Een gestandaardiseerd bedside-screeningsprotocol voor retinopathie van de vroeggeboorte

Samenvatting

Dit artikel beschrijft hoofdzakelijk de standaardprocedure voor bedside-screening op retinopathie van de vroeggeborene (ROP), wat helpt om ROP vroegtijdig te detecteren, waardoor tijdige behandeling mogelijk wordt en het risico op blindheid wordt verminderd.

Samenvatting

Screening op retinopathie van de vroeggeboorte (ROP) is een tijdgevoelig, multidisciplinair klinisch proces dat vroege detectie van deze gezichtsbedreigende aandoening mogelijk maakt, terwijl de fysiologische stress gerelateerd aan het onderzoek tot een minimum wordt beperkt. Dit artikel beschrijft een gestructureerde workflow aan het bed voor ROP-screening, inclusief beoordeling van de geschiktheid, voorbereiding op het onderzoek, retina-onderzoek, differentiaaldiagnostiek van onzekere bevindingen, documentatie, planning van follow-up, verwijzing en nazorg na het onderzoek. Zuigelingen worden geselecteerd voor screening op basis van criteria voor de zwangerschapsduur en het geboortegewicht, waarbij aanvullende aandacht wordt besteed aan klinisch instabiele zuigelingen die door het neonatalogieteam als risicogeval worden beschouwd. Voorafgaand aan het onderzoek worden oudercommunicatie, cardiorespiratoire monitoring, farmacologische mydriasis en comfortmaatregelen uitgevoerd volgens de screeningworkflow. De evaluatie van de retina wordt primair uitgevoerd via binoculaire indirecte ophthalmoscopie gecombineerd met scleral depressie, terwijl aanvullende beelddocumentatie wordt verkregen wanneer deze beschikbaar en klinisch geïndiceerd is. Onderzoeksbevindingen worden vastgelegd volgens de International Classification of Retinopathy of Prematurity, Third Edition (ICROP3), inclusief zone, stadium en plus-ziekte status, om een consistente classificatie en longitudinale vergelijking te ondersteunen. Follow-upintervallen, beoordeling door een senior en verwijzing voor behandelingsevaluatie worden vervolgens toegewezen volgens vooraf gedefinieerde beslissingscriteria. Deze workflow kan dienen als een praktisch operationeel kader voor ROP-screening aan het bed in afdelingen die streven naar een meer uniforme documentatie en follow-upplanning.

Inleiding

Retinopathie van de premature baby (ROP) is wereldwijd een van de belangrijkste voorkombare oorzaken van blindheid bij kinderen en treft primair vroeggeborenen en baby's met een laag geboortegewicht¹. Door vooruitgang in de perinatale geneeskunde en de neonatale intensive care overleven nu steeds meer extreem vroeggeborene en baby's met een extreem laag geboortegewicht, waardoor de last van ROP aanzienlijk blijft, vooral in lage- en middeninkomenslanden². Zonder tijdige screening en interventie kan ROP progresseren naar tractie-retinale loslating en ernstig irreversibel visusverlies; het wordt ook geassocieerd met langetermijnoculaire sequelae zoals refractieafwijkingen, hoge myopie, strabismus, amblyopie en late retinale complicaties³. Belangrijk is dat veel ernstige visuele uitkomsten gerelateerd aan ROP kunnen worden voorkomen of beperkt door gestandaardiseerde screening, vroege herkenning en tijdige behandeling.

Het huidige beheer van ROP is gericht op risicogebaseerde screening, gestandaardiseerde ziekteclassificatie, tijdige interventie en longitudinale follow-up⁴. Indirecte oftalmoscopie blijft de klinische gouden standaard voor screening, ICROP3 biedt een gestandaardiseerd kader voor de documentatie en stagering van de ziekte, en laserfotocoagulatie en intravitreale therapie met anti-vascular endothelial growth factor zijn de belangrijkste behandelopties voor ernstige ROP^5,6. In de klinische praktijk varieert de operationele workflow voor de uitvoering van ROP-screening echter per instelling. Sommige centra vertrouwen primair op indirecte oftalmoscopie aan het bed, uitgevoerd volgens lokale routines, terwijl andere centra gebruikmaken van beeldgebaseerde documentatie of telemedicine-ondersteunde beoordeling wanneer getrainde oogartsen of middelen aan het bed beperkt zijn^7,8. Deze benaderingen kunnen verschillen in personeelsbehoefte, documentatiekwaliteit, consistentie van de workflow en de mogelijkheid tot longitudinale vergelijking, vooral wanneer screening door meerdere zorgverleners of over uitgebreide follow-upperioden wordt uitgevoerd^9,10.

Een gestructureerde workflow aan het bed kan praktische voordelen bieden ten opzichte van niet-gestandaardiseerde praktijken door teamrollen te verduidelijken, de consistentie van de documentatie te verbeteren, de planning van follow-up te ondersteunen en de communicatie tussen oogartsen, neonatologen en verplegend personeel te faciliteren^9,10. Een dergelijke workflow kan bijzonder nuttig zijn op neonatale afdelingen en neonatale intensive care-units die herhaaldelijke screening aan het bed uitvoeren, longitudinale follow-up bijhouden of streven naar het versterken van de training en kwaliteitscontrole¹¹. Tegelijkertijd is de implementatie afhankelijk van de beschikbaarheid van getraind personeel, monitoringapparatuur en toegang tot aanvullende beelddocumentatie wanneer dat nodig is. Het protocol is daarom waarschijnlijk het meest toepasbaar in centra met een gevestigde infrastructuur voor neonatale zorg en oogheelkundige ondersteuning, terwijl aanpassing noodzakelijk kan zijn in omgevingen met beperkt personeel, beperkte toegang tot beeldvorming of een grotere afhankelijkheid van screening via telemedicine. Daarnaast kunnen de kenmerken van zuigelingen met een risico op ROP variëren tussen zorgsystemen en geografische regio's. In lage- en middeninkomensgebieden kan ROP voorkomen bij grotere en meer volwassen zuigelingen dan die gewoonlijk worden opgenomen in screeningsprogramma's in tertiaire centra met uitgebreide middelen¹². Om deze reden kunnen screeningscriteria, teamorganisatie en verwijzingspaden lokale aanpassingen vereisen op basis van de patiëntenpopulatie, de beschikbare expertise en de institutionele middelen, in plaats van een strikte afhankelijkheid van één enkel operationeel model¹².

Hiertoe presenteert dit artikel een gestructureerde workflow voor ROP-screening aan het bed, toepasbaar op neonatale afdelingen en NICU's. Het protocol richt zich op de beoordeling van de geschiktheid voor screening, de voorbereiding voorafgaand aan het onderzoek, binoculaire indirecte oftalmoscopie in combinatie met sclera-depressie, aanvullende beelddocumentatie indien geïndiceerd, documentatie en gradering op basis van ICROP3, en beslissingen met betrekking tot follow-up en verwijzing. In plaats van een nieuwe diagnostische standaard voor te stellen, biedt dit artikel een praktisch operationeel kader dat bedoeld is om een consistentere implementatie van ROP-screening aan het bed te ondersteunen en om training, documentatie en multidisciplinaire coördinatie in de routinematige klinische praktijk te faciliteren.

Protocol

Dit protocol beschrijft een gestructureerde workflow voor ROP-screening aan het bed voor neonatale afdelingen en de neonatal intensive care unit (NICU). De studie is goedgekeurd door de ethische commissie van het Children’s Hospital, Zhejiang University School of Medicine (ID: 2021-IRB-026). Alle onderzoeken zijn uitgevoerd volgens de routineklinische praktijk, en er is schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen van de ouders of wettelijke voogden. Een gestandaardiseerd formulier voor geïnformeerde toestemming van ouders dat in dit protocol wordt gebruikt, is opgenomen in Aanvullend bestand 1.

1. Bepalen van de geschiktheid voor screening

1. Identificeer zuigelingen die in aanmerking komen voor screening. Beoordeel de zwangerschapsduur (GA), het geboortegewicht (BW) en de neonatale dossiers. Neem zuigelingen op met een GA van ≤30 weken en/of een BW van ≤1500 g.
2. Beoordeel zuigelingen die buiten de routinedrempels vallen. Evalueer het systemische beloop van zuigelingen bij wie de GA of het BW de routinedrempels overschrijdt. Raadpleeg de teams neonatologie en oogheelkunde en bepaal of screening geïndiceerd is.
3. Plan het eerste onderzoek in. Bepaal het tijdstip van het eerste onderzoek op basis van de postmenstruële leeftijd (PMA) en de postnatale leeftijd. Onderzoek zuigelingen die geboren zijn bij een zwangerschapsduur van ≤27 weken rond 31 weken PMA en onderzoek zuigelingen die geboren zijn bij een zwangerschapsduur van >27 weken ongeveer 4 weken na de geboorte¹³.
4. Maak het screeningsregister aan. Noteer de naam van de zuigeling, het ziekenhuisidentificatienummer, de GA, het BW, de PMA, de algemene systemische conditie, de geschiedenis van zuurstofsuppletie en de resultaten van eerdere oogheelkundige onderzoeken. Gebruik het register voor de planning, follow-up en interdisciplinaire communicatie.

2. Voorbereiding voor screening aan het bed

1. Bereid het team voor. Verdeel de verantwoordelijkheden binnen de workflow tussen de oogarts, het neonatale team en het verplegend personeel voordat de screening aan het bed begint. Voltooi de administratieve voorbereiding, de pupilverwijding en de installatie van de routinemonitoring bij voorkeur vooraf, zodat het retina-onderzoek aan het bed efficiënt kan verlopen zodra de oogarts aanwezig is.
   1. Stel het multidisciplinaire team samen. Identificeer de oogarts, het verantwoordelijke lid van het neonatale team en het betrokken verplegend personeel in de screening-workflow. Wijs vóór aanvang van het onderzoek verantwoordelijkheden toe voor de controle van het register, de pupilverwijding, de installatie van de monitoring, het onderzoek aan het bed, de documentatie en de communicatie voor de follow-up.
   2. Verifieer de identiteit van de zuigeling. Bevestig de identiteit van de zuigeling aan het bed met behulp van standaard klinische identificatieprocedures. Voltooi de identiteitsverificatie vóór de toediening van medicatie en de opstelling van het onderzoek.
   3. Beoordeel de systemische stabiliteit. Controleer de hartslag, de respiratoire status, de zuurstofsaturatie en de algemene systemische conditie direct voor het onderzoek. Herbeoordeel het plan als er sprake is van instabiliteit.
      OPMERKING: In het kader van dit protocol omvatten instabiliteit of klinisch significante verslechtering een zuurstofsaturatie <80%, een hartslag <100 slagen/min, apneu, happen naar lucht of een aanhoudende verhoogde ademarbeid.
   4. Bereid noodondersteuning voor. Plaats reanimatie- en cardiorespiratoire ondersteuningsapparatuur aan het bed voor zuigelingen met een beperkte systemische reserve. Bevestig de onmiddellijke beschikbaarheid hiervan voordat het onderzoek start.
   5. Bepaal de aanwezigheid aan het bed op basis van de taakvereisten. Verzoek het verplegend personeel om de voorbereidende stappen uit te voeren waarvoor de oogarts niet aan het bed aanwezig hoeft te zijn, waaronder de identificatie van de zuigeling, de installatie van de routinemonitoring en de geplande pupilverwijding. Verzoek om de aanwezigheid van een neonatoloog wanneer systemische beoordeling, stabilisatie of dringende medische ondersteuning vereist is, in plaats van een continue aanwezigheid aan het bed gedurende de gehele screeningsreeks.
2. Bereid de instrumenten en materialen voor
   1. Bereid de onderzoeksinstrumenten voor en desinfecteer deze. Bereid de binoculaire indirecte oftalmoscoop, de condensatielens, het ooglidspeculum voor zuigelingen, de sclera-depressor en gerelateerde screening-instrumenten voor. Reinig en desinfecteer alle herbruikbare instrumenten vóór het onderzoek en hanteer aseptische technieken tijdens de opstelling.
      OPMERKING: Gebruik indien mogelijk disposable contactmaterialen.
   2. Stel de oftalmoscoop en de condensatielens af. Plaats de hoofdgedragen indirecte oftalmoscoop stevig en stel de interpupillaire afstand in totdat een stabiel binoculair beeld is verkregen. Selecteer de condensatielens die wordt gebruikt in het lokale screeningprotocol en reduceer de verlichting tot het laagste niveau dat nog steeds een betrouwbare visualisatie van het fundus toelaat.
   3. Bereid aanvullende beeldvormings- en monitoringsapparatuur voor. Bereid wide-field retina-beeldvorming voor voor aanvullende documentatie en beoordeling wanneer dit beschikbaar is en klinisch geïndiceerd is^14,15. Sluit apparaten voor continue monitoring van de hartslag en zuurstofsaturatie aan vóór het onderzoek. Het beeldvormingsapparaat dat wordt gebruikt voor aanvullende fundusdocumentatie wordt getoond in Figuur 1.
      OPMERKING: Voer de aanvullende beeldvorming uit met een pediatrische wide-field lens van 130° en de standaard neonatale beeldvormingsmodus van de fabrikant.
   4. Bereid de documentatieformulieren voor. Leg het gestandaardiseerde onderzoekformulier en het rapportformulier aan het bed voordat het onderzoek begint. Noteer de bevindingen tijdens of direct na het onderzoek.
   5. Voer handhygiëne en infectiepreventieprocedures uit. Pas handhygiëne toe vóór contact met de patiënt en vóór het hanteren van instrumenten. Volg gedurende de gehele workflow aan het bed de institutionele infectiepreventieprocedures.
3. Bereid de zuigeling voor. Voltooi de voorbereidingsstappen voor de zuigeling indien mogelijk vooraf. Voer pupilverwijding, routinemonitoring, registerbevestiging en de opstelling aan het bed parallel uit voor meer dan één zuigeling wanneer de klinische werkdruk en personeelsbezetting dit toelaten.
   1. Communiceer met de ouders of wettelijke vertegenwoordigers. Leg het doel, de procedure, mogelijke ongemakken en de veiligheidsmaatregelen van de ROP-screening aan het bed uit. Beantwoord vragen en voltooi de schriftelijke geïnformeerde toestemming vóór de pupilverwijding.
   2. Controleer contra-indicaties en medicatiegeschiedenis. Controleer contra-indicaties, allergiegeschiedenis en relevante systemische risicofactoren vóór het toedienen van oftalmologische medicatie. Bevestig de afwezigheid van bekende adverse reacties op mydriatica of lokale anesthetica.
   3. Monitor de vitale functies vóór de verwijding. Registreer de hartslag, de ademhalingsfrequentie en de zuurstofsaturatie vóór het toedienen van het mydriaticum. Blijf monitoren tijdens de pupilverwijding en beoordeel de zuigeling opnieuw direct vóór aanvang van het oogonderzoek¹⁶.
      WAARSCHUWING: Stop de workflow en beoordeel de zuigeling opnieuw als de zuurstofsaturatie onder 80% daalt, de hartslag onder 100 slagen/min zakt, of als er sprake is van apneu, een sterk verhoogde ademarbeid of een andere klinisch significante verslechtering.
   4. Dien mydriatica toe. Instilleer compound tropicamide (tropicamide 0,5% en phenylephrine 0,5%), 1 druppel in elk oog, vóór het onderzoek. Houd 30–40 min aan voor pupilverwijding voordat het oogonderzoek begint. Verzoek het verplegend personeel om het mydriaticum toe te dienen volgens het screeningsschema. Als de pupilverwijding na de wachttijd onvoldoende blijft, stel de classificatie dan uit en beoordeel de zuigeling opnieuw volgens de lokale neonatale oftalmologische workflow.
   5. Bereid ondersteuning van het oogoppervlak voor. Instilleer proparacaïnehydrochloride 0,5%, 1 druppel in het oog, direct vóór het onderzoek met sclera-depressie. Wacht 1 min tot het lokale anestheticum is ingetreden en begin dan het onderzoek. Gebruik bevochtigende druppels of kunsttranen bij corneale droogte, een onstabiele traanfilm of verminderde optische helderheid.
   6. Pas comfortmaatregelen toe. Pas inwikkeling, non-nutritief zuigen en orale sucrose toe wanneer适当^17,18. Kies de comfortstrategie op basis van de klinische conditie van de zuigeling en de lokale neonatale zorgpraktijk.
   7. Bevestig de gereedheid voor onderzoek. Bevestig voldoende pupilverwijding vóór het inbrengen van het ooglidspeculum en het begin van de indirecte oftalmoscopie. Definieer voldoende verwijding als een pupildiameter van ten minste 5 mm of als voldoende verwijding om visualisatie van de posterieure pool en de retina-periferie toe te staan die nodig is voor classificatie.
   8. Stabiliseer de zuigeling. Verzoek het verplegend personeel om het lichaam en het hoofd van de zuigeling te stabiliseren voordat het onderzoek begint. Minimaliseer onnodige fixatie en overmatige stimulatie.

Figuur 1: Beeldvormingsapparaat gebruikt voor aanvullende fundusdocumentatie bij ROP-screening aan het bed. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

3. Het uitvoeren van een retina-onderzoek aan het bed

1. Positioneer en monitor de zuigeling.
   1. Positioneer de zuigeling. Plaats de zuigeling in rugligging in de incubator of op een warmtebed. Zorg voor voldoende blootstelling van de ogen en minimaliseer onnodige lichaamsbewegingen.
   2. Start continue fysiologische monitoring. Monitor de hartslag, de ademhalingsstatus en de zuurstofsaturatie continu gedurende het gehele onderzoek¹⁶. Onderbreek het onderzoek onmiddellijk als de zuurstofsaturatie onder 80% daalt, als de hartslag onder 100 beats/min daalt, of als er ademhalingsinstabiliteit optreedt, waaronder apneu, happende ademhaling of een aanhoudend verhoogde ademarbeid.
2. Open de oogleden en bescherm het oogoppervlak.
   1. Plaats het ooglidspeculum. Dien bij necessity een lokale verdoving toe en plaats voorzichtig een ooglidspeculum voor zuigelingen. Leg de oogbol vrij zonder overmatige druk uit te oefenen op de oogleden.
   2. Handhaaf de helderheid van het oogoppervlak. Inspecteer het oogoppervlak voordat u verder gaat. Gebruik indien nodig bevochtigende druppels of kunsttranen om het hoornvlies vochtig en optisch helder te houden.
3. Onderzoek de achterpool en de retinaire vascularisatie.
   1. Onderzoek het eerste oog. Onderzoek eerst het rechteroog. Identificeer de papil en de achterpool en beoordeel de dilatatie en tortuositeit van de retinaire vaten, en de pre-plus of plus vasculaire veranderingen.
   2. Beoordeel de vasculaire terminatie en de omvang van de laesies. Identificeer de terminatie van de retinaire vaten en bepaal de omvang en locatie van de retinaire laesies. Wijs de retinaire zone toe en noteer de bevindingen die relevant zijn voor de classificatie van het stadium.
   3. Onderzoek de perifere retina met scleral depressie. Pas voorzichtig scleral depressie toe en inspecteer de perifere retina. Identificeer avasculaire retina, een demarcatielijn, een ridge en extraretinale fibrovasculaire proliferatie, en inspecteer indien nodig het gebied nabij de ora serrata.
   4. Onderzoek het andere oog. Herhaal dezelfde sequentie in het linkeroog. Registreer de bevindingen van de achterpool, de vasculaire terminatie, de omvang van de laesies en de perifere retinaire bevindingen afzonderlijk voor dat oog.
4. Maak aanvullende beelden wanneer aangewezen.
   1. Maak aanvullende beelden. Maak aanvullende beelden wanneer een of meer van de volgende omstandigheden aanwezig zijn: (1) vasculaire veranderingen aan de achterpool vereisen documentatie; (2) de zone- of stadiumclassificatie blijft onzeker na het onderzoek aan het bed; (3) perifere retinaire bevindingen vereisen bevestiging door beeldvorming; (4) een secundaire review of consultatie op afstand wordt verwacht; (5) een longitudinale vergelijking is vereist bij follow-up; of (6) beelddocumentatie wordt vereist door de lokale screeningworkflow.
      1. Voer de beeldverwerving uit na voltooiing van het kernonderzoek aan het bed of tijdens een korte pauze wanneer de zuigeling klinisch stabiel blijft. Gebruik de standaard neonatale beeldvormingsmodus van het apparaat, tenzij de pupilgrootte, de helderheid van de media of de tolerantie van de zuigeling aanpassingen vereisen.
         OPMERKING: Bij routinematige neonatale screening aan het bed waren meestal geen extra parameterinstellingen nodig, en beeldverwerving werd over het algemeen uitgevoerd met de standaard neonatale instellingen van de fabrikant, tenzij de pupilgrootte, de helderheid van de media of de tolerantie van de zuigeling de beeldkwaliteit beperkten.
   2. Evalueer de adequaatheid van het beeld voordat het wordt gebruikt ter ondersteuning van de classificatie. Bevestig dat het beeld de achterpool of de perifere doelregio toont met voldoende focus, verlichting en velddekking voordat het wordt gebruikt ter ondersteuning van de classificatie of documentatie. Herhaal de beeldverwerving als de vatgrenzen wazig zijn, het retinaire interessegebied onvolledig is vastgelegd, bewegingsartefacten de interpretatie belemmeren of de verlichting onvoldoende is voor de grading.
5. Los beperkte visualisatie en onzekere bevindingen op.
   1. Herhaal het onderzoek wanneer de visualisatie beperkt is. Herhaal het onderzoek als slechte dilatatie, droogte van het hoornvlies, opaciteit van de media, bewegingsartefacten of intolerantie van de zuigeling de visualisatie beperken. Verbeter het oogoppervlak, positioneer de zuigeling opnieuw en herhaal de inspectie voordat u een classificatie toewijst.
   2. Escaleer onzekere bevindingen. Ga pas over tot classificatie nadat al het volgende is bevestigd: (1) de pupildilatatie is adequaat voor visualisatie van de achterpool en de retinaire periferie die vereist is voor de stadiëring; (2) de retinaire vaten en laesieranden zijn voldoende zichtbaar voor de beoordeling van de zone en het stadium; en (3) plus- of pre-plus vasculaire veranderingen kunnen zonder grote onzekerheid worden beoordeeld.
      OPMERKING: Stel de definitieve classificatie uit en verzoek om een herhaling van het onderzoek, aanvullende beeldvorming of beoordeling door een senior als aan een van deze criteria niet wordt voldaan.

4. Documentatie en classificatie van de ziekte

1. Registreer de bevindingen volgens ICROP3.
   1. Registreer bilaterale bevindingen. Registreer voor elk oog afzonderlijk de retinaal zone, het stadium, de ziektestatus en de status van agressieve posterieure ROP (AP-ROP). Vul het gestandaardiseerde onderzoekformulier voor beide ogen in (Supplementary Table 1).
   2. Registreer aanvullende retinale kenmerken. Registreer indien aanwezig de uitbreiding in klokuren, vasculaire beëindiging, avasculaire retina, demarcatielijn, ridge, extraretinale neovascularisatie, vasculaire bevindingen aan de achterpool en andere relevante fundusbevindingen.
      OPMERKING: Het onderzoekformulier moet bilaterale registratie mogelijk maken van de ICROP3-classificatie, vasculaire bevindingen aan de achterpool, perifere retinale bevindingen, de status van de beeldverwerving en eventuele onzekerheden die een secundaire review vereisen.
2. Label en archiveer de beeldgegevens.
   1. Label de beeldbestanden. Label elk beeldbestand met de datum van het onderzoek, PMA, lateraliteit, bednummer of het ziekenhuisidentificatienummer en het type screening. Gebruik een consistent naamgevingsformaat voor alle onderzoeken.
   2. Archiveer de beeldbestanden. Sla de gelabelde beeldbestanden onmiddellijk na verwerving op in het aangewezen archief. Verifieer de succesvolle opslag voordat u overgaat naar de volgende casus.
3. Voer een secundaire review uit wanneer de interpretatie onzeker is.
   1. Stuur onzekere casussen voor secundaire review. Stuur casussen met een slechte beeldkwaliteit, grensgevallen of een onzekere gradering naar een tweede oogarts ter beoordeling. Documenteer de secundaire review in het dossier.
   2. Escaleer tegenstrijdige interpretaties. Verwijs tegenstrijdige interpretaties naar een senior oogarts voor de definitieve beslissing. Werk de definitieve classificatie bij na de beslissing.
4. Stel het gestandaardiseerde rapport op.
   1. Vul het rapportformulier in. Vat de ziekteclassificatie, het aanbevolen follow-upinterval, de verwijzingsstatus voor behandelingsevaluatie en de noodzaak van een remote expert review samen in het gestandaardiseerde rapportformulier (Supplementary Table 2). Voltooi het rapport direct na het onderzoek.
      OPMERKING: Het rapportformulier moet de definitieve classificatie voor elk oog, het toegewezen follow-upinterval, de noodzaak van senior review, de verwijzing voor behandelingsevaluatie en of aanvullende beelden zijn gearchiveerd en gekoppeld aan het medisch dossier samenvatten.
   2. Koppel het rapport aan het medisch dossier. Voeg het definitieve rapport toe aan het klinische dossier van de zuigeling. Bevestig de succesvolle invoer voordat u de documentatieworkflow beëindigt.

5. Planning van de follow-up en verwijzing

1. Stel het follow-up interval vast
   1. Stel een follow-up interval vast op basis van de ernst van de ziekte. Plan de follow-up binnen 1 week of minder bij posterieure ziekte, zone I ziekte, stadium 3 ziekte, pre-plus ziekte, plus-ziekte, vermoedelijke agressieve ROP of een onzeker progressierisico. Plan de follow-up binnen 1–2 weken bij minder ernstige zone II ziekte of onrijpe vascularisatie zonder kenmerken die onmiddellijke behandeling rechtvaardigen.
      1. Plan de follow-up binnen 2–3 weken bij milde of regredierende ziekte zonder hoogrisicokenmerken. Pas deze criteria voor de toewijzing van het interval consistent toe bij alle onderzoeken om een uniforme follow-up planning te waarborgen.
   2. Registreer het follow-up interval. Noteer het vastgestelde interval in het gestandaardiseerde rapportformulier en communiceer dit aan het neonatale zorgteam voordat de screening-workflow wordt beëindigd. Bevestig de geplande datum of het tijdvenster voor het volgende onderzoek op het moment van documentatie.
      OPMERKING: Pas het interval aan op basis van de systemische conditie van de zuigeling en de lokale screeningrichtlijn als een eerdere herbeoordeling klinisch noodzakelijk is.
2. Identificeer zuigelingen die een herbeoordeling met een kort interval vereisen.
   1. Markeer hoogrisicozuigelingen. Markeer zuigelingen voor herbeoordeling met een kort interval wanneer één of meer van de volgende bevindingen aanwezig zijn: posterieure onrijpe vascularisatie, zone I ziekte, stadium 3 ROP, pre-plus ziekte, vermoedelijke agressieve ROP, slechte visualisatie van het netvlies of bevindingen met een onzeker progressierisico.
   2. Prioriteer de planning van de herbeoordeling. Plan deze zuigelingen in voor een vroege herbeoordeling en identificeer hen duidelijk in het register en het rapportformulier. Communiceer het plan voor het korte interval direct aan het neonatale zorgteam en het verantwoordelijke lid van het oogheelkundige team.
3. Identificeer zuigelingen die onmiddellijke beoordeling door een senior vereisen.
   1. Escaleer zorgwekkende bevindingen onmiddellijk. Verwijs de casus onmiddellijk naar een senior oogarts wanneer het onderzoek ernstige posterieure vasculaire veranderingen, vermoedelijke plus-ziekte, mogelijke agressieve posterieure ROP, betrokkenheid van posterieure zone I of posterieure zone II, visualisatie van slechte kwaliteit die een betrouwbare gradatie beperkt, of aanhoudende onzekerheid in de classificatie na herhaald onderzoek vertoont.
   2. Documenteer de reden voor escalatie. Noteer de indicatie voor senior beoordeling in het onderzoeksverslag en het rapportformulier. Voltooi de definitieve classificatie pas na senior beoordeling of adjudicatie.
4. Verwijs ziektebeelden die behandeling rechtvaardigen.
   1. Sluis casussen die behandeling rechtvaardigen door naar het behandelpad. Identificeer ziektebeelden die behandeling rechtvaardigen wanneer één of meer van de volgende bevindingen aanwezig zijn: zone I ROP met plus-ziekte in elk stadium, zone I stadium 3 ROP zonder plus-ziekte, of zone II stadium 2 of 3 ROP met plus-ziekte.
   2. Sluis de zuigeling door naar het behandelpad.
      Sluis zuigelingen met bevindingen die behandeling rechtvaardigen zonder uitstel door naar het behandelpad. Start de verwijzing voor behandelingsevaluatie, documenteer de verwijzingsbeslissing in het medisch dossier en communiceer het resultaat direct aan het neonatale zorgteam en de voogden van de zuigeling.
   3. Gebruik gestructureerde ondersteuning voor de besluitvorming. Gebruik de matrix voor follow-up en verwijzingsbeslissingen in Supplementary Table 3 ter ondersteuning van de intervalvaststelling, escalatie en verwijzing voor behandeling. Pas de matrix toe in combinatie met de bevindingen aan het bed en de huidige systemische conditie van de zuigeling.

6. Uitvoeren van de nazorg na het onderzoek

1. Monitor de zuigeling na het onderzoek.
   1. Zet de observatie na het onderzoek voort. Observeer de zuigeling totdat de hartslag, de ademhalingsstatus, de zuurstofsaturatie en de algemene tolerantie stabiel blijven. Laat de bedzijde-monitoring door het verpleegkundig team voortzetten nadat het onderzoek is beëindigd.
2. Bescherm het oogoppervlak.
   1. Verleen zorg aan het oogoppervlak. Dien smeerdruppels of kunsttranen toe na het onderzoek indien er sprake is van blootstelling of irritatie van het oogoppervlak. Beoordeel het oog opnieuw als er sprake was van langdurig gebruik van het speculum of herhaaldelijke manipulatie.
3. Reinig en desinfecteer de instrumenten.
   1. Verwerk de herbruikbare instrumenten. Reinig en desinfecteer alle herbruikbare instrumenten direct na gebruik volgens de institutionele infectiepreventieprocedures. Voltooi de instrumentverwerking voordat u overgaat naar de volgende zuigeling.
4. Archiveer de gegevens en upload het rapport.
   1. Archiveer de beeldata. Archiveer alle beeldata in het daarvoor bestemde opslagsysteem. Bevestig de succesvolle opslag voordat de workflow wordt beëindigd.
   2. Upload het rapport. Upload het definitieve gestandaardiseerde rapport naar het medisch dossiersysteem. Verifieer de succesvolle upload voordat de casus wordt gesloten.

Resultaten

Wekelijks werden ongeveer 25 ogen onderworpen aan ROP-screening aan het bed. De voltooiingsgraad van het onderzoek was 100% en de gemiddelde onderzoeksduur bedroeg 2–3 min per oog. Voor alle gescreende gevallen werd een gestandaardiseerde rapportage opgesteld en voor alle gevallen werd een vervolgafspraak ingepland. Bijwerkingen, waaronder apneu en allergische reacties, kwamen slechts zelden voor, wat duidt op een goede algemene tolerantie van de workflow aan het bed.

Figuur 2 vat de algemene workflow samen van ROP-screening aan het bed en de follow-up op neonatale afdelingen en neonatal intensive care units. Het stroomschema beschrijft de opeenvolging van de beoordeling van de geschiktheid voor screening en de voorbereiding voorafgaand aan het onderzoek tot het onderzoek van het netvlies aan het bed, de classificatie van de aandoening, de planning van de follow-up, de verwijzing en de nazorg.

Figuur 3 toont de voorbereiding van de onderzoeker voor de screening op retinopathie van de vroeggeborene aan het bed. De onderzoeker draagt een indirecte oftalmoscoop en bereidt zich voor op het onderzoek van het netvlies. Deze afbeelding illustreert de opstelling aan het bed voorafgaand aan de indirecte oftalmoscopie.

Figuur 4 toont representatieve retinabeelden die tijdens de screening zijn verkregen. De beelden laten typische bevindingen van de posterieure pool en de retinaire vaten zien die relevant zijn voor de bedside ROP-beoordeling, waaronder de visualisatie van de retinaire vasculaire morfologie en vasculaire tortuositeit. Deze representatieve beelden illustreren het type retinaal aspect dat tijdens de screening-workflow kan worden gedocumenteerd.

Figuur 2: Stroomdiagram van de workflow voor ROP-screening en follow-up aan het bed. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 3: Oogarts die een binoculair indirecte oftalmoscoop draagt en zich voorbereidt om de zuigeling te onderzoeken. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 4: Representatieve fundusbeelden van retinopathie van de vroeggeboorte verkregen tijdens screening. (A) Representatief fundusbeeld waarop de posterieure pool en de retinale vasculaire morfologie bij ROP te zien zijn. (B) Representatief fundusbeeld waarop een toegenomen tortuositeit en dilatatie van de vaten op de posterieure pool te zien zijn. (C) Representatief fundusbeeld waarop gebieden met retinale bloedingen te zien zijn. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Aanvullende tabel 1: Gestandaardiseerd onderzoekformulier voor ROP-screening aan het bed. De tabel bevat een samenvatting van het gestructureerde formulier dat wordt gebruikt om retina-bevindingen, de ICROP3-classificatie en onderzoekgerelateerde informatie voor elk oog te documenteren. Klik hier om dit bestand te downloaden.

Aanvullende Tabel 2: Gestandaardiseerd rapportformulier voor ROP-screening aan het bed. De tabel presenteert het rapportsjabloon dat wordt gebruikt om de ziekteclassificatie, aanbevelingen voor follow-up, verwijzingsstatus en archivering van beelden na elk onderzoek samen te vatten. Klik hier om dit bestand te downloaden.

Aanvullende tabel 3: Matrix voor follow-up en verwijzingsbeslissingen bij bedside ROP-screening. De tabel vat de aanbevolen follow-upintervallen en verwijzingsacties samen op basis van retinale bevindingen en de ernst van de aandoening. Klik hier om dit bestand te downloaden.

Aanvullend bestand 1: Geïnformeerde toestemming voor screening op retinopathie van de vroeggeboorte (ROP). Het bestand bevat het sjabloon dat wordt gebruikt voor toestemming van de ouder of wettelijke voogd voorafgaand aan de screening op retinopathie van de vroeggeboorte aan het bed. Klik hier om dit bestand te downloaden.

Discussie

Dit artikel beschrijft een gestructureerde workflow aan het bed voor de screening op retinopathie van de vroeggeborene (ROP) op neonatale afdelingen en neonatal intensive care units (NICU's). Het protocol integreert de beoordeling van de geschiktheid voor screening, de voorbereiding op het onderzoek, het retina-onderzoek aan het bed, de acquisitie van aanvullende beelden indien geïndiceerd, documentatie op basis van ICROP3, de planning van follow-up, verwijzing en de nazorg na het onderzoek in één enkele operationele sequentie. In plaats van een nieuwe diagnostische standaard vast te stellen, is het protocol bedoeld om een praktisch kader te bieden voor een uniformere implementatie van gevestigde ROP-screeningsprincipes aan het bed.

Vergeleken met niet-gestandaardiseerde praktijk aan het bed, kan een gestructureerde workflow helpen om teamrollen te verduidelijken, de volledigheid van de documentatie te verbeteren en de planning van de follow-up transparanter te maken. Dit potentiële voordeel is bijzonder relevant in programma's waarbij meerdere medewerkers betrokken zijn bij de screening, waarbij in de loop van de tijd herhaalde onderzoeken aan het bed worden uitgevoerd, of waarbij secundaire beoordeling en consultatie op afstand zijn opgenomen in het klinische traject¹⁹. In tegenstelling hiermee kunnen beeldgestuurde screening of telemetrie-ondersteunde screening voordelen bieden in omgevingen met beperkte toegang tot getrainde onderzoekers aan het bed, terwijl directe binoculaire indirecte oftalmoscopie met sclera-depressie de kernmethode blijft voor klinisch onderzoek bij classificatie aan het bed en het nemen van behandelbeslissingen. Het huidige protocol positioneert aanvullende beeldvorming daarom als een ondersteunend documentatiehulpmiddel en niet als vervanging voor het kernonderzoek aan het bed.

Afhankelijk van de lokale setting kunnen verschillende praktische aanpassingen aan de methode noodzakelijk zijn. In centra met een hoog patiëntenvolume kunnen sommige voorbereidende stappen, zoals het voorbereiden van het register, pupilverwijding, het beoordelen van vitale functies en het klaarzetten van de dossiers, parallel voor meerdere zuigelingen worden uitgevoerd door verpleegkundig personeel, physician assistants of ROP-coördinatoren voordat de oogarts het onderzoek aan het bed start. In contrast hiermee kan in eenheden met een lager volume de volledige workflow sequentieel voor één zuigeling tegelijk worden voltooid. Evenzo kan de mate van directe betrokkenheid van de neonatoloog variëren afhankelijk van de structuur van de unit, de ernst van de aandoening van de patiënt en de lokale personeelsbezetting. Deze aanpassingen veranderen de kernvolgorde van het onderzoek niet, maar ze kunnen de efficiëntie van de workflow verbeteren en onnodige vertragingen aan het bed verminderen.

Het oplossen van problemen is ook belangrijk tijdens de implementatie aan het bed. Onvoldoende pupilverwijding, uitdroging van het hoornvlies, troebelheid van de media, bewegingen van de zuigeling en systemische instabiliteit kunnen de kwaliteit van het onderzoek verminderen of de voltooiing van het protocol onderbreken. Wanneer deze problemen optreden, moet de onderzoeker mogelijk de classificatie uitstellen, de helderheid van het oogoppervlak verbeteren, de visualisatie herhalen, aanvullende beeldvorming aanvragen of de casus escaleren voor beoordeling door een senior. Moeite bij het beoordelen van plusziekte of het onderscheiden van vasculaire onrijpheid van pathologische vasculaire veranderingen kan ook een herhaalonderzoek of een met beelden ondersteunde herbeoordeling vereisen, met name bij borderlinegevallen²⁰. Om deze reden is het gebruik van vooraf gedefinieerde onderbrekingscriteria, criteria voor beeldkwaliteit en trajecten voor secundaire beoordeling een belangrijk operationeel onderdeel van de workflow.

De praktische toepasbaarheid van dit protocol is waarschijnlijk het grootst in centra met toegang tot geschoolde oogartsen, neonatale monitoring, verpleegkundige ondersteuning en systemen voor gestandaardiseerde documentatie en follow-up. De implementatie kan echter uitdagender zijn in omgevingen met beperkt personeel, beperkte toegang tot beeldvorming of onvolledige oogheelkundige dekking. In dergelijke contexten kan aanpassing van de screeningsdrempels, de teamstructuur of beeldgestuurde consultatiepaden noodzakelijk zijn. Dit punt is bijzonder belangrijk omdat ROP-screeningsprogramma's aanzienlijk kunnen verschillen tussen instellingen en landen, en lokale aanpassing essentieel blijft voor een veilige en effectieve implementatie. Deze behoefte aan lokale aanpassing is vooral relevant in omgevingen met lage en middeninkomens, waar de gescreende populatie, de beschikbaarheid van middelen en de zorgpaden aanzienlijk kunnen afwijken van die in tertiaire verwijscentra. In sommige instellingen passen zuigelingen met risico op ROP mogelijk niet binnen de traditionele drempelwaarden voor gestationele leeftijd of geboortegewicht die zijn afgeleid uit omgevingen met veel middelen, en de toegang tot oogartsen die zijn opgeleid in indirecte oogbodeminspectie aan het bed kan beperkt zijn. Onder deze omstandigheden kunnen aanpassing van de criteria voor screeningsgeschiktheid, herverdeling van teamverantwoordelijkheden en een grotere afhankelijkheid van beeldgestuurde beoordelingen of telemedicinale consultatie noodzakelijk zijn om een praktische en veilige implementatie te waarborgen.

Dit protocol heeft daarnaast potentiële toekomstige toepassingen buiten het routinematige onderzoek aan het bed. Een gestructureerde screeningworkflow kan de ontwikkeling van consistentere documentatiesystemen ondersteunen, beoordeling op afstand door experts faciliteren en een operationele basis bieden voor de training van nieuw personeel in onderzoek aan het bed en verslaglegging. Daarnaast kunnen protocollen van dit type nuttig zijn voor de integratie van onderzoek aan het bed met digitale archivering van beelden, longitudinale vergelijking en via telemedicijn ondersteunde beoordelingspaden¹⁹. Toekomstig onderzoek dient de implementatieresultaten te evalueren, waaronder de haalbaarheid, voltooiingspercentages, documentatiekwaliteit, veiligheid, interobserver-overeenstemming en workflowprestaties in verschillende klinische omgevingen.

Er moeten enkele beperkingen worden erkend. Ten eerste beschrijft dit manuscript een operationele workflow en stelt het op zichzelf geen superioriteit vast ten opzichte van andere screeningsmodellen. Ten tweede kunnen sommige procedurele drempelwaarden en workflowdetails lokale aanpassingen vereisen op basis van institutionele monitoringsnormen, personeelsbezetting en beschikbare apparatuur. Ten derde kunnen de beschikbaarheid van aanvullende beeldvorming en de expertise van de onderzoeker per centrum verschillen, wat mogelijk van invloed is op de mate waarin het protocol kan worden geïmplementeerd. Om deze redenen moet het protocol worden geïnterpreteerd als een gestructureerd kader voor de klinische praktijk, gebaseerd op de huidige principes voor ROP-screening, en niet als een universeel vastgesteld model.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
90D condenseerlens	VOLK Optical Inc.	V503085	gebruikt voor retinale examinatie aan het bed met binoculair indirecte oftalmoscopie
Binoculair indirecte oftalmoscoop (YZ25C)	Suzhou 66 Vision Technology Co., Ltd.	V150981	retinale examinatie aan het bed
RetCam3	Natus Medical Incorporated	AZ23001062-0301	wide-field retinabeelding