양적 자율 테스트

이 절차의 전반적인 목적은 자율신경 기능의 표준화된 정량적 검사 방법을 설명하는 것입니다. 제시된 프로토콜은 심혈관 미주신경, 아드레날린성 및 가성 운동성(pseudo-motor)이라는 세 가지 주요 자율신경 영역 모두를 평가합니다. 마지막으로, 복합 자율신경 중증도 점수를 사용하여 자율신경 실조증의 중증도와 분포를 정량화합니다.

이를 달성하기 위해 여러 가지 평가 방법이 사용됩니다. 첫 번째 평가인 심호흡 검사는 심장-미주신경 기능 또는 부교감신경 기능을 확인합니다. 두 번째 평가인 발살바법(Valsalva maneuver)은 심장-미주신경 기능과 아드레날린성 기능을 모두 확인합니다.

세 번째 평가인 틸트 테스트는 주로 아드레날린성 기능을 점검합니다. 마지막 평가인 발한 반응 테스트는 절후 교감신경 가성 운동 기능을 점검합니다. 결과적으로, 이러한 평가들은 자율신경 부전의 유무뿐만 아니라 그 중증도와 분포까지 나타낼 수 있습니다.

본 검사 방법은 환자가 해당 자율신경계 질환을 앓고 있는지, 혹은 자율신경병증이 있는지와 같은 핵심 질문에 답하는 데 도움이 될 수 있습니다. 또한 이러한 방법들은 자율신경계 기능 이상이 임상적으로 유의미한지 판단하는 데에도 도움을 줍니다.

자율신경 부전의 분포와 중증도를 결정하고, 해당 부전의 치료 방법을 결정하는 데 도움을 줍니다. 시연을 위해 저희 실험실의 기술자가 정적인 상태에서 절차를 진행하겠습니다. 심호흡 검사를 위해 환자를 눕게 하십시오. 그 다음 ECG 전극을 부착합니다.

다음으로 호흡 프로브와 혈압 프로브를 부착합니다. 심호흡 시 혈압 모니터링이 필수적인 것은 아니지만, 혈압이 안정되기까지 시간이 걸릴 수 있으므로 지금 혈압 프로브를 부착하는 것이 일반적입니다. 이어서 피험자에게 긴장을 풀도록 안내하고 1분 동안의 기저 호흡 데이터를 수집합니다.

ECG의 R파가 명확하게 구분되는지 확인하십시오. 피험자에게 콧구멍을 통해 6회 심호흡을 하도록 안내하여 심호흡 테스트를 시작하십시오. 입을 다문 상태에서 6회의 심호흡이 연속적으로 이루어져야 합니다.

5초 동안 흡기하고 5초 동안 호기하는 과정을 반복하며, 과호흡 여부를 확인하기 위해 호기말 이산화탄소 농도를 모니터링합니다. 심호흡 테스트를 마친 후 호흡성 부정맥을 계산합니다. 호흡성 부정맥의 진폭은 호기 말과 흡기 말 사이의 심박수 차이로 정의됩니다.

일반적인 접근 방식은 6번의 호흡 주기 동안 호흡성 sinus 부정맥 진폭의 평균을 구하는 것입니다. 이 예시에서 평균 호흡성 sinus 부정맥은 21.9 beats per minute입니다. 다음 그림은 심호흡 검사에 대한 정상적인 반응을 보여줍니다.

다음 그림에서 나타난 억제된 호흡성 부정맥은 심혈관 기능의 중간 정도의 이상을 나타냅니다. 이 그림은 심호흡 동안 심박수가 기본적으로 고정되어 있음을 보여줍니다. 이는 심각한 심혈관 부전과 일치하는 결과입니다.

다음으로 시연할 검사는 발살바법(Valsalva maneuver)입니다. 마우스피스로 사용하기 위해 5~10 mL 플라스틱 주사기를 준비하여 압력계에 연결하십시오. 성문이 닫히는 것을 방지하기 위해 튜브에 약간의 공기 누출 부위가 있어야 합니다.

피험자가 절차에 익숙해지도록 발살바법(Valsalva maneuver)을 여러 번 연습하게 합니다. 이를 통해 피험자는 어느 정도의 압력을 가해야 하는지, 그리고 입술로 어떻게 적절하게 밀봉하는지를 익힐 수 있습니다. 피험자가 안정을 취할 수 있도록 약 1분 정도 기다립니다.

그 다음 피험자에게 심호흡을 한 뒤 15초 동안 주사기로 숨을 내뱉도록 지시하고, 호기압을 관찰하며 호기압이 40 mmHg로 유지되도록 강도를 조절하라고 말하십시오. 피험자가 주사기로 숨을 내뱉는 동안 남은 시간이 몇 초인지 피드백을 제공하십시오. 발살바법(Valsalva maneuver)을 수행한 후 피험자가 3분 동안 휴식할 수 있도록 하십시오.

그런 다음 발살바법(Valsalva maneuver)을 두 번 더 반복합니다. 발살바법에서 사각파 응답(square wave response)이 나타나고 심부전이 의심되지 않는 경우, 테이블을 30도 높입니다. 이렇게 하면 발살바법의 반응이 더 일반적인 4단계 패턴으로 변경됩니다.

발살바법(Valsalva maneuver)을 평가하려면, 움직임으로 인한 아티팩트가 가장 적고 단계별 구분이 가장 뚜렷한 기록을 선택하십시오. 발살바법을 통해 심박수 변화에 기반한 발살바 비율(Valsalva ratio)과 혈압 변화에 기반한 발살바 반응(Valsalva response)이라는 두 가지 측정값을 얻을 수 있습니다. 발살바 비율은 발살바법 시행 중 최대 심박수로 정의되며, 여기서는 분당 121.2 beats per minute입니다.

이 수치에서 Valsalva 비율은 1.55이며, 이는 최고 심박수 이후 30초 이내에 얻은 최저 심박수(본 예시의 수치에서는 분당 78.2회)로 나눈 값입니다. 이 그림은 Valsalva maneuver에 대한 전형적인 혈압 반응을 보여줍니다. 건강한 피험자의 경우, 평균 혈압은 수축기 및 이완기 혈압으로부터 계산됩니다.

발살바 반응은 4단계로 나뉩니다. 다음의 몇 가지 그림은 2단계와 4단계 동안의 혈압 변화를 측정하는 방법을 보여줍니다. 기저 혈압은 발살바 조작을 시작하기 직전의 혈압을 의미합니다.

2단계 끝의 혈압과 4단계 동안의 오버슈트는 교감신경 아드레날린성 기능 장애의 중요한 지표입니다. 수축기 혈압에서 이완기 혈압을 빼서 맥압을 구합니다. 최소 맥압은 2단계 동안에 얻어집니다.

압력 회복 시간은 수축기 혈압으로부터 계산됩니다. 이 그림은 정상적인 발살바 반응을 보여줍니다. 2단계 후기와 4단계의 혈압은 기저 혈압인 96.8 mmHg를 초과합니다.

이 그림은 중간 정도의 이상을 보이는 발살바법(Valsalva maneuver)을 보여줍니다. 2단계 끝에서의 평균 혈압은 기선보다 유의하게 낮습니다. 하지만 4단계는 정상입니다.

이 그림은 심각하게 비정상적인 발살바법(Valsalva maneuver)을 보여줍니다. 2단계 종료 시의 평균 혈압이 여전히 기저치보다 낮으며, 4단계의 오버슈트(overshoot)가 나타나지 않습니다. 또한 심각한 전신 자율신경 부전에서 일반적으로 동반되는 앙와위 고혈압에 주목하십시오.

기립 경사 검사를 수행하기 전, 피험자가 누운 자세에서 상완 동맥의 혈압을 측정하십시오. 또한, op press를 사용하여 혈압을 기록하십시오. 혈압 파형에 뚜렷한 이분성 노치(dichotic notch)가 나타나고 기선(baseline)의 표류가 없는지 확인하십시오.

다음으로, 5~10분 동안 기저 혈압을 측정합니다. 환자를 70도 각도로 세워 틸트 검사를 시작합니다. 이때 전환 과정은 부드럽게 이루어져야 하며 5~10초가 소요되어야 합니다.

10분 동안 매분 상완동맥에서 혈압을 측정합니다. 피험자에게 불편함, 흉통, 호흡 곤란, 어지러움, 현기증 또는 실신 증상이 있는지 관찰합니다. 기립 경사 시험 중 심각한 사건이 발생할 경우 즉시 시험을 중단할 수 있도록 준비하십시오.

10분 후, 환자를 다시 앙와위로 눕힙니다. 1분 이내에 혈압을 측정합니다. 다시 한번 언급하지만, 틸트 시험에 대한 심박수의 정상적인 반응은 분당 10~30회 증가하는 것이며, 최대 심박수는 분당 120회 미만이어야 합니다.

경사 시험에 대한 정상적인 혈압 반응은 수축기 혈압이 20 mmHg 미만으로 감소하거나 이완기 혈압이 10 mmHg 미만으로 감소하는 것입니다. 이 그림은 경사 시험 중 발생하는 심각한 진행성 기립성 저혈압을 보여줍니다. 가성 운동 시험을 준비하려면 제조업체의 지침에 따라 자극 및 기록에 사용될 4개의 캡슐을 조립하십시오.

알코올을 사용하여 피험자 피부의 기록 부위 4곳을 강하게 닦아냅니다. 기록 부위 중 한 곳은 전완 내측에 위치하며, 척골상과에서 PIM bone까지 거리의 75% 지점입니다.

탄성 바인더를 사용하여 캡슐을 제자리에 고정합니다. 캡슐은 수밀 상태여야 하지만, 상당한 불편함을 유발해서는 안 됩니다. 다음 기록 부위는 비골두에서 외측으로 5 cm 원위부인 다리 근위부입니다.

세 번째 기록 부위는 원위부 다리이며, 내측 말단부에서 근위쪽으로 5 cm 떨어진 내측에 위치합니다. 마지막 기록 부위는 근위부 발의 지신근 위쪽입니다. 다음으로, 각 캡슐 옆으로 약 5 cm 지점에 자극용 접지를 배치하고 자극기를 부착합니다.

그런 다음 캡슐을 멸균수에 희석한 10% acetylcholine으로 채웁니다. 식염수가 아닌 물을 사용해야 함에 유의하십시오. 땀 기록을 시작하고 Q sweat 기기에서 누출이 없는지 확인합니다.

누출은 기선(baseline)의 급격한 상승으로 쉽게 감지할 수 있습니다. 누출이 발생했을 때의 땀 기록 예시입니다. 캡슐 배치를 수정하십시오.

기초 땀 배출량이 분당 100 nanoliters 미만으로 평탄해지고, 모든 채널에서 유사한 기초 땀 배출량이 나타날 때까지 기다립니다. 채널 간의 차이는 15% 미만이어야 합니다. 기초 땀 배출량이 안정되면, 4개의 자극기 모두 전류를 2 milliamps로 설정하고 자극을 시작합니다. Q sweat 장비의 마커를 켭니다.

피험자는 자극 중에 가벼운 따끔거림을 느낄 것입니다. 5분 동안 자극을 계속한 다음, 자극을 끕니다. 자극은 5분 후에 자동으로 중단됩니다.

5분 동안 계속해서 땀을 채취하십시오. 자극이 종료된 후, 여기에서 보는 바와 같이 각 기록 부위의 땀 반응 잠복기와 양을 측정합니다. 이 그림은 정상적인 땀 반응을 보여줍니다.

이 그림은 중등도의 비정상적 발한 반응을 보여줍니다. 이 그림은 심한 비정상적 발한 반응을 보여줍니다. 각 영역의 자율신경 장애 등급 분류가 수행됩니다.

복합 자율신경 중증도 점수를 사용합니다. 등급 분류에 대한 자세한 내용은 포함된 표를 참조하십시오. 이 검사 결과는 예를 들어 자율신경병증의 진단 확정이나 파킨슨병에서의 자율신경 부전 진단과 같은 IV 진단에 활용될 수 있습니다.

검사 결과는 특정 영역의 구체적인 결손을 나타낼 수 있으며, 이에 따라 치료에 직접적인 영향을 미칠 수 있습니다. 예를 들어, 기립성 저혈압이 검출될 경우 억제제 투여를 중단하는 것이 타당한지 여부를 판단할 수 있습니다. 검사의 또 다른 중요한 측면은 흔히 사용되는 약물의 부작용으로 인한 자율신경계 부전을 감지하는 능력입니다.