Artykuł metodologiczny

Zastawka Trójdzielna: Zintegrowana Sekwencja Procedur

DOI:

10.3791/68821

⸱

24 lipca 2026

 ,  ,  ,  , 
1Dept. of Internal Medicine I, Cardiology, Angiology, Intensive Medical Care, University Hospital Jena

W tym artykule

Podsumowanie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Opisujemy implantację systemu zastępczej zastawki trójdzielnej przezskórnej (TTVR) u pacjentów z ciężką niedomykalnością zastawki trójdzielnej. System przezskórny jest pierwszą zatwierdzoną przez FDA, dostępną komercyjnie przezskórną terapią zastępczą zastawki trójdzielnej z dostępem przezskórnym przez żyłę udową. Pod ciągłym nadzorem echokardiograficznym przezprzełykowym wdrożony zostaje urządzenie wewnątrz rdzennej zastawki trójdzielnej.

Streszczenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

System zastawki EVOQUE to pierwszy zatwierdzony system wymiany zastawki trójdzielnej opracowany specjalnie do przezskórnej implantacji biologicznej zastawki trójdzielnej u pacjentów z rozpoznaną objawową ciężką niedomykalnością zastawki trójdzielnej (TR). Procedura implantacji przeprowadzana jest poprzez wprowadzenie i zaawansowanie systemu dostarczającego zastawkę przez żyłę udową. Proteza zastawki składa się z ramy z nitynolu z zaworem wykonanym z perykardium wołowego. Cały proces implantacji przeprowadzany jest całkowicie przezskórnie. Każdy krok pozycjonowania, wdrożenia i implantacji zastawki wykonywany jest podczas gdy pacjent jest pod ogólnym znieczuleniem. Procedura przeprowadzana jest pod ścisłym obserwowaniem i precyzyjnym sterowaniem z wykorzystaniem ciągłego sterowania z ekokardiografią przezprzełykową (TEE). Ten protokół przedstawia kompleksowe i szczegółowe kroki postępowania w zakresie interwencyjnej endovaskularnej implantacji bioprotezy trójdzielnej EVOQUE pod kierunkiem TOE. Procedura została wykazana jako bezpieczna i skuteczna, a większość pacjentów osiąga pełną rezolucję niedomykalności zastawki trójdzielnej.

Wprowadzenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Ciężka niedomykalność zastawki trójdzielnej (TR) jest związana z niepełnosprawnością i zwiększonym ryzykiem śmierci1. TR można sklasyfikować na trzy etiologiczne typy. Pierwotna TR jest spowodowana wrodzonymi nieprawidłowościami zastawki trójdzielnej, takimi jak anomalia Epsteina, zespół karcynoidowy lub zapalenie wsierdzia. Wtórna TR, która jest najczęstszą postacią, wynika z rozszerzenia pierścienia zastawkowego wtórnego do zmian w anatomii prawej komory serca. Trzeciorzędna TR powstaje z powodu niedomykalności trójdzielnej wywołanej przez urządzenia elektryczne serca, albo przez mechaniczne zakłócenie2 albo remodelowanie komory wywołane przez stymulację3.

Izolowana operacja zastawki trójdzielnej jest wykonywana rzadko i wiąże się z wysokimi wskaźnikami zgonów operacyjnych i powikłań. Pacjenci są zazwyczaj w zaawansowanym wieku, powyżej 80 lat, a terapia jest ograniczona do operacji, przy czym wskaźnik śmiertelności waha się między 8% a 27%, w zależności od schorzeń współistniejących u pacjentów i doświadczenia centrum4,5,6,7. Częstość występowania TR jest wysoka, z ponad 300 000 pacjentów w Europie i ponad 200 000 w USA8, przy czym tylko ograniczona liczba pacjentów, pomiędzy 8 000 a 10 000 w USA, jest leczonych chirurgicznie9. Nie ma dokładnych danych dotyczących wykonywanych operacji w Europie. Dlatego procedury przezskórne zyskały znaczne zainteresowanie w ostatniej dekadzie. Miało miejsce kilka rozwiązań dotyczących przezskórnej naprawy TR. Obecnie najczęściej stosowaną techniką jest przezskórna technika naprawy krawędziowo-krawędziowa (TEER) za pomocą systemu Tricuspid-clip (T-TEER).

Ograniczenia anatomiczne dotyczące przezskórnego zastępowania zastawki trójdzielnej (TTVR) dotyczą przede wszystkim możliwości umieszczenia urządzenia w płaszczyźnie pierścieniowej i mechanizmu kotwiczenia. W porównaniu z techniką T-TEER, duże luki współpracy, skomplikowane morfologie płatków, znacznie pogrubiony lub nieruchomy płatki oraz TR związany z CIED mogą być również leczone przez TTVR. Dla urządzeń TTVR, istotnymi determinantami wykonalności są wielkość obecnych urządzeń w porównaniu z pierścieniem trójdzielnym, a także zdolność do sterowania urządzeniem w celu uzyskania osiowej trajektorii implantacji, w dużej mierze określonej przez wielkość implantowanego urządzenia i dostępną przestrzeń w prawej komorze serca.

Pierwsze badania rejestrowe z tymi urządzeniami T-TEER wykazały bardzo dobrą bezpieczeństwo i skuteczność. W ramach randomizowanego badania TRILUMINATE (zapinanie zastawki trójdzielnej vs tylko terapia medyczna) nie odnotowano zgonów w szpitalu; pacjenci w grupie interwencyjnej wykazali znaczącą poprawę jakości życia i zmniejszenie niedomykalności trójdzielnej. Niemniej jednak po TEER, 50% pacjentów miało pozostałą, umiarkowaną, ciężką, masywną lub obfitą TR po 30 dniach, co pokazuje, że strategia krawędziowo-krawędziowa nie jest w stanie osiągnąć wyniku zgodnego lub lepszego niż w przypadku operacji10. Również inne strategie interwencyjne, takie jak interwencyjna anuloplastyka za pomocą paska lub urządzenia rozdzielającego (interwencyjna technologia rozdzielająca stosowania w przestrzeni między płatkami zastawki trójdzielnej) nie mogły pokazać pełnej rewersji TR.

Biorąc pod uwagę ograniczenia dostępnych obecnie urządzeń przezskórnych oraz fakt, że nie każdy pacjent nadaje się do tych technik naprawczych, a także fakt, że operacja ma znaczące ryzyko zgonu okołoproceduralnego, a pacjenci z TR są zazwyczaj starsi i mają per se wysokie ryzyko operacji lub są nieoperacyjni z powodu chorób współistniejących, podkreśla potrzebę opracowania niskorozgałęzionego systemu przezcewnikowego zastępowania zastawki.

Dzięki zastępczemu systemowi zastawki trójdzielnej przedstawionemu w tym protokole, zapewniamy pełną przezskórną implantację nowej zastawki (w zastawce trójdzielnej), która zwykle nie powoduje istotnej niedomykalności. Najczęściej leczonym typem pacjenta są pacjenci z wtórna TR, ale inne etiologie mogą być również leczone za pomocą systemu. Pierwsze randomizowane dane z badania TRISCEND II wykazały bezpieczeństwo i skuteczność TTVR w porównaniu z samą terapią medyczną. Pacjenci w grupie implantacyjnej badania odnieśli ponad dwukrotnie większą szansę na korzyść kliniczną, wykazując znacząco lepszy złożony wskaźnik bezpieczeństwa i skuteczności z wynikiem stosunku zwycięstw w hierarchicznym teście na poziomie 2,0211.

Echokardiografia i tomografia komputerowa (TK) są kluczowymi modalnościami obrazowania w celu zapewnienia sukcesu procedury. Ta procedura jest wykonywana przezskórnie w minimalnie inwazyjny sposób w standardowym laboratorium katetryzacji sercowej w znieczuleniu ogólnym zwykle przy użyciu fluoroskopii, wytycznych TO

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Filmowanie zabiegu zostało zatwierdzone przez pacjenta, jak również wszystkich zaangażowanych członków zespołu i potwierdzone przez komitet etyczny Uniwersyteckiego Szpitala w Jenie, Jena, Niemcy.

1. Planowanie zabiegu

UWAGA: Pacjenci powinni być w stanie kompensowanym, euwolemicznym przed zabiegiem. Status ten powinien być zweryfikowany poprzez osiągnięcie najniższego poziomu NT-proBNP. Waga pacjenta powinna być udokumentowana.

  1. Wymagane metody badania.
    1. Rozpocznij planowanie przed zabiegiem od kompleksowego badania obrazowego, w tym ekocardiografii przezklaszczkowej (TTE), ekocardiografii przezprzełykowej (TEE) i kontrastowemu badaniu CT z synchronizacją EKG.
    2. Zmierzyć wymiary pierścienia trójdzielnego za pomocą odpowiednich metod obrazowania.
    3. Ocenić morfologię zastawek trójdzielnych i struktur ścięgien chórdkowych.
    4. Zidentyfikować obecność przewodów wewnątrzsercowych i ocenić ich położenie względem aparatu zastawkowego. Określić optymalny kąt implantacji fluorograficznej i echokardiograficznej. Zweryfikować jakość obrazu TEE przezprzełykowego przed dalszym postępowaniem.
    5. Ocenić funkcję lewej i prawej komory serca za pomocą ekocardiografii i innych odpowiednich metod obrazowania. Przeprowadzić kateterizację prawej komory serca, gdy pacjent jest w stanie kompensowanym, euwolemicznym.
    6. Zmierzyć i udokumentować ciśnienie w tętnicy płucnej (PAP), ciśnienie klinowe w tętniczkach płucnych (PCWP) oraz opór naczyń płucnych (PVR). Użyć tych parametrów hemodynamicznych do oceny funkcji prawej komory serca i hemodynamicznych płuc.

2. Przygotowanie do zabiegu

  1. Monitorowanie fizjologiczne
    1. Przeprowadzić zabieg pod ogólnym znieczuleniem z intubacją tchawicy. Ustalić ciągłe inwazyjne monitorowanie ciśnienia tętniczego, EKG, nasycenia tlenem obwodowym i tętna.
    2. Ustawić dostęp centralny dożylny do podawania płynów lub leków.
  2. Pozycjonowanie pacjenta
    1. Pozycjonować pacjenta w pozycji leżącej na stole laboratorium kateteryzacji.
    2. Przy niezbędności umieścić poduszkę pod prawym ramieniem pacjenta, aby zoptymalizować pozyskiwanie obrazu TEE. Umieścić sztywną płytę pod kolanami pacjenta jako stabilną podstawę dla stabilizatora stołu.
    3. Umieścić mały stół nad kolanami pacjenta, nachylony w stronę linii środkowej, i zamocować urządzenie implantacyjne w uchwycie stabilizatora zamontowanym na stole.
  3. Przygotowanie zestawu sterylnego
    1. Przygotować zestaw sterylny z wymaganym materiałem i przygotować stół instrumentalny zgodnie ze standardową praktyką laboratorium kateteryzacji.
    2. Wysterylizować obie miejsca dostępu udowego i umieścić sterylne prześcieradła na pacjencie, w tym na stabilizatorze. Zakryć obie miejsca dostępu udowego przezroczystą folią po nałożeniu prześcieradeł.
    3. Przygotować dodatkowy duży stół boczny z sterylnymi prześcieradłami do przygotowania urządzenia.

3. Dostęp żylny

  1. Lokalizacja miejsca dostępu
    1. Wybrać prawą żyłę udową jako preferowane miejsce dostępu zgodnie z planem przed zabiegiem.
  2. Punkcja pod kontrolą ultrasonograficzną i znieczulenie
    1. Przygotować sondę ultrasonograficzną z pokrywą sterylną i zlokalizowac żyłę udową za pomocą wskaźnika ultrasonograficznego.
    2. Podać śródskórnie lek znieczulający (np. Xylocaine 2%, 10–20 ml) pod kontrolą ultrasonograficzną.
  3. Dostęp żylny i włożenie osłony
    1. Wykonać punktę prawą żyłę udową pod kontrolą ultrasonograficzną.
    2. Włożyć standardową igłę z końcówką J, dostarczoną z kierowaną osłoną, do prawą żyły udowej. Włożyć długą kierowną osłonę (8,5 Fr.) do żyły głównej górnej.

4. Umieszczenie sondy TEE

  1. Przygotowanie
    1. Naisprskać miejsce dostępu do gardła i podgardla środkiem znieczulającym (np. Xylocaine spray) i włożyć osłonę zębów, aby chronić sondę i zęby pacjenta. Nałożyć żel glidowy, aby ułatwić gładkie włożenie sondy.
  2. Umieszczenie sondy
    1. Ostrożnie włożyć sondę TEE do środkowej części przełyku, aż do uzyskania obrazów struktur serca na ekranie echokardiograficznym. W razie potrzeby użyć laryngoskopu, aby ułatwić bezpieczne włożenie sondy.
  3. Wstępna ocena TEE
    1. Rozpocząć od widoku środkowego przełykowego w pozycji 0° w celu zbadania wszystkich komór i wykluczenia wysięku opłucnowego.
    2. Ocenić funkcję prawej i lewej komory serca, wyznaczyć stopień

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

System zastawki trójdzielnej został oceniony w prospektywnym, nierandomizowanym, jednoramiennym badaniu wieloośrodkowym przeprowadzonym w USA i Europie w 20 ośrodkach (badanie TRISCEND)12. W jednej grupie badawczej wzięło udział 176 pacjentów z umiarkowaną lub ciężką niedomykalnością zastawki trójdzielnej. Pierwszym badaniem randomizowanym było badanie TRISCEND II11.

W badaniu TRISCEND większość pacjentów stanowiły osoby starsze z nasilonymi obja...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

System EVOQUE do przeszczepu zastawki trójdzielnej przezskórnej reprezentuje pierwszy przeszczepialny przezskórnie system dla pacjentów z objawową ciężką niedomykalnością zastawki trójdzielnej. Pacjenci ci są zazwyczaj starsi niż 75 lat, wielonasienni i mają wysokie ryzyko śmierci związane z chirurgiczną naprawą zastawki. W przeciwieństwie do tego, naprawa przezskórna krawędzi do krawędzi wykazała poprawę kliniczną ze zmniejszeniem niedomykalności zastawki trójdzielnej, ale często pozostawia pacjentów z przynajmniej umia...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Autorzy nie mają konfliktu interesów.

Podziękowania

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Ocenienie CT zostało wykonane przez zespół producenta jako standardowa procedura. Doceniamy wsparcie personelu producenta i dziękujemy pacjentowi za pozwolenie na transmisję przypadku.

Specjalne podziękowania dla pacjenta, który pozwolił na transmisję przypadku.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Agilis NxTSheath 71 cm, 8.5F  (średnia lub duża spirala)Abbott G408321/ G408324Przejście przez zastawkę trójdzielną
System aplikacji Evoque Edwards LifesciencesAplikacja zastawki
Stabilizator Evoque, płytka i podstawaEdwards LifesciencesStabilizator
Zalewka Evoque Edwards LifesciencesZastawka - różne rozmiary
Cewka Pigtail Impulse 5 F Boston ScientificGTIN 08714729343639Nawigacja w prawej komorze 
Drut Safari bardzo cienkiBoston ScientificGTIN 08714729887614drut wymienny

Bibliografia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Nath, J., Foster, E., Heidenreich, P. A. Impact of tricuspid regurgitation on long-term survival. J Am Coll Cardiol. 43 (3), 405-409 (2004).
  2. Addetia, K., Harb, S. C., Hahn, R. T., Kapadia, S., Lang, R. M. Cardiac Implantable Electronic Device Lead-Induced Tricuspid Regurgitation. JACC. Cardiovascular imaging. 12 (4), 622-636 (2019).
  3. Saito, M., et al. Effect of Right Ventricular Pacing on Right Ventricular Mechanics and Tricuspid Regurgitation in Patients With High-Grade Atrioventricular Block and Sinus Rhythm (from the Protection of Left Ventricular Function During Right Ventricular Pacing Study). The American journal of cardiology. 116 (12), 1875-1882 (2015).
  4. Taramasso, M., et al. Transcatheter Versus Medical Treatment of Patients With Symptomatic Severe Regurgitation. J Am Coll Cardiol. 74 (24), 2998-3008 (2019).
  5. Färber, G., et al. Minimally Invasive, Isolated Tricuspid Valve Redo Surgery: A Safety and Outcome Analysis. The Thoracic and cardiovascular surgeon. 66 (7), 564-571 (2018).
  6. Anselmi, A., et al. Appraisal of Long-Term Outcomes of Tricuspid Valve Replacement in the Current Perspective. The Annals of thoracic surgery. 101 (3), 863-871 (2016).
  7. Pfannmüller, B., et al. Postoperative outcome of isolated tricuspid valve operation using arrested-heart or beating-heart technique. The Annals of thoracic surgery. 94 (4), 1218-1222 (2012).
  8. Zhang, Y., Xiong, T., Feng, Y. Current Status and Challenges of Valvular Heart Disease Interventional Therapy. Cardiology Discovery. 2 (2), 97-113 (2022).
  9. Seligman, H., et al. The Current Landscape of Transcatheter Tricuspid Valve Intervention. Journal of the Society for Cardiovascular Angiography & Interventions. 2 (6Part B), 101201(2023).
  10. Sorajja, P., et al. Transcatheter Repair for Patients with Tricuspid Regurgitation. The New England journal of medicine. 388 (20), 1833-1842 (2023).
  11. Hahn, R. T., et al. Transcatheter Valve Replacement in Severe Tricuspid Regurgitation. The New England journal of medicine. 392 (2), 115-126 (2025).
  12. Kodali, S., et al. Transfemoral tricuspid valve replacement and one-year outcomes: the TRISCEND study. Eur Heart J. 44 (46), 4862-4873 (2023).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

MedycynaNumer 233Numer 233Ten miesi c w JoVENumer
Film wkrótce dostępny

Powiązane artykuły