Richtlijnen voor Electieve Pediatric Glasvezel intubatie

Deze video demonstreert een veilige en reproduceerbare techniek voor een succesvolle pediatrische nasale fiberoptische intubatie. Eerst worden de juiste preoperatieve voorbereiding en de instelling van het fiberoptische scope gedemonstreerd. Vervolgens wordt de voorbereiding van de patiënt, inclusief de inductie van de algehele anesthesie, getoond.

Ten slotte wordt een techniek voor fiberoptische intubatie uitgevoerd, waarbij het fiberoptisch scoop wordt ingebracht en door de luchtweg wordt geleid, waarna de endotracheale tube in de trachea wordt geplaatst. Deze video biedt een uitstekend format voor het opleiden van arts-assistenten en stagiaires. Bij het beheer van de pediatrische luchtweg voor fiberoptische intubatie zijn er veel uitdagingen, waaronder technische moeilijkheden vanwege een kleinere luchtwegomvang dan bij een volwassene.

Deze kleinere omvang vereist meer nauwkeurigheid en precisie, waardoor de moeilijkheidsgraad hoger is om de lens, en daarmee het gezichtsveld, in de middellijn te houden, wat de procedure soms minder succesvol maakt. Een tweede grote uitdaging is het hoge zuurstofverbruik en de snellere zuurstofdesaturatie bij kinderen. Als de ventilatie wordt onderbroken, zullen personen die fiberoptische intubatie uitvoeren over het algemeen meer moeite hebben vanwege de beperkte tijd om de procedure bij kinderen uit te voeren.

De in deze video getoonde techniek handhaaft de spontane ventilatie en zuurstoftoevoer, waardoor er meer tijd beschikbaar is voor het uitvoeren van de procedure. Indien er technische moeilijkheden optreden, is deze methode veilig, efficiënt, eenvoudig aan te leren en reproduceerbaar. In deze video demonstreren we verschillende kritieke vaardigheden die vereist zijn voor een succesvolle pediatrische fiberoptische intubatie.

Eerst tonen we de juiste voorbereiding van de apparatuur. Vervolgens demonstreren we de voorbereiding van de patiënt en tot slot demonstreren we de procedure. Deze techniek is ontwikkeld op basis van jarenlange ervaring en is verfijnd tijdens de actieve begeleiding van arts-assistenten en fellows, waarbij velen de procedure al bij hun eerste poging succesvol hebben kunnen voltooien.

Patiëntveiligheid is jaar na jaar onze grootste zorg. Deze techniek is veilig en waardevol gebleken voor onze patiënten en cursisten. Bereid alle benodigde apparatuur voor voordat u met deze procedure begint.

Vul eerst een spuit met propofol. Plaats deze in een spuitenpomp en voer de juiste instellingen in voor de bolus en de continue toediening. Dit wordt gebruikt voor de intraveneuze toediening van het anestheticum.

Plaats tijdens de fiberoptische intubatie de endotracheale tubes onder een verwarmingsmatras om ze op te warmen en te verzachten. Sluit de camera aan op het scoop en controleer de oriëntatie ervan. Drie bewegingen hebben invloed op het beeld via de fiberoptische scoop: voorwaarts en achterwaarts.

Het verder in de luchtweg brengen van het endoscoop via rotatie, waarbij de scoop van zij naar zij wordt bewogen, en flexie. Extensie van de tip van de scoop, waarbij het beeld naar anterieur en posterieur wordt verschoven; zorg ervoor dat de volgende uitrusting in het operatiegebied is geplaatst: fentanyl, een 12 Fr rode rubberen zuigkatheter, glycopyrronlaat, een metalen insufflatiehaak, neusspray tegen congestie, glijmiddel en 2% of 4% lidocaïne voor het aanbrengen van lokale anesthesie in de neus.

Begin deze procedure met de patiënt op de operatietafel en de anesthesie- en chirurgische teams aanwezig. Stel alle standaardmonitoren in, waaronder een EKG, bloeddrukmonitor, pulsoximeter en temperatuurmonitor. Gewoonlijk zijn de ouders bij deze stap aanwezig.

Om de patiënt voor te bereiden op intubatie, wordt voorzichtig een masker op het gezicht van het kind geplaatst om de anesthetica sevo-, fluoraan, lachgas en zuurstof toe te dienen. De spontane ventilatie moet worden gehandhaafd. Stel de spuitpomp zo in dat deze in lijn is geschakeld met de intraveneuze lijn.

Bevestig de monitoren, waaronder de EKG-, bloeddruk-, pulsoximeter- en temperatuurmonitoren, bij de patiënt en sluit deze aan op het anesthesietoestel. Plaats vervolgens een intraveneuze katheter in een vene in de arm van het kind. Breng daarna de intraveneuze lijn aan voor het toedienen van medicatie.

Dien een initiële bolus propofol toe van 1 mg/kg. Stel de pomp vervolgens in om propofol op een gecontroleerde manier toe te dienen met een snelheid van 250 µg/kg/min. Controleer gedurende de procedure de diepte van de anesthesie door de vitale functies en de afwezigheid van beweging te verifiëren.

Het kind zal volledig in slaap zijn en niet reageren op communicatie; omdat een kind over minder zuurstofreserve beschikt, is het van cruciaal belang om ervoor te zorgen dat het kind spontaan ademt. Een basisconcentratie sevofluraan van 0,8 tot 1% kan tijdens de procedure via een rode rubberen katheter worden gehandhaafd om de patiënt goed geanestheseerd maar spontaan ventilerend te houden; anesthetische medicatie moet tijdens de procedure naar effect worden getitreerd. Indien de speekselsecretie overvloedig is, kan glycopyrronium, dat de salivaire, tracheale, bronchiale en faryngeale secretie vermindert, intraveneus worden toegediend.

Zodra de patiënt volledig onder narcose is, wordt de ouders gevraagd de kamer te verlaten. Plak transparante plastic plakband of papieren tape over de ogen van het kind. De tape voorkomt dilatatie van de pupillen en voorkomt dat secreties en oplossingen in de ogen terechtkomen.

Plaats tijdens de procedure een stukje gaas over de tape en breng vijf tot 10 druppels rine aan in elk neusgat. Introduceer vervolgens met een vernevelaar maximaal vier milligram per kilogram lidocaïne in elk neusgat. Het gaas over de oogtape zal eventueel overtollig lidocaïne of arin absorberen.

Plaats een beademingsmasker over de neus en mond van de patiënt om de adrenaline en lidocaïne distaal te verspreiden. Voer vervolgens voorzichtig een rode rubberen katheter, verbonden met een zuigslang, na elkaar in elk neusgat in. Controleer hiermee of elk neusgat open is.

Smeer de katheter vervolgens in met een mengsel van glycerine en steroïden. Laat de katheter in het minst open neusgat zitten. Zorg ervoor dat de punt van de rode rubberen katheter zich in de hypofarynx van het minst opene neusgat bevindt.

Gebruik vervolgens de insufflatiehaak om de katheter aan de zuurstofvoorziening te koppelen. Sluit het beademingscircuit aan op de katheter om twee liter per minuut zuurstof toe te dienen. Vermijd het insuffleren van zuurstof met een hoog debiet in de farynx.

Indien er een orale tuba is gebruikt, wordt deze op dit moment verwijderd. Om de fiberoptische intubatie uit te voeren, begint u met het verwijderen van de connector van de nasotracheale tube. Schuif de tube volledig over de gesmeerde fiberoptische scoop.

Reinig vervolgens de punt van het glasvezelscoop één tot twee keer met alcoholswabs door gebruik te maken van de hendel op het instrument. Buig het uiteinde van de scoop lichtjes om de bodem van de neus te volgen. Voer de glasvezelscoop in de neus van de patiënt in.

Voer vervolgens het endoscoop blindelings via de achterzijde van de farynx in richting de larynx. Zodra de endoscoop is ingebracht, dient de monitor te worden gebruikt om de endoscoop naar de trachea te leiden. Wanneer de supraglottis is bereikt, dient men te pauzeren en de monitor te controleren.

Voor herkenbare structuren moeten de larynxstructuren identificeerbaar zijn. Ook zijn hier de adenoiden, de tongbasis, de epiglottis en de stembanden te zien. Zodra de anatomische structuren zijn geïdentificeerd, brengt u de stembanden in het centrum van het gezichtsveld en houdt u deze daar.

Voer het glasvezelendoscoop langzaam en gestaag verder in. Wanneer de stembanden worden genaderd, dient de patiënt een bolus propofol te krijgen. Zodra de stembanden zijn gepasseerd, wordt de hendel van de endoscoop gebruikt om de punt naar beneden te buigen om zo de bocht in de luchtweg te passeren.

Zodra de stembanden zijn gepasseerd, zullen de trachea-ringen constant zichtbaar zijn. Voer het scope verder in totdat een vertakking zichtbaar is. Deze vertakking is de carina van de trachea.

Hier splitst de trachea zich in de rechter- en linkerbronchus. Indien de hartslag stijgt of de patiënt beweegt, dient een extra propofol-bolus van 1 mg/kg te worden toegediend. Zorg ervoor dat de tip van het glasvezelendoscoop in een neutrale positie staat wanneer er geen hoeken of bochten worden gepasseerd.

Zodra de trachea is bereikt, wordt de patiënt geïntubeerd door de endotracheale tube die reeds op het scope is geladen in te brengen en deze verder te schuiven tot in de trachea. Als de endotracheale tube blijft haken bij de larynx, draai de tube dan 360 graden om deze voorzichtig in de trachea te geleiden. Blaas vervolgens de cuff van de endotracheale tube op.

Verwijder ten slotte langzaam de scoop in een neutrale positie, terwijl u de endotracheale tube op zijn plaats houdt. Controleer bij de patiënt of er aan beide zijden ademgeluiden hoorbaar zijn. Sluit vervolgens de endotracheale tube aan op het beademingscircuit.

Controleer vervolgens de kapnografie-monitor op de aanwezigheid van koolstofdioxide en zet de tube vast met tape. In deze video hebben we u een veilige, snelle en reproduceerbare techniek getoond voor pediatrische fiberoptische nasale intubatie, waardoor de tijdsbeperkingen voor de voltooiing worden verminderd. De in deze video getoonde techniek handhaaft de spontane ventilatie en zuurstoftoediening, waardoor er meer tijd beschikbaar is om de procedure uit te voeren indien er technische moeilijkheden optreden.

Dit protocol biedt een uitstekend format voor het onderwijzen van arts-assistenten en stagiairs wanneer het voor educatieve doeleinden wordt gebruikt. De opstelling en het protocol moeten gedetailleerd worden bestudeerd voordat de procedure wordt uitgevoerd. Zodra deze techniek onder de knie is, kan deze reproduceerbaar succes opleveren.

Indien correct uitgevoerd, kan dit in enkele minuten worden voltooid, waarbij extra tijd moet worden ingeruimd voor het geval er moeilijkheden optreden. Dit leidt vaak tot succes bij trainees die deze procedure voor het eerst uitvoeren. Het is belangrijk om tijdens de procedure de spontane ventilatie en een adequate anesthesiediepte te handhaven.

Het is ook belangrijk om de NES zorgvuldig voor te bereiden met het congestivum en lidocaïne om slijmvliesbeschadiging te minimaliseren en de luchtweg topisch te anesthetiseren. Kinderen hebben sterkere beschermende reflexen van de luchtweg, dus de toevoeging van het congestivum en lidocaïne zal helpen om de patiënt rustig te houden, wat uiteindelijk tot succes leidt.