Vergelijking van drie interfaces voor niet-invasieve ventilatie bij vroeggeboren en voltijdgeboren neonaten: een retrospectieve cohortstudie

Samenvatting

Deze studie naar 187 vroeggeboren envoldragen pasgeborenen toont aan dat systematische rotatie tussen neusbrillen en maskers matige tot ernstige neusbeschadigingen met 60% vermindert zonder de respiratoire effectiviteit in gevaar te brengen. Deze strategie verbetert bovendien de oxygenatie en verkort de duur van continue positieve luchtwegdruk in vergelijking met het continu gebruik van één interface.

Samenvatting

Niet-invasieve ventilatie (NIV) is de primaire ondersteuningsmethode bij neonatale respiratoire distress; neusschade blijft echter een veelvoorkomende complicatie. De optimale interface-strategie om neusschade te minimaliseren met behoud van de respiratoire effectiviteit is nog onzeker. Deze retrospectieve cohortstudie onder 187 neonaten vergeleek drie interface-strategieën: neustubuli (n = 63), een neusmasker (n = 61) en een protocol met afwisselende tubuli/maskers (n = 63). De primaire uitkomsten waren NIV-falen en de ernst van de neusschade. De percentages NIV-falen waren vergelijkbaar tussen de groepen (p = 0.72); de afwisselende groep vertoonde echter een significante afname van matige tot ernstige neusschade (9,5%) vergeleken met continue tubuli (23,8%, p = 0,03) en continue maskers (18,0%, p = 0,19). Bovendien was de afwisselende strategie geassocieerd met een significant verbeterde oxygenatie en kortere mediane duur van continuous positive airway pressure (CPAP) (15 vs. 18 vs. 20 h, p = 0,04). Systematische rotatie van de interface elke 2–4 h minimaliseert iatrogene schade zonder de effectiviteit in gevaar te brengen en dient te worden geïntegreerd in de standaard neonatale zorg.

Inleiding

Neusletsel blijft een significante iatrogene complicatie van non-invasieve ventilatie (NIV) bij neonaten, met gerapporteerde incidentiecijfers tot wel 90%¹. Non-invasieve ventilatie heeft de neonatale respiratoire zorg in de afgelopen twee decennia gerevolutioneerd en is de voorkeursmethode geworden voor de initiële respiratoire ondersteuning bij vroeggeboren en termijn baby's^2,3. De verschuiving van invasieve mechanische ventilatie naar NIV-strategieën is aangestuurd door overtuigend bewijs dat lagere percentages bronchopulmonale dysplasie, kortere ziekenhuisopnames en verbeterde neuro-ontwikkelingsuitkomsten aantoont⁴. Huidige richtlijnen van de American Academy of Pediatrics en de European Consensus Guidelines bevelen continue positieve luchtwegdruk (CPAP) aan als eerstelijnsbehandeling voor het respiratoire distresssyndroom, waarbij de faalpercentages van NIV variëren van 25%–40%, afhankelijk van de zwangerschapsduur en de onderliggende pathologie^5,6.

Ondanks deze vorderingen blijft de optimale interface voor de toediening van NIV controversieel. Recente systematische reviews hebben geen duidelijke superioriteit van één enkel type interface kunnen aantonen, hoewel individuele studies wijzen op potentiële voordelen van specifieke benaderingen bij geselecteerde populaties^7,8. De heterogeniteit in studieopzetten, patiëntenpopulaties en uitkomstmaten heeft het vermogen om definitieve conclusies te trekken over de selectie van de interface beperkt.

Neusbrillen worden veelvuldig gebruikt vanwege hun betrouwbare druktoediening; hun starre structuur veroorzaakt echter vaak geconcentreerde drukpunten bij het neustussenschot en de columella^9,10,11. Neusmaskers verdelen de druk daarentegen over een groter oppervlak, maar kunnen uitdagingen met zich meebrengen zoals verhoogd gaslek en drukvariabiliteit^12,13,14,15.

Het concept van interface-rotatie heeft tot doel de voordelen van beide systemen te combineren. Vroege onderzoeken suggereren dat systematische rotatieprotocollen de incidentie van letsel kunnen verminderen^16,17. Deze studie pakt het gebrek aan directe vergelijkingen aan binnen een brede cohort van vroeggeboren en voldragen pasgeborenen, waarbij specifiek wordt ingegaan op zuigelingen met een extreem laag geboortegewicht, die het hoogste risico lopen vanwege huidfragiliteit en de noodzaak van een langdurige NIV-duur^18,19,20. Door deze strategieën te evalueren, biedt dit onderzoek een kader voor proactief interface-beheer, ter ondersteuning van de klinische besluitvorming om een balans te vinden tussen respiratoire effectiviteit en het voorkomen van jatrogene letsels. Er wordt verondersteld dat de onderliggende fysiologische mechanismen een vermindering van gelokaliseerde inflammatoire cascades en een optimalisatie van de weefselperfusie omvatten; deze mechanismen vereisen echter verdere validatie²¹.

Deze studie had tot doel de incidentie en ernst van neusletsel te vergelijken tussen drie interfacestrategieën; de impact op respiratoire parameters en ontstekingsmarkers te evalueren; te testen of interface-rotatie de gasuitwisseling verbetert via gevarieerde mechanische stimuli; en voorspellers van NIV-succes te identificeren bij verschillende interfacebenaderingen.

Protocol

Deze studie is uitgevoerd in overeenstemming met de principes van de Verklaring van Helsinki. Ethische goedkeuring werd verleend door de Institutional Review Board van het First Affiliated Hospital of Xiamen University (goedkeuringsnr. [2025] KYLSZ (049)) voorafgaand aan de gegevensverzameling. Geanonimiseerde gegevensextractieformulieren werden gebruikt om de vertrouwelijkheid van de patiënten te waarborgen. Gezien het retrospectieve karakter van deze studie heeft de ethische commissie afstand gedaan van de vereiste voor schriftelijke geïnformeerde toestemming.

Inclusiecriteria. Pasgeborenen die tussen 2020 en 2024 in de instelling werden opgenomen, kwamen in aanmerking voor inclusie indien zij een zwangerschapsduur van ≥24 weken hadden, binnen de eerste 72 u na de geboorte niet-invasieve ventilatie (NIV) nodig hadden en respiratoire distress vertoonden die was vastgesteld op basis van klinische tekenen, waaronder een ademhalingsfrequentie >60 ademhalingen/min, g continuum (grunting) of een Silverman–Anderson-score ≥3. De studie heeft bewust extreem vroeggeborenen (24 weken) en zuigelingen met een extreem laag gebourtewicht (<1.000 g) geïncludeerd om het volledige klinische spectrum van de toepassing van NIV te weerspiegelen.

Exclusiecriteria. Zuigelingen met ernstige craniofaciale afwijkingen of zuigelingen die onmiddellijke intubatie vereisten, werden uitgesloten.

1. Screening en voorbereiding van de proefpersonen

De elektronische medische database werd doorzocht naar pasgeborenen die tussen 2020 en 2024 waren opgenomen met een zwangerschapsduur van ≥24 weken en die binnen de eerste 72 levensuren non-invasieve ventilatie (NIV) nodig hadden. Respiratoire insufficiëntie werd vastgesteld op basis van klinische tekenen, waaronder een ademhalingsfrequentie >60/min, gutturale ademhaling (grunting) of een Silverman–Anderson score ≥3. Zuigelingen met ernstige craniofaciale afwijkingen of zuigelingen die onmiddellijke intubatie vereisten, werden uitgesloten. De inclusie van extreem vroeggeboren baby's (24 weken) en baby's met een extreem laag geboortegewicht (<1,000 g) was doelbewust om het volledige klinische spectrum van de toepassing van NIV op de afdeling te weerspiegelen.

2. Toepassing van de interface voor non-invasieve ventilatie

De juiste interfacegrootte werd bepaald met behulp van een gekalibreerde meetgids om de afstand van de neuskolumella en de diameter van de neusgaten te beoordelen. De huid werd gereinigd en gedroogd, waarna een dunne hydrocolloïde barrière werd aangebracht. De barrière werd uitgesneden in een 'H-vorm' voor neuscanules of een 'omgekeerde hartvorm' voor neusmaskers. De interface werd vervolgens geplaatst en vastgezet met het fixatiesysteem, waarbij de klittenbandbanden zo werden afgesteld dat er ruimte voor één vingerbreedte overbleef om overmatige druk te voorkomen.

Voor de alternerende groep werd elke 2–4 h een rotatie van de interface uitgevoerd. De timing binnen dit interval werd geïndividualiseerd op basis van klinisch oordeel en gesynchroniseerd met de routinematige gebundelde zorg om onnodige hantering en fysiologische instabiliteit te minimaliseren. Bij deze aanpak kregen het comfort van de zuigeling, de stabiliteit tijdens de hantering en het behoud van de integriteit van de neushuid, zoals beoordeeld bij visuele controlepunten, prioriteit.

Tijdens elke interface-wisseling werd een drukontlastingsperiode van 5 min geboden door zuurstof toe te dienen via een low-flow canule die 1–2 cm boven de neusgaten was geplaatst.

3. Visuele controlepunten en monitoring

Visuele controles waarborgden dat de neuscanules de basis van de neus niet raakten en dat het neusmasker de ogen niet hinderde. Patiënten werden gemonitord op klinische stabilisatie, waaronder een afname van de ademhalingsfrequentie en het handhaven van de zuurstofsaturatie tussen 91%–95%. Bloedgasmonsters werden afgenomen bij aanvang en na 2, 6, 12 en 24 u na initiatie om de pH (potentiaal van waterstof), de arteriële zuurstofspanning (PaO₂) en de arteriële kooldioxidespanning (PaCO₂) te meten. De primaire uitkomstmaten waren het falen van NIV (intubatie binnen 72 u) en de ernst van het neusletsel.

4. Post-procedurele data-analyse

Alle statistische analyses werden uitgevoerd na voltooiing van de verzameling van klinische gegevens om de procedurele flow te behouden. Categorische en continue variabelen werden ingevoerd in statistische software voor analyse. De normaliteit van continue gegevens werd beoordeeld met de Shapiro–Wilk-test. Klinische uitkomsten werden tussen de drie interfacegroepen vergeleken met ANOVA, de Kruskal–Wallis-test of de chi-kwadraattoets, afhankelijk van wat van toepassing was. De Bonferroni-correctie werd toegepast voor meervoudige vergelijkingen van secundaire uitkomsten (bloedgasparameters en ontstekingsmarkers) om de significantiedrempel aan te passen. Multivariabele logistische regressie werd gebruikt om onafhankelijke predictoren van neusletsel te identificeren, gecorrigeerd voor geboortegewicht en CPAP-duur.

Resultaten

Baselinekenmerken en demografie

De onderzoekscohoort bestond uit 187 pasgeborenen met een mediane zwangerschapsduur van 33+2 weken (interkwartielafstand [IQR]: 29+4 tot 34+5) en een gemiddeld geboortegewicht van 881,1 ± 525,7 g (bereik: 580–2050 g). De inclusie van extreem vroeggeboren zuigelingen (<28 weken) en zuigelingen met een zeer laag geboortegewicht (<1.500 g) weerspiegelt de brede klinische toepassing van NIV op de neonatale intensive care unit.

De basiskenmerken, waaronder de verdeling van zuigelingen met een geboortegewicht <1.000 g, waren goed in balans over de drie interventiegroepen (Tabel 1). De verdeling van de zwangerschapsduur vertoonde clustering rond 34+4 weken (n = 8, 4,3%), 33+2 weken (n = 7, 3,7%) en 30+2 weken (n = 7, 3,7%), wat wijst op een cohort dat voornamelijk bestond uit prematuren en zuigelingen met een zeer laag geboortegewicht. De primaire redenen voor prematuren varieerden sterk, waarbij pre-eclampsie/eclampsie (n = 13, 7,0%), dreigende vroeggeboorte (n = 10, 5,4%) en vroegbreuk van de vliezen (n = 15, 8,0%) het meest voorkwamen.

De baselinekenmerken waren goed in balans over de drie interventiegroepen (Tabel 1). De neusbrilgroep had een iets hogere representatie van zuigelingen met een extreem laag geboortegewicht (<1.000 g; 38,1% vs. 32,8% vs. 33,3%, p = 0,79), terwijl de alternerende groep meer zuigelingen omvatte die via een keizersnede waren geboren (76,2% vs. 68,9% vs. 66,7%, p = 0,52). Apgar-scores na 1, 5 en 10 min waren vergelijkbaar, met mediane scores van 10 na 10 min in alle groepen. De initiële respiratoire diagnoses vertoonden een vergelijkbare verdeling, waarbij het respiratoire distresssyndroom overheerste (47,6% neusbril, 49,2% masker, 46,0% alternerend).

Kenmerk	Neusbrillen (n=63)	Neusmasker (n=61)	Afwisselend (n=63)	p-waarde
Zwangerschapsduur, weken				0.84
Mediaan (IQR)	33+1 (29+2, 34+4)	33+3 (29+5, 34+6)	33+2 (29+4, 34+5)
<32 weken, n (%)	24 (38.1)	22 (36.1)	23 (36.5)
Geboortegewicht, g				0.91
Gemiddelde ± SD	865.3 ± 512.4	892.7 ± 539.2	885.4 ± 528.1
<1000g, n (%)	24 (38.1)	20 (32.8)	21 (33.3)
Bevallingswijze				0.52
Keizersnede, n (%)	43 (68.3)	42 (68.9)	48 (76.2)
Vaginale bevalling, n (%)	19 (30.2)	18 (29.5)	15 (23.8)
Tang/vacuümextractie, n (%)	1 (1.6)	1 (1.6)	0 (0)
Apgar-scores
1 min, mediaan (IQR)	8 (7, 9)	9 (8, 9)	9 (8, 10)	0.42
5 min, mediaan (IQR)	9 (9, 10)	10 (9, 10)	10 (9, 10)	0.67
10 min, mediaan (IQR)	10 (9, 10)	10 (10, 10)	10 (10, 10)	0.88
Primaire diagnose				0.95
RDS, n (%)	30 (47.6)	30 (49.2)	29 (46.0)
TTN, n (%)	18 (28.6)	16 (26.2)	19 (30.2)
Longontsteking, n (%)	8 (12.7)	9 (14.8)	8 (12.7)
Overig, n (%)	7 (11.1)	6 (9.8)	7 (11.1)

Tabel 1: Baselinekenmerken en demografie. Deze tabel vat de baselinekenmerken van de moeder en de neonate samen, waaronder de zwangerschapsduur, het geboortegewicht, de bevallingswijze, de Apgarscores en de primaire respiratoire diagnose in de groepen met neusbril, neusmasker en alternerende toepassing.

Ventilatieparameters en duur

De initiële CPAP-instellingen waren uniform over de groepen, met startdrukken van 5–6 cmH₂O. De alternerende groep vertoonde een snellere afwenning, waarbij een drukverlaging naar 5 cmH₂O werd bereikt bij een mediaan van 8 dagen (IQR: 6–12), vergeleken met 12 dagen (IQR: 8–16) voor de groep met continue neusbril en 10 dagen (IQR: 7–14) voor de groep met continu masker (p = 0,03).

De totale CPAP-duur verschilde significant, waarbij de alternerende groep een mediaan van 15 dagen (IQR: 6–30,25) vereiste, vergeleken met 20 dagen (IQR: 8–35) voor de neustutgroup en 18 dagen (IQR: 7–32) voor de maskergroup (p = 0,04).

Het gebruik van methylxanthine voor het beheer van apneu was vergelijkbaar tussen de groepen (69,8% prongs; 72,1% masker; 68,3% afwisselend; p = 0,89), waarbij cafeïnecitraat het enige gebruikte middel was. Het aandeel zuigelingen dat een escalatie naar bilevel-ondersteuning vereiste, was het laagst in de afwisselende groep (14,3%) vergeleken met de prongs- (20,6%) en masker-groepen (18,0%), hoewel dit verschil geen statistische significantie bereikte (p = 0,62) (Tabel 2).

Parameter	Neusbril	Neusmasker	Afwisselend	p-waarde
Initiële CPAP (cmH2O)	5.8 ± 0.6	5.9 ± 0.5	5.8 ± 0.6	0.72
Maximale CPAP (cmH2O)	7.2 ± 0.9	7.1 ± 0.8	6.9 ± 0.7	0.14
Tijd tot afbouwen (dagen)	12 (8-16)	10 (7-14)	8 (6-12)	0.03
Totale CPAP-duur (dagen)	20 (8-35)	18 (7-32)	15 (6-30.25)	0.04
Bilevel-ondersteuning vereist, n (%)	13 (20.6)	11 (18.0)	9 (14.3)	0.62
Methylxanthine-gebruik, n (%)	44 (69.8)	44 (72.1)	43 (68.3)	0.89

Tabel 2: NIV-instellingen en duur. Deze tabel beschrijft de toegepaste parameters voor non-invasieve ventilatie (NIV), waaronder de initiële en maximale niveaus van continue positieve luchtwegdruk (CPAP), de afweentijd, de totale CPAP-duur en de behoefte aan bilevel-ondersteuning of methylxanthine.

Primaire uitkomsten: falen van non-invasieve ventilatie en neusletsel

De percentages van het falen van non-invasieve ventilatie binnen 72 h waren statistisch vergelijkbaar tussen de groepen: 15,9% (10/63) in de neusbrilgroep, 13,1% (8/61) in de maskergroep en 11,1% (7/63) in de afwisselende groep (p = 0,72).

De meest voorkomende redenen voor intubatie waren verslechterende respiratoire acidose (48%), recidiverende apneu (28%) en pneumothorax (16%). De tijd tot falen vertoonde geen significant verschil, waarbij de meeste gevallen van falen optraden binnen de eerste 24 h, ongeacht het type interface.

Beoordeling van het neusletsel onthulde duidelijke verschillen tussen de groepen (Tabel 3, Figuur 1). Enige mate van neusletsel trad op bij 68,3% van de prongengroep, 57,4% van de maskergroep en 38,1% van de alternerende groep (p = 0,003). Matig tot ernstig letsel (score ≥4) was significant verminderd in de alternerende groep (9,5%) vergeleken met continue prongen (23,8%, p = 0,03) en vertoonde een trend naar vermindering vergeleken met het continue masker (18,0%, p = 0,19).

De anatomische distributie van letsels verschilde per type interface. Letsels gerelateerd aan neuscanules troffen voornamelijk het neustussenschot (85%) en de columella (62%), terwijl letsels gerelateerd aan maskers gelijkmatiger waren verdeeld over de neusbrug (55%), de neusvleugels (40%) en het philtrum (35%). De alternerende groep vertoonde minder letsels op alle locaties, waarbij de meeste zich presenteerden als mild erytheem dat binnen 48 h na het staken van de NIV verdween.

Uitkomst	Neusbril	Neusmasker	Afwisselend	p-waarde
NIV-falen
Totaal, n (%)	10 (15.9)	8 (13.1)	7 (11.1)	0.72
Tijd tot falen (uren)	18 (12-28)	20 (14-30)	22 (16-32)	0.81
Neusletsel
Elk letsel, n (%)	43 (68.3)	35 (57.4)	24 (38.1)	0.003
Geen	20 (31.7)	26 (42.6)	39 (61.9)
Mild (score 1-3)	28 (44.4)	24 (39.3)	18 (28.6)
Matig (score 4-6)	12 (19.0)	9 (14.8)	5 (7.9)
Ernstig (score >6)	3 (4.8)	2 (3.3)	1 (1.6)
Locatie letsel
Neustussenschot	37 (86.0)*	12 (34.3)	10 (41.7)	<0.001
Columella	27 (62.8)*	8 (22.9)	6 (25.0)	<0.001
Neusbrug	5 (11.6)	19 (54.3)*	8 (33.3)	<0.001
Neusvleugels	8 (18.6)	14 (40.0)	5 (20.8)	0.08
*Percentage berekend op basis van personen met elk letsel in elke groep

Tabel 3: Primaire uitkomsten: NIV-falen en neusletsel. Deze tabel rapporteert de primaire uitkomsten van de studie, inclusief de incidentie en timing van NIV-falen, evenals de frequentie, ernst en anatomische distributie van neusletsel voor elke interventiegroep. Percentages voor de locaties van het letsel zijn berekend op basis van het aantal zuigelingen met neusletsel binnen hun respectievelijke groepen.

Figuur 1: Incidentie van neusschade per type interface. De grafiek toont de incidentie van elke vorm van neusschade en matige tot ernstige letsels in de groepen met continue neusbrillen (n = 63), een continu neusmasker (n = 61) en een afwisselende interface (n = 63). Statistische vergelijkingen zijn uitgevoerd met behulp van de chi-kwadraattoets. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Verbeteringen in bloedgaswaarden en fysiologische respons

Alle groepen vertoonden significante verbeteringen in de oxygenatie- en ventilatieparameters. De PaO₂-waarden vóór de behandeling waren vergelijkbaar (gemiddelde: 50,0 ± 16,5 mmHg over het geheel), waarbij de verbeteringen na de behandeling het meest uitgesproken waren in de alternerende groep. De gemiddelde toename van de PaO₂ na 6 h was 18,2 ± 7,3 mmHg voor de neusbril, 20,1 ± 8,1 mmHg voor het masker en 22,4 ± 6,9 mmHg voor de alternerende groep (p = 0,01).

De klaring van kooldioxide vertoonde vergelijkbare patronen, waarbij de baseline PaCO₂ over alle groepen gemiddeld 55,1 ± 10,4 mmHg bedroeg. De alternerende groep bereikte een snellere normalisatie, met een PaCO₂ < 50 mmHg bij een mediaan van 4 u vergeleken met 6 u voor beide continue groepen (p = 0,02). De pH-correctie verliep volgens de verwachte patronen, waarbij alle groepen binnen 2–4 u na de start van NIV een pH > 7,30 bereikten.

Ontstekingsmarkers vertoonden opmerkelijke patronen. Basiswaarden van C-reactief proteïne (CRP) waren beschikbaar voor 94 van de 187 zuigelingen (50,3%). Ontbrekende gegevens waren het gevolg van het feit dat CRP werd gemeten op basis van klinisch vermoeden van infectie. Een sensitiviteitsanalyse waarin zuigelingen met en zonder CRP-gegevens werden vergeleken, toonde geen significante verschillen aan in zwangerschapsduur, geboortegewicht of primaire respiratoire diagnose (alle p > 0,05).

CRP-reducties werden na 48 u in alle groepen waargenomen. De alternerende groep vertoonde de grootste afname (mediane afname: 3.8 mg/L) vergeleken met prongs (2.9 mg/L) en masker (3.1 mg/L), hoewel variabiliteit de statistische significantie beperkte (p = 0.24) (Aanvullende Tabel 1, Figuur 2).

Figuur 2: Veranderingen in fysiologische parameters per type interface. De gegevens representeren (A) de verandering in de arteriële zuurstofspanning (PaO₂) na 6 u, (B) de verandering in de arteriële kooldioxidespanning (PaCO₂) na 6 u, (C) de pH-waarden (potentiaal van waterstof) bij baseline en 6 u na aanvang van non-invasieve ventilatie, en (D) de verandering in C-reactief proteïne (CRP) na 48 u. Panelen A–C tonen de volledige dataset (neussonden, n = 63; masker, n = 61; afwisselend, n = 63). Paneel D toont de subset van zuigelingen met beschikbare CRP-metingen (totaal n = 94). Statistische significantie werd beoordeeld met behulp van eenweg-ANOVA (voor PaO₂, PaCO₂ en pH) en de Kruskal-Wallis-toets (voor CRP). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Predictoren van uitkomsten en subgroepanalyse

Multivariabele logistische regressie identificeerde verschillende onafhankelijke voorspellers van NIV-falen. Een lagere zwangerschapsduur (odds ratio [OR]: 1,42 per week afname; 95% betrouwbaarheidsinterval [BI]: 1,18–1,71), een initiële FiO₂-behoefte >0,50 (OR: 3,24; 95% BI: 1,67–6,29) en een PaCO₂ >65 mmHg na 2 u (OR: 2,89; 95% BI: 1,44–5,82) waren significant geassocieerd met falen. Het type interface was na correctie voor deze factoren geen onafhankelijke voorspeller.

Voor neussletting bleek een langere CPAP-duur de sterkste voorspeller (OR: 1,08 per h; 95% BI: 1,05–1,11), gevolgd door een geboortegewicht <1.000 g (OR: 2,34; 95% BI: 1,28–4,27). Het beschermende effect van de alternerende interface bleef significant na correctie (OR: 0,31; 95% BI: 0,15–0,64, vergeleken met continue prongs).

Correlatieanalyse onthulde relaties tussen fysiologische parameters en uitkomsten. Het lichaamsgewicht vertoonde een positieve correlatie met de verbetering van de PaO₂ (r = 0,42, p < 0,001), terwijl de CPAP-duur omgekeerd correleerde met de initiële pH (r = −0,38, p < 0,001) (Aanvullende figuur 1). De relatie tussen het type interface en de uitkomsten was consistent over de gewichtscategorieën, hoewel de absolute risicoreductie voor neusschade bij een wisselende interface het grootst was bij zuigelingen < 1.000 g (28,6% vs. 52,4% bij continue prongs, NNT = 4,2).

DATAbeschikbaarheid:

De volledige geanonimiseerde ruwe dataset die in de huidige studie is gegenereerd en geanalyseerd, wordt verstrekt als Aanvullend bestand 1

Aanvullende figuur 1: Correlatieanalyse van fysiologische parameters. (A) Geboortegewicht versus verbetering van de arteriële zuurstofpartiële druk (PaO₂) na 6 u, waarbij een positieve correlatie zichtbaar is (r = 0,42, p < 0,001). (B) Duur van de continue positieve luchtwegdruk versus initiële pH, waarbij een inverse correlatie wordt aangetoond (r = −0,38, p < 0,001). Datapunten zijn kleurgecodeerd naar type interface: blauw (neuscanules), rood (neusmasker) en groen (afwisselend).Klik hier om dit bestand te downloaden.

Aanvullende tabel 1: Veranderingen in bloedgas en ontstekingsmarkers. Deze tabel beschrijft de fysiologische en inflammatoire reacties, waarbij de basiswaarden worden vergeleken met follow-upmetingen (na 6 u voor PaO₂, PaCO₂ en pH, en na 48 u voor CRP) over de drie behandelingsgroepen.Klik hier om dit bestand te downloaden.

Aanvullend bestand 1: De gedeïdentificeerde ruwe dataset die tijdens de huidige studie is gegenereerd en geanalyseerd. Klik hier om dit bestand te downloaden.

Aanvullend bestand 2: STROBE-checklist Klik hier om dit bestand te downloaden.

Discussie

Deze studie levert overtuigend bewijs dat systematische rotatie van de interface neusschade bij premature en voldragen neonaten die NIV-ondersteuning krijgen significant vermindert, zonder de respiratoire effectiviteit in gevaar te brengen. De relatieve afname van 60% in matige tot ernstige neusschade bij het alternerende protocol vertegenwoordigt een klinisch betekenisvolle verbetering die het comfort van de neonaat en de tevredenheid van de ouders aanzienlijk kan beïnvloeden. De bevindingen stemmen overeen met en breiden eerder werk uit door aan te tonen dat de voordelen van rotatie aanhouden over een breder scala aan zwangerschapsduur dan voorheen is bestudeerd^16,17.

De fysiologische voordelen die werden waargenomen bij interface-rotatie, waaronder een snellere normalisatie van de PaCO₂ en potentieel verbeterde ontstekingsremmende reacties, suggereren mechanismen die verder gaan dan eenvoudige drukherverdeling. De intermitterende drukontlasting die inherent is aan regelmatige interface-wisselingen kan de lokale weefselperfusie behouden en de cascade van ischemie-reperfusieschade voorkomen die bijdraagt aan druknecrose²¹. Daarnaast kunnen de uiteenlopende drukdistributiepatronen tussen maskers en neuscanules complementaire respiratoire ondersteuning bieden, waardoor de functionele residuele capaciteit via verschillende mechanische mechanismen wordt geoptimaliseerd²².

De vergelijkbare faalspercentages van NIV over alle drie de strategieën bieden de geruststelling dat de klinische voordelen van rotatie worden behaald zonder de effectiviteit van de respiratoire ondersteuning in gevaar te brengen. Het succes van deze techniek is afhankelijk van verschillende kritieke stappen die in het protocol worden beschreven. In het bijzonder zijn de uitvoering van de 5 min drukontlastingsperiode en het handhaven van een continue flow tijdens interface-overgangen essentieel om destabilisatie van de zuigeling te voorkomen. Bovendien zorgt een strikte naleving van de visuele controlepunten voor een tijdige detectie van vroege huidveranderingen, een kritieke bepaling voor een succesvolle preventie van letsel²³.

De resultaten bevestigen en breiden zowel de bevindingen uit van recente systematische reviews en meta-analyses waarin NIV-interfaces bij neonaten werden onderzocht. De baseline-incidentie van neusschade van 68,3% bij continue prongs komt nauw overeen met de percentages gerapporteerd door Pascual et al. (20%–91,6%) en onderstreept de aanhoudende uitdaging van interface-gerelateerde morbiditeit⁹. Echter, de schadepercentages bij continue maskers (57,4%) waren hoger dan die gerapporteerd in sommige studies, wat mogelijk het gevolg is van de inclusie van oudere, zwaardere zuigelingen die mogelijk een hogere interfacedruk genereren door toegenomen beweging en een langere NIV-duur²⁴.

De omvang van het voordeel van interface-rotatie is groter dan wat in eerdere studies is gerapporteerd. Terwijl Biazus et al. een gepoelde risicoreductie van 35% meldden voor elk neusletsel bij maskers vergeleken met prongs, werd een reductie van 44% waargenomen bij de vergelijking tussen rotatie en continu gebruik van prongs¹⁴. Dit versterkte effect weerspiegelt waarschijnlijk de synergetische voordelen van het combineren van de twee interfaces in plaats van het vervangen van de ene door de andere. Bevindingen van Bashir et al. toonden vergelijkbare reducties in letsel aan bij rotatieprotocollen van 4 uur, hoewel hun studie beperkt was tot zuigelingen <32 weken zwangerschapsduur¹⁵.

De fysiologische uitkomstgegevens bieden nieuwe inzichten die in eerdere studies naar de vergelijking van interfaces niet goed zijn gekarakteriseerd. De snellere verbeteringen in de gasuitwisseling die bij rotatie werden waargenomen, suggereren dat afwisselende mechanische stimuli de alveolaire rekrutering kunnen verbeteren of de ventilatie-perfusie-mismatch kunnen verminderen. Deze bevindingen vullen eerder werk aan dat differentiële effecten van interfaces op de functionele residuele capaciteit en de ademarbeid aantoont²⁵.

De superieure resultaten geassocieerd met interface-rotatie weerspiegelen waarschijnlijk meerdere onderling verbonden mechanismen. Biomechanisch gezien voorkomt periodieke herverdeling van de druk aanhoudende weefseldeformatie die inflammatoire cascades en microvasculaire beperkingen veroorzaakt²⁶. De waarneming van verlaagde CRP-spiegels in de rotatiegroep, hoewel niet statistisch significant, suggereert potentiële systemische ontstekingsremmende effecten die verder onderzoek met grotere steekproeven en uitgebreidere biomarker-panels rechtvaardigen.

De verbeterde oxygenatierespons die werd waargenomen bij zwaardere zuigelingen, ongeacht het type interface, biedt inzicht in de interactie tussen patiëntkenmerken en de effectiviteit van NIV. Grotere zuigelingen kunnen rijpere alveolair-capillaire interfaces en een grotere kracht van de ademhalingsspieren hebben, wat een efficiëntere benutting van de positieve drukondersteuning mogelijk maakt²⁵. Deze bevinding ondersteunt de noodzaak voor geïndividualiseerde NIV-strategieën op basis van het fenotype van de patiënt in plaats van de toepassing van een uniform protocol.

Het gebrek aan gedocumenteerde FiO₂ gedurende het behandelverloop vormt een aanzienlijke beperking van de studie. Zonder deze gegevens is de interpretatie van de cumulatieve zuurstofblootstelling en de baseline-ernst van de respiratoire insufficiëntie beperkt, aangezien de FiO₂ die nodig was om de waargenomen verbeteringen in de PaO₂ te bereiken, onbekend blijft. Deze beperking verhindert de berekening van indices zoals de zuurstofsaturatie-index en vermindert de precisie van de vergelijkingen van de NIV-effectiviteit tussen de verschillende interfacegroepen. Toekomstige prospectieve studies zouden prioriteit moeten geven aan continue FiO₂-documentatie om een meer gedetailleerde beoordeling van de behoeften aan respiratoire ondersteuning mogelijk te maken²⁷.

Om dit protocol als standaardmethode te evalueren, moeten de werklast en de implicaties voor de beschikbare middelen in overweging worden genomen. De noodzaak voor interface-aanpassingen voegt ongeveer 5–10 min actieve verpleegkundige tijd toe elke 2–4 h²⁸. Gestructureerde educatieprogramma's zijn daarom noodzakelijk om de bekwaamheid van het personeel bij het uitvoeren van deze overgangen te waarborgen. Hoewel het protocol de beschikbaarheid van zowel masker- als prong-interfaces vereist, wat het initiële gebruik van apparatuur verhoogt, moet dit worden afgewogen tegen de operationele winst. De waargenomen afname in de totale CPAP-duur (mediaan verschil: 5 h) vertegenwoordigt een betekenisvol efficiëntievoordeel dat de extra werklast en middelenbehoefte kan compenseren.

Tijdens de uitvoering van het protocol kunnen verschillende uitdagingen optreden. Aanhoudend erytheem kan een korter rotatieinterval en verificatie van de juiste barrièreapplicatie vereisen. Destabilisatie van de zuigeling tijdens overgangen kan worden beperkt door de positionering van de canule te optimaliseren en de zuurstofstroom te waarborgen vóór het verwijderen van de interface. Een overmatig gaslek bij maskers moet leiden tot een herbeoordeling van de maat van de interface in plaats van het verhogen van de fixatiedruk, aangezien overmatige spanning het risico op letsel vergroot.

Culturele factoren binnen neonatale afdelingen kunnen de adoptie van strategieën voor interface-rotatie beïnvloeden. Afdelingen met gevestigde voorkeuren voor specifieke interfaces kunnen weerstand bieden tegen veranderingen, ondanks ondersteunend bewijs. Succesvolle implementatie vereist betrokkenheid van het leidinggevend personeel, duidelijke protocollen en voortdurende monitoring van de resultaten om lokale voordelen aan te tonen²⁹.

Bij de interpretatie van deze bevindingen moeten enkele beperkingen in overweging worden genomen. Het retrospectieve, niet-gerandomiseerde ontwerp brengt een risico op selectiebias met zich mee, aangezien de keuze voor de interface werd bepaald door de voorkeur van de clinicus. Dit kan hebben geleid tot confounding door de ernst van de ziekte en temporele bias gerelateerd aan evoluerende klinische protocollen gedurende de studieperiode. Hoewel multivariabele correcties zijn toegepast, kan residuele confounding niet worden uitgesloten.

Ontbrekende gegevens, met name voor ontstekingsmarkers (50%), beperken de generaliseerbaarheid van secundaire uitkomsten verder. Aangezien CRP-metingen werden verkregen op basis van klinische indicatie, is het mechanisme van de ontbrekende gegevens waarschijnlijk "missing at random". Waargenomen trends naar verminderde ontsteking bij interface-rotatie moeten daarom als exploratief worden geïnterpreteerd.

Variabiliteit in de timing van de rotatie (2–4 u) weerspiegelt de klinische praktijk, maar beperkt de reproduceerbaarheid en interne validiteit. Omdat de timing werd geïndividualiseerd, zijn vaker rotaties toegepast bij baby's met een hoger risico, wat kan hebben geleid tot potentiële bias. Toekomstige studies zouden vaste rotatieschema's moeten evalueren om de optimale timing te bepalen voor een balans tussen huidbescherming en stress door hantering.

De studie wordt ook beperkt door de focus op kortetermijnresultaten tijdens het verblijf op de NICU. Langetermijneffecten op de neusstructuur, de respiratoire gezondheid en de neuro-ontwikkeling zijn niet beoordeeld. Daarnaast kan het ontwerp met één enkel centrum de externe validiteit beperken. Multicenterstudies met gestandaardiseerde protocollen zijn vereist om de generaliseerbaarheid te bevestigen.

Toekomstig onderzoek zou prioriteit moeten geven aan de ontwikkeling van voorspellende modellen voor de selectie van de interface, het onderzoeken van vernieuwende interface-ontwerpen en het verkennen van geautomatiseerde rotatiesystemen om de praktijk te standaardiseren en de werkdruk te verminderen. Longitudinale studies die de resultaten op lange termijn evalueren, zullen essentieel zijn om de blijvende impact van interface-strategieën vast te stellen.

Conclusie

Interface-rotatie waarbij neusbrillen en maskers worden gecombineerd, vormt een evidence-based benadering om de toediening van non-invasieve ventilatie bij neonaten te optimaliseren, waardoor iatrogene schade wordt verminderd terwijl de effectiviteit van de respiratoire ondersteuning behouden blijft. De implementatie van rotatieprotocollen van 2–4 h zou in de klinische praktijk overwogen moeten worden voor vroeggeboren envoldragen zuigelingen die non-invasieve respiratoire ondersteuning nodig hebben. Ondanks praktische uitdagingen ondersteunen de klinische voordelen, in het bijzonder voor zuigelingen met een extreem laag geboortegewicht, een bredere adoptie van deze strategie.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
DuoDERM Extra Thin	Convatec	NA	Hydrocolloïde barrière voor huidbescherming
fabian Therapy Evolution	Vyaire Medical	NA	Neonatale ventilator gebruikt voor NIV-toediening
MR850 Heated Humidifier	Fisher & Paykel	NA	Handhaaft gastemperatuur en luchtvochtigheid
R versie 4.2.1	R Foundation for Statistical Computing	NA	Software voor statistische analyse