원격 전문가 검토를 용이하게 하며, 병상 검사 및 보고에 관한 신입 인력 교육을 위한 운영 기반을 제공할 수 있습니다. 또한, 이러한 유형의 프로토콜은 병상 검사를 디지털 영상 아카이브, 종단적 비교 및 원격 의료 지원 검토 경로와 통합하는 데 유용할 수 있습니다¹⁹. 향후 연구에서는 실현 가능성, 완료율, 문서화 품질, 안전성, 관찰자 간 일치도 및 다양한 임상 환경에서의 워크플로우 성능을 포함한 구현 결과를 평가해야 합니다.

몇 가지 제한 사항을 인정해야 합니다. 첫째, 본 원고는 운영 워크플로우를 설명하는 것이며, 그 자체로 다른 스크리닝 모델보다 우월함을 입증하는 것은 아닙니다. 둘째, 일부 절차적 임계값과 워크플로우 세부 사항은 기관의 모니터링 표준, 인력 및 가용 장비에 따라 지역적인 조정이 필요할 수 있습니다. 셋째, 보조 영상 진단 장비의 가용성과 검사자의 전문성은 센터마다 다를 수 있으며, 이는 프로토콜의 완전한 구현 방식에 영향을 줄 수 있습니다. 이러한 이유로, 본 프로토콜은 보편적으로 고정된 모델이라기보다 현재의 ROP 스크리닝 원칙에 근거한 구조화된 병상 옆 실무 프레임워크로 해석되어야 합니다.

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
90D 응축 렌즈	VOLK Optical Inc.	V503085	양안 간접 안저검사를 통한 침상 망막 검사에 사용
양안 간접 안저검사경 (YZ25C)	Suzhou 66 Vision Technology Co., Ltd.	V150981	침상 망막 검사
RetCam3	Natus Medical Incorporated	AZ23001062-0301	광각 망막 영상 촬영