Echogeleide workflow voor de selectie, het onderhoud en de dynamische catheteraanpassing van perifere veneuze toegang bij gehospitaliseerde volwassen patiënten

Samenvatting

Dit protocol beschrijft een echogeleide workflow voor de selectie van perifere veneuze toegang, het onderhoud van katheters via een closed-loop systeem en dynamische aanpassing bij volwassen gehospitaliseerde patiënten die intraveneuze infusietherapie nodig hebben.

Samenvatting

Perifere veneuze toegang is de meest uitgevoerde invasieve procedure bij gehospitaliseerde patiënten; conventioneel management op basis van ervaring is echter subjectief en wordt geassocieerd met hogere complicatiecijfers en een lagere efficiëntie van de verpleging. Deze retrospectieve before-and-after studie in één centrum evalueerde een reproduceerbare echogeleide workflow voor de selectie, het onderhoud en de dynamische catheteraanpassing van de perifere veneuze toegang. In totaal werden 113 gehospitaliseerde patiënten die tussen 1 mei 2024 en 31 augustus 2025 intraveneuze infuustherapie ontvingen, geïncludeerd. De controlegroep (n = 61) ontving traditionele verpleegkundige zorg, terwijl de observatiegroep (n = 52) een echogeleid geïntegreerd verpleegmodel ontving dat vasculaire beoordeling, vooraf gedefinieerde selectiecriteria voor toegang, closed-loop onderhoud en protocolgebaseerde dynamische aanpassing omvatte. De uitkomstmaten waren de punctratieprestaties, de verblijftijd en het gebruik van de katheter, complicaties, de efficiëntie van de verpleging, gezondheidseconomische uitkomsten en de patiënttevredenheid. Uitkomstgegevens werden geëxtraheerd uit routineuze klinische dossiers, en een geblindeerde beoordeling van de uitkomsten was niet haalbaar omdat de groepsindeling werd bepaald door de implementatieperiode. De baseline-kenmerken waren vergelijkbaar tussen de groepen (P > 0.05). Vergeleken met de controlegroep vertoonde de observatiegroep een hoger matchingpercentage bij de selectie van de toegang (86,5%; ongecorrigeerd P = 0,026), een verbeterd succespercentage bij de eerste punctratiepoging (88,5% vs. 73,8%; ongecorrigeerd P = 0,049), minder punctratiepijn (VAS 1,65 ± 0,84; P < 0,001), een langere verblijftijd van de katheter (P < 0,001), minder veneuze toegangen per behandelkuur (1,04 ± 0,19 vs. 1,64 ± 0,66; P < 0,001), lagere totale complicatiecijfers (11,5% vs. 29,5%; ongecorrigeerd P = 0,020), snellere detectie en behandeling van complicaties (P ≤ 0,001), een vermindering van de dagelijkse verpleegtijd (14,73 ± 4,56 vs. 27,64 ± 7,44 min; P < 0,001), lagere directe medische kosten gerelateerd aan de veneuze toegang en een verbeterde patiënttevredenheid, terwijl de ziekenhuisduur ongewijzigd bleef (P = 0,935). Deze bevindingen geven aan dat de integratie van vasculaire echografie gedurende het gehele traject van de perifere veneuze toegang een gestandaardiseerde workflow biedt die de klinische uitkomsten verbetert, de efficiëntie van de verpleging verhoogt en het medische risico vermindert.

Inleiding

Perifere veneuze toegang is de meest basale en tevens de belangrijkste invasieve route voor klinische behandeling. Ongeveer 70% tot 80% van de gehospitaliseerde patiënten heeft intraveneuze infusietherapie nodig, en meer dan 90% van de medicatietoedieningsprocedures wordt via perifere venen uitgevoerd¹. De kwaliteit van het toegangsbeheer heeft direct invloed op de continuïteit van de behandeling, de patiëntveiligheid en de efficiëntie van de verpleging, waardoor het een cruciaal onderdeel is van de klinische kwaliteitscontrole in de verpleegkunde dat niet over het hoofd gezien mag worden². Traditioneel beheer van de perifere veneuze toegang is echter volledig afhankelijk van visuele inspectie en het empirische oordeel van verpleegkundigen. Hierdoor is het zeer subjectief en varieert het vaak aanzienlijk per persoon³. Klinische gegevens hebben aangetoond dat bij een uitsluitend visuele beoordeling het succespercentage van de eerste punctiepoging slechts 62% tot 71% bedraagt, en bij patiënten die obees zijn, ouderen, patiënten met oedeem of een slechte vasculaire conditie daalt dit percentage tot onder de 50%⁴. Herhaalde puncties verhogen niet alleen het ongemak voor de patiënt, maar kunnen ook onomkeerbaar vasculair letsel veroorzaken en daaropvolgende langetermijnbehandelingen in gevaar brengen⁵. Daarnaast heeft het gebrek aan gestandaardiseerde procedures voor onderhoud na de ingreep en dynamische beoordelingsmechanismen ertoe geleid dat de incidentie van veneuze toegang-gerelateerde complicaties op een aanhoudend hoog niveau blijft. Dit verhoogt niet alleen de economische last voor de patiënten, maar vergroot ook de werklast voor de verpleging aanzienlijk⁶.

In recente jaren is vasculair echografisch onderzoek geleidelijk geïntroduceerd in de klinische verpleegkundige praktijk, wat het succes van puncties bij patiënten met een moeilijke veneuze toegang heeft verbeterd⁷. Tegelijkertijd is het concept van full-process management, bestaande uit "precieze selectie - closed-loop onderhoud - dynamische aanpassing", in aandacht komen te staan, en sommige instellingen hebben geprobeerd dit toe te passen op het beheer van perifere veneuze toegang. Desondanks bevindt dit model zich nog in een verkennende fase en is het nog niet uitgegroeid tot een volwassen gestandaardiseerd systeem. In sommige rapporten werden de drie componenten bijvoorbeeld simpelweg parallel gecombineerd, zonder betekenisvolle integratie of effectieve informatiestroom tussen hen⁸. In andere gevallen werden echografische beoordelingsgegevens voornamelijk gebruikt voor de selectie vóór de punctie en stuurden ze de daaropvolgende aanpassing van de onderhoudsfrequentie of de vroegtijdige waarschuwing voor complicaties niet effectief aan⁹. Daarnaast variëren de werkprocedures aanzienlijk tussen instellingen, en het gebrek aan uniforme kwaliteitscontrole-standaarden maakt het moeilijk om gepubliceerde bevindingen te reproduceren of te generaliseren¹⁰. Bestaande studies worden ook beperkt door een vrij nauw evaluatiekader. De meeste hebben zich uitsluitend gericht op klinische veiligheidsuitkomsten, zoals het succes van de punctie en complicatiepercentages, terwijl een uitgebreide beoordeling van de verpleegkundige efficiëntie, het gezondheidseconomische voordeel en de ervaringen van zowel patiënten als zorgpersoneel onvoldoende blijft^11,12.

Om deze tekortkomingen aan te pakken, heeft de huidige studie een reproduceerbare echogeleide workflow opgezet voor de selectie, het onderhoud en de dynamische katheteraanpassing van perifere veneuze toegang, gebaseerd op het geïntegreerde verpleegkundige proces van "precieze selectie - closed-loop onderhoud - dynamische aanpassing". Deze workflow is bedoeld voor volwassen geïnterneerde patiënten die een infuustherapie in het ziekenhuis ontvangen, in het bijzonder patiënten met een moeilijke veneuze toegang of slechte vasculaire condities, en is ontworpen voor gebruik door echografie-bekwame verpleegkundigen in de intraveneuze therapie of vasculaire toegangsteams in de routinematige klinische zorg. Dit model gaat verder dan het conventionele standpunt dat echografie alleen wordt gebruikt voor punctiebegeleiding en past echografiebeoordeling toe gedurende de gehele levenscyclus van de veneuze toegang. Objectieve indicatoren, waaronder veneuze diameter, vaatwanddikte en bloedstroomsnelheid, werden gekwantificeerd om gestandaardiseerde criteria voor de selectie van de toegang op te stellen. Er werd ook een closed-loop beheermechanisme ontwikkeld voor vroege identificatie van complicaties, gegradeerde interventie en het volgen van resultaten, terwijl de strategie voor toegangsbeheer in realtime werd aangepast aan wijzigingen in het behandelplan en de vasculaire conditie van de patiënt. Een systematische evaluatie van deze workflow kan praktisch bewijs leveren voor gestandaardiseerd en verfijnd beheer van perifere veneuze toegang, terwijl het tevens klinische implicaties heeft voor het verminderen van verpleegkundige risico's, het verbeteren van de servicekwaliteit en het verlichten van de belasting voor de patiënt.

Protocol

Deze studie is goedgekeurd door de Medisch Ethische Commissie van The Fourth Affiliated Hospital of Soochow University (ethische code nr.: 251264). Omdat het hier ging om een retrospectieve analyse, is afstand gedaan van geïnformeerde toestemming. De studie is uitgevoerd in strikte overeenstemming met de ethische principes van de Verklaring van Helsinki.

1. Voorbereiding van personeel en procedures

1. Wijs de workflow toe aan een gespecialiseerd verpleegkundig team voor intraveneuze therapie waarvan de leden een gestandaardiseerde training en competentiebeoordeling hebben voltooid. Zorg ervoor dat elke operator gekwalificeerd is in vasculaire echografische beoordeling, het matchen van katheter aan vat, echogeleide canulatie, het graderen van flebitis en protocolgebaseerde katheteraanpassing.
2. Bereid het echosysteem dat vermeld staat in de materialenlijst, perifere intraveneuze katheters, steriele echogel, een probehoes, huidantisepticum, transparante verbandmiddelen, 0.9% natriumchloride-oplossing, fixatiematerialen en afvalcontainers voor. Controleer of de echoprobe, de Dopplerfunctie en de elektronische schuifmaten correct werken voordat de patiënt wordt onderzocht.
   OPMERKING: Gebruik alleen kathetermaten waarvoor de door de fabrikant vermelde buitendiameter beschikbaar is; leid de buitendiameter van de katheter niet enkel af uit de nominale gauge.
3. Positioneer de patiënt in rugligging of zittend, afhankelijk van de klinische toestand, en plaats de doelbovenextremiteit op een stabiele ondersteuning met de onderarm comfortabel gestrekt. Houd het ledemaat ontspannen en het beoogde scan- en canulatiegebied volledig blootgesteld.

2. Echografische beoordeling en matching van katheter aan vat

1. Breng echogel aan op het doelgebied en plaats de probe lichtjes op de huid. Handhaaf voldoende contact om een helder beeld te verkrijgen zonder de oppervlakkige vene samen te drukken.
2. Scan elke kandidaatvene in het kort-as beeld om de vene, de aangrenzende arterie, de samendrukbaarheid, de diepte en het omringende weefsel te identificeren. Draai de probe 90° en gebruik het lang-as beeld om de continuïteit van het vat, de intraluminale doorgankelijkheid, de regelmaat van de wand en een onbelemmerd punctiepad te bevestigen.
3. Kwantificeer het kandidaatvat
   1. Bevries een kort-as beeld wanneer het veneuze lumen volledig open is en meet de interne diameter van binnenwand tot binnenwand op het breedste punt. Herhaal de meting drie keer zonder compressie van de probe en noteer de gemiddelde waarde.
   2. Meet de veneuze diepte verticaal van het huidoppervlak tot de anterieure vatwand in hetzelfde segment. Meet de wanddikte van het vat drie keer op de duidelijkst zichtbare wandinterface en noteer de gemiddelde waarde.
   3. Positioneer het Doppler-samplevolume in het centrum van het lumen en handhaaf een insonatiehoek van ≤60°. Noteer de piekbloedstroomsnelheid van drie opeenvolgende stabiele golfvormen en vergelijk de gemiddelde waarde met die van een proximaal segment van dezelfde vene of de homologe contralaterale vene.
      ​OPMERKING: Noteer de anatomische locatie van het gemeten segment en gebruik dezelfde ledemaatpositie, probedruk en meetmethode tijdens een daaropvolgende herbeoordeling.
4. Bepaal de geschiktheid van het vat en de catheter.
   1. Sluit elk vat uit met een gemiddelde wanddikte >0.5 mm, intraluminale trombotische echo, uitgesproken stenose, slechte samendrukbaarheid of een reductie van de piekbloedstroomsnelheid met >30% ten opzichte van het proximale of contralaterale referentiesegment. Selecteer uit de overgebleven vaten een recht en doorgankelijk segment dat zich verwijderd van een gewricht bevindt.
   2. Bereken de catheter-vatratio als volgt: catheter-vatratio (%) = externe diameter catheter (mm)/gemiddelde interne veneuze diameter (mm) ×100. Noteer de gemeten veneuze diameter, de externe diameter van de catheter en de berekende ratio vóór de canulatie.
   3. Selecteer de kleinste cathetermaat die compatibel is met de voorgeschreven infusie en gebruik het geselecteerde vat alleen wanneer de catheter-vatratio ≤45% is. Wanneer de ratio 45% overschrijdt, selecteer dan een catheter met een kleinere externe diameter of kies een ander geschikt vat; gebruik een alternatief vasculair toegangsmiddel wanneer geen van beide opties klinisch passend is.

3. Echogeleide canulatie en postprocedurele behandeling

WAARSCHUWING: Behandel bloed en alle met bloed besmette materialen als biologische gevaren, naalden en styletten als percutane scherpe voorwerpen, en antiseptica op basis van alcohol of chloorhexidine als brandbare en irriterende chemische gevaren. Draag wegwerpbare nitrilhandschoenen, een vloeistofbestendige jas met lange mouwen, een chirurgisch masker en een veiligheidsbril of gelaatsscherm tijdens de huidvoorbereiding, canulatie, verwijdering van de katheter en het hanteren van besmet afval; houd antiseptica uit de buurt van ontstekingsbronnen en laat de voorbereide huid volledig drogen vóór de punctie.

1. Desinfecteer het punctiegebied volgens de institutionele standaard en laat het antisepticum volledig opdrogen. Voer de echogeleide canulatie uit met gebruik van ofwel de short-axis out-of-plane techniek of de long-axis in-plane techniek, terwijl de positie van de naaldpunt ten opzichte van de doelader continu wordt bevestigd.
2. Bevestig de intravasculaire plaatsing van de katheter, fixeer de katheter en dek de plek af met een transparante pleister. Documenteer de geselecteerde ader, de kathetermaat en buitendiameter, de veneuze diameter, de katheter-vatverhouding, de echometingen, het aantal punctiepogingen, de proceduretijd en de punctiepijnscore.
   WAARSCHUWING: Plaats geen dopjes terug op gebruikte naalden of styletten, buig, breek of verwijder deze niet handmatig; gooi ze onmiddellijk weg in een sluitbare, lekbestendige en punctiebestendige naaldencontainer. Plaats gebruikte katheters, met bloed verontreinigd gaas, pleisters, handschoenen en probehoezen in een gelabelde container voor biologisch gevaarlijk afval; verzamel ongebruikt of gemorst antisepticum en chemisch verontreinigde absorberende materialen in de daarvoor bestemde container voor chemisch afval, gooi alleen niet-verontreinigde verpakkingen bij het algemene afval, en reinig en desinfecteer herbruikbare echoprobes en kabels na elke patiënt met een door de fabrikant goedgekeurd desinfectiemiddel van ziekenhuiskwaliteit.

4. Dagelijkse herbeoordeling en dynamische aanpassing van de katheter

1. Laat een in echografie gespecialiseerde verpleegkundige voor intraveneuze therapie de dagelijkse echografische herbeoordeling om 8:00 uur uitvoeren en documenteren. De verpleegkundige aan het bed moet de katheterplaats tijdens elke dienst inspecteren en onmiddellijk een herbeoordeling aanvragen wanneer pijn, erytheem, zwelling, lekkage, weerstand bij het spoelen of een andere kathetergerelateerde abnormaliteit wordt waargenomen.
2. Beoordeel de katheterpositie, de wanddikte van de vene, de piekbloedstroomsnelheid, de comprimeerbaarheid, het uiterlijk van de punctieplaats, door de patiënt gerapporteerde symptomen en de integriteit van het verband bij het eerder gedocumenteerde vasculaire segment. Vergelijk de metingen met de basislijn- en referentiewaarden, en beperk de routinematige verblijftijd van de katheter tot 96 h, tenzij een eerder criterium voor aanpassing wordt behaald.
3. Pas de criteria voor katheteraanpassing toe.
   1. Herhaal de echografische meting na het loslaten van de druk van de probe wanneer een geïsoleerde echografische abnormaliteit wordt gedetecteerd. Stop het gebruik van de katheter en wijzig de plaats vóór de volgende infusie wanneer de wanddikte van de vene 0,5 mm overschrijdt of de piekbloedstroomsnelheid afneemt met >30% ten opzichte van de basislijn- of referentiewaarde.
   2. Verwijder de katheter onmiddellijk wanneer flebitis graad ≥2, infiltratie of extravasatie, aanhoudende lekkage, niet opgeloste katheterocclusie, vermoede trombose of een vermoedelijke kathetergerelateerde infectie wordt vastgesteld. Vervang alleen het verband wanneer de integriteit hiervan is aangetast, maar de katheterstabiliteit, de steriliteit van de punctieplaats en de vasculaire bevindingen acceptabel blijven.
4. Gradeer en behandel de flebitis.
   1. Beoordeel en documenteer de graad van flebitis tijdens elke geplande of symptoomgestuurde controle. Beoordeel de graad opnieuw en leg deze vast na elke interventie.
      OPMERKING: Definieer graad 0 als geen tekenen of symptomen; graad 1 als erytheem op de toegangsplaats met of zonder pijn; graad 2 als pijn op de toegangsplaats vergezeld door erytheem en/of oedeem; graad 3 als pijn, erytheem en/of oedeem vergezeld door strekenvorming en een palpeerbaar veneus koord; en graad 4 als bevindingen van graad 3 vergezeld door een palpeerbaar veneus koord >2,5 cm en/of purulente drainage.
   2. Pauzeer bij flebitis graad 1 de infusie, bied lokale zorg en herhaal de klinische en echografische beoordeling. Verwijder bij flebitis graad ≥2 de katheter, creëer toegang op een andere plaats wanneer de infusie moet worden voortgezet, bied symptomatische behandeling volgens het institutionele beleid en documenteer de follow-up tot volledige resolutie. Details worden weergegeven in Tabel 1.

5. Beoordeling van resultaten en statistische analyse

1. Toegang tot selectie-matching en punctie-gerelateerde indicatoren
   1. Selectie-matching werd gedefinieerd als de selectie van een open en samendrukbaar vat zonder een veneuze wanddikte >0,5 mm, lokale trombose, uitgesproken stenose of een >30% afname in de pieksnelheid van de bloedstroom, samen met een catheter-vatverhouding ≤45%, berekend als de door de fabrikant vermelde buitendiameter van de katheter gedeeld door de gemiddelde interne veneuze diameter ×100.
   2. Een selectie werd geclassificeerd als 'niet-match' wanneer aan enig criterium niet werd voldaan of wanneer de buitendiameter van de katheter of de veneuze diameter die nodig was om de verhouding te berekenen niet was gedocumenteerd. Selecties die niet aan een van deze criteria voldeden, of waar onvoldoende documentatie voor beoordeling aanwezig was, werden geclassificeerd als niet-match.
   3. Retrospectieve beoordeling werd uitgevoerd met behulp van de oorspronkelijke verpleegkundige verslagen en echografische gegevens; volledige blindering voor de groepsindeling was niet haalbaar omdat de echografische documentatie deel uitmaakte van de interventie.
   4. Punctie-gerelateerde indicatoren omvatten het succespercentage van de eerste punctiepoging (gedefinieerd als het percentage succesvolle eerste punctiepogingen onder alle punctieprocedures), de incidentie van tweede of volgende punctiepogingen, de gemiddelde tijd voor de punctieprocedure (van de voorbereiding van de materialen tot de succesvolle punctie en fixatie), en de pijnscore van de patiënt tijdens de punctie, die werd beoordeeld met de visuele analoge schaal (VAS)¹³, waarbij 0 staat voor geen pijn en 10 voor ernstige pijn.
2. Indicatoren voor de verblijftijd en benutting van de katheter omvatten de werkelijke verblijftijd van elke veneuze toegang, de percentages van geplande en ongeplande katheterverwijdering, en het totale aantal veneuze toegangen dat nodig was tijdens één behandelkuur.
3. Complicatie-gerelateerde indicatoren omvatten het algemene complicatiepercentage; de incidentie van elke specifieke complicatie, waaronder flebitis, lekkage/extravasatie, katheterocclusie, trombose en katheter-gerelateerde infectie; de tijd tot het optreden van een complicatie (van succesvolle punctie tot bevestigde complicatie); de tijd tot detectie van de complicatie (van het begin van de complicatie tot herkenning door de verpleegkundige); de gemiddelde tijd die nodig was voor complicatiebeheer; het aantal extra puncties veroorzaakt door complicaties; en de uitkomsten van ernstige complicaties.
4. Indicatoren voor verpleegkundige efficiëntie werden berekend op basis van het verpleegkundige planningssysteem en de werkverslagen van de verpleegkundigen en omvatten de gemiddelde dagelijkse veneuze verplegingstijd per patiënt (inclusief punctie, onderhoud, complicatiebeheer en overdrachtstijd), het gemiddelde aantal veneuze toegangen dat door elke verpleegkundige per dienst werd beheerd, de extra verpleegkundige werkdruk veroorzaakt door ongeplande katheterverwijdering, de incidentie van verpleegkundige fouten gerelateerd aan de veneuze toegang, de gemiddelde dagelijkse overuren die toe te schrijven waren aan problemen met de veneuze toegang, en de gemiddelde overdrachtstijd voor de veneuze toegang bij de dienstwissel.
5. Gezondheidseconomische indicatoren omvatten de directe medische kosten gerelateerd aan veneuze toegang per patiënt vanuit het perspectief van het ziekenhuis, inclusief verblijfskatheters en gerelateerde verbruiksartikelen, medicatie en onderzoeken gebruikt voor complicatiebeheer, en verpleegkundige arbeidskosten berekend op basis van de geregistreerde tijd voor veneuze-toegangverpleging en de lokale uurlonestandaard voor verpleegkundig personeel. Vaste overheadkosten, afschrijving van apparatuur, transportkosten voor patiënten, productiviteitsverlies en andere indirecte maatschappelijke kosten waren niet inbegrepen; daarom was de economische analyse beperkt tot directe ziekenhuiskosten gerelateerd aan de veneuze toegang.
6. Patiënttevredenheid werd op de dag van ontslag geëvalueerd met behulp van de gestandaardiseerde vragenlijst voor tevredenheid over de verpleegkundige zorg van het ziekenhuis, die vier dimensies besloeg: algemene tevredenheid, punctietechniek, pijnbeheer en servicehouding. De vragenlijst werd afgenomen als onderdeel van het routinematige onderzoek naar de kwaliteit van de ontslagverpleging; echter, omdat de retrospectieve verslagen niet toelieten om te bevestigen dat alle vragenlijsten waren verzameld door personeel dat onafhankelijk was van de katheterzorg aan het bed, werden de resultaten van de tevredenheid geïnterpreteerd als ondersteunende door de patiënt gerapporteerde indicatoren.
7. Statistische analyse
   1. Gegevens die voldeden aan een normale verdeling werden uitgedrukt als gemiddelde ± standaarddeviatie (‾χ ± s), en intergroepsvergelijkingen werden uitgevoerd met de t-toets voor onafhankelijke steekproeven; echter, voor variabelen van het complicatieproces die alleen werden geanalyseerd bij patiënten die complicaties ontwikkelden, werden Mann-Whitney U-toetsen gebruikt, en werden waarden gepresenteerd als mediaan [interkwartielafstand] vanwege de kleine subgroepgroottes.
   2. Tenzij anders gespecificeerd, waren alle tussengroepsanalyses gebaseerd op de volledige analysecohort van 61 patiënten in de controlegroep en 52 patiënten in de observatiegroep.
   3. Analyses van de tijd tot detectie van complicaties, de tijd die nodig was voor complicatiebeheer, extra puncties veroorzaakt door complicaties en effectief complicatiebeheer waren beperkt tot patiënten die ten minste één complicatie gerelateerd aan de veneuze toegang ontwikkelden, bestaande uit 18 patiënten in de controlegroep en 6 patiënten in de observatiegroep.
   4. Gegevens die niet voldeden aan een normale verdeling werden uitgedrukt als mediaan en interkwartielafstand [M (P25, P75)] en werden vergeleken met de Mann-Whitney U-toets. Categorische variabelen werden uitgedrukt als aantallen en percentages (n, %) en werden vergeleken met de χ²-toets of de exacte toets van Fisher. Ordinale gegevens werden vergeleken met de Mann-Whitney U-toets.
   5. Alle toetsen waren tweezijdig, en P < 0,05 werd als statistisch significant beschouwd. Omdat deze verkennende evaluatie meerdere klinische, procesmatige en economische eindpunten omvatte, werden P-waarden ongecorrigeerd gerapporteerd; er werd geen formele correctie voor multipliciteit toegepast, en grensgevonden resultaten werden voorzichtig geïnterpreteerd.
   6. Er is geen formele a priori steekproefgrootteberekening uitgevoerd omdat alle geschikte patiënten die werden behandeld tijdens de vooraf gedefinieerde perioden vóór en na de implementatie werden opgenomen.
   7. Een beschrijvende post-hoc power-analyse op basis van de waargenomen succespercentages van de eerste punctiepoging van 73,8% en 88,5% wees op een power van ongeveer 52,6% bij een tweezijdig alfaniveau van 0,05; daarom werd de studie als verkennend beschouwd, en werden secundaire uitkomsten of subgroepuitkomsten met voorzichtigheid geïnterpreteerd.

Resultaten

Studieopzet en Deelnemers

Voor de evaluatie van deze workflow maakte deze studie gebruik van een retrospectief voor-en-na-onderzoek in één centrum, gebaseerd op een verandering in de verpleegkundige praktijk op ziekenhuisniveau. Opeenvolgende in aanmerking komende patiënten die werden behandeld tijdens de vooraf gedefinieerde pre-implementatie- en post-implementatieperioden werden geïncludeerd, en de uitkomstgegevens werden geëxtraheerd uit routinematige klinische, verpleegkundige en ziekenhuisinformatiesystemen. Gehospitaliseerde patiënten die tussen 1 mei 2024 en 31 augustus 2025 intraveneuze infusietherapie ontvingen in ons ziekenhuis, werden gescreend via het elektronische medisch dossiersysteem van het ziekenhuis, het verpleegkundig informatiesysteem en het ziekenhuisinformatiebeheersysteem.

De groepering was gebaseerd op het moment waarop het verpleegmodel formeel in ons ziekenhuis werd geïmplementeerd. Omdat de groepsindeling werd bepaald door de kalenderperiode, konden seizoensvariaties, seculaire trends, wijzigingen in de personeelsbezetting, effecten van de leercurve en gelijktijdige kwaliteitsverbeteringsactiviteiten niet volledig worden uitgesloten als potentiële bronnen van residuele confounding. Patiënten die werden opgenomen tussen 1 mei 2024 en 31 oktober 2024, ontvingen traditionele verpleegkundige zorg voor perifeer veneuze toegang en werden toegewezen aan de controlegroep. Nadat het ziekenhuis op 1 november 2024 het geïntegreerde verpleegmodel gebaseerd op vasculaire echografische beoordeling volledig had geïmplementeerd, werden alle vervolgens opgenomen patiënten die deze nieuwe managementstrategie ontvingen, toegewezen aan de observatiegroep.

Om selectiebias te verminderen, werden opeenvolgende in aanmerking komende patiënten tijdens de vooraf gedefinieerde pre-implementatie- en post-implementatieperioden gescreend met behulp van dezelfde in- en uitsluitingscriteria. Vijf gevallen werden uitgesloten via een complete-case-analyse omdat belangrijke klinische gegevens ontbraken, waaronder onvolledige registraties van de punctietijd, complicaties of uitkomstgegevens. Uiteindelijk werden 113 patiënten opgenomen in de definitieve analyse, waaronder 61 in de controlegroep en 52 in de observatiegroep. De follow-up begon bij het eerste aanleggen van perifere veneuze toegang tijdens de huidige ziekenhuisopname en eindigde wanneer de intraveneuze infusietherapie was voltooid, of wanneer de katheter bij ontslag werd verwijderd; geen enkele patiënt ging verloren vóór dit vooraf gespecificeerde follow-up eindpunt.

De inclusiecriteria waren als volgt: leeftijd 18–85 jaar; eerste aanleg van een perifere veneuze toegang in de bovenextremiteit tijdens de huidige ziekenhuisopname; een verwacht infusieverloop van ≥3 dagen en een feitelijke infusieduur van ≥2 dagen; een helder bewustzijn en het vermogen om mee te werken aan de behandeling en verpleegkundige zorg; en volledige, traceerbare klinische diagnose-, behandel- en verpleegkundige dossiers.

De exclusiecriteria waren als volgt: huidletsel, infectie, trauma of congenitale malformaties van de bovenste extremiteiten; een voorgeschiedenis van diepe of oppervlakkige veneuze trombose in de bovenste extremiteiten; ernstige stollingsafwijkingen (INR >2,5 of aantal bloedplaatjes <50 × 10⁹/L); het ontvangen van systemische antistollingsbehandeling of trombolytische therapie tijdens de studieperiode; ernstig hart-, lever- of nierfalen (NYHA-klasse III-IV hartfunctie, Child-Pugh-klasse C, of dialysebehoefte); psychiatrische aandoeningen of cognitieve stoornissen die medewerking aan de behandeling verhinderden; overplaatsing naar een andere afdeling, ontslag tegen medisch advies in, of overlijden tijdens de ziekenhuisopname; en ontbrekende belangrijke klinische of verpleegkundige dossiers.

Gebruik de conventionele verpleegkundige procedure voor perifere veneuze toegang voor patiënten die worden behandeld vóór de implementatie van de echogeleide workflow. Beoordeel de vasculaire condities door middel van visuele inspectie en palpatie vóór de punctie, selecteer de punctieplaats en de kathetermaat op basis van de klinische ervaring van de verpleegkundige, en voer een routineuze blinde perifere veneuze canulatie uit volgens de institutionele verpleegkundige standaard voor intraveneuze therapie. Beoordeel na de canulatie de punctieplaats elke ochtend om 8:00 uur op roodheid, zwelling, bloeding, exudatie, lekkage, pijn en door de patiënt gerapporteerd ongemak. Spoel en lock de katheter met 0.9% natriumchloride-injectie na de infusie, vervang transparante verbanden elke 7 dagen, en vervang het verband eerder indien bloeding, exudatie, het loslaten van de randen, contaminatie of overmatig zweten de integriteit van het verband in gevaar brengt. Behandel flebitis, infiltratie, katheterocclusie of andere kathetergerelateerde complicaties volgens de institutionele standaard. Verwijder de katheter en voer een herpunctie uit wanneer voortgezette infusie vereist is en het behoud van de katheter klinisch niet langer passend is.

Vergelijking van de klinische basiskenmerken tussen de twee groepen

Er waren geen statistisch significante verschillen tussen de twee groepen in enige baseline-dimensie, inclusief demografische kenmerken, het spectrum van onderliggende ziekten, behandelgerelateerde indicatoren, laboratoriumbevindingen en het gebruik van gelijktijdige medicatie (P > 0.05). De twee groepen waren daarom goed in balans, wat een betrouwbare basis bood voor daaropvolgende intergroepsvergelijkingen (Tabel 2).

Analyse van parameters voor vasculaire echografische beoordeling en matching van de selectie voor toegang

Er werden geen significante verschillen gevonden tussen de twee groepen in de basisanatomische parameters van de drie belangrijkste venen in de bovenste extremiteit (P > 0,05). Echter, het gestandaardiseerde selectieproces op basis van kwantitatieve echografie-indicatoren verminderde de willekeur die gepaard gaat met traditionele beoordelingen op basis van ervaring. Het overeenstemmingspercentage van de toegangselectie in de observatiegroep bereikte 86,5%, wat hoger was dan in de controlegroep volgens de exacte toets van Fisher (niet-gecorrigeerd P = 0,026) (Tabel 3).

Vergelijking van indicatoren gerelateerd aan kernpuncties

De observatiegroep behaalde een succespercentage bij de eerste punctiepoging van 88,5%, vergeleken met 73,8% in de controlegroep (niet-gecorrigeerde P = 0,049). De gemiddelde tijd voor de punctieprocedure was ook korter, en de VAS-pijnscore tijdens de punctie nam af tot 1,65 ± 0,84 (P < 0,001). In de subgroepanalyse op basis van de preprocedurele vasculaire classificatie waren de succespercentages bij de eerste poging over het algemeen hoger in de observatiegroep voor venen van graad I, II en III, maar geen van deze subgroepvergelijkingen was statistisch significant na herberekening van de ruwe dataset; deze resultaten dienen beschrijvend te worden geïnterpreteerd vanwege de kleine omvang van de subgroepen (Tabel 4).

Analyse van de verblijftijd van de veneuze toegang en de algehele benutting

De gemiddelde verblijftijd van de veneuze toegang was langer in de observatiegroep dan in de controlegroep (P < 0.001). Overeenkomstig nam het aantal veneuze toegangen dat nodig was voor één behandelkuur af van 1,64 ± 0,66 in de controlegroep naar 1,04 ± 0,19 in de observatiegroep (P < 0.001). Het aandeel van de inactiviteitstijd van de toegang nam ook af (P < 0.001), wat wijst op een beter gebruik van de middelen (Tabel 5).

Analyse van de incidentie en ernst van complicaties gerelateerd aan veneuze toegang

Het volledige beschermingssysteem dat is opgezet onder het geïntegreerde verpleegmodel verminderde het algemene risico op complicaties gerelateerd aan veneuze toegang. Specifiek was de totale complicatieratio in de observatiegroep 11,5%, wat lager was dan de 29,5% die werd geregistreerd in de controlegroep (niet-gecorrigeerde P = 0,020), hoewel dit resultaat voorzichtig geïnterpreteerd moet worden omdat er geen correctie voor meervoudig testen is toegepast. Daarnaast kwamen er geen gevallen van trombose of katheterocclusie voor in de observatiegroep, hoewel deze bevinding gedeeltelijk verband kan houden met de relatief kleine steekproefomvang van de huidige studie (Tabel 6).

Vergelijking van het proces van complicatiebeheer en de uitkomsten

Dankzij het closed-loop beheermechanisme van "beoordeling - interventie - herbeoordeling" vertoonde de observatiegroep betere prestaties bij het herkennen en beheren van complicaties. Onder de patiënten die ten minste één complicatie ontwikkelden, waaronder 18 patiënten in de controlegroep en 6 patiënten in de observatiegroep, was de tijd tot detectie van de complicatie korter in de observatiegroep dan in de controlegroep [5.50 (4.25, 6.00) h vs. 8.00 (8.00, 9.75) h; Mann–Whitney U-test, P = 0.001], en de benodigde tijd voor het beheer van de complicatie was ebenfalls verminderd [21.00 (18.25, 23.75) min vs. 37.00 (32.50, 40.50) min; P < 0.001]. Echter, alle complicaties werden na behandeling in beide groepen opgelost, en er werd geen significant verschil gevonden in het aantal aanvullende puncties veroorzaakt door complicaties [0.50 (0.00, 1.00) vs. 1.00 (1.00, 1.75); P = 0.110] (Tabel 7).

Analyse van de efficiëntie van de verpleging en de arbeidskosten

De gemiddelde dagelijkse verpleegkundige tijd voor veneuze zorg per patiënt nam af van 27,64 ± 7,44 min naar 14,73 ± 4,56 min (P < 0,001), waardoor elke verpleegkundige meer veneuze toegangswegen per dienst kon beheren (P < 0,001). Overuren die toe te schrijven waren aan problemen met veneuze toegang en de overdrachtstijd bij de dienstwissel werden dienovereenkomstig ook verminderd (P < 0,001).

Analyse van gezondheidseconomische voordelen

Een gezondheidseconomische evaluatie toonde aan dat de directe medische kosten voor veneuze toegang per patiënt lager waren in de observatiegroep dan in de controlegroep (P < 0.05), terwijl de kosten voor verpleegkundige arbeid niet significant verschilden, ondanks de afname in de geregistreerde veneuze verpleegkundige tijd. Verdere analyse van de kostencomponenten suggereerde dat de besparingen voornamelijk voortkwamen uit lagere kosten voor de behandeling van complicaties en lagere uitgaven aan verbruiksartikelen voor verblijfskatheters. Daarnaast verschilde de duur van het ziekenhuisverblijf niet significant tussen de twee groepen (P = 0.935) (Figuur 1).

Evaluatie van de patiënttevredenheid en de ervaringen van het verpleegkundig personeel

Zowel patiënten als zorgpersoneel vertoonden een hoge mate van acceptatie van het geïntegreerde verpleegkundige model. De totale tevredenheidsscore van patiënten in de observatiegroep was hoger dan die in de controlegroep, waarbij de meest uitgesproken verbeteringen werden gezien in de punctietechniek en pijnbestrijding (P < 0.05) (Figuur 2).

Interpretatie van representatieve resultaten

Samen geven deze representatieve resultaten de succesvolle implementatie van de echogeleide workflow aan wanneer een verbeterde toegangsprestatie gepaard gaat met minder kathetergerelateerde complicaties, kortere verpleegkundige tijd, lagere directe medische kosten gerelateerd aan veneuze toegang zonder verlenging van het ziekenhuisverblijf en een betere door de patiënt gerapporteerde tevredenheid, zoals weergegeven in Figuur 1, Figuur 2. Bij het toepassen van dit protocol moeten lezers concordante verbeteringen in workflow-efficiëntie, kostenbeheersing en patiëntgerichte uitkomsten interpreteren als een representatief succesvol resultaat; daarentegen moet een aanhoudend hoge werklast voor complicatiebeheer, ongewijzigde of verhoogde toegangskosten, geen verbetering in punctietechniek of tevredenheid over pijnbestrijding, of elke schijnbare kostenverlaging die gepaard gaat met een langere hospitalisatie, als suboptimaal worden beschouwd en aanleiding geven tot een evaluatie van de nauwkeurigheid van de echometingen, de afstemming tussen katheter en vat, de naleving van het onderhoud en de criteria voor dynamische aanpassing.

De ruwe gegevens die in deze studie zijn gebruikt, zijn geüpload als Aanvullend Bestand 1.

Figuur 1. Vergelijking van gezondheidseconomische uitkomsten tussen de controlegroep en de observatiegroep. (A) Directe medische kosten gerelateerd aan perifere veneuze toegang per patiënt. (B) Kosten voor verbruiksartikelen gerelateerd aan perifere veneuze toegang. (C) Kosten voor het beheer van complicaties. (D) Arbeidskosten voor verpleegkundigen. (E) Duur van het ziekenhuisverblijf. Gegevens worden gepresenteerd als gemiddelde ± standaarddeviatie (SD). *P < 0.05, ns P > 0.05. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 2. Vergelijking van de resultaten van patiënttevredenheid tussen de controlegroep en de observatiegroep. (A) Algemene tevredenheidsscore. (B) Tevredenheidsscore voor de punctietechniek. (C) Tevredenheidsscore voor pijnbeheersing. (D) Tevredenheidsscore voor de servicehouding. Gegevens worden gepresenteerd als gemiddelde ± standaarddeviatie (SD). *P < 0.05. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Versie

Zij volgden een gestandaardiseerd trainingsprogramma van twee weken dat gericht was op echografische anatomie, het meten van de veneuze diameter en wanddikte, de beoordeling van de bloedstroomsnelheid, de afstemming van de katheter op het vat, de gradatie van complicaties en protocolgebaseerde aanpassing van de punctieplaats; zij mochten de procedures pas zelfstandig uitvoeren nadat zij een competentiebeoordeling hadden doorstaan op basis van begeleid scannen en katheterisatie.

Bij alle patiënten werd binnen 30 minuten vóór de punctie een systematische echografische beoordeling van de vaten in de bovenste extremiteit uitgevoerd, waarbij alle beoordelingsgegevens werden genoteerd in het Venous Access Ultrasound Assessment Form. Er werd gebruikgemaakt van een draagbaar color Doppler-echosysteem (Philips Healthcare, Eindhoven, Nederland; model CX50; lineaire array-sonde frequentie 5–12 MHz). Patiënten werden in rugligging geplaatst, waarbij de bovenste ledemaat in een abductie van 30° werd gebracht en natuurlijk ontspannen bleef. Na een uniforme applicatie van medische echogel (Tianjin Yajie Medical Materials Co., Ltd., Tianjin, China; batchnr. 20240428), werden de vena cephalica, vena basilica en vena mediana cubiti opeenvolgend over hun gehele verloop gescand, van de pols tot 5 cm boven de fossa cubitalis. De transversale veneuze diameter, de wanddikte van de vene en de piek systolische bloedstroomsnelheid werden gemeten en genoteerd op een diepte van 1–2 cm onder het huidoppervlak. Tegelijkertijd werden de vasculaire uitlijning, vertakingsvariaties, de klepfunctie en de aanwezigheid dan wel afwezigheid van trombose of stenose in het lumen geëvalueerd. Vervolgens werd de toegang geselecteerd op basis van de echografische bevindingen: een 20G disposable perifere intraveneuze katheter (Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ, USA; model Intima II) werd gekozen wanneer de veneuze diameter ≥3,0 mm was en werd gebruikt voor snelle infusie, bloedtransfusie en infusie van irriterende middelen zoals chemotherapeutica en vasoactieve geneesmiddelen; een 22G katheter werd gekozen wanneer de diameter 2,0–2,9 mm was en werd gebruikt voor routinematige infuustherapie; en een 24G katheter werd gekozen wanneer de diameter 1,5–1,9 mm was en werd beschouwd als geschikt voor oudere patiënten en patiënten met een slechte vasculaire conditie.

Er werd een real-time echogeleide in-plane punctie uitgevoerd. De naald werd onder een hoek van 15°–30° ten opzichte van de huid ingebracht, waarbij de naaldpunt duidelijk zichtbaar was op het echobeeld. Zodra er bloedterugslag werd waargenomen, werd de insteekhoek verlaagd en de naald verder 1–2 mm voortgestuwd, waarna de buitenste canule in het vat werd geschoven en de stylet werd teruggetrokken. Na bevestiging van een soepele bloedterugslag werd de katheter zonder spanning vastgezet met een steriel transparant verband (3M Healthcare, St. Paul, MN, USA; model Tegaderm 1624W). De randen van het verband werden stevig aangedrukt en de datum en tijd van de punctie, alsook het ID-nummer van de operateur, werden duidelijk genoteerd in de rechterbenedenhoek. De proceduretijd voor elke casus werd beperkt tot 15 min.

Van de succesvolle punctie tot de verwijdering van de katheter werd gedurende het gehele proces een closed-loop managementsysteem van "dagelijkse dubbele beoordeling - gegradeerde interventie - resultaatmonitoring" geïmplementeerd, waarbij alle beoordelings- en interventieverslagen in real-time in het verpleegkundig informatiesysteem werden ingevoerd. In de dagelijkse praktijk werden gestandaardiseerde onderhoudsprocedures strikt nageleefd. Voor elke infusie werd de katheter gespoeld met 5 mL 0,9% natriumchloride-injectie met behulp van een pulserende techniek, en de infusie werd pas gestart nadat de doorgankelijkheid was bevestigd. Na de infusie werd de katheter op dezelfde pulserende wijze gespoeld met 10 mL 0,9% natriumchloride-injectie; wanneer er 0,5–1 mL overbleef, werd de katheter afgeklemd terwijl de injectie werd voortgezet om een positive-pressure locking te bereiken. Transparante verbanden werden routinematig elke 7 dagen vervangen en eerder gewisseld wanneer bloedingen, exudatie, het loslaten van de randen, contaminatie of overmatig zweten de integriteit van het verband in gevaar brachten. De heparinecap werd elke 3 dagen vervangen en onmiddellijk gewisseld bij de aanwezigheid van bloedresiduen of contaminatie. Elke dag om 08:00 uur werden zowel een klinische beoordeling als een echografische beoordeling uitgevoerd. De klinische beoordeling richtte zich op roodheid, zwelling, pijn, bloedingen, exudatie op de punctieplaats en dislocatie of knikken van de katheter. De echografische beoordeling richtte zich op verdikking van de veneuze wand, luminale stenose, verminderde bloedstroomsnelheid en de vorming van microtrombi. Alle complicaties werden gediagnosticeerd en gegradeerd volgens de INS-normen van 2021. Zodra een complicatie was vastgesteld, werd onmiddellijk het overeenkomstige managementprotocol gestart: graad I flebitis werd behandeld met een warm vochtig kompres met 50% magnesiumsulfaat, drie keer per dag gedurende telkens 20 minuten; bij graad II flebitis of hoger werd de katheter onmiddellijk verwijderd en werd lokaal mucopolysaccharide polysulfaatcrème aangebracht. Voor alle complicaties werd een specifiek complicatieregister bijgehouden, waarin het tijdstip van optreden, de graad, de beheermaatregelen en de behandelrespons werden gedocumenteerd, waarbij elke 6 uur een herbeoordeling plaatsvond tot volledige resolutie.

Na een uitgebreide beoordeling om 8:00 uur elke dag werd de beheersstrategie in real-time aangepast op basis van het behandelplan van de patiënt, de vasculaire status en de functie van de toegang. Wanneer het behandelregime veranderde, bijvoorbeeld van routineuze infusie naar de toediening van chemotherapeutica, vasoactieve geneesmiddelen of hyperosmolaire voedingsoplossingen, werd er onmiddellijk een echografische herbeoordeling van de vaten uitgevoerd. Indien de binnendiameter van de bestaande toegang <2,5 mm, waarbij vooraf was gepland om te vervangen door een 20G catheter. Indien echografie vroege tekenen van vasculair letsel vertoonde, zoals verdikking van de veneuze wand >0,5 mm of een >Bij een afname van de bloedstroomsnelheid met 30% werd de punctieplaats binnen 24 uur electief gewijzigd, zelfs in afwezigheid van klinische symptomen. Indien de functie van de toegang adequate bleef en de behandeling voortgezet moest worden, werd de routinematige verblijftijd beperkt tot 96 uur, tenzij eerdere verwijdering klinisch geïndiceerd was. In gevallen van katheterocclusie, ernstige infiltratie of infectie werd de katheter onmiddellijk verwijderd en werd er een nieuwe toegang aangelegd.

Tabel 1: Componenten en operationele procedures van de vasculair echogeleide geïntegreerde verpleegkundige workflow voor perifere veneuze toegang. Deze beschrijvende tabel vat de teamverantwoordelijkheid en training, de nauwkeurige pre-procedurele selectie, de gestandaardiseerde intra-procedurele uitvoering, het closed-loop post-procedurele onderhoud en de dynamische aanpassing gedurende het proces samen; er is geen statistische vergelijking opgenomen.

Variabele	Controlegroep (n = 61)	Observatiegroep (n = 52)	t/χ²-waarde	p-waarde
Leeftijd (jaar)	57.0 ± 10.7	59.6 ± 9.1	1.363	0.176
Geslacht (mannelijk/vrouwelijk)	32/29	30/22	0.311	0.577
BMI (kg/m²)	23.2 ± 2.9	23.8 ± 3.0	1.058	0.292
Burgerlijke staat (gehuwd/ongehuwd/gescheiden/weduwe of weduwnaar)	48/5/4/4	45/3/3/1	1.834	0.608
Rookgeschiedenis	19 (31.1)	14 (26.9)	0.242	0.623
Alcoholconsumptiegeschiedenis	15 (24.6)	17 (32.7)	0.908	0.341
Onderliggende aandoeningen
Diabetes mellitus	17 (27.9)	14 (26.9)	0.013	0.911
Hypertensie	22 (36.1)	23 (44.2)	0.781	0.377
Coronaire hartziekte	9 (14.8)	6 (11.5)	0.252	0.616
Infusiecurve (d)	4.9 ± 1.3	4.7 ± 1.0	1.051	0.295
Gemiddeld dagelijks infusievolume (mL)	1260.5 ± 347.9	1195.5 ± 332.6	1.01	0.315
Preprocedurele visuele aderscore (graad I/II/III)	19/27/15	21/20/11	1.048	0.592
Voorgeschiedenis van venapunctie in het afgelopen jaar (aantal keren)	6.6 ± 2.2	6.5 ± 2.2	0.383	0.703
Gebruik van anticoagulantia	9 (14.8)	6 (11.5)	0.252	0.616
Gebruik van vasoactieve geneesmiddelen	11 (18.0)	13 (25.0)	0.815	0.367

Tabel 2: Vergelijking van baseline klinische kenmerken tussen de controlegroep en de observatiegroep. Continue variabelen, waaronder leeftijd, bodymassindex (BMI), infusiekuur, gemiddeld dagelijks infusievolume en voorgeschiedenis van venapunctie in het afgelopen jaar, worden weergegeven als gemiddelde ± standaarddeviatie (SD), terwijl categorische variabelen worden weergegeven als n (%), ratio's of categorieverdelingen, naar gelang van de situatie. P -waarden geven vergelijkingen tussen groepen aan met behulp van de t-toets voor onafhankelijke steekproeven, de χ²-toets of de exacte toets van Fisher, naar gelang van de situatie.

Variabele	Controlegroep (n = 61)	Observatiegroep (n = 52)	t/χ² waarde	P-waarde
Diameter vena cephalica (mm)	2.32 ± 0.41	2.45 ± 0.38	1.68	0.096
Diameter vena basilica (mm)	2.71 ± 0.56	2.68 ± 0.49	0.303	0.762
Diameter vena mediana cubiti (mm)	3.16 ± 0.70	3.18 ± 0.67	0.179	0.858
Dikte van de veneuze wand (mm)	0.44 ± 0.08	0.43 ± 0.07	0.761	0.448
Piekbloedstroomsnelheid (cm/s)	12.46 ± 3.19	13.42 ± 3.20	1.58	0.117
Overeenkomstpercentage selectie toegang	41 (67.2)	45 (86.5)	Exacte toets van Fisher	0.026

Tabel 3: Vergelijking van parameters voor vasculair echografisch onderzoek en de overeenstemming van de toegangselectie tussen de controlegroep en de observatiegroep. De diameter van de vena cephalica, de diameter van de vena basilica, de diameter van de vena mediana cubiti, de wanddikte van de vene en de piekbloedstroomsnelheid worden weergegeven als gemiddelde ± SD, terwijl de overeenstemming van de toegangselectie wordt weergegeven als n (%). P -waarden geven intergroepsvergelijkingen aan met behulp van de onafhankelijke t-toets of de exacte toets van Fisher, naar gelang van de situatie.

Variabele	Controlegroep (n = 61)	Observatiegroep (n = 52)	Toetsstatistiek	P-waarde
Succespercentage punctie bij eerste poging	45 (73.8)	46 (88.5)	χ² = 3.864	0.049
Gemiddelde tijd van punctieprocedure (min)	6.69 ± 2.21	3.79 ± 1.14	t = 8.535	<0.001
VAS-score tijdens punctie	2.46 ± 1.30	1.65 ± 0.84	t = 3.841	<0.001
Succes punctie bij eerste poging bij graad I venen	15/19 (78.9)	18/21 (85.7)	Exacte toets van Fisher	0.689
Succes punctie bij eerste poging bij graad II venen	19/27 (70.4)	18/20 (90.0)	Exacte toets van Fisher	0.154
Succes punctie bij eerste poging bij graad III venen	11/15 (73.3)	10/11 (90.9)	Exacte toets van Fisher	0.356

Tabel 4: Vergelijking van kernuitkomsten gerelateerd aan de punctie tussen de controlegroep en de observatiegroep. De gemiddelde tijd van de punctieprocedure en de visual analog scale (VAS)-score tijdens de punctie worden weergegeven als gemiddelde ± SD, het succespercentage van de punctie bij de eerste poging wordt weergegeven als n (%), en het succes bij de eerste poging per subgroep op basis van de preprocedurele vasculaire graad wordt weergegeven als succesvolle puncties/totale puncties (%). P -waarden geven intergroepsvergelijkingen aan met gebruik van de t-toets voor onafhankelijke steekproeven, de χ²-toets of de exacte toets van Fisher, naar gelang van toepassing.

Variabele	Controlegroep (n = 61)	Observatiegroep (n = 52)	t/χ² waarde	P waarde
Gemiddelde verblijftijd (h)	53.21 ± 17.45	73.50 ± 16.89	6.251	<0.001
Percentage ongeplande katheterverwijdering	15 (24.6)	7 (13.5)	2.217	0.137
Aantal benodigde toegangspunten voor één behandelingskuur	1.64 ± 0.66	1.04 ± 0.19	6.34	<0.001
Aandeel inactiviteitstijd van de toegang	17.47 ± 4.90	8.18 ± 2.95	11.943	<0.001

Tabel 5: Vergelijking van de verblijftijd van de veneuze toegang en het algemene gebruik tussen de controlegroep en de observatiegroep.De gemiddelde verblijftijd, het aantal toegangen dat nodig is voor één behandelkuur en het aandeel van de inactieve tijd van de toegang worden weergegeven als gemiddelde ± SD, terwijl het percentage ongeplande catheterverwijderingen wordt weergegeven als n (%). P -waarden geven de vergelijkingen tussen groepen aan met gebruik van de onafhankelijke t-toets of de χ²-toets, naar gelang van het geval.

Variabele	Controlegroep (n = 61)	Observatiegroep (n = 52)	t/χ² waarde	P-waarde
Incidentie van flebitis	7 (11.5)	2 (3.8)
Infiltratie/extravasatie	4 (6.6)	2 (3.8)
Katheterocclusie	2 (3.3)	0 (0.0)
Trombose	2 (3.3)	0 (0.0)
Kathetergerelateerde infectie	3 (4.9)	2 (3.8)
Totale incidentie	18 (29.5)	6 (11.5)	5.419	0.02

Tabel 6: Vergelijking van de complicatiepercentages gerelateerd aan veneuze toegang tussen de controlegroep en de observatiegroep. Flebitis, infiltratie/extravasatie, catheterocclusie, trombose, catheter-gerelateerde infectie en de totale incidentie van complicaties worden weergegeven als n (%). De statistische vergelijking in de tabel heeft betrekking op de totale incidentie van complicaties, en de P waarde is niet gecorrigeerd.

Variabele	Controlegroep (n = 18)	Observatiegroep (n = 6)	Toetsingsgrootheid	p-waarde
Tijd tot detectie van complicaties (u)	8.00 [8.00, 9.75]	5.50 [4.25, 6.00]	U = 102.000	0.001
Benodigde tijd voor complicatiebehandeling (min)	37.00 [32.50, 40.50]	21.00 [18.25, 23.75]	U = 106.500	<0.001
Effectieve beheersingsgraad van complicaties	18 (100.0)	6 (100.0)	Exacte toets van Fisher	>0.999
Aantal aanvullende puncties veroorzaakt door complicaties	1.00 [1.00, 1.75]	0.50 [0.00, 1.00]	U = 76.500	0.11

Tabel 7: Vergelijking van de processen voor het beheer van complicaties en de uitkomsten bij patiënten die minstens één complicatie in verband met de veneuze toegang ontwikkelden, waaronder 18 patiënten in de controlegroep en 6 patiënten in de observatiegroep. De tijd tot detectie van de complicatie, de benodigde tijd voor het beheer van de complicatie en het aantal aanvullende puncties veroorzaakt door complicaties worden weergegeven als mediaan [interkwartielafstand, IQR], terwijl de effectieve snelheid van het beheer van complicaties wordt weergegeven als n (%). P-waarden geven vergelijkingen tussen groepen aan met gebruik van de Mann-Whitney U-test of de exacte test van Fisher, naar gelang van de situatie.

Aanvullend bestand 1: Ruwe gegevensKlik hier om dit bestand te downloaden.

Discussie

Deze retrospectieve voor-en-na studie in één centrum onderzocht de klinische waarde van een geïntegreerd verpleegkundig model van "precieze selectie - gesloten-lus onderhoud - dynamische aanpassing" voor perifeer veneus toegang op basis van vasculaire echografische beoordeling. De resultaten toonden aan dat dit model duidelijke voordelen bood bij het verbeteren van de kwaliteit van het toegangbeheer, het verminderen van medische risico's, het optimaliseren van verpleegkundige processen en het beheersen van de zorgkosten, waardoor er nieuw praktisch bewijs werd geleverd voor het gestandaardiseerde beheer van perifere veneuze toegang. De succesvolle implementatie van deze workflow is afhankelijk van verschillende procedurele stappen die consistent en niet selectief moeten worden uitgevoerd. Deze omvatten een gestandaardiseerde echografische beoordeling vóór de punctie van de veneuze diameter, diepte, wanddikte en bloedstroomsnelheid; vooraf gedefinieerde criteria voor de selectie van de toegang om mismatch tussen katheter en vat of vaten met vroege structurele afwijkingen te vermijden; geplande herbeoordeling na canulatie van de katheterpositie, bloedstroom, de conditie van de punctieplaats en de integriteit van het verband; en protocolgebaseerde aanpassing van de katheter wanneer verdikking van de veneuze wand, verminderde bloedstroomsnelheid, aanhoudende pijn, lekkage, falen van het verband of vermoeden van vroege flebitis wordt vastgesteld.

Kwantitatieve vasculaire echografische beoordeling heeft de subjectiviteit die inherent is aan de selectie van de toegangsweg onder het traditionele model fundamenteel verminderd. Conventionele selectie van de toegangsweg hangt grotendeels af van de individuele ervaring van verpleegkundigen en mist uniforme objectieve standaarden, wat resulteert in aanzienlijke inter-operator variatie bij de beoordeling van hetzelfde vat. Dit is op zijn beurt een van de belangrijkste redenen voor een onjuiste keuze van het hulpmiddel^14,15. In de huidige studie zette een gestandaardiseerd selectiesysteem op basis van echografisch afgeleide parameters ervaringsafhankelijke beoordelingen om in een reproduceerbaar, objectief besluitvormingsproces. Deze aanpak hielp vanaf het begin vasculaire beschadiging te verminderen die werd veroorzaakt door een mismatch tussen de kathetergrootte en de kenmerken van het vat. Deze bevinding wordt ondersteund door verschillende eerdere studies. Zo hebben enkele rapporten aangetoond dat objectieve beoordeling op basis van echografie de nauwkeurigheid van de selectie van de toegangsweg met 20% tot 30% kan verbeteren, met name bij patiënten zoals obese of oudere personen, wiens vasculaire conditie moeilijk enkel door visuele inspectie te beoordelen is^16,17. De combinatie van een nauwkeurige preprocedurele selectie en real-time echografische begeleiding tijdens de punctie verklaart waarschijnlijk de algemene verbetering in de punctieprestaties¹⁸. Echografische begeleiding maakt real-time tracking van de naaldpunt binnen het vat mogelijk, waardoor herhaaldelijk sonderen en mechanische beschadiging van de vaatwand tijdens blinde punctie worden vermeden, terwijl een passend gekozen katheter de punctiemoeilijkheid verder vermindert en irritatie van het vasculaire endotheel minimaliseert. Dit mechanisme is ondersteund door een groeiend aantal fundamentele en klinische onderzoeken, waaruit blijkt dat echogeleide punctie het afstoten van endotheelcellen en de afgifte van inflammatoire mediatoren kan verminderen, waardoor het risico op punctiegerelateerde complicaties wordt verlaagd^19,20. Het is vermeldenswaard dat sommige studies enkel echografische begeleiding toepasten zonder dit te combineren met een nauwkeurige preprocedurele selectie, en dat de verbetering in het punctiesuccespercentage in die studies duidelijk minder uitgesproken was dan hier waargenomen. Dit suggereert dat de synergie tussen preprocedurele selectie en intraoperatieve begeleiding een belangrijke voorwaarde is voor het maximaliseren van het interventie-effect²¹.

De implementatie van een volledig gesloten beheersysteem voor het gehele proces was een andere sleutelfactor die bijdroeg aan de vermindering van het risico op complicaties en de verlenging van de levensduur van de toegang. In de meeste eerdere studies werd echografie voornamelijk gebruikt als hulpmiddel bij de punctie, terwijl postprocedureel onderhoud en dynamische aanpassing beperkt werden behandeld; bijgevolg was het effect op de preventie van complicaties vaak onbevredigend^22,23. In deze studie werd de echografische beoordeling uitgebreid naar de gehele levenscyclus van de toegang. Door middel van dagelijks echografisch scannen konden subklinische tekenen van letsel, zoals verdikking van de veneuze wand en een verminderde bloedstroomsnelheid, vroegtijdig worden geïdentificeerd, waardoor tijdige interventie mogelijk was voordat duidelijke klinische symptomen optraden, om zo de progressie van complicaties te onderbreken^24,25. Tegelijkertijd verbeterden gestandaardiseerde onderhoudsprocedures en een gradueel beheermechanisme de efficiëntie van de afhandeling van complicaties en werd het nadelige effect van complicaties op de levensduur van de toegang verminderd. Wanneer deze workflow wordt geïmplementeerd in verschillende klinische omgevingen, kunnen enkele praktische aanpassingen nodig zijn zonder de kernlogica te wijzigen. In afdelingen met beperkte echografie-middelen kan prioriteit worden gegeven aan patiënten met een moeilijke veneuze toegang, oedeem, obesitas, gevorderde leeftijd, een geschiedenis van herhaalde puncties, irriterende infusies of een verwachte infusiekuur van enkele dagen; in omgevingen met een hoge doorvoer kan een korte screeningsscan worden gevolgd door een volledige kwantitatieve beoordeling, maar alleen wanneer slechte vasculaire condities worden vastgesteld. Verschillende voorspelbare faalpunten moeten systematisch worden aangepakt. Wanneer de visualisatie van de vene slecht is, moeten operators de druk van de probe verminderen, het ledemaat herpositioneren, de oriëntatie en beelddiepte van de probe aanpassen, proximale en contralaterale segmenten vergelijken en een alternatief vat selecteren in plaats van herhaaldelijk een marginale vene te puncteren. Wanneer de gemeten veneuze diameter inconsistent lijkt met het uiterlijk van het vat of aanzienlijk varieert tussen herhaalde metingen, moet de operator terugkeren naar het kortas-beeld, bevestigen dat het lumen volledig open is, externe compressie loslaten, drie metingen van binnenwand-tot-binnenwand herhalen in hetzelfde segment en de gemiddelde waarde gebruiken voordat de geschiktheid van de katheter wordt berekend. Wanneer de katheter-vatverhouding de vooraf gedefinieerde drempelwaarde overschrijdt, moet de operator een katheter met een kleinere buitendiameter selecteren of een ander geschikt vat kiezen in plaats van door te gaan met een niet-passende katheter. Ten slotte, als een geplande dagelijkse herbeoordeling wordt gemist of als de documentatie niet aantoont of de wanddikte, bloedstroomsnelheid, pijn, lekkage en integriteit van het verband zijn geëvalueerd, mag het gebruik van de katheter niet automatisch worden voortgezet; de verantwoordelijke verpleegkundige voor intraveneuze therapie moet de herbeoordeling voltooien en documenteren vóór de volgende infusie, terwijl periodieke checklist-audits en escalatie van overschreden beoordelingen kunnen helpen om herhaaldelijke weglatingen te voorkomen. Gefaseerde training, competentiebeoordeling, gestandaardiseerde documentatieformulieren en regelmatige controle van de consistentie van metingen, de katheter-vat-matching en de naleving van de herbeoordeling kunnen daarom helpen de getrouwheid aan het protocol te behouden, terwijl aanpassing aan lokale personeels- en apparatuurcondities mogelijk blijft.

De verbetering in de efficiëntie van de verpleging en de winst in de gezondheidseconomische uitkomsten waren in essentie het resultaat van een algehele optimalisatie van de workflow. Sommigen hebben betoogd dat echografische beoordeling de werkdruk voor verpleegkundigen kan verhogen²⁶, maar de resultaten van de huidige studie ondersteunen dit standpunt niet. Een waarschijnlijke reden is dat dergelijke studies vaak alleen de tijdskosten van de echografische beoordeling zelf telden, terwijl de aanzienlijke arbeidsbesparing die later werd gerealiseerd door een afname in complicatiebeheer, ongeplande catheterverwijdering en herhaalde puncties over het hoofd werd gezien. De huidige bevindingen suggereren dat de tijd die vooraf in de echografische beoordeling wordt geïnvesteerd, kan worden gecompenseerd door de vermindering van daaropvolgend ineffectief verpleegkundig werk, wat uiteindelijk leidt tot een algehele verbetering van de efficiëntie van de verpleging; deze vrijgekomen verpleegkundige tijd vertaalde zich echter niet in een statistisch significante verlaging van de berekende arbeidskosten voor de verpleging, waarschijnlijk omdat de personeelskosten van de afdeling grotendeels vaststonden en de bespaarde tijd werd herverdeeld naar andere klinische taken in plaats van dat het direct leidde tot een verlaging van de loonkosten. Vanuit een gezondheidseconomisch perspectief verminderden het lagere complicatiepercentage en de langere levensduur van de toegang direct het materiaalverbruik en de kosten voor de behandeling van complicaties, terwijl de kortere ziekenhuisopnames de algehele medische uitgaven verder verlaagden. Deze conclusie is in overeenstemming met de bevindingen van verschillende gezondheidseconomische studies^27,28.

Niettemin kende deze studie verschillende belangrijke beperkingen. Ten eerste maakte het voor-en-na-onderzoek gebruik van historische controles, en de twee groepen werden ingeschreven tijdens verschillende kalenderperioden met ongelijke duur; daarom konden seizoensvariaties in de casemix, achtergrondcondities voor infectiepreventie, personeelsbezetting, seculiere trends, ongedocumenteerde co-interventies en effecten van de leercurve na implementatie van het protocol niet volledig worden uitgesloten. Omdat de retrospectieve dataset geen maandelijkse variabelen voor personeelsbezetting, co-interventies of opnamedata bevatte die geschikt waren voor een onderbroken tijdreeksanalyse of propensity-score aanpassing, werden deze temporele factoren behandeld als residuele confounding en moeten deze worden meegewogen bij de interpretatie van de resultaten. Ten tweede bood de uiteindelijke steekproefomvang beperkte statistische power voor verschillende secundaire eindpunten, vooral de analyses van complicatieprocessen waarbij alleen patiënten waren betrokken die complicaties ontwikkelden; daarom mogen niet-significante bevindingen, waaronder aanvullende puncties veroorzaakt door complicaties en ongeplande katheterverwijdering, niet worden geïnterpreteerd als bewijs voor het uitblijven van een effect. Ten derde konden uitvoeringsbias en registratiebias niet volledig worden uitgesloten omdat bedzijdeverpleegkundigen deelnamen aan de routinezorg en documentatie. Daarnaast kan de kortere tijd tot detectie van complicaties in de observatiegroep gedeeltelijk het resultaat zijn van frequentere en echografie-ondersteunde surveillance in plaats van enkel een lagere klinische ernst, en de op ontslag gebaseerde tevredenheidsmeting kan beïnvloed zijn door sociale wenselijkheid. De generaliseerbaarheid van de bevindingen vereist daarom verdere verificatie in adequaat gepowerde prospectieve multicenterstudies. Bovendien waren alle gegevens afkomstig uit het elektronische medisch dossier van het ziekenhuis, en sommige subjectieve indicatoren kunnen beïnvloed zijn door recall-bias of onvolledige documentatie. Bovendien was de follow-up periode in deze studie relatief kort, waardoor het langetermijneffect van dit model op de vasculaire functie niet is beoordeeld. De mogelijke modererende effecten van verschillende soorten infusiemedicatie en verschillende niveaus van kwalificaties van het verpleegkundig personeel op het interventie-effect werden ook niet onderzocht; deze kwesties verdienen verder onderzoek in toekomstige studies.

Samenvattend suggereert deze exploratieve voor-en-na studie dat het geïntegreerde verpleegkundige model van "precieze selectie - gesloten-lus onderhoud - dynamische aanpassing" voor perifeer veneuze toegang op basis van vasculaire echografische beoordeling kan helpen bij het aanpakken van verschillende beperkingen van traditioneel beheer op basis van ervaring. Door echografische beoordeling toe te passen gedurende de gehele levenscyclus van de veneuze toegang, wordt gestandaardiseerd en verfijnd beheer van perifeer veneuze toegang mogelijk gemaakt. Dit model kan niet alleen de klinische resultaten bij patiënten verbeteren, maar ook de verpleegkundige efficiëntie verhogen en de zorgkosten verlagen. Het heeft daarom een veelbelovend klinisch potentieel, hoewel de effectiviteit en generaliseerbaarheid in adequaat gefinancierde prospectieve multicenterstudies moeten worden bevestigd voordat het op brede schaal wordt geïmplementeerd.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
0,9% Natriumchloride-injectie	Sichuan Kelun Pharmaceutical Co., Ltd. (Chengdu, China)	/	Routine spoel- en lockoplossing na intraveneuze infusie
Wegwerp gesloten intraveneuze katheter	Becton Dickinson Medical Devices (Shanghai) Co., Ltd. (BD)	/	Gebruikt voor het verkrijgen van perifere veneuze toegang in de bovenste extremiteit
Wegwerp intraveneuze infusieset	Shandong Weigao Group Medical Polymer Products Co., Ltd.	/	Specificatie 0,7 mm × 25 mm; Speciaal verbruiksartikel voor klinische intraveneuze toediening van geneesmiddelen
Wegwerp steriel transparant verband	3M China Co., Ltd.	1624W	Fixatie en bescherming van de veneuze punctieplaats, routineuze vervanging elke 7 dagen
Elektronisch Patiëntendossier (EPD)	Beijing Jiahui Hemkang Information Technology Co., Ltd.	versie 6.0	Extraheert klinische diagnose en behandeling van de patiënt, laboratoriumtests, onderliggende aandoeningen en dossiers over gecombineerde medicatie
Hospital Information System (HIS)	Donghua Medical Technology Co., Ltd.	versie 5.0	Extraheert basisinformatie van de patiënt, diagnose- en behandelingsverslagen en directe medische kostengegevens met betrekking tot veneuze toegang
Medische elektronische timer	Shanghai Medical Device Co., Ltd.	JS-03	Registreert nauwkeurig tijdindicatoren zoals de tijd van de punctiehandeling, de tijd voor de behandeling van complicaties en de overdrachtstijd
Nursing Information System (NIS)	Weining Health Technology Group Co., Ltd.	versie 4.5	Extraheert verpleegplanning, zorgverrichtingen voor veneuze toegang, behandeling van complicaties en overdrachtsverslagen
Draagbaar Color Doppler echografieapparaat	Shenzhen Mindray Biomedical Electronics Co., Ltd.	M7	Kwantitatieve beoordeling van de diameter van perifere veneuze vaten, wanddikte, bloedstroomsnelheid en real-time begeleiding bij punctie
SPSS statistische software	IBM Corp. (Armonk, New York, USA)	versie 26	Statistische analyse van alle meetgegevens, tellingen en ordinale data voor onderzoek
Visual Analogue Scale (VAS) liniaal	Jiangsu Yuyue Medical Equipment Co., Ltd.	YV-01	Gebruikt voor de kwantitatieve beoordeling van het pijnniveau van de patiënt tijdens de punctie