Demontaż zagęszczenia przedniego odcinka oka: Preoperatorowe wskaźniki anatomiczne złośliwego jaskry po pierwotnej operacji jaskry kątowej

Podsumowanie

Preoperacyjna ultradźwiękowa biomikroskopia ujawnia, że skrócona symulowana odległość rylcowo-soczewkowa, zwiększona sklepienie soczewki i zwężony kąt między rzepkami a przegrodą cieśniową są klastry anatomiczne istotnie kojarzone z rozwojem złośliwego jaskry po pierwotnej operacji jaskry kątowej zamkniętej.

Streszczenie

Zrozumienie zagęszczenia przedniego odcinka oka jest niezbędne do identyfikacji czynników ryzyka przedoperacyjnego złośliwego jaskry (MG) po fagoemulsyfikacji, implantacji soczewki łożyskowej i goniosynechiolizie (PEI‒GSL) w pierwotnym zamknięciu kąta z jaskrem (PACG). Niniejsze retrospektywne badanie przypadków i kontroli porównało 24 pacjentów z PACG, u których rozwinęło się złościwe jaskry po operacji (MG), z 24 losowo wybranymi kontrolami (grupa kontrolna). Preoperacyjne wskaźniki ultradźwiękowej biomikroskopii (UBM) obejmowały głębokość przedniej komory oka (ACD), wybrzuszenie soczewki (LV), odległość do procesów rylcowych (CCD), grubość ciała rylcowatego, przednie umiejscowienie ciała rylcowatego, kąt między procesami rylcowymi i trabekulami (TCPA) oraz symulowana odległość między rylcami a soczewką (sCLD). Aby wyeliminować uprzedzenia obserwatora, wszystkie wyeksportowane surowe obrazy UBM zostały całkowicie anonimizowane, pozbawione wszelkich identyfikowalnych metadanych, zweryfikowane losowo i przypisano im unikalne, generowane komputerowo skróty przed poddaniem ich ocenie jednoślepemu. Grupa MG wykazywała znacznie krótszą odległość sCLD, większe LV, mniejszą głębokość ACD i węższy TCPA przed operacją, ze znormalizowanymi różnicami średnich przekraczającymi 0,8. Po korekcie False Discovery Rate różnice te nadal były istotne (skorygowany P < 0,05). Co ważne, wielowarstwowa regresja logistyczna, która dostosowała się do długości osiowej (AL) wykazała, że skrócenie sCLD (P < 0,001), zwiększenie LV (P < 0,001) oraz zwężenie TCPA (skorygowany P = 0,0099) utrzymywały wysoce mocne, niezależne związki z rozwojem MG. Grupa MG wykazywała tendencję do osłabienia koordynacji parametrów, szczególnie między AL a ACD (r = 0,334 vs. 0,718). Eksploratoryzna analiza głównych składowych wykazała architektoniczną "osi zagęszczenia przedniego odcinka" (wyjaśniającą 62,2% wariancji), przy czym grupa MG skupiała się ujemnie. Eksploratoryzny, nieważony złożony wynik blokady rylcowej wykazał dużą wartość efektu separacji (Cohen’s d = 1,995, P < 0,001). Podsumowując, skrócenie sCLD przed operacją, zwiększone LV i zwężenie TCPA stanowią anatomiczny klaster ryzyka niezależnie związany z wystąpieniem MG po operacji. Chociaż zagęszczenie przedniego odcinka charakteryzuje tę grupę, te modele wielowarstwowe funkcjonują wyłącznie jako eksploratorowe, specyficzne dla próby konstrukty i wyraźnie brakuje im zewnętrznej walidacji klinicznej.

Wprowadzenie

Glaucoma pierwotnego zamknięcia kąta (PACG) jest jedną z głównych przyczyn nieodwracalnej ślepoty. Jest to szczególnie powszechne w populacjach azjatyckich, gdzie anatomiczne predyspozycje do wąskich kątów przedniej komory są bardzo rozpowszechnione¹. Pacjenci ci często cierpią na podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe. Często wymagają leczenia chirurgicznego w celu obniżenia tego ciśnienia i zapobiegnięcia trwałym uszkodzeniom nerwu wzrokowego. Faloemiulsyfikacja w połączeniu z implantacją soczewki zgrupowania i goniosynechiallysis (PEI-GSL) jest obecnie bardzo skuteczną opcją chirurgiczną. Ta procedura wykazała lepszą skuteczność kliniczną w poszerzaniu kąta przedniej komory, zmniejszaniu zależności od miejscowych leków przeciwglaukomom oraz stabilizowaniu długotrwałych wahań ciśnienia wewnątrzgałkowego w porównaniu z alternatywnymi tradycyjnymi opcjami, takimi jak laserowa peryferyczna iridotomia lub laserowa peryferyczna iridoplastika². Ta procedura usuwa zgrubione soczewki i oddziela adhezję kąta przedniej komory. Skutecznie łagodzi blokadę źrenicy i otwiera zamknięty kąt. Jednak, podczas gdy PEI-GSL oferuje znaczące zalety kliniczne w porównaniu z tradycyjnymi podejściami filtracyjnymi (takimi jak trabekulektomia) poprzez zmniejszenie występowania przedłużonej hipotonii pooperacyjnej, zakażeń związanych z blizną i wczesnego krwotoku podrażniającego po operacji, może czasami prowadzić do poważnych powikłań pooperacyjnych. Złośliwe jaskry pooperacyjne (MG) są jednym z najtrudniejszych powikłań. Chociaż rzadkie, MG jest zagrożeniem dla wzroku. Jest trudne do leczenia i często prowadzi do niepowodzenia leczenia i poważnego upośledzenia wzroku^3,4. Wczesne wykrywanie i zapobieganie są zatem niezwykle ważne dla pacjentów z PACG poddawanych tej operacji.

Przebieg kliniczny MG jest złożony i notorycznie trudny do opanowania. Jego podstawowy proces patofizjologiczny polega na nieprawidłowym odwróceniu przepływu płynu. W zdrowym oku płyn wodnisty spływa przednio przez sito trabekularne. W przypadku MG płyn wodnisty złej drogi gromadzi się w tylnej jamie ciała szklistego. To ciągłe nagromadzenie płynu powoduje szybki wzrost ciśnienia ciała szklistego. Podwyższone ciśnienie przesuwa całe przewężenie źrenicy do przodu. Ta fizyczna dyslokacja powoduje ogólne płytkowanie lub całkowite spłaszczenie przedniej komory, odróżniając je od typowych konfiguracji blokady źrenicy, w których peryferyjna iridotomia pozostaje otwarta. Powoduje również rozległe wtórne zamknięcie kąta i gwałtowny wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego. Te zdarzenia tworzą samo utrzymujący się złowieszczy cykl^4,5,6. Tradycyjnie, występowanie MG jest ściśle związane z pojęciem blokady rylcowatej. Ten mechanizm sugeruje, że normalna anatomiczna relacja między ciałem rylcowym, soczewką krystaliczną i przednią twarzą ciała szklistego jest strukturalnie zakłócona. Jednak dokładne anatomiczne czynniki ryzyka blokady rylcowej pozostają niejasne. Brakuje nam również precyzyjnych wskaźników predykcyjnych przedoperacyjnych. Ta brak klarowności powoduje znaczne wyzwania dla wczesnego rozpoznania klinicznego i planowania chirurgicznego zapobiegającego.

Wysokiej rozdzielczości technologie obrazowania stały się niezbędnymi narzędziami do zrozumienia tych zmian strukturalnych. Postępy w ultradźwiękowej biomikroskopii (UBM) pozwalają teraz na szczegółowe pomiary przedniego segmentu. UBM może wyraźnie wizualizować ciemne i ukryte struktury, w tym ciało rylcowe i tylną komorę. Ta technologia oferuje duży potencjał do wyjaśnienia anatomicznej podstawy MG^7,8. Poprzednie badania UBM wskazują, że kombinacja pewnych makroskopowych cech anatomicznych tworzy wysokiego ryzyka podstawę dla złośliwego jaskry. Te cechy zazwyczaj obejmują krótką długość osiową i bardzo płytką przednią komorę. Przednio umieszczona soczewki i nieprawidłowe przednie obroty ciała rylcowego również przyczyniają się do tego profilu ryzyka^9,10,11. Ostatnio naukowcy wprowadzili nowe parametry UBM w celu poprawy oceny ryzyka. Symulowany dystans cyliolu-soczewki (sCLD) jest jednym z ważnych parametrów. Zyskał on znaczną uwagę w ostatnich latach. Naukowcy uważają, że może on bardziej bezpośrednio odzwierciedlać zlokalizowany ryzyko blokady cyliolu-soczewki (blokady rylcowej) w porównaniu z tradycyjnymi globalnymi pomiarami¹².

Swoiste znaczenie mechanistyczne tych nowych parametrów w przewidywaniu MG nie zostało jeszcze systematycznie zbadane. Co więcej, ich synergistyczne relacje z innymi kluczowymi parametrami strukturalnymi wymagają głębszego zbadania. Ocena odizolowanych parametrów może nie wystarczyć do dokładnego przewidywania ryzyka chirurgicznego. Może być konieczna kompleksowa ocena zagęszczenia segmentu przedniego. Zagęszczenie segmentu przedniego reprezentuje makropozi

Protokół

Formalna zgoda instytucjonalna została uzyskana od komitetu etycznego przed rozpoczęciem retrospektywnej recenzji. Badanie przeprowadzono zgodnie z zasadami etycznymi Deklaracji Helsińskiej. W przypadku retrospektywnego projektu badawczego wykorzystującego anonimizowane dane historyczne, zwolnienie od pisemnej zgody pacjenta uzyskało się od komitetu nadzorczego. Pacjenci w chwili pierwszego przyjęcia chirurgicznego wyrazili szeroką zgodę na wykorzystanie ich danych w celach badawczych.

1. Selekcja pacjentów i podział na grupy

Wyszukiwanie przypadków i przydział do grup
Przejrzeliśmy bazę danych elektronicznych instytucji medycznej, aby zidentyfikować wszystkich pacjentów z diagnozą pierwotnego zamknięcia kąta z jaskrą (PACG), którzy przeszli fagofakultację, implantację soczewki wzrokowej i goniosynechialize (PEI-GSL) w określonym czasie badania.

Utworzenie grupy jaskry złośliwej (MG)
Wybraliśmy dane pacjentów, którzy rozwinęli złośliwą jaskrzy pooperacyjną (MG) w ciągu trzech miesięcy po pierwotnej operacji. Zastosowaliśmy ścisłe kryteria diagnostyczne, w tym trwałe płytanie lub całkowite spłaszczenie przedniej komory centralnej i obwodowej, w przypadku normalnego lub podwyższonego ciśnienia śródgałkowego (IOP), w obecności patentowanego otworu tęczówkowego. Diagnozę niezależnie potwierdzili dwaj starsi specjaliści od jaskry, którzy nie mieli dostępu do kolejnych analiz objętościowych.

Utworzenie grupy kontrolnej
Zastosowano losową sekwencję prób (np. wygenerowaną za pomocą komputerowej tabeli losowych liczb) w celu wybrania uczestników kontrolnych z pozostałego grona pacjentów, którzy przeszli identyczną operację PEI-GSL w tym samym czasie przez tego samego chirurga, ale nie wykazywali oznak pooperacyjnego niewłaściwego kierunku płynu.

Kryteria wyłączeń i przesiew
Zastosowano ścisłe kryteria wyłączeń dla wszystkich kandydatów, aby zminimalizować potencjalne czynniki mylące. Wykluczono dane z: (1) niekompletnymi danymi demograficznymi, klinicznymi lub obrazowymi; (2) historią wcześniejszych operacji śródgałkowych lub interwencji laserowych; (3) powikłaniami w trakcie operacji, w tym wydaleniem krwi do przestrzeni okołochóroidalnej, pęknięciem tylnej ściany torebki soczewki lub odpływem chłonki w trakcie operacji; (4) wtórne konfiguracje jaskry, takie jak nowotworowe, pourazowe, uvealne lub złuszczające się jaskry lub pierwotne otwarte kąty jaskry; oraz (5) współistniejące anomalie strukturalne, szczególnie nanoftalmię (definiowaną jako długość osiowa <20,0 mm) lub luksację soczewki.

2. Procedury badania klinicznego wstępnego i przedoperacyjnego

Standardowa ocena biometryczna
Po przyjęciu wykonano standardowe kompleksowe badania okulistyczne. Najlepszą korekcję ostrości wzroku (BCVA) dokumentowano za pomocą standardowych tablic, a podstawowe ciśnienie śródgałkowe (IOP) mierzono tonometrem Goldmanna. Przeprowadzono szczegółową biomikroskopię szczelinowo-lampową, aby zweryfikować głębokość komory przedniej i konfigurację tęczówki. Biometrię optyczną przeprowadzono za pomocą zautomatyzowanego optycznego biometru, aby zmierzyć przedoperacyjną długość osiową (AL) za pomocą interferometrii częściowo koherencyjnej.

Przedoperacyjne mapowanie gonioskopowe
Wykonano gonioskopię dynamiczną i statyczną w pomieszczeniu z ciemnym oświetleniem za pomocą czterolustrzanego goniopryzmu pod minimalnym ciśnieniem rogówki. Statyczną konfigurację wąskiego kąta udokumentowało się zgodnie z klasyfikacją Scheie (stopnie I–IV). Aby określić zakres obwodowych przednich zrostów (PAS), zastosowano delikatne tylne ciśnienie (gonioskopia kompresyjna), aby otworzyć kieszeń, i odnotowano ścisły zasięg godzinowy nieodwracalnego organicznego zamknięcia kąta zrostowego wzdłuż 360°.

Badanie tylnego odcinka
Skanowanie tomografii koherencyjnej optycznej spektralnej domeny (SD-OCT) plamki i tarczy nerwu wzrokowego wykonano jako część rutynowego protokołu klinicznego w celu oceny integralności strukturalnej warstwy włókien nerwowych siatkówki i wykluczenia współistniejących patologii siatkówkowo-szkliwiskowych lub plamkowych. Zmienne pochodzące z OCT wykluczono z późniejszych modeli predykcyjnych zatłoczenia przedniego odcinka, aby skupić się na lokalnych strukturalnych czynnikach ryzyka. Zgodnie z wskazaniami klinicznymi podawano standardowe przedoperacyjne miejscowe antymikrobialne leki zmniejszające ciśnienie oraz leki działające szybko.

3. Standardyzowana orkiestracja chirurgiczna (PEI-GSL)

Znieczulenie i architektura nacięcia
Znieczulenie miejscowe wprowadzano za pomocą kropli znieczulających do oczu (0,5% chlorowodorek proparakainy) trzy razy przed zabiegiem. Pole operacyjne sterylizowano i przykryto zgodnie ze sterylnymi protokołami okulistycznymi. W miejscu rogówki wykonano nacięcie główne o średnicy

Wyniki

Jak pokazano w Tabeli 1, nie stwierdzono istotnych różnic w cechach demograficznych ani parametrach biometrycznych między grupą MG a grupą kontrolną. Co istotne, Standaryzowana Różnica Średnia (SMD) dla istotnych współczynników początkowych, takich jak długość osiowa (AL) (SMD = 0,232) i wiek (SMD = 0,298), była znacznie poniżej progu 0,3, co stwierdza solidną równowagę tych mierzonych zmiennych początkowych między kohortami. Jednak istotne anatomiczne różnice zaobserwowano w parametrach UBM (

Dyskusja

Złośliwe jaskry (MG) nadal stanowią bardzo trudny problem kliniczny w diagnostyce i leczeniu, a poprawa jego identyfikacji jest kluczowa dla zachowania funkcji wzrokowych pacjentów. Chociaż blokada rylcowa jest tradycyjnie uważana za kluczowy mechanizm prowadzący do niewłaściwej kierunkowości płynu ocznego, jak udokumentowała współczesna literatura^11,12,17, niezawodne wskaźniki przedoperacyjne pozostały nieuchwytne. Niniejsze ba...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Automated Optical Biometer	Carl Zeiss Meditec AG	IOLMaster 500	Partial coherence interferometry ocular axial length biometry device
Bromfenac Sodium Drops	Bausch & Lomb Inc.	Prolensa 0.07%	Topical non-steroidal anti-inflammatory ophthalmic eye drops
Disposable Immersion Eye Cup	Tianjin Suowei Electronic Technology Co., Ltd.	SEC-140	Sterile plastic shell coupling sleeve for contact high-frequency UBM scanning
effsize Package	CRAN Repository	Version 0.8.1	R package for calculating Standardized Mean Differences and Cohen’s d
factoextra Package	CRAN Repository	Version 1.0.7	Specialized R toolkit for principal component matrix visualization
ggplot2 Package	Posit, PBC (CRAN)	Version 3.5.0	High-performance R data package for advanced scatter plotting
Goniosynechialysis Spatula	Katena Products, Inc.	K3-2520	Specialized microsurgical spatula for posterior mechanical iris dissection
Hydrophobic Acrylic IOL	Alcon Laboratories, Inc.	AcrySof IQ SN60WF	Foldable single-piece hydrophobic acrylic intraocular lens
ImageJ Software	National Institutes of Health	Version 1.54h	Open-source Java-based image processing and multi-parameter calibration tool
Methylcellulose Gel	Novartis AG	OcuCoat 2%	1% ophthalmic clear viscoelastic gel serving as acoustic coupling medium
Phacoemulsification Knife	BD Medical - Ophthalmic Systems	372222	2.2 mm calibrated clear corneal tunnel slit incision blade
Phacoemulsification System	Alcon Laboratories, Inc.	Centurion Vision System	Microsurgical cataract extraction platform with low-energy ultrasound parameters
Pilocarpine Hydrochloride Drops	Novartis AG	Isopto Carpine 0.5%	0.5% topical miotic parasympathomimetic iris diaphragm stabilizer
Proparacaine Hydrochloride	Alcon Laboratories, Inc.	NDC 0065-0251-15	0.5% topical ophthalmic anesthetic drops for surface desensitization
psych Package	CRAN Repository	Version 2.4.3	R suite for executing Fisher's z-transformation correlation testing
R Statistical Environment	R Foundation for Statistical Computing	Version 4.5.1	Computational language engine for multivariate modeling and data scaling
Side-Port Knife	BD Medical - Ophthalmic Systems	371015	1.0 mm side-port paracentesis angled incision blade
Sodium Hyaluronate	Bausch & Lomb Inc.	Amvisc Plus 1.6%	Cohesive viscoelastic agent for anterior chamber deepening and stabilization
Spectral-Domain OCT	Heidelberg Engineering GmbH	Spectralis HRA+OCT	Optical coherence tomography scanner for retinal nerve fiber layer screening
tidyverse Package Suite	Posit, PBC (CRAN)	Version 2.0.0	R package matrix for data manipulation and advanced functional piping
Tobramycin-Dexamethasone Drops	Alcon Laboratories, Inc.	TobraDex 5mL	Combined topical post-surgical anti-inflammatory steroid eye drops
Tobramycin-Dexamethasone Ointment	Alcon Laboratories, Inc.	TobraDex Sterile	Combined antibiotic-corticosteroid post-surgical ophthalmic ointment
Ultrasound Biomicroscopy System	Tianjin Suowei Electronic Technology Co., Ltd.	SW-3200L	High-frequency digital 50 MHz anterior segment acoustic imaging scanner