Artykuł badawczy
To studium pilotażowe porównuje wpływ stosowania misoprostolu dopochwowego i wkładki z dinoprostonem na indukcję porodu u kobiet wieloródek z niesprzyjającą szyjką macicy. Wskaźniki porodu dopochwowego w ciągu 24 h były porównywalne, podczas gdy misoprostol wykazał niższe stosowanie leków przeciwkurczowych i niższą częstość płynu otoczenia płodowego zabarwionego smołą płodową przy podobnym poziomie bezpieczeństwa.
Aby porównać skuteczność i bezpieczeństwo stosowania tabletek dopochwowych misoprostolu 25 µg w porównaniu z wkładką o kontrolowanym uwalnianiu dinoprostonu do indukcji porodu u kobiet wieloródek z niekorzystnym szyjką macicy. To jednocentrum, pilotażowe badanie kohortowe obejmowało prospektywną grupę kobiet przyjmujących misoprostol (n = 23) oraz retrospektywną historyczną grupę kontrolną przyjmującą dinoprost (n = 26). Uczestniczki badania to kobiety wieloródki w ukończonym terminie ciąży z pojedynczym płodem, prezentacją główkową, wynikiem wskaźnika Bishopa < 6 i bez przeciwwskazań do porodu dopochwowego. Głównymi wynikami były odsetek porodów dopochwowych w ciągu 24 godzin oraz zapotrzebowanie na lek przeciwkurczowy wyznaczone przez lekarza z powodu nadmiernej aktywności macicy. Wśród wtórnych wyników znalazły się wskaźnik cesarskich cięć, zabrudzenie płynu owodniowego mekonium, krwotok poporodowy oraz wyniki dotyczące noworodków. Wskaźniki porodów dopochwowych w ciągu 24 godzin były podobne w obu grupach (82,6% vs 80,8%, p = 0,840). Grupa przyjmująca misoprostol miała znacznie niższe zapotrzebowanie na leki przeciwkurczowe (8,7% vs 38,5%, p = 0,037) oraz niższą częstość zabrudzenia płynu owodniowego mekonium (4,3% vs 23,1%, p = 0,037). Wskaźnik cesarskich cięć był <5% w obu grupach (4,3% vs 3,8%, p = 1,000). Nie zaobserwowano istotnych różnic w występowaniu krwotoków poporodowych ani wyników dotyczących noworodków. Vaginalne tabletki misoprostolu 25 µg osiągnęły porównywalne wyniki w ciągu 24 godzin porodu dopochwowego w porównaniu z dinoprostomem, z mniejszym zapotrzebowaniem na leki przeciwkurczowe w tej pilotażowej kohorcie.
Indukcja porodu w trzecim trymestrze ciąży odnosi się do inicjacji skurczów macicy przed samoistnym rozpoczęciem porodu poprzez interwencje farmakologiczne lub inne, aby osiągnąć poród. Według statystyk Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), około 20–25% kobiet w ciąży na całym świecie wymaga indukcji porodu, aby ukończyć poród1,2. Kluczowym czynnikiem determinującym sukces indukcji jest stopień dojrzałości szyjki macicy. Ponad 50% kobiet w ciąży poddawanych indukcji ma niekorzystny stan szyjki macicy, definiowany jako wynik Bishopa poniżej 6, co wymaga interwencji, aby promować dojrzewanie szyjki macicy3. Na arenie międzynarodowej, najczęściej stosowanymi podejściami do dojrzałości szyjki macicy są domieszkalne preparaty prostaglandyn (np. misoprostol, dinoprostone) oraz metody mechaniczne, takie jak balonowe cewniki szyjkowe i cewniki Foley4,5. Balon cewnika Foley jest szeroko stosowanym mechanicznym środkiem do dojrzałości szyjki macicy o korzystnym profilu bezpieczeństwa i został porównany z dinoprostonem w kilku badaniach klinicznych6.
Po wdrożeniu polityki dwóch i trzech dzieci, kobiety wielodzietne stanowią teraz około 53,9% ciąż w Chinach7. Ta populacja często przedstawia wyższe ryzyko położnicze, w tym wyższą częstość występowania chorób współistniejących i poprzednich traum urodzeniowych. Chociaż chińska wytyczna z 2024 roku dotycząca dojrzałości szyjki macicy i indukcji porodu zaleca 25 µg domieszkalnych tabletek misoprostolu, to tylko doradza, że „należy zachować ostrożność przed podaniem” u kobiet wielodzietnych i nie podaje specyficznych zaleceń dostosowanych do parytetu. Ta luka podkreśla potrzebę dowodów skoncentrowanych na kobietach wielodzietnych w kontekście chińskim.
Prostaglandyny ułatwiają poród poprzez dwojaki mechanizm. Po pierwsze, degradacja włókien kolagenu i zmiękczenie szyjki macicy osiągnięto poprzez stymulację tkanki łącznej szyjki macicy do uwolnienia kolagenazy i elastazy. Po drugie, skurcza macicy wywołano poprzez zwiększenie aktywności miozyn kinazy łańcucha lekkiego poprzez zwiększenie stężenia wolnego wapnia wewnątrzkomórkowego w miocytach macicy8. Misoprostol jest syntetycznym analogiem prostaglandyny E1 (PGE1), podczas gdy dinoprostone jest naturalnie występującą prostaglandyną E2 (PGE2). Niedawna systematyczna recenzja Cochrane'a, która uwzględniała 39 randomizowanych badań kontrolowanych z udziałem ponad 8000 uczestników, nie wykazała istotnej różnicy między dwoma środkami pod względem wskaźnika cesarskiego cięcia (stosunek szans OR] = 0,94; 95% przedział ufności [CI]: 0,84–1,05) lub występowania nadmiernej kurczliwości macicy (OR = 1,21; 95% CI: 0,91–1,60)9.
Jednak poprzednie badania często nie stratyfikowały wyników według parytetu, aw Chinach misoprostol był rutynowo podawany dopochwowo poprzez podzielenie 200 µg tabletek doustnych, aby uzyskać niższą dawkę. To stosowanie pozaopakowe jest związane z wyzwaniami w zakresie dokładności dawki i osłabioną stabilnością leku10. Dzięki niedawnemu wprowadzeniu krajowych tabletek domieszkalnych 25 µg misoprostołu w Chinach, jest teraz dostępna standaryzowana specyficzna dla położnictwa formuła. Zatwierdzenie formuły na etykietce nie oznacza z urzędu wyższej skuteczności lub bezpieczeństwa w porównaniu z odpowiednio dozowaną stosowną pozaopakowo i potrzebne są dane porównawcze, aby potwierdzić zalety kliniczne. Wiodące międzynarodowe wytyczne, w tym wytyczne American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Międzynarodowej Federacji Ginekologii i Położnictwa oraz WHO Model List of Essential Medicines, zalecają 25 µg domieszkalną dawkę misoprostolu jako preferowany schemat indukcji porodu w terminie11,12. Wytyczne dotyczące dojrzałości szyjki macicy i indukcji porodu w trzecim trymestrze ciąży (2024), wydane przez Chińskie Towarzystwo Medyczne, również zalecają stosowanie 25 µg tabletek domieszkalnych misoprostolu. Jednakże w przypadku kobiet wielodzietnych, wytyczne tylko stwierdzają, że „należy zachować ostrożność przed podaniem”, nie podając szczegółowych zaleceń klinicznych5. Chociaż wiele randomizowanych badań i metaanaliz porównywało misoprostol i dinoprostone w celu indukcji porodu w ogólnej populacji położniczej, niewiele badań koncentrowało się specyficznie na kobietach wielodzietnych z niekorzystnym stanem szyjki macicy, a wyniki zgrupowane według parytetu są rzadko zgłaszane. Ponadto brakuje danych na temat nowo wprowadzonej specyficznej dla położnictwa 25 µg tabletek domieszkalnych misoprostołu wśród chińskich kobiet wielodzietnych.
Zgodnie z tym, badanie ma na celu wypełnienie tej luki poprzez dostarcze
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Badanie to przeprowadzono zgodnie z Deklaracją Helsińską i zostało zatwierdzone przez komitet etyczny Szpitala Nowego Wieku dla Kobiet i Dzieci (Numer zgody: 2024LLSC2106). Pisemną informowaną zgodę uzyskaono od wszystkich uczestników. Schemat badania przedstawiono na Rysunku 1. Wszystkie materiały, sprzęt i oprogramowanie użyte w tym badaniu są szczegółowo opisane w Tabeli Materiałów.
Nowość stwierdzeń badania
Niniejsze pilotażowe badanie jest pierwszym rzeczywistym klinicznym badaniem dotyczącym domowej produkcji tabletek dopochwowych misoprostolu o masie 25 μg, skierowanym specjalnie na wieloróżki z niesprzyjającym szyjką macicy w Chinach. Uzupełnia ono lukę w wytycznych, które dostarczają tylko ogólnych ostrzeżeń dla wieloróżek bez ukierunkowanych zaleceń. Ponadto zweryfikowano, że standaryzowane tabletki dopochwowe misoprostolu o masie 25 μg osiągają porównywalną 24-godzinną stopę porodu dopochwowego do dinoprostonu, znacznie zmniejszając jednocześnie potrzebę tokolizy i częstość występowania płynu otoczenia płodu zabarwionego łokiem, dostarczając nowych wysokiego szczebla dowodów klinicznych na zindywidualizowaną strategię indukcji porodu w populacji wieloróżek. Poza tym unika ryzyka niedokładności dawki związanej z pozaoficjalnym dzieleniem tabletek i zapewnia praktyczne odniesienie dla krajowej praktyki położniczej i kolejnych dużych badań randomizowanych.
Populacja badawcza
Było to pilotażowe badanie kohortowe jednocentrowcwe, obejmujące dane zarówno prospektywne, jak i retrospektywne. Prospektywna kohortę stanowiło 23 kobiet wieloróżek w ciąży pojedynczej, z wskazaniami do indukcji porodu i niesprzyjającą szyjką, przyjętych do Kliniki Położnictwa w Szpitalu Nowego Wieku dla Kobiet i Dzieci w Pekinie między majem 2024 a majem 2025. Te pacjentki otrzymały 25 μg tabletek dopochwowych misoprostolu w celu dojrzewania szyjki i stanowiły grupę eksperymentalną. Grupa kontrolna została wybrana retrospektywnie i obejmowała 26 wieloróżek, które przeszły indukcję porodu za pomocą dopochwowych czopków dinoprostonowych o przedłużonym uwalnianiu w tym samym szpitalu w odpowiednim okresie w 2023. W każdym okresie czasowym kolejno włączano pacjentów spełniających kryteria włączenia i wykluczenia. Między 2023 a 2024–2025 nie nastąpiły żadne istotne zmiany w protokołach szpitalnych, jak potwierdziły zapisy instytucjonalne. Decyzja o niestosowaniu jednoczesnej grupy kontrolnej dinoprostonowej była spowodowana zmianą praktyki instytucjonalnej po wprowadzeniu tabletek dopochwowych misoprostolu o masie 25 μg i ich aprobacie w krajowych wytycznych, co sprawiało, że rutynowe stosowanie dinoprostonu było nietypowe w porównywalnej populacji pacjentów. Badanie zostało zatwierdzone przez komitet etyczny szpitala. Wszystkie uczestniczki prospektywnej kohorty misoprostoli wyraziły pisemną informowaną zgodę po otrzymaniu szczegółowych informacji na temat procedur medycznych związanych z indukcją porodu. W przypadku retrospektywnej kohorty dinoprostonowej komitet etyczny przyznał zwolnienie z informowanej zgody, ponieważ badanie obejmowało anonimizowaną analizę istniejących zapisów medycznych i stwarzało minimalne ryzyko dla uczestników. Wszystkie analizy przeprowadzono za pomocą analizy kompletnych przypadków ze względu na obserwacyjną kohortę badawczą i brak brakujących kluczowych danych.
Kryteria włączenia
Do badania kwalifikowały się uczestniczki, które spełniały następujące kryteria: ciąża pojedyncza z główką skierowaną do dołu; kobiety wieloróżki z historią 1–2 wcześniejszych porodów; wiek ciążowy ≥37 tygodni; wskazanie do indukcji porodu bez początku samoistnego porodu i wynik Bishopa <6; brak przeciwwskazań do indukcji porodu lub porodu dopochwowego; oraz dostępność kompletnych danych klinicznych. Zgodnie z Wytycznymi dotyczącymi dojrzewania szyjki i indukcji porodu w trzecim trymestrze ciąży (2024)5, wskazania do indukcji porodu obejmowały ciążę po terminie (≥41 tygodni), nieprawidłową objętość płynu otoczenia płodu (oligohydramnion lub polihydramnion), nieprawidłowe ruchy płodu, cukrzycę ciążową, nadciśnienie tętnicze w ciąży, niedobór wzrostu płodu i ciążowe żółtaczki wątrobowe.
Kryteria wykluczenia
Kryteria wykluczenia obejmowały wewnątrzmaciczną śmierć płodu, indukcję porodu z powodu śmiertelnych waad płodu, współistniejące choroby lub powikłania matki wykluczające poród dopochwowy, wywiad wskazujący na blizny macicy lub rozerwanie szyjki, infekcje przewodu rodnego, takie jak zapalenie pochwy, wynik Bishopa ≥ 6, astmę, jaźń, stosowanie balonowych czopków szyjkowych (samodzielnie lub w połączeniu) w celu dojrzewania szyjki oraz wywiad wskazujący na 3 lub więcej wcześniejszych porodów.
Obliczenie wielkości próby
Zgodnie z wcześniejszą literaturą, wskaźnik 24-godzinnego porodu dopochwowego
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Charakterystyka wyjściowa
Do grupy misoprostolu (eksperymentalnej) prospektywnie włączono łącznie 23 uczestniczki, a do grupy dinoprostonu (kontrolnej) retrospektywnie włączono 26 uczestniczek. Nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic między grupami pod względem wieku matki, liczby ciąż, liczby porodów, wskaźnika masy ciała (BMI) przed ciążą, BMI przed porodem, odstępu od ostatniego porodu, wieku ciążowego w chwili porodu, masy urodzeniowej poprzedniego noworodka ani wyniku w skali Bishopa prze...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
To badanie pilotażowe jest pierwszym, które zgłasza dane z rzeczywistego świata dotyczące stosowania krajowo produkowanych tabletek dopochwowych misoprostolu o dawce 25 µg u kobiet wieloródek w Chinach. Wyniki pokazują, że wskaźnik porodu dopochwowego w ciągu 24 godzin w grupie stosującej misoprostol wyniósł 82,6%, co jest porównywalne z wskaźnikiem 80,8% obserwowanym w grupie stosującej dinoproston. Obie wartości przekroczyły klinicznie oczekiwany punkt odniesienia 80%, co wskazuje na korzystną skuteczność. Co ważniejsz...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Autorzy nie mieli żadnych osobistych, finansowych, komercyjnych ani akademickich konfliktów interesów.
Nie dotyczy. To badanie nie otrzymało żadnego finansowania.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Dinoprostone | Krem wpływowy dopochwowy o kontrolowanym uwalnianiu | 0,1 mg/krem | Ferring Pharmaceuticals |
| Fetal heart rate monitor | Urządzenie medyczne | seria CTG | Philips Healthcare |
| Misoprostol | Tabletka dopochwowa | 25 μg | Guangzhou Longsun Pharmaceutical Co., Ltd. |
| Nifedipine (Tocolytic agent) | Tabletka | 10 mg | Bayer Schering Pharma AG |
| Oxytocin | Iniekcja | 10 IU/ampułka | Shanghai No.1 Biochemical & Pharmaceutical Co., Ltd. |
| PASS | Oprogramowanie | Wersja 15.0 | NCSS, LLC, Kaysville, UT, USA |
| SPSS Statistics | Oprogramowanie | Wersja 23.0 | IBM Corp., Armonk, NY, USA |
| Sterile vaginal examination kit | Urządzenie medyczne | Do pojedynczego użytku | Jiangsu Yuyue Medical Equipment & Supply Co., Ltd. |
Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE
Poproś o pozwolenie