Rekonstrukcja Złożonych Defektów Okołotwarzowych: Wstępne Doświadczenia z Kompozytowymi Flapami Tkankowymi Opartymi na Przednio-Bocznej Kładzie Uda

Podsumowanie

Niniejsze badanie szczegółowo opisuje synergetyczne kombinacje wszechstronnego boczno-przedniego flapu uda z innymi flapami (piersiowy duży, piszczelowy, uszny, dwustronny boczno-przedni uda) w odbudowie rozległych defektów narządów jamy ustnej i twarzy. Prezentujemy kliniczne ramy, które kładą nacisk na projekt anatomiczny, technikę chirurgiczną oraz integrację funkcjonalno-estetyczną, aby ułatwić rekonstrukcję w ciężkich przypadkach.

Streszczenie

To badanie przedstawia systematyczne podsumowanie strategii rekonstrukcji złożonych przeszczepów tkanek skupiających się na wszechstronnym przednio-bocznym przeszczepie ud (ALT) w przypadku złożonych defektów tkanek oblicza. Poprzez retrospektywną analizę 21 pacjentów (średnia wieku 56,4 lat) w jednym ośrodku, szczegółowo opisano uzasadnienie, protokół chirurgiczny i wyniki czterech synergetycznych kombinacji przeszczepów. Obejmują one: 1) ALT z mięśniowo-skórnym przeszczepem piersiowym większym dla dużych przez i przez defektów orofacylnych-szyjnych; 2) ALT z osteomioskórnym przeszczepem piszczeli dla złożonych defektów żuchwy i tkanek miękkich; 3) ALT z wolnym złożonym przeszczepem ucho-usznym dla połączonych dużych defektów tkanek miękkich i specjalistycznych podjednostek (np. krawędź skrzydełka); oraz 4) podwójne przeszczepy ALT dla rozległych, trójwymiarowych, złożonych defektów tkanek miękkich. Ramy proceduralne szczegółowo opisują precyzyjny wybór wskazań, projekt anatomiczny oparty na mapowaniu perforatorów, staranne sekwencyjne pobieranie przeszczepów metodami standaryzowanymi oraz kluczowe techniczne aspekty mikrochirurgicznego łączenia naczyń. Wyniki reprezentatywne dla kohorty wykazały 100% przeżywalność przeszczepów. Powikłania pooperacyjne były zarządzalne (9,5%), w tym jedna oko-skórna przetoka i jeden obrzęk w miejscu pobrania przeszczepu, żadne nie zakłóciło ostatecznych wyników. Wyniki ustanawiają praktyczne, indywidualne ramy kliniczne, które integrują niezawodne techniki chirurgiczne z celami funkcjonalno-estetycznymi, oferując praktyczne i przystosowalne podejście do precyzyjnej rekonstrukcji ciężkich, wielowymiarowych defektów orofacylnych.

Wprowadzenie

Dzięki postępowi w technikach anastomozy mikronaczyniowej, przeszczepianie wolnych flap stało się kluczowa metodą rekonstrukcji wad jamy ustnej i szczękowo-twarzowej^1,2. Wśród różnych opcji wolnych flap, flapa boczno-przednio-udowa (ALT) stała się powszechnie stosowanym wyborem w rekonstrukcji głowy i szyi ze względu na jej znaczące zalety anatomiczne i funkcjonalne³.

Zalety tego flapa przejawiają się głównie w następujących aspektach: po pierwsze, zapewnia dużą objętość miękkiego tkanki i może być elastycznie przygotowana jako wyspa mięśniowa, aby wypełnić martwe przestrzenie lub jako flap tłuszczowy, aby naprawić wklęsłe wady⁴; po drugie, jego "jedno-pedyklowy wielo-wyspowy" projekt pozwala na jednoczesne przygotowanie wielu perforatorowych flap, umożliwiając precyzyjną rekonstrukcję złożonych wad przebijających się^5,6; ponadto, poprzez pobieranie tkanek z różnych regionów, można uzyskać flapy o różnej grubości—od cienkich do grubych—unikanoby w ten sposób obciążenia w zrekonstruowanym obszarze⁷. Dodatkowo, flapa ALT oferuje zalety takie jak ukryte miejsce pobierania, możliwość pierwotnego zamknięcia większości ran po pobraniu oraz długi trzonek naczyniowy, który ułatwia anastomozę do naczyń przeciwbocznych szyi⁸, co znacznie poprawia wykonalność i bezpieczeństwo zabiegu.

Chociaż flapa ALT nadaje się do rekonstrukcji większości wad jamy ustnej i szczękowo-twarzowej, często musi być łączona z innymi flapami w przypadku złożonych, złożonych wad kompozytowych obejmujących wiele rodzajów tkanek, duże obszary lub specjalistyczne funkcjonalne podjednostki. Flapa ALT służy jako wszechstronny filar w złożonej rekonstrukcji szczękowo-twarzowej. Jej synergetyczne łączenie z innymi flapami—takimi jak mięśniowo-skórne piersiowe większe, kościowo-mięśniowo-skórne piszczeli i kompozytowe uszne—umożliwia dostosowany naprawę opartą na konkretnych wymaganiach wady, w tym na potrzebę wsparcia kostnego, precyzyjnego przywrócenia konturów lub rekonstrukcji funkcjonalnej. Niniejsze badanie miało na celu systematyczne podsumowanie strategii złożonej rekonstrukcji opartej na flapach ALT, zapewniając tym samym strukturalną ramę chirurgiczną do kierowania indywidualną, funkcjonalną rekonstrukcją złożonych wad szczękowo-twarzowych.

Protokół

Przeprowadzono retrospektywne badanie z udziałem 21 pacjentów z złożonymi defektami oblicza i czaszki, którzy przeszli rekonstrukcję w Szpitalu Drugim Xiangya Uniwersytetu Centralno-Południowego w okresie od stycznia 2005 r. do grudnia 2025 r. Wszyscy pacjenci przeszli jednoczesną rekonstrukcję z użyciem swobodnego klapy z przedniolędźwiowego bocznego uda jako podstawowego komponentu, w połączeniu z dodatkowymi typami klap. Protokół badania został zatwierdzony przez Komitet Etyczny Szpitala Drugiego Xiangya Uniwersytetu Centralno-Południowego (Numer zgody 2020030), a pisemną zgodę na publikację zdjęć klinicznych uzyskaono od wszystkich uczestników badania

1. Planowanie przedoperacyjne i przygotowanie pacjenta

1. Ocena przedoperacyjna i nakreślenie
   1. Przeprowadzić przedoperacyjne ręczne mapowanie dopplerowskie perforatorów w okolicy przedniolędźwiowej bocznej uda w celu wyznaczenia decyzji intraoperacyjnych. Nakreślić następujące punkty orientacyjne na powierzchni: 1) szacowany obszar skóry; 2) linię łączącą przednią górną część kości biodrowej i boczno-górną krawędź rzepki.
2. Pozycjonowanie pacjenta i znieczulenie
   1. Ułożyć pacjenta w pozycji leżącej na plecach. Podłożyć miękki korek pod przeciwległy poślad, aby umiarkowanie obracać udo dochodzące w kierunku wewnętrznym, odpowiednio eksponując jego przednio-przyśrodkową część, aby ułatwić dostęp przyśrodkowy. Jednocześnie przygotować i nakryć miejsce pobierania klapy oraz miejsce docelowe w okolicy głowy i szyi.
   2. Przeprowadzić znieczulenie ogólne z intubacją oskrzelową. Ustalić bezpieczne dostęp dożylny. Podać rutynowe antybiotyki profilaktyczne 30 min przed operacją.
3. Przygotowanie naczyń biorców w okolicy głowy i szyi
   1. Podczas pobierania klapy, druga ekipa chirurgiczna przygotowuje miejsce docelowe. Przeprowadzić drobnoziarnistą dysekcję w okolicy podżuchwowej/szyjnej w celu izolowaniu odpowiednich tętnic i żył biorców.
      1. Przygotowanie tętnicy:​ Preferowaną tętnicą biorcą jest górny tętnik tarczycy. Dysekować ją na odpowiednią długość, upewniając się, że kalibr i integralność ściany naczyniowej są satysfakcjonujące.
      2. Przygotowanie żyły:​ Przygotować przynajmniej dwie żyły biorcze. Zazwyczaj wybiera się główny dopływ żyły szyjnej wewnętrznej (np. wspólną żyłę twarzową) i główny pień żyły szyjnej zewnętrznej. Ocenić ich przepuszczalność, długość po mobilizacji i dopasowanie rozmiarów z żyłami klapy.
   2. Po założeniu klipsów naczyniowych w miejscach zaplanowanych zespoleń, przeciąć naczynia. Przepłukać ich światła saliną z heparyną i odłożyć je na bok w celu wykonania zespolenia.
4. Technika mikrochirurgicznego zespolenia naczyniowego
   1. Po całkowitym podniesieniu klapy i przygotowaniu miejsca docelowego, tymczasowo włożyć klapkę do defektu, aby potwierdzić długość przedsionka, orientację oraz brak skręcenia lub napięcia w miejscach zaplanowanych zespoleń.
   2. Przeprowadzić zespolenia naczyniowe pod mikroskopem operacyjnym (5x powiększenie). Konwencjonalna kolejność to " najpierw tętnica, potem żyła."
      1. Zespolenie tętnicze:​ Wykonać zespolenie końcowo-końcowe między zstępującą gałęzią tętnicy obwodową uda bocznego (lub jej głównym pniem) a górnym tętnikiem tarczycy​ za pomocą szwów polipropylenowych 8-0.
      2. Zespolenie żylne:​ Priorytetyzowac zespolenie końcowo-końcowe między większą towarzyszącą żyłą klapy a dopływem żyły szyjnej wewnętrznej. Zaleca się stosowanie szwów przerywanych z szwami polipropylenowymi 8-0. Ustalić drugie zespolenie żylne między inną żyłą klapy a żyłą szyjną zewnętrzną​ (końcowo-końcowe lub końcowo-boczne) w celu stworzenia podwójnego drenażu żylnego.
         UWAGA:​ Upewnić się, że odpowiednio przycięto naczyniówkę, precyzyjnie przyłożono ściany wnęki naczyniowej, a także odpowiednio rozmieszczono szwy i ich głębokość gryzienia. Przepłukać światła saliną z heparyną przed ukończeniem zespoleń. Sekwencyjnie uwolnić klipsy (najpierw żyłę, potem tętnicę) i potwierdzić natychmiastową reperfuzję klapy, co uwidacznia się szybką zaczerwienieniem, aktywnym krwotokiem z krawędzi i szybkim napełnieniem naczyń włosowatych.
5. Monitorowanie klapy pooperacyjnej
   1. Przenieść pacjenta do monitorowanego oddziału pooperacyjnego i zastosować standaryzowany protokół monitorowania. Pierwsze 24–48 godzin jest krytyczne;

Wyniki

Uczestnicy badania i dobór płatów
W badaniu wzięło udział 21 pacjentów płci męskiej z złożonymi ubytkami tkanek powstałymi w wyniku radykalnej resekcji guzów jamy ustnej i szczęki. Średni wiek wynosił 56,4 lat (zakres: 48–65 lat). Strategia rekonstrukcyjna obejmowała spersonalizowane kombinacje płatów w zależności od lokalizacji, zasięgu ubytku oraz wymagań funkcjonalnych: u 14 pacjentów przeprowadzono rekonstrukcję z użyciem płata kostno-mięśniowo-skórnego strzałkowego w połączeniu z płatem przednio...

Dyskusja

W niniejszym badaniu kolejne zastosowanie wielu klapek skoncentrowanych wokół klapy ALT jest przedstawiane jako zestaw możliwych do powtórzenia strategii technicznych, a nie porównawczych serii klinicznych. Przykładowe przypadki ilustrują, jak te konfiguracje mogą być zastosowane w różnych wzorcach defektów, podkreślając wykonalność procedury, integrację klapy i elastyczność rekonstrukcyjną, a nie przewagę wyników porównawczych.

Wszechstronność klapy uda boczno-przedniego jako filaru r...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
curved scissors	Shuanglu Medical	SL0014	stosowane do precyzyjnej dysekcji miękkich tkanek
curved hemostat	Shuanglu Medical	SL0006	stosowane do chwytania i zacisku większych naczyń i pakietów tkanki.
curved mosquito hemostat	Shuanglu Medical	SL002S	stosowane do precyzyjnego chwytania delikatnych naczyń i hemostazy w ciasnych przestrzeniach.
cefperazone-Sulbactam	Harbin Pharmaceutical Group Co., Ltd	H19980085	stosowane do przewlekłego działania przeciwdrobnoustrojowego w celu zapobiegania infekcjom miejsca operacyjnego.
doppler ultrasound	Bestman	BV-520T	stosowane do przedoperacyjnego mapowania perforatorów i oceny perfuzji klap po operacji.
low molecular heparin	Nanjing King-Friend	H20153092	stosowane w profilaktyce antykoagulacyjnej w celu zapobiegania zakrzepicy.
micro forceps	Jinzhong surgical instrument	WCC010	stosowane do manipulacji delikatnymi naczyniami i nerwami podczas mikrochirurgii.
micro needle Holders	Jinzhong surgical instrument	WBA350	stosowane do wykonywania mikrochirurgicznych anastomoz naczyniowych z delikatnymi szwami.
micro scissors	Jinzhong surgical instrument	WA1030	stosowane do mikrochirurgicznej dysekcji naczyń i przycinania końców naczyń.
micro sutures	Johnson	W2777	stosowane do wykonywania mikrochirurgicznych anastomoz tętniczych i żylnych.
needle holders	Shuanglu Medical	SL0035	stosowane do szycia tkanek miękkich i zamknięcia rany.
oscillating saw or piezoelectric system	Aesculap	GD670	stosowane do wykonywania precyzyjnych ościeotomii kości
scalpel handle	Shuanglu Medical	SL0075	stosowane do wykonywania nacięć skóry i tkanek.
surgical drain	Bainus	A-100	stosowane do pooperacyjnej ewakuacji płynów
suture	Ethicon	VCP311H	stosowane do zbliżania tkanek miękkich i zamknięcia rany.
temperature monitoring probe	Med-linket	W0004LS	stosowane do ciągłego pooperacyjnego monitorowania temperatury skóry klap.
tissue retractor	Jinzhong surgical instrument	J50130	stosowane do ekspozycji pola operacyjnego i odstąpienia tkanek.
titanium reconstruction plates and screws	Biomet Microfixation	44-1018	stosowane do mostowania i sztywnej fiksacji szczęki stosowanych do wykonywania precyzyjnych ościeotomii kości.
vascular clamps	KingSung Medical	KCMASB	stosowane do tymczasowego zamknięcia naczyń podczas anastomoz.