Robot-ondersteunde partiële splenectomie

We presenteren een casusrapport van een robotgeassisteerde gedeeltelijke splenectomie. Partielle splenectomie is uitgegroeid tot een levensvatbaar alternatief voor het beheer van goedaardige miltlaesies, met als doel de immunologische functie te behouden. Robotondersteunde chirurgie faciliteert dit door driedimensionale visualisatie en nauwkeurige dissectie te bieden, wat leidt tot verbeterde hemostatische controle.

Dit geval betreft een 38-jarige vrouw wiens miltlaesie geleidelijk in omvang toenam op de echo gedurende twee jaar. Later werd tijdens de follow-up vastgesteld als een SANT op CT zonder bijbehorende symptomen. Preoperatieve beeldvorming toonde een exofytische laesie aan op het voorste oppervlak van de milt van 4,0 centimeter.

Schriftelijke geïnformeerde toestemming werd verkregen. Alle procedures voldeden aan de richtlijnen voor het welzijn van de mens, waaronder de Verklaring van Helsinki. De patiënt wordt in een rechterlaterale decubituspositie geplaatst met de linkerarm abductie om de blootstelling van het operatieveld te optimaliseren.

Na interflatie worden vier robottrocars van 8 millimeter en twee assistent-trocars geplaatst, zoals op de afbeelding te zien is. De operatie begint. R1 houdt een bipolaire pincet vast, R2 de camera, R3 een cauterische hoek en R4 zijn cadier-tangen.

A1 houdt een laparoscopisch harmonisch scalpel vast en A2 een laparoscopische tang. De miltmobilisatie begint met het loskoppelen van de leverbuiger van de dikke darm met behulp van de robotische cauteriehaak op arm 3 en het laparoscopische harmonische scalpel, aangestuurd door de chirurg aan de tafel. We gaan verder met de scheiding van de miltkoliek, gastrosplenische en phrenosplenische ligamenten om toegang tot het milt-hilum te verschaffen.

Tijdens de scheiding van het gastrosplenische ligament worden de korte maagvaten zorgvuldig doorgesneden om de milt volledig te mobiliseren. Ten slotte wordt het phrenosplenische ligament gesplitst om de mobilisatie van de milt te voltooien en onbelemmerde toegang tot het hilum mogelijk te maken. Een lus van een vat van 10 centimeter lange lengte wordt rond het milt-hilum geplaatst om volledige in- en uitstroomcontrole te garanderen.

Op dit moment zijn alle vaatverbindingen tussen milt en maag al doorgesneden. Na volledige mobilisatie van de milt wordt de laesie vastgesteld bij de onderste pool. Een intraoperatieve echo wordt uitgevoerd door de echosonde via een assistentpoort in te brengen en de miltlaesie te identificeren.

De tumorranden worden afgebakend met behulp van de cauteriehaak. Drie miltpedikels werden eerder op de CT geïdentificeerd als waargenomen. Voordat de dissectie wordt uitgevoerd, wordt de alvleesklierstaart geïdentificeerd om onbedoeld letsel te voorkomen. De onderste miltpedicle wordt vervolgens ontleed en de vaattakken worden selectief geïsoleerd met behulp van de robotische cauteriehaak op arm 3 en het laparoscopische harmonische scalpel.

De miltader van de onderste pedicle wordt zorgvuldig ontleed en geïsoleerd. Zodra het voldoende is blootgesteld, wordt het geligeerd met Hem-o-lok clips om een veilige vasculaire controle te garanderen. De arteria milt van de onderste pedikel is geïsoleerd en blootgelegd.

Na duidelijke identificatie wordt het geknipt met Hem-o-lok clips om effectieve arteriële controle te bereiken en het risico op intraoperatief bloeden te minimaliseren. De overige vasculaire elementen van de onderste miltpedicle worden zorgvuldig geïsoleerd. Zodra ze voldoende blootgesteld zijn, worden ze geligeerd met Hem-o-lok clips om een veilige vasculaire controle te garanderen.

Het gebied van macroscopische miltischemie wordt afgebakend met behulp van de cauteriehaak. Een bulldogklem wordt door de chirurg aan de tafel op het milt-hilum geplaatst vóór de parenchymdoorsnijding. Door onvolledige miltisischemie na hilar-klemmen wordt de kleine zak geopend om de arteria milt bloot te leggen.

Hoewel optioneel, biedt deze stap een verbeterde vasculaire controle bij incomplete ischemie en helpt het om mogelijke bloedingscomplicaties te anticiperen. Het miltparenchym wordt doorgesneden met een tumorvrije marge met behulp van het laparoscopische harmonische scalpel dat wordt bestuurd door de chirurg aan de tafel. De hemostase wordt bereikt met een bipolaire pincet op robotarm 1.

Tijdens de parenchymale transsectie volgt de chirurg de afgebakende ischemische lijn nauwkeurig om letsel aan aangrenzende vaatstructuren te voorkomen. Deze stap is cruciaal om zoveel mogelijk levensvatbaar miltparenchym te behouden, zodat voldoende weefselvolume wordt behouden om de immunologische functie postoperatief te ondersteunen. Een droge hemostatische pleister wordt geplaatst over de miltparenchymale transsectieplaats.

Er wordt één natte gaas van 10 x 10 centimeter bovenop gelegd en de gaasjes na de derde minuut verwijderd. Het gerepte miltmonster wordt zorgvuldig via de assistent-trocar geëxtraheerd met behulp van een endoscopische opvangzak. Na het verwijderen van beide bulldogklemmen wordt voldoende perfusie van de resterende milt bevestigd.

De overgebleven milt wordt op zijn plaats gezet met een absorberbare 4-0 polyglactinehechting om rotatie of ischemie te voorkomen. Het postoperatieve verloop verliep zonder incidenten en werd op de derde postoperatieve dag in goede conditie ontslagen. Histologie toonde angiomatoïde nodulaire structuren aan.

De immunohistochemie was positief voor Factor VIII en toonde een lage expressie van Ki67. Bevindingen die consistent zijn met SANT. Samenvattend komt robotondersteunde PS naar voren als een veilige en effectieve chirurgische strategie voor de behandeling van goedaardige milttumoren, zoals SANT.

Het integreert de voordelen van minimaal invasieve chirurgie met de precisie en behendigheid van robottechnologie. Verdere studies en langdurige follow-up zijn echter nodig om de adoptie van deze aanpak in de klinische praktijk te valideren.