Artykuł badawczy
Niniejsza metaanaliza oceniła skuteczność zachowawczych i chirurgicznych metod leczenia ziarniniaka procesu głosowego, porównując wyniki dotyczące remisji i nawrotów na podstawie opublikowanych badań. Badanie obejmowało również ocenę względnych wyników różnych kombinacji terapeutycznych i strategii zarządzania.
Granuloma procesu głosowego jest łagodnym zmianom brodawkowatym krtani związanym z wysoką częstością nawrotów, a optymalna strategia leczenia pozostaje niejasna z powodu heterogenicznych podejść terapeutycznych i zmiennych wyników. Niniejsza przegląd systematyczny i metaanaliza miały na celu ocenę skuteczności dostępnych metod konserwatywnych i chirurgicznych, stosowanych osobno lub w połączeniu, w leczeniu granulacji procesu głosowego. Zgodnie z wytycznymi PRISMA, przeszukano bazy danych PubMed, Scopus, Web of Science, Cochrane i EMBASE. Pobrane badania zostały przesiewane zgodnie z wcześniej określonymi kryteriami kwalifikacyjnymi, a dwóch autorów niezależnie wyodrębniło dane z uwzględnionych badań. W sumie uwzględniono 49 badań z udziałem 2818 pacjentów, z których 29 badań zgłosiło ogólne współczynniki odpowiedzi. Wśród nich 5 badań stosowało interwencję chirurgiczną i wykazało zgrupowaną wartość współczynnika RR (RR) 0,70, podczas gdy 24 badania stosowały leczenie konserwatywne i wykazały zgrupowaną wartość RR 0,83. Ponadto, cztery badania oceniły stosowanie toksyny botulicznej w połączeniu z inhibitorami pompy protonowej (IPP), wykazując współczynnik pełnej odpowiedzi na leczenie 0,756. Współczynniki nawrotów oceniono w 22 badaniach, w tym 14 dotyczących leczenia konserwatywnego i 8 dotyczących leczenia chirurgicznego, ze zgrupowaną wartością nawrotów odpowiednio 0,09 i 0,59. Trzy badania stosujące IPP w połączeniu z terapią głosu wykazały współczynnik nawrotów 0,009. Ogólnie rzecz biorąc, leczenie konserwatywne było związane z lepszymi wynikami objawów i niższymi współczynnikami nawrotów w porównaniu z samym leczeniem chirurgicznym, choć interpretacja jest ograniczona przez heterogeniczność i różnorodność protokołów. Połączenia terapii głosu z IPP lub iniekcji toksyny botulinowej A z IPP były związane z korzystnymi wynikami w kilku badaniach. Leczenie chirurgiczne pozostaje ważną opcją dla dużych lub opornych granulacji; jednak uzupełniające leczenie niechirurgiczne może pomóc w zmniejszeniu nawrotów. Potrzebne są dalsze duże, randomizowane badania kliniczne, aby zminimalizować stronniczość w selekcji i zwiększyć trafność tych wyników.
Granuloma procesu głosowego, znane również jako granuloma kontaktowe krtani, jest łagodnym, nadmiernie rozrośniętym ogniskiem, które występuje głównie na chrząstce krtaniowo-strzemiączkowatej1. Stan ten jest rzadki, ale ma wysoką zdolność nawrotu (od 37% do 92%)2,3,4,5. Granuloma procesu głosowego występują częściej u mężczyzn i są najczęstsze wśród osób w wieku 40 i 50 lat6,7,8,9,10.
Zaproponowano kilka teorii etiologicznych wyjaśniających granuloma procesu głosowego. Jednak dokładna etiologia nie jest w pełni zrozumiała11. Nadużycie głosu jest uważane za najczęstszą przyczynę, odpowiedzialną za 33% przypadków, a następnie refluks krtaniowo-gardłowy (30%) i intubacja endotrachealna (23%)6,12,13,14,15,16,17,18. Inne czynniki przyczyniające się do tego stanu to przewlekły kaszel, palenie, infekcje gardła, spływ zatokowy, nawykowe wyjaśnianie gardła i zaburzenia psychosomatyczne19. Zazwyczaj wiele czynników współdziała, prowadząc do wieloczynnikowego zmiany granulomatoidalnej procesu głosowego. W niektórych przypadkach etiologia pozostaje nieznana (idiopatyczne granuloma procesu głosowego)11,20,21.
Uraz mechaniczny (np. traumatyczna intubacja), wielokrotne uszkodzenie dźwiękowe (np. nadużycie głosu) lub podrażnienie chemiczne (np. refluks krtaniowo-gardłowy) powodują uszkodzenie cienkiej warstwy nabłonka śluzowo-chrzęstnego pokrywającego proces głosowy. Śluzówko-chrzęstka reaguje na to uszkodzenie, inicjując proces zapalny. Długotrwała przewlekła reakcja zapalna prowadzi do wytwarzania nadmiernie rozrośniętego tkanki ziarniny, która tworzy granuloma procesu głosowego. Mikroskopijna ocena histologiczna wykazuje zapalenie chrząstki z przenikaniem komórek zapalnych i tkanki ziarniny22,23. Badanie kliniczne ujawnia jednostronną lub obustronną, siedzącą lub ogonkową masę na powierzchni medialnej tylnej trzeciej procesu głosowego, ograniczoną do regionu krtaniowo-strzemiączkowego, o kształcie okrągłym, półokrągłym lub łacińskim oraz gładkiej powierzchni, która jest czerwona, biała lub przezroczysta. Pacjenci mogą zgłaszać zmiany głosu, uczucie zgęszczenia, ból gardła, ból przy połykaniu i obturację dróg oddechowych w ciężkich przypadkach1.
Granuloma procesu głosowego można leczyć zachowawczo (w celu zmniejszenia stanu zapalnego) lub chirurgicznie (aby usunąć masę). W leczeniu zachowawczym istotne jest zidentyfikowanie etiologii, ponieważ leczenie opiera się głównie na eliminacji czynników predysponujących. Leki przeciwrefluksowe (np. inhibitory pompy protonowej) są skuteczne w leczeniu objawów i cofania się zmian spowodowanych refluksem krtaniowo-gardłowym2,18,24. W przypadku granuloma procesu głosowego odpornego na standardowe leczenie, wstrzyknięcie toksyny botulicznej typu A do dotkniętej struny głosowej wykazało korzystne efekty25. Zmiany związane z nadużyciem głosu reagują dobrze na terapię mowy i języka oraz reedukację głosu12. Ponadto, podawanie kortykosteroidów (w inhalacjach lub wstrzyknięciach) może zmniejszyć trwający proces zapalny i poprawić stan pacjentów z granulomami procesu głosowego26,27. Leczenie chirurgiczne jest zazwyczaj zarezerwowane dla przewlekłych granulomatów, które są odporne na leczenie zachowawcze, a także dla nawracających lub dużych zmian związanych z obturacją dróg oddechowych1,12,28. Dodatkowo, gdy wymagana jest biopsja tkanki w celu oceny patologicznej, przeprowadza się resekcję chirurgiczną1,12,28. Opcje leczenia chirurgicznego obejmują resekcję endoskopowa pod znieczuleniem miejscowym lub ogólnym, a także radioterapię niskiej dawki (preferowana w przypadku przewlekłych granulomatów)4.
Te modalności leczenia mogą być stosowane samodzielnie lub w połączeniu. Kilka zachowawczych podejść można łączyć, a w niektórych przypadkach leczenie chirurgiczne może uzupełniać leczenie zachowawcze. Jednak wyniki znacznie się różnią z powodu różnorodnych objawów klinicznych i wieloczynnikowej etiologii. Niektó
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Badanie zastosowało zasady projektowe opisane w podręczniku Cochrane dla Systematycznych Przeglądów Interwencji i przestrzegało standardów raportowania określonych przez wytyczne Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses (PRISMA)29,30. Protokół badania został zarejestrowany za pomocą PROSPERO (numer rejestracji: CRD42024512257). Niniejszy przegląd systematyczny i meta-analiza opierała się wyłącznie na danych z wcześniej opublikowanych badań; dlatego nie była wymagana aprobata etyczna i zgoda na udział w badaniu. Wypełniona lista kontrolna PRISMA 2020 jest dostępna jako Dodatek 1.
Wyszukiwanie literatury
Przeprowadziliśmy kompleksowe wyszukiwanie w pięciu bazach danych: PubMed, Scopus, Web of Science, Cochrane Library i EMBASE. Wyszukiwanie obejmowało artykuły opublikowane we wszystkich bazach od ich powstania do lipca 2023 roku. Ponadto przejrzeliśmy wszystkie cytowane odniesienia w kwalifikowalnych artykułach i meta-analizach na ten sam temat, aby upewnić się, że nie pominięto żadnych istotnych cytowań. Strategia wyszukiwania zawierała następujące wyrażenia: („granuloma procesu głosowego” LUB „granuloma głosowe” LUB „granuloma kontaktowe” LUB „granuloma struny głosowej” LUB „granuloma fałdu głosowego” LUB „granuloma krtani” LUB „granuloma arytenoidalne”). Chociaż zawarte były szersze terminy, przegląd koncentrował się specjalnie na granulomach procesu głosowego, które stanowią najczęstsze miejsce występowania granulomów krtani. Pełne strategie wyszukiwania specyficzne dla poszczególnych baz danych oraz operatory Booleana użyte dla każdej bazy danych są dostępne w Tabeli 1.
Kryteria kwalifikacyjne
Dwóch recenzentów przesiewało odnalezione odniesienia na podstawie kryteriów kwalifikacyjnych. Nasz przegląd systematyczny stosował następujące kryteria do włączenia badań: badania z udziałem pacjentów z rozpoznaniem granuloma procesu głosowego, badania z jakąkolwiek formą leczenia chirurgicznego lub zachowawczego oraz badania z udziałem co najmniej 5 pacjentów. Wykluczono również badania opisujące granulomy innych podlokalizacji krtani (np. podgłośniowe lub nadgłośniowe), jak również granulomy miejsca operacyjnego/granulomy środkowego odcinka fałdu głosowego. Aby zapewnić dokładność i spójność, wszelkie różnice podczas procesu oceny były rozwiązywane poprzez dyskusję wśród badaczy lub konsultację z trzecim oceniającym.
Niektóre badania zostały wykluczone z następujących powodów: badania na zwierzętach nie były brane pod uwagę; badania nieopublikowane w języku angielskim; badania składające się tylko z abstraktów; oraz niepublikowane dane badań.
Ekstrakcja danych
W procesie ekstrakcji danych zastosowano standaryzowany lokalny arkusz ekstrakcji danych, przetestowany na próbie uwzględnionych badań przed formalną ekstrakcją, aby zapewnić jednolitość i dokładność wśród recenzentów. Z każdego badania zebrano następujące informacje: nazwisko pierwszego autora, rok publikacji, szczegóły dotyczące grup badawczych, miejsce badania, projekt badania, płeć uczestników, czas trwania obserwacji, wielkość granuloma, typ granuloma, kryteria inkluzji, pierwotne wskaźniki oceny efektywności oraz wnioski wyciągnięte z każdego uwzględnionego badania.
Dodatkowo oceniano następujące wyniki: ogólną wartość odpowiedzi, definiowaną jako jakakolwiek poprawa wykryta przez badaczy w uwzględnionym badaniu; pełną wartość odpowiedzi, opierającą się na całkowitym zniknięciu granuloma bez objawów; częściową wartość odpowiedzi, definiowaną jako częściowa poprawa lub zwężenie granuloma, ale nadal obecne z objawami lub bez nich; brak wartości odpowiedzi, wskazującą na brak jakiejkolwiek poprawy; oraz wartość nawrotu, definiowaną jako ponowne pojawienie się granuloma po początkowej odpowiedzi na leczenie, zgodnie z opisem w każdym uwzględnionym badaniu. Ze względu na zróżnicowane czasy obserwacji w badaniach, nie można było jednolicie zastosować standaryzowanego okresu oceny nawrotów.
Ocena ryzyka zniekształcenia
Dwóch badaczy niezależnie oceniło jakość badań obserwacyjnych za pomocą narzędzia do oceny jakości Narodowych Instytutów Zdrowia (NIH) dla badań obserwacyjnych kohortowych i przekrojowych oraz narzędzia do oceny jakości badań serii przypadków, opracowanego przez Narodowy Instytut Serca, Płuc i Krwi (NHLBI), NIH. Ocena autorów była klasyfikowana jako „dobra”, „dostateczna” lub „słaba” na podstawie wyników uzyskanych podczas procesu oceny.
Synteza danych
W celu niniejszej analizy wstrzyknięcie toksyny botulinowej zostało sklasyfikowane jako zabieg zachowawczy (niechirurgiczny), ponieważ nie wiąże się z usuwaniem tkanki lub usuwaniem zmiany. Klasyfikacja ta opierała się na inwazyjności procedury i była spójnie stosowana w całym badaniu. Ponieważ większość uwzględnionych badań nie porównywała bezpośrednio zabiegów zachowawczych i chirurgicznych, przeprowadziliśmy pośrednią meta-analizę komparatywną na podstawie zgrupowanych proporcji z badań jedno-ramionowych. Do porównania wynik
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki wyszukiwania literatury
Przeprowadzono kompleksowe wyszukiwanie literatury w pięciu bazach danych, w wyniku czego zidentyfikowano 1 828 badań. Po usunięciu duplikatów 994 badania pozostały do dalszej oceny. Poprzez analizę tytułów i abstraktów wyłoniono 75 artykułów odpowiednich do bardziej szczegółowej ewaluacji. Z tej liczby wykluczono 26 artykułów, ostatecznie uwzględniając 47 artykułów spełniających kryteria metaanalizy2,3,
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Różnorodne metody leczenia dostępne są w przypadku ziarniniakowych procesów głosowych. Nie osiągnięto jednak konsensusu co do idealnej metody leczenia. Przeprowadziliśmy przegląd systematyczny i metaanalizę, aby ocenić skuteczność opcji leczenia zachowawczego i chirurgicznego, zarówno stosowanych indywidualnie, jak i w połączeniu, w przypadku ziarniniakowego procesu głosowego. Nasza ocena opierała się zarówno na skuteczności leczenia, jak i na wskaźnikach nawrotów. Nasza analiza obejmowała dane z 49 badań, w tym 42 badan...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Autorzy deklarują, że nie ma konfliktu interesów.
Autorzy są wdzięczni Anas Zakarya za pomoc w zaprojektowaniu i przeprowadzeniu tego badania. Autorzy zgadzają się również z Editage (www.editage.com) za wsparcie w redagowaniu języka angielskiego. To badanie nie otrzymało żadnego specyficznego finansowania od żadnej agencji finansującej w sektorze publicznym, komercyjnym lub non-profit.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Open Meta-Analyst | Center for Evidence Synthesis in Health, Brown University, Providence, RI, USA | — | Single-arm meta-analysis |
| Review Manager (RevMan) | The Cochrane Collaboration, London, UK | wersja 5.4 | Indirect comparative meta-analysis |
Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE
Poproś o pozwolenie