Microvasculaire Decompressie: Salient Chirurgische principes en technische Nuances

Het algemene doel van deze procedure is om het problematische vat veilig te decompresseren van de nervus trigeminus. Dit wordt bereikt door eerst de patiënt correct te positioneren. De tweede stap van de procedure is het maken van de juiste huidincisie.

De derde stap van de procedure is het afboren van het bot en het incideren van de dura op de standaardwijze. De laatste stap van de procedure is de blootlegging van het superieure deel van de CP-hoek, decompressie van de zenuw en sluiting. Uiteindelijk kan microvasculaire decompressie leiden tot een uitstekend resultaat in termen van pijnverlichting met minimale chirurgische morbiditeit.

Vandaag laten we u zien hoe we een microvasculaire decompressie van de nervus trigeminus uitvoeren om trigeminale neuralgie te behandelen. Het belangrijkste voordeel van deze operatie is dat de hoofdoorzaak van trigeminale neuralgie wordt aangepakt, wat doorgaans bestaat uit compressie van de zenuw door een bloedvat. Deze procedure heeft een significant voordeel ten opzichte van andere ingrepen, zoals radiofrequente lesionering, balloncompressie of radiosurgery, doordat de zenuw wordt hersteld naar een gezondere omgeving.

De oorzaak van de compressie wordt gewoonlijk vastgesteld en behandeld, waarbij de resultaten uitstekend zijn. Patiënten die de operatie ondergaan, ervaren doorgaans direct na de ingreep pijnverlichting, en dit is bij ongeveer 80 tot 90% van de patiënten het geval tot 10 jaar later. Over het algemeen verwachten we dat 60 tot 70 van deze patiënten pijnvrij blijven.

Nadat de patiënt naar de operatiekamer is gebracht, wordt de anesthesie geïnduceerd. Er wordt gebruikgemaakt van zowel lokale als algemene anesthesie. Zodra de patiënt is geanestheseerd, wordt deze op de operatietafel met pennen gefixeerd.

Plaats de patiënt in de laterale parkbankpositie, waarbij de zijde van de gewenste microvasculaire decompressie naar boven is gericht. Voorzie vervolgens de drukpunten van de patiënt van kussentjes en plaats een axillair kussentje. Plak de borst en heupen van de patiënt stevig aan de tafel vast om latere rotatie van de tafel mogelijk te maken.

Plak indien nodig de schouder van de patiënt vast om het zicht te verbeteren. Draai het hoofd ongeveer 10 tot 15 graden weg van de aangedane zijde. Deze hoofddraaiing mag 30 graden niet overschrijden.

Buig vervolgens de volgende licht, zodat het geplande chirurgische traject nu bijna loodrecht op de vloer staat en de vertex licht naar beneden is gekanteld. Zorg ervoor dat er geen pathologische compressie van de veneuze drainage uit het hoofd plaatsvindt. Er moet specifiek ruimte zijn voor ten minste twee vingers tussen de mandibula en de bovenste thorax.

Zet vervolgens het hoofd vast met een driepuntige hoofdfixatie. De volgende stap is het aansluiten van de elektrofysiologische leads om de auditieve geëvoceerde respons van de hersenstam en de activiteit van de gezichtszenuw te monitoren. Perfect. Snijden. Beoordeel de externe oriëntatiepunten vóór het voorbereiden en afdekken.

Het is nuttig om de inion-lijn met een onuitwisbare marker te trekken. Deze stippellijn geeft de oppervlakkige weergave van de locatie van de sinus transversus weer. Trek vervolgens een stippellijn over het verloop van de digastrische groeve.

Het gedeelte van deze lijn onder de finale lijn vormt een oppervlakkige weergave van de locatie van de sinus sigmoideus. Maak een gebogen lineaire incisie van ongeveer twee vingerbreedtes achter de pin over de lengte van het oor, op de gedefinieerde locatie van de incisie. Bereid de patiënt voor en breng steriele doeken aan; verdiep vervolgens de incisie met een scalpel.

Dissekeer vervolgens met een scalpel en monopolaire cauterisatie tot aan het bot. Plaats daarna zelfhoudende retractors in de opening. Om te beginnen met de C-craniectomie, visualiseer de oppervlakkige weergave van de aansluiting tussen de transversale en sigmoidale sinus.

Begin met boren om de overgang tussen de sinus transversus en de sinus sigmoideus bloot te leggen. De volgende stap is het uitvoeren van een craniectomie van drie centimeter met de M8-boor. Zodra de sinus transversus en de sinus sigmoideus zijn blootgelegd, moeten de botranden extraoraal grondig met was worden behandeld.

Het is belangrijk om ver genoeg lateraal te boren om een juiste reflectie en visualisatie van de dura mogelijk te maken. Wanneer de mastoïde luchtcellen worden bereikt, moeten deze grondig worden afgedicht met wax. Open vervolgens de dura in een stervormige incisie.

Maak de durale incisie zo dicht mogelijk bij de overgang van de transversale sinus naar de sigmoidale sinus. Hecht vervolgens de durale flappen vast met 4-0 neurale hechtdraad. Op dit punt moet, nadat de dura is teruggeslagen en gehecht, een corridor direct naast de overgang van het tentorium en het os petrosum van het temporale bot zichtbaar zijn.

Plaats een Layla-retractor met een onderliggende telfa-laag. Til nu het cerebellum op en trek het voorzichtig mediaal naar achteren. Laat het CSF wegvloeien met behulp van zuiging en bipolaire elektrocoagulatie; dit resulteert in een zachte relaxatie van het cerebellum.

Nu het cerebellum is weggevallen van de petro-tentoriale overgang, wordt de retractor verder naar voren geschoven onder geleidelijke elevatie van het cerebellum. Zodra de hoek is omgegaan en de cerebellopontine hoek is blootgelegd, wordt het complex van de zevende en achtste hersenzenuw gevisualiseerd. Tijdens deze blootlegging moet er strikt gelet worden op de hersenstam, de auditieve evoked responses en de monitoring van de gezichtszenuw. Om retractieschade te voorkomen, wordt de nervus trigeminus superieur en mediaal ten opzichte van het complex van de zevende en achtste hersenzenuw gevisualiseerd.

De volgende stap is het gebruik van microschaartjes om de arachnoidea rond de nervus trigeminus te openen. Inspecteer de nervus trigeminus beginnend bij de plaats waar deze de hersenstam verlaat en ga lateraal verder op zoek naar de oorzaak van de trigeminusneuralgie. De oorzaak van de neuralgie in dit geval is een rostro-ventrale lus van de arteria cerebelli superior, wat het meest voorkomende vat is dat wordt aangetroffen bij trigeminusneuralgie.

Nadat het veroorzakende vat is geïdentificeerd, wordt dit gedisseceerd en vrijgemaakt. Mobiliseer vervolgens de vatlus weg van de nervus trigeminus. Plaats daarna een klein stukje Teflon onder het vat om het na de decompressie van de nervus trigeminus af te tillen.

Inspecteer de nervus trigeminus aan alle zijden opnieuw om er zeker van te zijn dat er geen aanvullende comprimerende vaten aanwezig zijn. Om het sluitingsproces te beginnen, spoelt u de wond met saline en verwijdert u alle retractoren. Sluit de dura met een doorlopende 4.0 neurale hechting.

Plaats vervolgens een stuk gel-schuim over de durale incisie. Gebruik methylmethacrylaat om het craniale defect op te vullen. Gebruik een kleine KLS-plaat om de methylmethacrylaatprothese aan de schedel te bevestigen.

Spoel vervolgens de wond overvloedig door met bacitracine-spoelvloeistof. Gebruik daarna twee-nul vicryl om de spier in meerdere lagen te sluiten. Gebruik drie-nul vicryl voor de fascia en dermis.

Gebruik een doorlopende 4-0 Monocryl-hechting om de huid te sluiten en bedek de wond vervolgens met bacitracine-zalf. Tussen juli 2006 en juli 2009 ondergingen 59 patiënten een microvasculaire decompressie door twee van de auteurs in het Vanderbilt University Medical Center. Van deze patiënten ervoer 93% een significante verbetering of volledige resolutie van de aangezichtspijn bij follow-upbezoeken variërend van zes weken tot twee jaar.

Bovendien stelden deze auteurs vast dat wanneer het schedeldefect wordt opgevuld, de incidentie van lekkage van cerebrospinale vloeistof aanzienlijk afnam. Als gevolg hiervan is het vervangen van het craniectomie-defect door een botlap of een methylmethacrylaatlap nu het standaardprotocol voor de sluiting van deze ingrepen. Bij het uitvoeren van deze procedure is het daarom zeer belangrijk voor de chirurg om de anatomie van de nervus trigeminus te begrijpen en hoe het vat dat op de nervus trigeminus drukt, deze zal beïnvloeden.

Meestal is de arteria cerebelli superior de meest voorkomende arterie die betrokken is bij compressie van de zenuw, waarbij dit vanuit het superieure deel van de zenuw gebeurt. Soms kan de arteria cerebelli inferior anterior de zenuw vanonderen comprimeren. Typisch zien we bij compressie door de arteria cerebelli superior gezichtspijn in het gebied van de tweede en derde divisie.

In zeldzame gevallen, wanneer de nervus trigeminus van onderaf wordt gecomprimeerd, meestal door de arteria cerebellaris inferior anterior, treden pijnsyndromen meestal op in het bovenste deel van het middensegment van de zenuw. Het is aan het einde van de operatie, wanneer de patiënt ontwaakt, van essentieel belang om te verifiëren dat de volgende neurologische functies intact zijn: dat de patiënt commando's kan opvolgen in alle vier de extremiteiten, dat de corneareflexen van de patiënt intact zijn en dat de gelaatsbeweging symmetrisch is. Het behoud van het gehoor wordt gewoonlijk later geverifieerd wanneer de patiënt verder ontwaakt en hiervoor getest kan worden.