Elastografie-gebaseerde evaluatie van de behandelingsrespons na radiofrequentie-ablatie van schildklierknobbels

Samenvatting

Een gestandaardiseerd shear-wave en strain elastografie-volgprotocol werd toegepast vóór en na radiofrequentie-ablatie van de schildklierknobbel om stijfheidsveranderingen longitudinaal te kwantificeren. Met mixed-effects modellering en multivariabele regressie waren vroege elastografieveranderingen na ablatie onafhankelijk geassocieerd met de 12-maanden volumereductierespons.

Samenvatting

Radiofrequentieablatie (RFA) is een gevestigde minimaal invasieve behandeling voor goedaardige schildklierknobbels, maar de responsbeoordeling is grotendeels afhankelijk van vertraagde volumevermindering, waardoor vroege beslissingen na de procedure worden beperkt. In deze retrospectieve cohort ondergingen deelnemers met een enkele index schildklierknobbel een gestandaardiseerde B-mode echografie en elastografie bij de basislijn, direct na ablatie, en na 1, 3, 6 en 12 maanden. Shear-wave elastografie (SWE) stijfheid en rekverhouding werden verkregen met behulp van vooraf gespecificeerde interessegebieden en kwaliteitscontrolecriteria. De twaalfmaandenrespons werd gedefinieerd door een volumereductieratio (VRR) ≥ 50%. Longitudinale veranderingen werden geëvalueerd met lineaire mixed-effects modellen, en onmiddellijke elastografieveranderingen na RFA (direct min basisniveau) waren gerelateerd aan 12-maanden VRR met behulp van correlatie en multivariabele regressie aangepast voor baseline nodulevolume, nodule-samenstelling, afgeleverde energie en leeftijd. Van de 187 inbegrepen deelnemers waren er 146 responders en 41 niet-responders. SWE nam direct na RFA toe bij responders (31,5 ± 5,1 kPa tot 41,7 ± 5,6 kPa) en niet-responders (35,1 ± 5,3 kPa tot 43,4 ± 5,8 kPa), gevolgd door een progressieve daling met een lagere 12-maanden SWE bij responders dan niet-responders (21,6 ± 4,7 versus 31,2 ± 5,2 kPa). VRR viel vroeg uit, met een 12-maands VRR van 73,6 ± 6,9% bij responders tegenover 38,5 ± 8,7% bij niet-responders. In mixed-effects modellen was de directe toename van SWE significant (schatting +10,22 kPa, P < 0,001), en late groepsdivergentie was duidelijk (niet-respondent × 12-maanden-schatting +9,41 kPa, P < 0,001). Vroege elastografieverandering correleerde met 12-maands VRR (Δstrainverhouding: r = 0,445, P < 0,001; ΔSWE: r = 0,302, P < 0,001) en bleef onafhankelijk geassocieerd met VRR in aangepaste modellen (Δstrainverhouding β = 14,80% per +1,0, P < 0,001; ΔSWE β = 1,80% per +5 kPa, P = 0,011). Onmiddellijke elastografieveranderingen na RFA vangen vroege weefseleffecten vast en leveren onafhankelijke prognostische informatie voor de volumetrische respons na 12 maanden.

Inleiding

Schildklierknobbels zijn een bepalende "detectieziekte" geworden in de moderne endocriene praktijk, niet omdat hun biologie plotseling is veranderd, maar omdat beeldvorming de schildklier uiterst zichtbaar ^heeft gemaakt^. De gemeten prevalentie hangt sterk af van hoe knobbeltjes worden gezocht: klassieke epidemiologische syntheses schatten 2%–6% door palpatie, ongeveer 19%–35% door echografie, en tot ongeveer 8%–65% in autopsiereeksen, wat illustreert hoe methodgevoeligheid de schijnbare epidemiologie¹ hervormt. In jodiumtekortrijke omgevingen en met hoogfrequente transducers kunnen echografieonderzoeken nog hogere detectiepercentages rapporteren; bijvoorbeeld een populatieonderzoek met 13-MHz-technologie identificeerde knobbels bij 68% van de volwassenen, waarbij zowel de invloed van apparatuur als de onderliggende vatbaarheid van de schildklier voor nodulaire verandering gedurende de levensduur^{werd benadrukt 2}. China biedt een bijzonder levendig beeld van schaal omdat echografie vaak wordt opgenomen in gezondheidsonderzoeken. In een nationale gezondheidsonderzoekscohort met 6.985.956 deelnemers was de totale prevalentie van schildklierknobbels 36,9%, met een leeftijds- en geslachtsgestandaardiseerde prevalentie van 38,0% en een duidelijke vrouwelijke dominantie³. Zelfs wanneer de meeste gedetecteerde laesies klinisch indoom zijn, zijn de totale gevolgen aanzienlijk, waaronder herhaalde beeldvorming, procedurele cascades, verhoogde symptomwaakzaamheid en een aanhoudende spanning tussen geruststelling en interventie. Deze spanning is het meest acuut bij goedaardige knobbels die symptomatisch zijn, cosmetisch opvallend of aantoonbaar vergroten, waar "goedaardig" niet gelijkstaat aan "onbeduidend", en waar patiëntgerichte uitkomsten vaak afhangen van de vraag of een therapie lokale effecten kan verlichten terwijl de functie behouden blijft en chirurgische morbiditeit wordt voorkomen.

In het afgelopen decennium is echografiegeleide thermische ablatie verschoven van niche-adoptie naar een steeds meer gevestigde alternatieve operatie voor geselecteerde schildklierknobbels, met name goedaardige solide of overwegend solide knobbels en, in zorgvuldig gekozen contexten, recidiverende laesies ^4,5. Radiofrequentieablatie (RFA) is de vlaggenschiptechniek geworden omdat het realtime echografische visualisatie combineert met beheersbare energietoevoer en een complicatieprofiel dat gunstig is voor ervaren handen ^4,5. Naast de voor de hand liggende aantrekkingskracht van het vermijden van een baarmoederhalslitteken en algehele narcose in veel gevallen, sluit RFA aan bij een orgaanbesparende filosofie waarbij de laesie wordt geremodeleerd terwijl de schildklierreserve behouden blijft. Moderne uitkomstrapportage is geconvergeerd op de volumeverminderingsratio (VRR), die meestal wordt geëvalueerd na 6 tot 12 maanden, met behandelingssucces in veel series en gepoolde analyses die zijn gedefinieerd met drempels zoals minstens 50% volumevermindering na 1 jaar^{en 6}. Toch is volumereductie van nature een late vervanger. Het biologische effect van ablatie begint onmiddellijk met eiwitdenaturatie en stollingsnecrose, en ontwikkelt zich vervolgens via ontsteking, resorptie en fibrose over weken tot^{maanden 6}. Als gevolg hiervan kan de vroegste klinisch beslissende vraag, namelijk het geven van aanvullende informatie over de vroege weefselrespons na ablatie, vaak niet met vertrouwen worden beantwoord met alleen grootte ^4,6. Dopplervasculariteit en grijswaardenechotextuur voegen nuttige context toe, maar blijven indirecte maatstaven voor weefseltransformatie en kunnen in het vroege postprocedurele venster worden verstoord door reactieve hyperemie, oedeem of heterogene necrotische verandering. Een vroeg, objectief signaal van adequate behandeling kan de follow-upintensiteit rationaliseren, helpen de kans op vertraagde volumerespons anticiperen en kan patiënten met minder gunstige longitudinale responspatronen identificeren voordat maanden van oplettend wachten samenvatten in aanhoudende symptomen of hergroei ^2,3.

Elastografie is in deze context aantrekkelijk omdat het een fysieke eigenschap meet die ablatie bedoeld is om te veranderen. Ultrasone elastografie, die rek- en schuifgolftechnieken omvat, karakteriseert weefselstijfheid semi-kwantitatief via vervormingspatronen of kwantitatief via schuifgolfsnelheid en afgeleide elasticiteitsmodulus⁷. In de schildklierbeeldvorming is elastografie uitgebreid geëvalueerd als aanvulling op de stratificatie van het maligniteitsrisico. Rigoureuze tests hebben echter het vroege enthousiasme over de toenemende diagnostische waarde ten opzichte van conventionele echografie in brede klinische populaties getemperd, waardoor het vakgebied wordt herinnerd dat elegante natuurkunde niet in elke context klinische winst garandeert⁸. Het probleem na de ablatie is anders. Hier is de doellaesie bekend en behandeld. De taak is geen histologische discriminatie, maar responsbeoordeling, en de kern van de biologische overgang is van levensvatbaar, deformbaar weefsel naar een minder conforme necrotische en fibrotische composiet. Vroege klinische onderzoeken over thermische modaliteiten ondersteunen dit mechanistische uitgangspunt. Bij patiënten die microgolfablatie ondergingen, toonde elastografie-gebaseerde scoring meetbare structurele veranderingen na therapie aan en werd deze voorgesteld als een haalbaar follow-up instrument⁹. In RFA-cohorten is elastografie onderzocht als een methode om stijfheidsveranderingen in behandelde knobbels en aangrenzende referentieweefsels te kwantificeren, wat een mogelijk venster biedt op ablatie-geïnduceerde remodellering die mogelijk voorafgaat aan macroscopische krimp¹⁰. Technisch leercurveonderzoek heeft ook rek-elastografie opgenomen als onderdeel van de sonografische karakterisering rond de procedure, wat een groeiende, zij het nog steeds inconsistente, erkenning weerspiegelt dat stijfheidspatronen informatie kunnen toevoegen voorbij grootte¹¹. Gezamenlijk suggereren deze studies dat elastografie kan evolueren van een diagnostisch adjunct tot een responsbiomarker. Echter, het gebrek aan standaardisatie van het protocol en variabiliteit in acquisitiemethoden blijven belangrijke barrières voor bredere klinische implementatie^10,11. Bestaande rapporten variëren in elastografiemodaliteit, acquisitieparameters, regio-van-interesse-strategie, referentieweefselselectie en beoordelingstiming, wat het moeilijk maakt om stijfheidsveranderingen te vertalen naar klinisch robuuste regels die vroege besluitvorming tussen operators en platforms kunnen sturen.

Deze studie was ontworpen om die translationele kloof aan te pakken door een elastografie-gebaseerde benadering te evalueren voor het beoordelen van de behandelingsrespons na RFA van schildklierknobbels, met expliciete aandacht voor praktische implementatie bij routinematige follow-up. De centrale uitgangspunt van de huidige studie is dat respons na RFA in wezen een biomechanisch proces is dat begint met thermische schade en zich ontwikkelt via longitudinale structurele en stijfheidsveranderingen na ablatie, en dat stijfheidsmetrieken daarom op een directioneel consistente en klinisch interpreteerbare manier moeten veranderen. Er werd verondersteld dat op elastografie afgeleide indices systematische post-ablatieverschuivingen zouden laten zien die consistent zijn met het effect van de behandeling, het responstraject tijdens follow-up zouden volgen en aanvullende informatie zouden bieden aan conventionele eindpunten zoals VRR en Dopplervasculariteit, vooral in de vroege periode waarin grootte-gebaseerde beoordeling het minst informatief is ^4,6,7. De nieuwigheid van de huidige studie ligt in het herformuleren van elastografie van een extra kenmerk voor maligniteitsdiscriminatie naar een objectieve, kwantificeerbare uitdata van weefseltransformatie na ablatie, en in het afstemmen van elastografiemetingen op de klinische vragen die het beheer na RFA aansturen, waaronder longitudinale responsbeoordeling en karakterisering van post-ablatie stijfheidsverandering tijdens follow-up. Als elastografie deze vragen betrouwbaar kan operationaliseren, heeft het het potentieel om de feedbackloop tussen interventie en uitkomst te verkorten, waardoor de longitudinale responspatronen na RFA mogelijk worden gekarakteriseerd, terwijl de minimaal invasieve voordelen behouden blijven die schildklier-RFA tot een steeds belangrijkere optie hebben gemaakt voor patiënten met goedaardige maar belastende knobbels ^4,6.

Protocol

Ethische verklaring
Alle procedures waarbij menselijke deelnemers betrokken waren, werden uitgevoerd in overeenstemming met de institutionele richtlijnen van het Xingtai Ziekenhuis en in overeenstemming met de principes van de Verklaring van Helsinki en haar latere wijzigingen. De studie werd beoordeeld en goedgekeurd door de Human Research Ethics Committee van het Xingtai Ziekenhuis; omdat alle deelnemers standaard schriftelijke klinische geïnformeerde toestemming gaven voor RFA- en echoscopische onderzoeken als onderdeel van routinezorg, keurde de commissie de studie goed met een vrijstelling van aanvullende schriftelijke onderzoekstoestemming en stond mondelinge toestemming toe voor deelname aan de studie waar vereist. De vertrouwelijkheid van deelnemers werd beschermd door veilig, toegangsbeperkt gegevensbeheer, waarbij alle studiegegevens vóór de analyse werden gedeïdentificeerd.

Studieontwerp en algemene schema
Deze studie was ontworpen als een retrospectieve, enkel-centrum klinische cohort om elastografie-gebaseerde beoordeling van de behandelingsrespons na echografiegeleide RFA van schildklierknobbels te evalueren. Opeenvolgende in aanmerking komende patiënten die RFA ondergingen bij onze instelling werden gescreend en ingeschreven totdat een vooraf gedefinieerd doel van 187 deelnemers was bereikt. Om analytische onafhankelijkheid te waarborgen en clustering binnen de patiënt te voorkomen, werd per deelnemer slechts één indexnodule opgenomen, die a priori werd gedefinieerd als de nodule die tijdens de indexablatiesessie voor behandeling werd geselecteerd. Patiënten met diffuse schildklieraandoeningen die de metingen van de achtergrondstijfheid van de schildklier aanzienlijk konden beïnvloeden, waaronder diffuse Hashimoto-thyreoïditis met uitgesproken heterogene parenchymale betrokkenheid, onbeheerde ziekte van Graves, diffuse thyreoitis of diffuse struma, werden uitgesloten. Geïsoleerde schildklierautoantistofpositiviteit zonder diffuse structurele schildklierafwijking op echografie werd niet als uitsluitingscriterium beschouwd.

De studie volgde een gestandaardiseerde longitudinale workflow. Klinische evaluatie en beeldvorming werden binnen 2 weken voor ablatie uitgevoerd en omvatten conventionele echografie, Dopplerbeoordeling en elastografie met behulp van een vooraf bepaald protocol. RFA werd uitgevoerd onder realtime ultrageluidsbegeleiding volgens institutionele normen. Directe beeldvorming na ablatie werd binnen 30 minuten na energietoediening genomen om technisch succes en acute weefselveranderingen te documenteren. Geplande vervolgbezoeken werden uitgevoerd 1, 3, 6 en 12 maanden na ablatie, met herhaalde echo en elastografie op elk tijdstip met identieke acquisitie-instellingen en meetstrategieën om technische variabiliteit te minimaliseren.

Berekening van steekproefgrootte en statistische aannames
Het primaire eindpunt voor steekproefgrootteschatting was de verandering binnen de nodule in kwantitatieve elastografie 1 maand na ablatie vergeleken met de basislijn, uitgedrukt als het verschil in gemiddelde stijfheid (bijvoorbeeld elasticiteitsmodulus in kPa) gemeten met een gestandaardiseerde strategie voor het interessegebied. Omdat de primaire analyse gepaarde metingen binnen hetzelfde knoopje vergelijkt, werd de steekproefgrootte geschat met behulp van een kader voor gepaard gemiddelde verschil. Laat Δ de verwachte gemiddelde verandering in stijfheid van de basislijn naar 1 maand aanduiden, en laat σ_d de standaarddeviatie van de gepaarde verschillen aanduiden. Voor een tweezijdige test op significantieniveau α met macht 1−β is de vereiste steekproefgrootte:

Met α = 0,05 (tweezijdig) en macht 1−β = 0,80, is Z1−α/2 = 1,96 en Z1−β = 0,84. Op basis van pilotmetingen en gepubliceerde post-ablatievariabiliteit in schildklierelastografie ging deze studie uit van β_d = 35 kPa en een conservatieve klinisch betekenisvolle verandering Δ = 8 kPa. Dit levert een minimaal vereiste steekproefgrootte van minstens 150 deelnemers op voor de primaire gepaarde analyse van elastografie-afgeleide stijfheid vóór en na RFA.

Klinische basisbeoordeling voorafgaand aan ablatie
Bij inschrijving werd een gestandaardiseerde klinische anamnese verkregen met nadruk op knobbelgerelateerde symptomen en factoren die relevant zijn voor procedurele veiligheid. Leeftijd, geslacht, antropometrische maten en relevante comorbiditeiten, waaronder hart- en vaat- en longziekten, diabetes mellitus, chronische nierziekte en eerdere nekoperaties of bestraling, werden geregistreerd. Huidige medicijnen werden gedocumenteerd, met bijzondere aandacht voor antibloedplaatjes en antistollings, en eventuele geplande peri-procedurele aanpassingen volgens het institutionele beleid werden geregistreerd. De indicatie voor RFA werd bevestigd, waarbij werd aangegeven of de primaire oorzaak compressieve symptomen, cosmetische zorgen, gedocumenteerde groei op seriële beeldvorming of een combinatie van deze factoren waren.

De basislast van symptomen werd vastgesteld met behulp van een vooraf bepaald instrument. Lokale compressieve symptomen zoals dysfagie, keeldruk, vreemde lichamengevoel, dyspneu en stemgerelateerde klachten werden beoordeeld, en de ernst ervan werd vastgesteld met een numerieke beoordelingsschaal of een door de instelling aangenomen symptoomscore. Wanneer cosmetische impact een indicatie was, werd het cosmetische uiterlijk beoordeeld met een gestandaardiseerde cosmetische schaal en werd patiëntelijk gerapporteerde ontevredenheid geregistreerd. Relevante schildkliergeschiedenis, inclusief duur van bewustzijn van knobbels, eerdere resultaten van fijne naaldaspiratie, eerdere goedaardige cytologische bevestigingsstrategie (enkel versus herhaald bemonstering indien nodig) en eventuele eerdere medische behandeling voor schildklieraandoeningen, werd vastgelegd.

Basislaboratoriumtests werden uitgevoerd volgens routinematige klinische praktijk, inclusief schildklierstimulerend hormoon en aanvullende schildklierfunctieparameters waar aangegeven. Cytologie- en pathologierapporten die de goedaardige status van de indexnodule bevestigen, evenals eventuele documentatie voor echografierisicostratificatie indien beschikbaar, werden beoordeeld en geregistreerd. Er werd een basisveiligheidsbeoordeling ingesteld, inclusief vitale functies en een gerichte luchtwegevaluatie wanneer de knobbel de luchtpijp aanraakte of symptomen veroorzaakte die wijzen op een aantasting van de luchtwegen. Het geplande vervolgschema werd vastgelegd en gestandaardiseerde pre-imaging instructies, waaronder het vermijden van slikken tijdens elastografie-opnames, werden versterkt om de meetconsistentie tussen bezoeken te verbeteren.

Conventionele ultrageluidsverwerving en meting van knooppuntvolumes
Er werd een grijstintenecho uitgevoerd waarbij de patiënt op rugligging lag en de nek zachtjes werd uitgestrekt. Er werd een gestandaardiseerde beeldvormingspreset gebruikt en belangrijke instellingen werden consistent gehouden tijdens bezoeken, waaronder frequentiebereik, diepte, focus, versterking en dynamisch bereik. Framerate, elastografieschaalbereik, persistentie en smoothing-instellingen werden constant gehouden tijdens basis- en vervolgonderzoeken. Ultrageluidsonderzoeken werden uitgevoerd met een hoogfrequente lineaire array-transducer (5–14 MHz) uitgerust met schuifgolf- en rekelastografie-functionaliteit. Alle echografie- en elastografieonderzoeken werden gedurende de hele studieperiode uitgevoerd met hetzelfde ultrageluidsplatform en softwareversie om de variabiliteit tussen systemen in stijfheidsmetingen te minimaliseren. Transversale en longitudinale aanzichten die duidelijk de knobbelranden en aangrenzende anatomische herkenningspunten afbaken, werden verkregen. De maximale orthogonale diameters van de indexnodule—anteroposterior (A), transversaal (B) en longitudinaal (C)—werden gemeten. Elektronische schuifkladen werden aan de buitenrand van het knobbeltje geplaatst op bevroren beelden, waardoor de opname van omringende parenchym of perinodulaire halo werd vermeden. Alle metingen werden in millimeters geregistreerd en, waar mogelijk, werd elke dimensie herhaald en werd de gemiddelde waarde gebruikt. Het knoopvolume werd berekend met behulp van de ellipsoïdeformule:

Dezelfde meetmethode werd bij elk follow-up bezoek herhaald. De VRR werd als volgt berekend:

Elastografie-acquisitie en kwaliteitscontrole
Elastografie werd direct na conventionele echo uitgevoerd, waarbij de patiënt rugligging en de nek werd uitgestrekt. De patiënt werd gevraagd niet te slikken en kort te pauzeren met ademhalen tijdens de opname om bewegingsartefacten te minimaliseren. Bij alle bezoeken werden dezelfde elastografiemodus en instellingen gebruikt.

Voor schuifgolf-elastografie werd de bemonsteringsdoos geplaatst om het vaste deel van de indexnodule te omvatten en, indien mogelijk, aangrenzend normaal schildklierweefsel op een vergelijkbare diepte. Circulaire interessegebieden werden bij voorkeur binnen het centrale vaste deel van de nodule geplaatst, terwijl cystische degeneratie, macrocalcificatie, perifere halo-gebieden en duidelijke cavitaire veranderingen na ablatie werden vermeden. Na de plaatsing van de regio-van-interesse werd beeldverwerving pas gestart wanneer de elastografiekleurkaart visueel stabiel bleef gedurende minstens 3–5 seconden. De beoordeling van perinodulære stijfheid werd niet systematisch opgenomen in het vooraf gedefinieerde acquisitieprotocol omdat het primaire onderzoeksdoel zich richtte op de evolutie van longitudinale stijfheid binnen het behandelde knobbeltje zelf. Er werden minstens drie technisch voldoende metingen behaald, en de mediane stijfheidswaarde werd als primaire maatstaf geregistreerd; Het interkwartielbereik werd gedocumenteerd wanneer beschikbaar.

Voor rekelastografie werd zachte, consistente compressie toegepast, geleid door de kwaliteitsindicator van het systeem. Compressie werd handmatig toegepast op een langzame, ritmische frequentie terwijl de realtime kwaliteitsindicator van het echografiesysteem werd gemonitord. Een overmatige probedruk, die zichtbare vervorming van de schildkliercapsule of onstabiele elastografiekleurmapping veroorzaakte, werd vermeden. Een referentiegebied van belang werd gedefinieerd in aangrenzend normaal schildklierweefsel op een vergelijkbare diepte, en de spanningsverhouding werd berekend. Elke elastografie-acquisitiesequentie werd ongeveer 5–10 seconden gehandhaafd om beeldstabilisatie en reproduceerbare bemonstering te waarborgen. Er werden minstens drie acceptabele metingen verkregen en de mediane waarde werd geregistreerd.

Metingen werden alleen geaccepteerd wanneer de elastografiekaart stabiel was, de plaatsing van het interessegebied de vooraf gespecificeerde regels volgde en er geen bruto bewegings- of compressieartefact was. Metingen met onvolledige kleurvulling, duidelijke signaalholtes binnen het interessegebied, of duidelijke frame-to-frame fluctuaties werden afgewezen en opnieuw verkregen. Echografie en elastografie werden uitgevoerd in een temperatuurgecontroleerde onderzoeksruimte om omgevingsinvloeden op weefselstijfheidsmetingen te minimaliseren. Representatieve elastografiebeelden met de bijbehorende B-mode beelden werden op elk tijdstip opgeslagen voor traceerbaarheid en kwaliteitscontrole.

RFA-procedure
RFA werd uitgevoerd onder continue echografie door operators die institutionele training hadden afgerond in schildklierablatietechnieken, meer dan 5 jaar ervaring hadden in schildklier-echo-geleide interventies, en elk meer dan 200 schildklier-RFA-procedures hadden uitgevoerd vóór de start van het onderzoek. De patiënt lag op zijn rug met de nek uitgestrekt. Het baarmoederhalsgebied werd voorbereid en gedrapeerd met de standaard steriele techniek. Lokale verdoving werd toegediend volgens de routine; Bewuste sedatie werd gebruikt wanneer klinisch geïndiceerd, met continue monitoring van vitale functies.

De radiofrequentie-elektrode werd in de indexnodule geïntroduceerd onder realtime ultrageluidsbegeleiding, waarbij bij voorkeur een transisthmisch benadering werd gebruikt om de stabiliteit van de elektrode te verbeteren en ongewenste verplaatsing te minimaliseren. Wanneer de indexnodus naast de luchtpijp, halsslagader, slokdarm of het terugkerende larynxnervusgebied lag, werd hydrodissectie uitgevoerd door langzame injectie van steriele vloeistof onder echografie om een zichtbare scheiding tussen de ablatiezone en aangrenzende kritieke structuren gedurende de energietoevoer te behouden.

Radiofrequentie-energie werd geleverd met behulp van een bewegende schottechniek, beginnend in het diepste deel van de nodule en systematisch voortschuivend naar de oppervlakkige gebieden om overlappende ablatiezones te bereiken. Elke ablatie-eenheid werd behandeld totdat tijdelijke hyperechoïsche verandering het beoogde gebied innam, voordat de elektrodetip werd verplaatst naar het aangrenzende onbehandelde gedeelte. Het vermogensvermogen werd aangepast als reactie op realtime echogene veranderingen en patiënttolerantie, en de ablatie werd voortgezet totdat de gerichte nodule de verwachte tijdelijke hyperechoïsche verandering liet zien en de intranodulaire vasculariteit bij Dopplerbeoordeling duidelijk verminderd was. Adequate ablatie werd bovendien ondersteund door het visualiseren van een continue hyperechoïsche zone die de beoogde behandelunit bedekte zonder duidelijke resterende intranodulaire vasculaire signalen.

Belangrijke procedurele parameters, waaronder ablatietijd, vermogensbereik, geschatte geleverde energie, gebruik van hydrodissectie en eventuele intraprocedurele gebeurtenissen, werden geregistreerd. Na voltooiing van de ablatie werd de patiënt geobserveerd volgens het institutionele protocol en werden gestandaardiseerde postprocedurele instructies gegeven. De ablatie werd tijdelijk onderbroken of beëindigd wanneer patiënten aanzienlijke pijn, stemverandering, ongecontroleerde hoest, progressieve zwelling of andere bevindingen die zorgen baarden over thermisch letsel of procedurele complicaties ontwikkelden.

Directe beeldvorming en documentatie na ablatie
Binnen 30 minuten na afronding van de RFA werd direct een postprocedureel ultrageluidsonderzoek uitgevoerd met dezelfde beeldvormingspresets als bij de basis. Grijswaardenbeelden werden gemaakt om de omvang van het behandelde gebied te documenteren en typische kenmerken na ablatie te identificeren, waaronder tijdelijke hyperechogeniciteit en veranderingen in interne architectuur. Intranodulaire en perinodulaire vasculariteit werden beoordeeld met behulp van kleur- of vermogensdoppler om vermindering of afwezigheid van bloedstroom binnen de geableerde zone te bevestigen.

De elastografie werd herhaald nadat de tijdelijke procedure-gerelateerde beweging was opgelost en de patiënt een stabiele ademsuspensie kon behouden, volgens het identieke acquisitieprotocol dat bij de aanvang werd gebruikt. Stijfheidswaarden werden geregistreerd en representatieve elastografiekaarten samen met bijbehorende B-mode beelden werden opgeslagen. Elke technische beperking die tijdens de aankoop werd ondervonden, zoals patiëntongemak of bewegingsartefacten, werden gedocumenteerd. Deze directe post-ablatiebeelden dienden als procedurele referentie en werden niet als primaire eindpunt gebruikt, maar boden context voor latere longitudinale veranderingen.

Opvolgschema en gestandaardiseerde eindpunten
Vervolgafspraken werden gepland na 1 maand, 3 maanden, 6 maanden en 12 maanden na ablatie. Bij elk bezoek werd een gestandaardiseerde evaluatie uitgevoerd, inclusief symptoombeoordeling, cosmetische beoordeling indien van toepassing, conventionele echografie en elastografie met dezelfde acquisitieparameters en meetstrategie als bij de basis. Het primaire elastografie-eindpunt was de verandering in stijfheid van de indexnodule ten opzichte van de basislijn op vooraf gedefinieerde follow-up tijdstippen, met bijzondere nadruk op vroege verandering na 1 maand. Het primaire conventionele beeldvormingseindpunt was de VRR na 12 maanden. Secundaire eindpunten omvatten VRR bij eerdere follow-up bezoeken, longitudinale stijfheidstrajecten en de aanwezigheid van rest- of terugkerend vasculariseerd weefsel binnen het behandelde gebied. Bijwerkingen en eventuele aanvullende interventies tijdens follow-up werden systematisch geregistreerd.

Databeheer en blindering
Elke deelnemer kreeg een unieke studieidentificatie toegewezen om anonimisatie te waarborgen. Klinische gegevens en beeldvormende bestanden werden opgeslagen in een beveiligde institutionele database met toegang beperkt tot geautoriseerd studiepersoneel. Elastografie en volumetrische metingen worden uitgevoerd door getrainde lezers die, indien mogelijk, blind zijn voor klinische symptoomscores en eerdere elastografieresultaten. Om consistentie te waarborgen, houd een schriftelijk meethandboek bij met de plaatsingsregels voor het interessegebied, beeldkwaliteitscriteria en berekeningsprocedures. In gevallen van aanzienlijke afwijkingen tussen lezers die een vooraf bepaalde drempel overschrijden, worden de metingen gezamenlijk beoordeeld en door consensus opgelost. Alle wijzigingen in de dataset worden geregistreerd om een auditspoor te behouden. Alle ultrageluid- en elastografie-opnames werden uitgevoerd door operators met eerdere ervaring in schildklier-echografie en RFA-beeldvormingsbeoordeling, die protocol-specifieke training volgden vóór de start van het onderzoek. Opgeslagen afbeeldingen werden offline beoordeeld met dezelfde vooraf gedefinieerde regio-van-interest plaatsingsregels en kwaliteitscontrolecriteria die tijdens de acquisitie werden toegepast.

Statistische analyse
Continue variabelen werden beoordeeld op verdelingskenmerken met behulp van visuele inspectie van histogrammen en de Shapiro–Wilk-test. Normaal verstreken variabelen worden gepresenteerd als gemiddelde ± standaarddeviatie, terwijl niet-normaal verstreken variabelen worden samengevat als mediaan met interkwartielbereik. Categorische variabelen worden gerapporteerd als tellingen en percentages. Het primaire analytische doel was het evalueren van veranderingen binnen de knobbels in elastografie-afgeleide stijfheid na RFA. Voor de primaire gepaarde vergelijking tussen de basis- en post-ablatietijden werden verschillen in stijfheidswaarden geanalyseerd met behulp van gepaarde t-tests waarbij de verdeling van gepaarde verschillen de normaliteit benaderde; anders werd de Wilcoxon teken-rank test toegepast. Effectgroottes worden gerapporteerd als gemiddelde of mediane veranderingen met overeenkomstige 95% betrouwbaarheidsintervallen waar passend. Om longitudinale veranderingen in elastografiemetingen over alle follow-up bezoeken (baseline, direct na ablatie, 1 maand, 3 maanden, 6 maanden en 12 maanden) te karakteriseren, werden lineaire mixed-effects modellen geconstrueerd met willekeurige intercepts op deelnemersniveau om rekening te houden met correlatie binnen de proefpersoon. Tijd werd gemodelleerd als een categorisch vast effect in plaats van als een continue variabele, omdat biomechanische veranderingen na ablatie niet verwacht werden een lineair traject te volgen over follow-up bezoeken. In het bijzonder voorzag het onderzoeksontwerp een acute directe stijvheidstoename na ablatie, gevolgd door progressieve remodellering en late afname, waardoor categorische modellering geschikter werd om mogelijk niet-lineaire temporele responspatronen vast te leggen zonder lineariteitsaannames op te leggen. Modelaannames werden geëvalueerd door inspectie van residuele plots. Wanneer passend, werden stijfheidswaarden log-getransformeerd om de modelfit te verbeteren. Verbanden tussen elastografie-afgeleide stijfheidsveranderingen en conventionele behandelingsresponsmetrieken werden onderzocht in secundaire analyses. De correlatie tussen vroege stijfheidsverandering en VRR bij latere follow-up werd beoordeeld met behulp van Pearson- of Spearman-correlatiecoëfficiënten, afhankelijk van de gegevensverdeling. Multivariabele regressiemodellen werden gebruikt om te onderzoeken of vroege elastografieveranderingen onafhankelijk de latere volumetrische respons voorspelden na aanpassing voor het basisvolume van de knobbel, de samenstelling van de knopen (vast versus overwegend vast), de geleverde energie en de leeftijd. Interactietermen tussen subgroepvariabelen en tijd werden getest binnen het mixed-effects modelleringskader. Voor longitudinale analyses houden gemengde-effecten modellen van nature rekening met ontbrekende waarnemingen onder de aanname dat ze willekeurig missen. Alle statistische tests waren tweezijdig, en een P-waarde < 0,05 werd beschouwd als statistische significantie.

Resultaten

Studieontwerp en algemene schema
De uitgesloten deelnemers voldeden niet aan vooraf gedefinieerde geschiktheidscriteria, hadden onvolledige basisbeeldvormingsgegevens of misten gestandaardiseerde longitudinale follow-up. Van de 187 opgenomen deelnemers was volledige uitkomstclassificatie over 12 maanden beschikbaar voor alle gevallen die in de primaire analyse waren opgenomen, hoewel geïsoleerde intermitterende ontbrekende waarnemingen bij individuele follow-up bezoek...

Discussie

Deze studie evalueerde een elastografie-gebaseerde benadering om de behandelingsrespons na RFA van schildklierknobbels te beoordelen door gebruik te maken van elastografie als kwantitatieve beeldvormingsbiomarker die geassocieerd is met post-ablatie-stijfheidsverandering. Het centrale voorstel is dat stijfheid, gemeten met SWE en rekelastografie, kan dienen als een vroege indicator van het ablatie-effect en als longitudinale marker voor post-ablatie remodeling, als aanvulling op conventi...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
3M Tegaderm Film Dressing	Tegaderm	https://www.3m.com/3M/en_US/p/c/medical/bandages-dressings/film/i/health-care/medical/	Zelfklevende dressing; Dekking na ingreep.
Disposable syringe	Becton Dickinson	BD 309628	Hydrodissectie en lokale anesthesie toediening
Grounding pads for RFA	3M Healthcare	Model 9547	Eenmalige retourelektroden compatibel met RF.
High-frequency linear-array transducer (5–14 MHz)	SuperSonic Imagine	SL15-4 lineair sonde	Schildklier echografie en elastografie acquisitie
High-frequency linear-array ultrasound transducer (7–15 MHz)	Mindray	L11-3U	Lineaire sonde geoptimaliseerd voor schildklier beeldvorming en elastografie.
IntelliVue	Philips Healthcare	MX450	Patiëntbewakingssysteem; ECG, SpO2, niet-invasieve BP-monitor tijdens RFA.
IntelliVue	Philips Healthcare	MP50	Vitale tekens monitor; Continue bewaking tijdens ingreep
Lidocaine hydrochloride injection	Hospira Inc.	NDC 0409-4276-17	Lokaal verdovingsmiddel vóór ablatie
lme4 package	CRAN	RRID:SCR_015654	Lineaire gemengde-effecten modellering in R.
lmerTest package	CRAN	RRID:SCR_015656	Gemengde model testen en p-waarden in R.
Microflex Powder-Free Gloves	Ansell Healthcare		Aseptische barrière voor het procedureteam.
Non-sterile ultrasound gel	EcoGel		Koppelingsmedium voor baseline en follow-up beeldvorming.
Picture Archiving and Communication System (PACS)	GE Healthcare	Centricity PACS	Enterprise-grade beeldopslag- en ophaalsysteem.
Povidone-Iodine 10%	Betadine		Pre-procedurele antisepticum.
Precision Workstation	Dell	T5820	Voor beeldbeoordeling en gegevensanalyse.
PrecisionGlide 22G–27G	BD (Becton Dickinson)	https://www.bd.com/en-us/products-and-solutions/products	Naaldset voor lokale anesthesie/hydrodissectie.
Premixed Saline Bag 500 mL (0.9% NaCl)	Baxter Healthcare		Vloeistof voor hydrodissectie en spoelen.
R statistical computing software	R Foundation	RRID:SCR_001905	Statistisch analyse-omgeving.
RFA percutaneous cooled electrode	STARmed Co., Ltd.	Star RF Electrode 18-10s10F	Actieve RFA elektrode voor schildklier ablatie (TaeWoong Medical USA)
RStudio integrated development environment	Posit (formerly RStudio)	RRID:SCR_000432	IDE voor R statistische analyses.
Shear-wave elastography software module	Mindray	SWE Module (RESONA Series)	Kwantitatieve stijfheidskaart in kPa binnen het US-systeem.
Sterile drape kit	Medline Industries	DYNJP2500	Steriele voorbereiding voor schildklier RFA procedure
Sterile gauze and swabs	Covidien	Sterile Sponge Kit	Gebruikt voor huidvoorbereiding en hemostase.
Sterile normal saline	Baxter Healthcare	2B1324X	Hydrodissectie tijdens schildklier RFA
Sterile procedure drapes (Blue Drape Pack)	Medline Industries		Standaard drape voor steriele percutane RFA setup.
Sterile ultrasound gel	Aquasonic 100	Conductive Gel 100 mL	Steriele koppelingsgel voor US-begeleiding.
Sterile ultrasound probe cover	Parker Laboratories	Model 1001	Steriele hoes voor intra-procedurele beeldvorming.
Strain elastography software module	Mindray	SE Module (RESONA Series)	Strain ratio berekening met geïntegreerde kwaliteitsindicator.
Syringes (5/10/20 mL)	BD (Becton Dickinson)	Monoject Syringes	Voor anesthesie en hydrodissectie toediening.
Three-way stopcock	BD (Becton Dickinson)	Model 305129	Stopcock en slang voor gecontroleerd vloeistofbeheer.
Thyroid RF Electrode	STARmed Co., Ltd.	https://en.starmed4u.com/	Intern gekoelde RF elektrode; Radiofrequente ablatie van schildklierknobbeltjes
Ultrasound coupling gel	Parker Laboratories	Aquasonic 100	Ultrasone en elastografie acquisitie
Ultrasound imaging system with elastography capability	SuperSonic Imagine	Aixplorer	Gebruikt voor B-modus echografie, Doppler beeldvorming, SWE en strain elastografie
VIVA Combo RF Generator	STARmed Co., Ltd.		RF generator voor percutane schildklier ablatie (TaeWoong Medical USA)
VIVA RF Generator	STARmed Co., Ltd.		Ultrasone geleide schildklier radiofrequente ablatie
Xylocaine 1% 10 mL	AstraZeneca		Lokaal verdovingsmiddel (lidocaine) voor procedurele analgese.