Opis przypadku

Wielodyscyplinowy przepływ diagnostyczny i ponownego leczenia w przypadku podejrzewanej neutropenii związanej z escitalopramem u nastolatków z obsesyjno-kompulsywnym zaburzeniem lękowym

DOI:

10.3791/71401

⸱

17 lipca 2026

1Department of Medicine, College of Medicine, Taif University

W tym artykule

Podsumowanie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Niniejszy raport przypadku przedstawia wielodyscyplinowy proces oceny podejrzewanej neutropenii związanej z escitalopramem u nastolatka z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym, integrujący ocenę diagnostyczną, strukturalne monitorowanie pełnego obrazu krwi, terapię poznawczo-behawioralną z ekspozycją i zapobieganiem reakcji oraz monitorowane ponowne leczenie escitalopramem w celu wsparcia podejmowania decyzji klinicznych w warunkach niepewności hematologicznej.

Streszczenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Inhibitory selektywnego wychwytu zwrotnego serotoniny są oparte na dowodach farmakologicznymi lekami stosowanymi w leczeniu obsesyjno-kompulsywnego zaburzenia (OCD) u nastolatków; jednakże działania niepożądane związane z krwią, takie jak leukopenia i neutropenia, występują rzadko i są niedostatecznie scharakteryzowane. Zarządzanie staje się szczególnie wymagające, gdy wydaje się, że skuteczna leków przyczynia się do klinicznie istotnych nieprawidłowości hematologicznych. W niniejszym raporcie przypadku opisano wielodyscyplinowy przepływ diagnostyki i monitorowania w celu oceny podejrzanej neutropenii związanej z escitalopramem u 14-letniej dziewczynki z umiarkowanym do ciężkiego OCD i znacznym upośledzeniem czynności. Pacjentkę początkowo leczono escitalopramem, zwiększając dawkę od 10 mg/dobę do 20 mg/dobę, co skutkowało 39–55% zmniejszeniem nasilenia objawów, ocenionym na podstawie retrospektywnie zrekonstruowanych wyników w skali Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS). Uporczywa leukopenia i neutropenia zidentyfikowane podczas rutynowej kontroli pełnego obrazu krwi (CBC) skłoniły do odstawienia escitalopramu i przeprowadzenia strukturalnej wielodyscyplinarnej oceny obejmującej hematologię, reumatologię, choroby zakaźne, alergologię i immunologię, endokrynologię, neurologię i kardiologię. Rozległe badania, w tym testy laboratoryjne, badanie mazia krwi obwodowej, rezonans magnetyczny mózgu i ultrasonografię miednicy, nie wykazały jednoznacznej alternatywnej etiologii. Po odstawieniu leku liczba białych krwinek nie powróciła do normy, a objawy OCD nawróciły pomimo terapii poznawczo-behawioralnej z ekspozycją i zapobieganiem reakcji, przeprowadzonej w dziewięciu tygodniowych sesjach przez psychologa klinicznego. Po wielodyscyplinarnej ocenie ryzyka i korzyści oraz wspólnej decyzji z pacjentką i pełnoletnim opiekunem prawnym, rozpoczęto ponowne leczenie escitalopramem z stopniowym zwiększaniem dawki od 5 mg/dobę do 20 mg/dobę w ciągu trzech tygodni, przy cotygodniowej kontroli CBC, wcześniej zdefiniowanych kryteriach przerwania oraz nadzorze zakaźnym. Ostateczny wynik w skali CY-BOCS poprawił się do 11/40 (65% zmniejszenie w porównaniu z wartością wyjściową), podczas gdy parametry hematologiczne pozostały stabilne. Celem proceduralnym niniejszego raportu jest przedstawienie powtarzalnej wielodyscyplinarnej ram dla oceny diagnostycznej, stratyfikacji ryzyka, monitorowania i ostrożnego ponownego leczniczego zastosowania leków u nastolatków z podejrzeniem nieprawidłowości hematologicznych związanych z SSRI.

Wprowadzenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (OCD) definiuje się jako obecność obsesji (powtarzających się i natrętnych myśli, obrazów lub impulsów) i/lub kompulsji (powtarzanych aktów behawioralnych lub mentalnych), które zakłócają codzienność i powodują znaczne niepokoje1. OCD znajduje się wśród 10 najbardziej niepełnosprawnych stanów medycznych i psychiatrycznych, z życiową częstością występowania 2%–3% w ogólnej populacji2,3,4,5. Przez kilka dekad badania koncentrowały się na identyfikacji skutecznych terapii dla OCD, w tym psychoterapii, interwencji farmakologicznych lub połączonych podejść. Dowody z badań klinicznych potwierdzają, że terapia poznawczo-behawioralna (CBT) i selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) są standardowymi lekami w terapii OCD ze względu na ich skuteczność i bezpieczeństwo6.

Leukopenia jest definiowana jako liczba białych krwinek poniżej 4 000 komórek/µL, co osłabia obronę organizmu przed infekcjami7. Neutropenia, częsty podtyp, odnosi się do liczby bezwzględnej neutrofili (ANC) poniżej 1 500 komórek/µL i może być przemijająca lub przewlekła, z etiologiami wahającymi się od zaburzeń genetycznych i autoimmunologicznych po infekcje i narażenie na leki8. Mimo że jest rzadka, neutropenia, wśród innych zaburzeń hematologicznych, została zgłoszona jako potencjalny niepożądany efekt niektórych SSRI, w tym sertraliny i paroksetyny9,10. Takie działania niepożądane stanowią podwójne ryzyko: kliniczne konsekwencje samej nieprawidłowości hematologicznej oraz osłabiona kontrola choroby psychicznej wynikająca z przerwania leczenia.

Opowiadamy o wymagającym przypadku podejrzanej leukopenii i neutropenii związanej z escitalopramem u nastolatka z OCD, co skutkowało znaczną niepewnością diagnostyczną i terapeutyczną. Celem tego raportu jest przedstawienie reproduktywalnego, multidyscyplinarnego ram zarządzania podejrzanym działaniem hematologicznym SSRI u dziecięcego OCD, integrującego strukturalną ocenę diagnostyczną, stratyfikację ryzyka, wspólne podejmowanie decyzji i ostrożne ponowne farmakologiczne wyzwanie pod intensywnym nadzorem hematologicznym. Takie podejście może zapewnić klinicznie żywotną alternatywę dla trwałego odstawienia leków u starannie wybranych pacjentów, gdy pogarsza się stan psychiczny pomimo nierozwiązanej niepewności diagnostycznej.

Prezentacja przypadku
Niniejszy raport przypadku został przygotowany zgodnie z wytycznymi CARE (CAse REport) dotyczącymi raportowania, obejmującymi informacje demograficzne pacjenta, czasową linię kliniczną, uzasadnienie diagnostyczne, interwencje terapeutyczne, wyniki dalszego postępowania, perspektywy pacjenta i rodziny oraz dokumentację pisemnej zgody.

14-letnia dziewczyna, obserwowana w naszym oddziale z diagnozą OCD postawioną w wieku 13 lat (czerwiec 2024), rozwinęła przypadkową leukopenię podczas leczenia escitalopramem. Jest najstarsza z czworga rodzeństwa, mieszka z rodziną we wsi na wsi około 200 km na południe od miasta Taif w Arabii Saudyjskiej i uczęszcza do szkoły średniej. Jej historia rozwojowa była niezauważalna, bez wcześniejszych diagnoz psychiatrycznych lub znaczących medycznych.

Pacjentka przeszła kompleksową ocenę psychiatryczną w specjalistycznym środowisku dziecięco-młodzieżowej psychiatrii. Bazowa ocena obejmowała wywiad kliniczny z pacjentką i jej matką, długoterminową historię objawów i rozwoju, historię psychospołeczną i psychiatryczną rodziny, ocenę upośledzenia funkcjonalnego oraz badanie stanu psychicznego. Rozpoznanie zostało ustalone i nadzorowane przez konsultanta dziecięco-młodzieżowego psychiatrię zgodnie z kryteriami DSM-5 dla OCD, ze szczególną uwagą na charakter, częstość, poziom niepokoju, wgląd i wpływ funkcjonalny objawów obsesyjno-kompulsywnych. Systematycznie oceniono różnicowe diagnozy, w tym zaburzenia psychotyczne, zaburzenie ze spektrum autyzmu, OCD związane z tykami, zaburzenia nastroju i pierwotne zaburzenia lękowe.

Początek OCD był podstępny. Objawy były przeważnie skoncentrowane na tematyce zanieczyszczenia i religii, skupiając się na natrętnych, ego-dystonicznych straszach o nieczystości, niekompletnym oczyszczeniu i uporczywym wątpieniu co do poprawności i adekwatności jej praktyk religijnych. Te obsesyjne kognitycje były doświadczane jako powtarzające się, niechciane i niepokojące, powodujące znaczny niepokój i przenikające poczucie niekompletności, które pacjentka czując się zmuszona do rozwiązania. W bezpośredniej odpowiedzi na te obsesje, rozwinęła wzorzec kompulsywnego zachowania mającego na celu tymczasowe zneutralizowanie niepokoju i osiągnięcie subiektywnego poczucia rytualnego ukończenia. Obejmowało to powtarzające się mycie rąk, przedłużone i wielokrotne rytuały ablucji (wudu), wielokrotne wykonywanie modlitw, nadmierną potrzebę uzyskiwania potwierdzenia,

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Raport z przypadku został przygotowany zgodnie z zasadami instytucjonalnymi i standardowymi wytycznymi etycznymi. Zgodnie z polityką instytucjonalną, anonimowe przypadki badawcze, w tym raporty przypadków i serie przypadków, które nie obejmują eksperymentalnych interwencji, są zwolnione z aprobaty komitetu etycznego. Zasady określone w Deklaracji Helsińskiej były przestrzegane w trakcie oceny klinicznej i procesu dokumentacji. Pisemną, pisemną zgodę na publikację tego raportu przypadku i towarzyszących mu szczegółów klinicznych uzyskaną od prawnego opiekuna pacjenta. Podjęto starania w celu zapewnienia pełnej anonimowości tożsamości pacjenta.

1. Wprowadzenie escitalopramu i początkowy etap leczenia

  1. Escitalopram został wprowadzony po kompleksowej ocenie psychiatrycznej potwierdzającej umiarkowanie ciężką OCD z istotnym upośledzeniem czynnościowym. Lek podawano doustnie raz na dobę wieczorem po jedzeniu, aby zoptymalizować tolerancję żołądkowo-jelitową i przywiązanie do terapii.
  2. Kwalifikacje do leczenia ustalono na podstawie kompleksowej oceny psychiatrycznej przeprowadzonej przez konsultanta dziecięcego i nastolatkowego psychiatry. Ocena obejmowała wywiad kliniczny z pacjentem i opiekunem, historię rozwojową i psychospołeczną, ocenę upośledzenia czynnościowego, badanie stanu psychicznego oraz potwierdzenie diagnozy OCD na podstawie klasyfikacji DSM-5. Systematycznie wykluczano różnicowe diagnozy. Ciężkość objawów dokumentowano za pomocą skal CY-BOCS, przy czym z odniesieniem do szczegółowych zapisów klinicznych, gdy brakowało bieżących wyników. Leczenie farmakologiczne było rozważane w kontekście ciężkiej OCD związanej z znacznym dystresem, upośledzeniem czynnościowym i nieodpowiednią kontrolą objawów tylko poprzez środki wspomagające.
  3. Escitalopram wprowadzono w dawce 10 mg/dobę.
  4. Lek podawano doustnie raz na dobę wieczorem po jedzeniu, aby zoptymalizować tolerancję żołądkowo-jelitową i przywiązanie do terapii.
  5. Dawka została zwiększona do 20 mg/dobę po pięciu dniach, ponieważ nadal występowały klinicznie istotne objawy i nie zgłoszono poważnych działań niepożądanych. Szczegółowe informacje dotyczące konkretnych ocen tolerancji i procesu podejmowania decyzji użytych podczas tej początkowej eskalacji dawki nie były dostępne w zapisach klinicznych; jednakże w tym okresie nie zanotowano poważnych zdarzeń niepożądanych.
  6. Decyzje dotyczące eskalacji dawki opierały się na rutynowej ocenie klinicznej, a nie na sformalizowanym protokole. Tolerancja i wczesna reakcja na leczenie były przeglądane podczas wizyt kontrolnych, w tym ocena działań niepożądanych i ogólny status kliniczny. Eskalacja dawki następowała, gdy leczenie było uważane za klinicznie akceptowalne i nie zidentyfikowano istotnych zagrożeń dla bezpieczeństwa.
  7. Podczas wczesnego okresu leczenia przeprowadzano oceny kontrolne, aby ocenić reakcję na objawy, tolerancję i działania niepożądane.
  8. Podczas początkowego etapu leczenia cotygodniowe oceny psychiatryczne przeprowadzano w fazie ostrej, a następnie co miesiąc. Oceny skupiały się na ciężkości objawów OCD, statusie funkcjonalnym, reakcji na leczenie i działaniach niepożądanych. Postęp kliniczny dokumentowano za pomocą serii ocen CY-BOCS oraz zgłoszeń pacjenta dotyczących zmian w codziennym funkcjonowaniu i dystresie.
  9. Podczas początkowego okresu leczenia wystąpiły przemijające, łagodne działania niepożądane, w tym nudności, bóle głowy, wymioty i objawy przypominające grypę, które ustępowały bez modyfikacji dawki lub dodatkowej interwencji farmakologicznej.
  10. Działania niepożądane oceniono podczas rutynowych wizyt kontrolnych poprzez wywiad kliniczny z pacjentem i opiekunem oraz przegląd tolerancji leczenia. Zgłoszone objawy dokumentowano w dokumentacji medycznej i obserwowano klinicznie w czasie. Nie stosowano formalnej skali oceny działań niepożądanych ani zformalizowanego protokołu oceny.

2. Odstawienie escitalopramu i rozpoczęcie terapii poznawczo-behawioralnej

  1. Nienormalny wynik badania pełnego obrazu krwi uzyskany w prywatnym zakładzie zdrowia potwierdzono kolejnym badaniem pełnego obrazu krwi w naszej klinice, co zaowocowało zachowawczym odstawieniem escitalopramu, oceną multidyscyplinarną i seryjnym monitorowaniem laboratoryjnym w oczekiwaniu na wyjaśnienie etiologiczne.
  2. Potwierdzenie opierało się na dwóch kolejnych nieprawidłowych wynikach badania pełnego obrazu krwi uzyskanych z odstępem około jednego miesiąca. Początkowe badanie pokazało liczbę białych krwinek 2,73 × 103/μL z neutrofilami na poziomie 27,4%, podczas gdy powtórne badanie wykazało liczbę białych krwinek 2,78 × 103/μL z neutrofilami na poziomie 23,4%.
  3. Escitalopram został tymczasowo odstawiony po potwierdzeniu trwałej leukopenii i neutropenii w kolejnych badaniach CBC. Ze względu na brak wyników CBC w momencie rozpoczęcia leczenia i niepewność co do przyczyny, odstawienie przeprowadzono jako środek ostrożności w czasie trwania oceny multidyscyplinarnej.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Ciężkość objawów obsesyjno-kompulsywnych, oceniana na podstawie retrospektywnie zrekonstruowanych wyników CY-BOCS, podążała szlakiem zgodnym z przebiegiem klinicznym na wszystkich etapach leczenia. W momencie rozpoczęcia leczenia, szacowana łączna ocena CY-BOCS wynosiła 31/40, co odpowiadało ciężkiemu zaburzeniu obsesyjno-kompulsywnemu. Po tytulacji escitalopramu do dawki 20 mg/dobę, wyniki spadły do 19/40 w miesiącu 1 (-39%) i do 14/40 w miesiącu 3 (-55%), co było towarzyszone poprawą funkcjonowania w codziennych czynno...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Przypadek ten przedstawia wielodyscyplinarny wskaźnik zarządzania wysokoodpowiedzialnymi decyzjami terapeutycznymi w warunkach niemożliwej do uniknięcia niepewności diagnostycznej: czy kontynuować ostrożne przerwanie farmakoterapii kosztem postępującego pogorszenia stanu psychicznego, czy podjąć ostrożną próbę ponownego wdrożenia, mimo braku potwierdzenia etiologicznej diagnozy. Tym samym, oprócz przedstawienia podejrzewanego przypadku neutropenii wywołanej lekami, przypadek ten ilustruje złożoność diagnostyczną, rozumow...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Autor deklaruje, że nie ma żadnych konkurencyjnych interesów finansowych ani niefinansowych związanych z tą pracą. Na przygotowanie tego raportu przypadkowego nie otrzymano żadnych zewnętrznych funduszy.

Podziękowania

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Autor z okazji dziękuje pacjentce i jej rodzinie za zaufanie, współpracę i chęć udostępnienia ich doświadczeń klinicznych do celów edukacyjnych i naukowych. Autor z okazji wyraża również uznanie dla wkładu konsultantów z zakresu hematologii, chorób zakaźnych, neurologii, reumatologii, endokrynologii, alergologii i immunologii, kardiologii oraz innych członków multidyscyplinarnego zespołu, którzy uczestniczyli w diagnostyce, ocenie klinicznej i długotrwałej terapii tego przypadku.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

```html

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Anti-Streptolysin O (ASO) Titer AssayNie dostępne retrospektywnieNie dostępne retrospektywnieOcena ekspozycji na Streptococcus
Autoimmune Panel (RF, C3, C4)Nie dostępne retrospektywnieNie dostępne retrospektywnieOcena autoimmunologiczna
Brain Magnetic Resonance Imaging (MRI) SystemNie dostępne retrospektywnieNie dostępne retrospektywnieWykluczenie patologii neurologicznej
Children's Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS)Program OCD Uniwersytetu YaleN/DOcena nasilenia OCD
Clinical Medical Record SystemSystem elektronicznych akt medycznych Oasis Plus (EMR)N/DRetrospektywne pobranie danych klinicznych
Cognitive Behavioral Therapy (CBT) ProtocolUsługi psychologii klinicznejN/DInterwencja psychoterapeutyczna
Complete Blood Count (CBC) AnalyzerNie dostępne retrospektywnieNie dostępne retrospektywnieMonitorowanie hematologiczne
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5) Diagnostic CriteriaAmerykańskie Towarzystwo PsychiatryczneN/DDiagnoza OCD
Endocrine Laboratory Panel (TSH, prolactin, estradiol, progesterone, parathyroid hormone [PTH], vitamin D)Nie dostępne retrospektywnieNie dostępne retrospektywnieOcena endokrynologiczna
Epstein–Barr Virus (EBV) Serology AssayNie dostępne retrospektywnieNie dostępne retrospektywnieOcena chorób zakaźnych
Erythrocyte Sedimentation Rate (ESR) AssayNie dostępne retrospektywnieNie dostępne retrospektywnieOcena stanu zapalnego
EscitalopramLundbeckNie udokumentowaneLeczenie SSRI i ponowne stosowanie
Exposure and Response Prevention (ERP) MaterialsUsługi psychologii klinicznejN/DInterwencja ERP
Ferritin AssayNie dostępne retrospektywnieNie dostępne retrospektywnieOcena żywieniowa i hematologiczna
Folate AssayNie dostępne retrospektywnieNie dostępne retrospektywnieOcena żywieniowa
Hemophagocytic Lymphohistiocytosis (HLH) Screening PanelNie dostępne retrospektywnieNie dostępne retrospektywnieWykluczenie zaburzeń hematologicznych
Informed Consent DocumentationSystem akt klinicznych instytucjiN/DZgoda opiekuna na publikację
Multidisciplinary Consultation WorkflowUsługi psychiatrii, hematologii, reumatologii, chorób zakaźnych, alergologii i immunologii, endokrynologii, neurologii i kardiologiiN/DOcena diagnostyczna i podejmowanie decyzji leczenia
Pelvic Ultrasound SystemNie dostępne retrospektywnieNie dostępne retrospektywnieOcena endokrynologiczna i rozwojowa
Peripheral Blood Smear AnalysisInstytucjonalne laboratorium kliniczneN/DMorfologiczna ocena hematologii
Protein C and Protein S AssaysNie dostępne retrospektywnieNie dostępne retrospektywnieOcena hematologiczna
Structured Clinical Psychiatric InterviewKlinika psychiatrii dziecięcej i młodzieżyN/DBazowa i powtórna ocena psychiatryczna
```

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

MedycynaWydanie 233Wydanie 233Warto pustaWydanieleukopeniapsychiatria m odzie yponowne podanie SSRIraport przypadku

Powiązane artykuły