pooperacyjne Zapalenie Opon Mózgowo-rdzeniowych jako wskaźnik nawrotu przewlekłego podtrzewnego Krwotoki: retrospektywne badanie obserwacyjne z dopasowanym współczynnikiem skłonności

Podsumowanie

Badanie to zostało podjęte w celu systematycznej oceny związku między pooperacyjnym zapaleniem opon mózgowych a nawrotami u pacjentów poddawanych drenażowi przez otwór wiertarka w przewlekłym podtrzewnowym stwardnieniu opon mózgowych (CSDH).

Streszczenie

Przewlekłe krwiak podspojeniowy (CSDH) jest częstą chorobą neurochirurgiczną z wysoką odsetką nawrotów po drenażu z wykorzystaniem dziur szyjkowych. Pooperacyjne zapowietrzenie jest często obserwowane, ale jego związek z nawrotami pozostaje niejasny. W niniejszym retrospektywnym obserwacyjnym badaniu oceniono, czy objętość zapowietrzenia po zabiegu przewiduje nawrót CSDH. Pacjenci, którzy przeszli pierwszy drenaż dziurą szyjkową z powodu CSDH w okresie od stycznia 2021 do czerwca 2025, zostali uwzględniani i klasyfikowani według wyników tomografii komputerowej głowy w ciągu 24 godzin po zabiegu. Dopasowanie wyników na podstawie wskaźnika skłonności (PSM; 1:1, caliper 0.02) wyrównane było dla cech początkowych (wiek, płeć, strona krwiaka, stosowanie leków przeciwpłytkowych/antykoagulantów), co dało 150 dopasowanych pacjentów (75 na grupę). Głównym efektem był nawrót krwiaka po tej samej stronie wymagający ponownego zabiegu w ciągu 6 miesięcy. Objętość zapowietrzenia mierzyno za pomocą formuły Tada, a rzetelność między obserwatorami oszacowano za pomocą współczynnika korelacji intraklasowej (ICC = 0,964, 95% CI: 0,941–0,978). Współczynnik nawrotów był znacząco wyższy w grupie z zapowietrzeniem niż w grupie bez zapowietrzenia (22,7% vs. 5,3%; OR = 5,20, 95% CI: 1,66–16,32; p = 0,002). Wielowymiarowa regresja logistyczna wykazała, że obecność zapowietrzenia była niezależnie związana z nawrotami (OR = 3,26, 95% CI: 1,45–7,30, p = 0,004), a każdy wzrost objętości o 1 mL był związany z 9% wyższym ryzykiem (OR = 1,09, 95% CI: 1,02–1,15, p = 0,008). Analiza ROC dała AUC 0,754 (95% CI: 0,645–0,864), przy czym optymalnym progiem było 12,5 mL (czułość 76,2%, swoistość 70,5%). Weryfikacja wewnętrzna za pomocą bootstrapu potwierdziła stabilność (średni próg 12,6 mL, optimism-skorygowana AUC 0,745). Podsumowując, objętość zapowietrzenia po zabiegu wiąże się z nawrotami CSDH po drenażu z wykorzystaniem dziur szyjkowych i może pomóc w identyfikacji pacjentów wymagających ściślejszego nadzoru; jednakże, przed przyjęciem jakiegokolwiek konkretnego progu objętości w praktyce klinicznej, potrzebna jest walidacja wieloośrodkowa prospektywna.

Wprowadzenie

Nawadnienie podoponowe przewlekłe (CSDH) jest częstym stanem neurochirurgicznym, którego częstość występowania rośnie wraz ze starzeniem się populacji^1,2. Jest uważane, że jego patofizjologia polega na rozerwaniu żył mostkujących po łagodnym urazie głowy, co prowadzi do gromadzenie się krwi w przestrzeni oponowowej, miejscowej reakcji zapalnej i ostatecznego powstania torebki nawłoki^3,4. Z powodu powtarzającego się krwotoku i nadmiernej aktywności fibrynolizy, większość pacjentów nie może wchłonąć nawłoki samoistnie i wymaga interwencji chirurgicznej^5,6. Drenaż przez jedno lub dwa otwory w nawłoce jest pierwszą metodą leczenia ze względu na minimalną inwazyjność i udowodnioną skuteczność^7,8. Jednakże nawrót pooperacyjny jest nadal poważnym wyzwaniem, a jego wskaźniki wahają się od 5% do 30%^9,10.

Zostało zidentyfikowanych wiele czynników ryzyka nawrotu, w tym starszy wiek, stosowanie leków przeciwpłytkowych lub przeciwzakrzepowych, obustronne nawłoki oraz cechy obrazowe takie jak mieszana gęstość lub przegrody w obrazach TK przedoperacyjnych^11,12. Czynniki te sugerują, że nawrót jest wieloczynnikowy, obejmujący stan krzepnięcia, strukturę nawłoki i środowisko gojenia pooperacyjnego^4,13. Na obrazach pooperacyjnych często obserwuje się pneumatokele - gromadzenie powietrza w jamie czaszkowej - głównie z powodu pozostałego płynu do irygacji i łączności między układem drenażowym a otoczeniem zewnętrznym^14,15. Jednakże jego kliniczne znaczenie jest nadal przedmiotem dyskusji. Niektóre badania sugerują, że małe ilości pneumatokeli są łagodne i ustępują samoistnie^16,17; podczas gdy inne donoszą, że duże objętości mogą opóźnić ekspansję mózgu i predysponować do nawrotu^16,18. Te sprzeczne ustalenia prawdopodobnie wynikają z małych rozmiarów prób, nieodpowiedniej kontroli czynników zamętających lub braku ilościowej analizy objętościowej¹⁹.

Optymalne leczenie pooperacyjnego pneumatokeli jest również niejasne, a praktyka waha się między aktywnym pozycjonowaniem, aby wspomóc wydalenie gazu, a bardziej konserwatywnymi podejściami. Wyjaśnienie związku między objętością pneumatokeli a nawrotu pozwoliłoby wczesnemu pooperacyjnemu badaniu TK na wskazanie stratyfikacji ryzyka i intensywności dalszej obserwacji. W tym kontekście, obecne badanie zostało podjęte, aby systematycznie ocenić związek między pooperacyjnym pneumatokelem a nawrotami u pacjentów poddawanych drenażowi przez otwory w nawłoce z powodu CSDH. Niniejsze badanie obejmuje kilka cech metodologicznych, które opierają się na wcześniejszych badaniach, w tym dopasowanie wyników do współczynników skłonności, aby zminimalizować wpływ czynników na początkowym etapie, ilościową pomiar objętości, aby zbadać potencjalny próg, oraz uwzględnienie stosunku neutrofili do limfocytów (NLR) w celu oceny ścieżek zapalnych. Ponadto zastosowano wewnętrzną weryfikację bootstrap oraz analizy wrażliwości za pomocą regresji logistycznej Firtha z karą i regresji logistycznej mieszanej, aby uwzględnić przepasowanie, rzadkie zdarzenia i potencjalne grupowanie. Te wybory analityczne miały na celu zapewnienie kontrolowanej lokalnej replikacji znanego związku i wygenerowanie hipotez na przyszłe badania prospektywne.

Protokół

Oświadczenie etyczne
Protokół badania został przeanalizowany i zatwierdzony przez Komisję Etyczną Pierwszego Szpitala w Sanming przy Uniwersytecie Medycznym w Fujian (nr 2026-38), a badanie przeprowadzono zgodnie ze standardami etycznymi określonymi w Deklaracji Helsińskiej. Ponieważ jest to retrospektywne badanie obserwacyjne bez żadnej interwencji, zebrane dane zostały wygenerowane podczas rutynowej diagnostyki i leczenia klinicznego, bez wprowadzania dodatkowego obciążenia lub ryzyka dla badań pacjentów. W związku z tym złożono wniosek o zwolnienie z obowiązku uzyskania świadomej zgody, a wszystkie dane osobowe pacjentów zostały zachowane w ścisłej poufności. Wyniki badań zostaną wykorzystane wyłącznie do publikacji naukowej i nie ujawnią żadnych informacji umożliwiających identyfikację osoby. Wszystkie materiały i oprogramowanie wykorzystane w tym badaniu wymieniono w Tabeli materiałów. W przypadku pozycji oznaczonych jako „generyczne” lub „standardowe wyposażenie szpitalne” numery katalogowe nie mają zastosowania, ponieważ są to rutynowe materiały eksploatacyjne dostępne u wielu dostawców. Model skanera CT oraz wersje oprogramowania zostały określone w celu zapewnienia powtarzalności. W przypadku obliczeń ręcznych (np. formuła Tada) oraz standardowych testów statystycznych przeprowadzonych w programach SPSS/R nie wymagano osobnego numeru katalogowego.

Badani
W badaniu zastosowano retrospektywny, obserwacyjny model jednoośrodkowy. Populację badawczą stanowili pacjenci z CSDH, u których przeprowadzono drenaż przez otwory trepanacyjne w oddziale neurochirurgii w okresie od 1 stycznia 2021 r. do 30 czerwca 2025 r. Po zastosowaniu rygorystycznych kryteriów włączenia i wyłączenia, pobrano dane od zakwalifikowanych pacjentów i przygotowano je do późniejszej analizy statystycznej. Aby ocenić związek między pooperacyjnym odmą wewnątrzczaszkową a nawrotem krwiaka oraz w celu zminimalizowania wpływu zmiennych zakłócających, zastosowano metodę PSM, aby osiągnąć równowagę wyjściową w oryginalnej kohorcie. Wyniki skłonności (propensity scores) wyliczono na podstawie modelu regresji logistycznej, w którym zmienną zależną była pooperacyjna odma wewnątrzczaszkowa, z korektą o wiek, płeć, stronę występowania krwiaka oraz historię stosowania leków przeciwpłytkowych lub przeciwzakrzepowych. Zmienne te wybrano na podstawie ich udokumentowanych w poprzednich badaniach powiązań z nawrotem CSDH lub pooperacyjną odmą wewnątrzczaszkową. Zastosowano metodę dopasowania do najbliższego sąsiada z wartością graniczną 0,02 oraz dopasowanie 1:1 bez zwracania. Po dopasowaniu do badania włączono łącznie 150 pacjentów (75 w grupie z odmą wewnątrzczaszkową i 75 w grupie bez odmy wewnątrzczaszkowej), co przedstawiono na Ryc. 1.

Kryteria wykluczenia i włączenia
Kryteria włączenia^20,21: (1) wiek 18 lat i więcej; (2) potwierdzone rozpoznanie jednostronnego lub obustronnego CSDH w badaniu tomografii komputerowej (TK) lub rezonansu magnetycznego (MRI) głowy; (3) przejście pierwszej operacji drenażu przez otwory trepanacyjne w danej placówce; (4) wykonanie kontrolnej TK głowy w ciągu 24 h po operacji oraz pełna dostępność danych obrazowych; (5) dostępność pełnych danych z klinicznej obserwacji pooperacyjnej, przy okresie obserwacji wynoszącym nie mniej niż 6 miesięcy.

Kryteria wykluczenia^22,23: (1) pacjenci z guzami wewnątrzczaszkowymi, tętniakami lub malformacjami tętniczo-żylnymi oraz innymi wewnątrzczaszkowymi zmianami hemodynamicznymi lub procesami rozprzestrzeniania się masy; (2) ostry lub podostry krwiak podtwardówkowy (zdefiniowany jako czas od urazu do operacji krótszy niż 14 dni); (3) osoby z historią drenażu przez otwory trepanacyjne lub kraniotomii po tej samej stronie; (4) osoby, u których wykonano reoperację z powodu nawrotu zmian niebędących krwiakami po zabiegu; (5) osoby z brakującymi kluczowymi zmiennymi w danych klinicznych lub obrazowych, co uniemożliwiło przeprowadzenie analizy. Pacjenci z obustronnymi krwiakami, u których wykonano jednoczesny obustronny drenaż przez otwory trepanacyjne, zostali włączeni do grupy badawczej, przy czym każdy pacjent dostarczył jedną obserwację. Status obustronności (jednostronne vs obustronne) zapisano jako współzmienną i uwzględniono w dopasowaniu wskaźnika skłonności (propensity score matching) oraz w analizach regresji. Żaden pacjent nie dostarczył więcej niż jednego punktu danych, co pozwoliło zachować niezależność statystyczną obserwacji.

Postępowanie w przypadku krwiaków obustronnych
Do grupy badawczej włączono pacjentów z krwiakami obustronnymi, u których przeprowadzono jednoczesny obustronny drenaż przez otwory trepanacyjne, przy czym każdy pacjent stanowił pojedynczą obserwację. Status obustronności (jednostronne vs obustronne) zapisano jako współzmienną i uwzględniono w dopasowaniu wskaźnika skłonności (propensity score matching) oraz w analizach regresji. Żaden pacjent nie dostarczył więcej niż jednej jednostki danych, co pozwoliło zachować statystyczną niezależność obserwacji. Aby dodatkowo wyeliminować ewentualne pozostałe skupienia danych, przeprowadzono analizę wrażliwości z wykorzystaniem logistycznej regresji z efektami mieszanymi z losowym punktem przecięcia dla każdego pacjenta (patrz. Metody statystyczne).

Plan badań
Dane zostały pobrane z systemów dokumentacji medycznej szpitala oraz archiwum obrazowego, obejmując: (1) ogólne cechy demograficzne (wiek i płeć); (2) dane kliniczne (wywiad w kierunku nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, stosowania leków przeciwpłytkowych/przeciwzakrzepowych, przedoperacyjną punktację funkcji neurologicznej w skali Markwaldera); (3) dane obrazowe (strona krwiaka, typ gęstości w TK, przedoperacyjna odległość przesunięcia linii środkowej oraz obecność, objętość i rozkład odmy wewnątrzczaszkowej w TK wykonanym 24 h po operacji); (4) wskaźniki laboratoryjne (stosunek neutrofili do limfocytów we krwi obwodowej 24 h po operacji); oraz (5) dane okołooperacyjne (czas trwania operacji, objętość płukania, czas retencji drenu pooperacyjnego oraz całkowita objętość drenażu). Objętość odmy wewnątrzczaszkowej została określona ilościowo przy użyciu wzoru Tady

      (1)

gdzie A, B i C to największe średnice w płaszczyznach osiowej, strzałkowej i czołowej. W przypadku wielu oddzielnych pęcherzy gazu, każdy z nich mierzono indywidualnie, a następnie sumowano ich objętości. Wszystkie pomiary były wykonywane niezależnie przez dwóch lekarzy specjalistów neurochirurgii; jako ostateczny punkt danych przyjęto wartość średnią. Jeśli różnica między pomiarami przekroczyła 10%, przypadek był analizowany przez trzeciego lekarza specjalistę w celu ustalenia ostatecznego pomiaru.

Technika chirurgiczna i opieka pooperacyjna
Wszystkie zabiegi zostały wykonane przez jednego z trzech lekarzy specjalistów neurochirurgii zgodnie ze zstandaryzowanym protokołem instytucjonalnym. Pojedynczy otwór trepanacyjny wykonano w miejscu maksymalnej grubości krwiaka zidentyfikowanym w przedoperacyjnej tomografii komputerowej (z wykorzystaniem śródoperacyjnej TK lub neuronawigacji, jeśli były dostępne). Oponę twardą oraz błonę zewnętrzną koagulowano i otwarto w kształcie krzyża. Jamę krwiaka płukano ogrzaną solą fizjologiczną przy użyciu techniki ciągłego irygowania wspomaganego syfonem, aż do momentu, gdy wypływ stał się przejrzysty; dla każdego pacjenta odnotowano całkowitą objętość płukania. Następnie wprowadzono silikonowy dren podtwardówkowy 14-Fr i poprowadzono go podskórnie. Dren podłączono do pasywnego systemu drenażu grawitacyjnego (bez aktywnego ssania). Po operacji pacjenci leżeli na plecach z ułożeniem głowy łóżka pod kątem 0–15° przez pierwsze 24 h. Worek drenażowy utrzymywano na poziomie zewnętrznego otworu przewodului słuchowego, aby uniknąć nadmiernego ciśnienia ujemnego. Dren zakładano na 4 h co 8 h, zaczynając od pierwszego dnia po operacji, i usuwano, gdy dobowa objętość drenażu wynosiła mniej niż 30 mL przez dwa kolejne dni. W tej kohorcie nie stosowano zamkniętych systemów drenażu (np. CDS).

Obserwacja i definicja punktów końcowych
Głównym punktem końcowym był nawrót ipsilateralnego CSDH wymagający ponownej operacji w ciągu 6 miesięcy od zabiegu pierwotnego. Nawrót diagnozowano w przypadku wystąpienia u pacjentów nowych lub nasilonych objawów neurologicznych oraz w sytuacji, gdy tomografia komputerowa wykazała ponowne gromadzenie się krwi lub znaczące powiększenie pozostałego krwiaka, co skutkowało decyzją kliniczną o reoperacji^24,25. Dane z obserwacji wszystkich pacjentów gromadzono przez co najmniej 6 miesięcy. Baza danych badania została zamknięta 30 czerwca 2026 r.; do tego dnia ostatni włączony do badania pacjent (30 czerwca 2025 r.) ukończył co najmniej 6-miesięczny okres obserwacji.

Przebieg operacji
Kluczowe procedury chirurgiczne i obrazowe opisane w niniejszym protokole zostały podsumowane poniżej w sześciu kolejnych krokach: (1) Pozycjonowanie pacjenta i wykonanie otworu trepanacyjnego – ułożenie pacjenta w znieczuleniu ogólnym, zlokalizowanie miejsca o maksymalnej grubości krwiaka w przedoperacyjnej tomografii komputerowej (CT) (z wykorzystaniem śródoperacyjnego CT lub neuronawigacji, jeśli są dostępne) oraz wykonanie pojedynczego otworu trepanacyjnego. (2) Technika irygacji – otwarcie ożółtki i błony zewnętrznej w kształcie krzyża, a następnie ciągła irygacja jamy krwiaka podciśnieniowa ciepłą solą fizjologiczną aż do uzyskania czystego odpływu. (3) Wprowadzenie drenażu podtwardówkowego – wprowadzenie silikonowego drenażu 14-Fr do przestrzeni podtwardówkowej, przeprowadzenie go tunelowo pod skórą i podłączenie do pasywnego systemu drenażu grawitacyjnego. (4) Pooperacyjna ocena obrazowa – wykonanie tomografii komputerowej (CT) głowy bez kontrastu w ciągu 24 h po operacji, zidentyfikowanie pneumocefalii oraz interpretacja jej rozmieszczenia i zakresu. (5) Pomiar objętościowy z wykorzystaniem wzoru Tady – instruktaż pomiaru trzech ortogonalnych średnic (A, B, C) w płaszczyznach osiowej, strzałkowej i czołowej, a następnie obliczenie objętości przy użyciu wzoru

     (2)

W przypadku wielu oddzielnych pęcherzy gazowych, każdą partię mierzy się oddzielnie, a następnie sumuje objętości. (6) Protokół obserwacji klinicznej – ocena neurologiczna z wykorzystaniem skali Markwaldera oraz kryteria reoperacji w przypadku nawrotu. Materiał wideo zawiera adnotacje ekranowe i narrację w celu ułatwienia reprodukowalności. Całkowity czas trwania filmu wynosi około 6 minut.

Kluczowe wskaźniki badawcze
Pooperacyjne pneumocefalus jest głównym czynnikiem ekspozycji w niniejszym badaniu. Definiuje się go jako obecność obrazów o gęstości gazu w dowolnej części mózgu w badaniu CT wykonanym w ciągu 24 h po kraniotomii i drenażu. Objętość pooperacyjnego pneumocefalus oblicza się przy użyciu wzoru Tady. W przypadku wieloogniskowego pneumocefalus, sumę objętości gazu w każdym obszarze przyjmuje się jako całkowitą objętość pneumocefalus. Wszystkie pomiary obrazowe zostały niezależnie wykonane przez dwóch lekarzy specjalistów neurochirurgii, a jako końcowe dane do analizy przyjęto wartość średnią. Niezawodność międzyobserwacyjną oceniono za pomocą współczynnika korelacji wewnątrzklasowej (ICC, dwukierunkowy model efektów losowych dla zgodności absolutnej). Zdarzenia nawrotu stanowią główną miarę wyniku w niniejszym badaniu. Definiuje się je jako ponowne gromadzenie się CSDH po tej samej stronie w ciągu 6 miesięcy po operacji, prowadzące do pogorszenia objawów neurologicznych i wymagające reoperacji w oparciu o ocenę kliniczną. Nawrót stwierdzano na podstawie kontrolnych wizyt w poradni lub dokumentacji szpitalnej w okresie obserwacji, a następnie potwierdzano przez co najmniej dwóch lekarzy specjalistów neurochirurgii, aby zapewnić dokładność określenia wyniku.

Wtórne wskaźniki badawcze
Obejmują one wiele wymiarów, w tym ogólną charakterystykę demograficzną, kliniczne dane wyjściowe, przedoperacyjne cechy obrazowania, wskaźniki laboratoryjne oraz dane okołooperacyjne, głównie w celu opisania populacji badawczej, przeprowadzenia PSM oraz zbadania potencjalnych czynników zakłócających lub modyfikujących efekt. Ogólna charakterystyka demograficzna obejmuje wiek i płeć. Kliniczne dane wyjściowe obejmują historię nadciśnienia tętniczego i cukrzycy, historię stosowania leków przeciwpłytkowych lub przeciwzakrzepowych oraz przedoperacyjną punktację funkcji neurologicznej w skali Markwaldera, która ocenia stopień przedoperacyjnego zaburzenia funkcji neurologicznych w zakresie od 0 do 4^26,27. Przedoperacyjne cechy obrazowania obejmują stronę występowania krwiaka, gęstość krwiaka w TK oraz przedoperacyjną odległość przesunięcia linii środkowej. Typ gęstości krwiaka klasyfikuje się na podstawie wyników obrazowania jako niską, izodensyjną, wysoką lub mieszaną; odległość przesunięcia linii środkowej mierzy się w stosunku do przegrody przezroczystej lub szyszynki, wyznaczając pionową odległość odchylenia od linii środkowej.

Wskaźnikiem laboratoryjnym był stosunek neutrofili do limfocytów wyznaczony z morfologii krwi obwodowej 24 h po operacji. Wskaźnik ten służy jako marker zastępczy ogólnej odpowiedzi zapalnej i jest obliczany na podstawie rutynowych wyników badań krwi. Dane okołooperacyjne obejmują czas trwania operacji, objętość płukania śródoperacyjnego, czas retencji rurki drenującej po operacji oraz całkowitą objętość drenażu pooperacyjnego. Czas trwania operacji liczono od momentu nacięcia aż do zszycia skóry; ilość płukania śródoperacyjnego zapisano jako całkowitą objętość soli fizjologicznej użytej do płukania jamy krwiaka; czas retencji rurki drenującej po operacji odnosi się do liczby h od zakończenia operacji do usunięcia rurki drenującej; całkowitą objętość drenażu pooperacyjnego zapisano jako całkowitą objętość płynu odprowadzonego od zakończenia operacji do momentu usunięcia rurki drenującej. Gromadzenie i rejestrowanie wszystkich tych wskaźników odbywało się zgodnie z jednolitymi normami operacyjnymi i formularzami zbierania danych, aby zapewnić kompletność i spójność danych.

Obliczenie wielkości próby
W badaniu wzięło udział 150 pacjentów, równo podzielonych na grupę z pneumocefalusem i grupę bez pneumocefalusa (n = 75 na grupę). Zaobserwowana różnica międzygrupowa w odsetkach nawrotów wyniosła 17,4 punktu procentowego (22,7% w porównaniu z 5,3%), przy odpowiadającym temu 95% przedziale ufności od 7,8% do 27,0%. Dolna granica przedziału przekroczyła klinicznie istotną różnicę minimalną (zazwyczaj ustalaną na poziomie 5%), co wskazuje, że efekt był istotny klinicznie, a szacunek był stosunkowo stabilny. W analizie wieloczynnikowej OR dla pooperacyjnego pneumocefalusa wyniosło 3,26 (95% CI, 1,45–7,30). Przedział ten konsekwentnie znajdował się powyżej wartości 1,0, co wskazuje na silny pozytywny związek między pneumocefalusem a nawrotem i wyklucza czynniki przypadkowe. Dla każdego wzrostu objętości pneumocefalusa o 1 mL odpowiadająca wartość OR wynosiła 1,09, przy 95% przedziale ufności od 1,02 do 1,15. Przedział ten był wąski i nie obejmował wartości 1,0, co sugeruje precyzyjną i wiarygodną zależność dawka-odpowiedź. Na podstawie zaobserwowanej wielkości efektu przeprowadzono post hoc obliczenie mocy testu. Moc badania wyniosła 0,92, co oznacza, że w przypadku, gdy rzeczywista wielkość efektu odpowiadała wartości zaobserwowanej, istniało 92% prawdopodobieństwa wykrycia różnicy między grupami przy obecnej wielkości próby. Analiza ROC wykazała pole pod krzywą równe 0,754, z 95% przedziałem ufności 0,645–0,864 i szerokością przedziału 0,219. Wskazuje to na umiarkowany szacunek skuteczności predykcyjnej oraz akceptowalną dokładność. Na podstawie trzech wskaźników: szacowania wielkości efektu, szerokości przedziału ufności oraz mocy testu, główny wniosek z niniejszego badania charakteryzuje się dobrą niezawodnością statystyczną i przydatnością kliniczną.

Metody statystyczne
Wszystkie analizy statystyczne przeprowadzono przy użyciu programu SPSS. W przypadku zmiennych ciągłych przeprowadzono testy normalności: dane z rozkładem normalnym przedstawiono jako średnia ± SD i porównano za pomocą niezależnych testów t; dane z rozkładem nienormalnym przedstawiono jako mediana (IQR) i porównano za pomocą testów U Manna-Whitneya. Zmienne kategoryczne wyrażono jako n (%) i porównano za pomocą testów chi-kwadrat lub dokładnego testu Fishera. Ze względu na wystąpienie jedynie 21 zdarzeń nawrotu, modele wielowymiarowe celowo utrzymano w formie oszczędnej, aby uniknąć przeuczenia. W oparciu o wiedzę kliniczną każdy model obejmował główną zmienną ekspozycji (binarny pneumocefalus lub ciągłą objętość) oraz dwie wcześniej określone współzmienne: obustronny krwiak oraz historię przyjmowania leków przeciwpłytkowych/przeciwprzekrzepowych. Nie stosowano automatycznego doboru zmiennych.

Analiza krzywej ROC służyła do oceny objętości pneumocefalusa w przewidywaniu nawrotów, z obliczeniem AUC oraz 95% CI; optymalna wartość odcięcia została wyznaczona za pomocą indeksu Youdena. Dla kohorty dopasowanej za pomocą wskaźnika skłonności (propensity score matching) przeprowadzono analizy dla par: test McNemara dla danych kategorycznych oraz test t dla par zależnych lub test znaków Wilcoxona dla danych ciągłych. W celu uwzględnienia dopasowania zastosowano warunkową regresję logistyczną. Wykorzystano testy dwustronne, przyjmując poziom istotności statystycznej p < 0,05. Aby wewnętrznie zwalidować optymalną wartość odcięcia i ograniczyć optymizm, przeprowadzono resamplowanie metodą bootstrap z 1000 iteracjami. W każdej próbce bootstrapowej ponownie oszacowano krzywą ROC i przeliczono optymalną wartość odcięcia. 95% CI dla wartości odcięcia wyliczono z rozkładu bootstrapowego, a następnie obliczono AUC skorygowane o optymizm. W celu rozwiązania problemu rzadkich zdarzeń (n = 21) oraz potencjalnego przeuczenia modelu przeprowadzono analizę wrażliwości z wykorzystaniem regresji logistycznej z ukaraniem metodą Firtha (pakiet logistf w programie R). Wyniki zestawiono ze standardową warunkową regresją logistyczną.

Aby uwzględnić potencjalne grupowanie wynikające z obustronnych krwiaków, przeprowadzono analizę wrażliwości z wykorzystaniem modelu logistycznej regresji z efektami mieszanymi z losowym punktem przecięcia dla każdego pacjenta. Wyniki były zgodne z główną warunkową regresją logistyczną (obecność odmy wewnątrzczaszkowej: OR = 3,18, 95% CI: 1,42–7,12, p = 0,005; objętość odmy wewnątrzczaszkowej: OR = 1,08, 95% CI: 1,02–1,14, p = 0,009), co potwierdziło rzetelność analizy.

Niezawodność międzyobserwacyjną dla pomiarów objętościowych oceniono za pomocą współczynnika korelacji wewnątrzklasowej (ICC, dwukierunkowy model efektów losowych dla zgodności absolutnej). Wartość ICC powyżej 0,75 uznano za doskonałą. Model wyniku tendencji (propensity score) obejmował wiek, płeć, stronę występowania krwiaka oraz historię stosowania leków przeciwplateletkowych/przeciwkrzepliwych, ponieważ są to czynniki przedoperacyjne znane z wpływu zarówno na powstawanie, jak i nawroty pneumocefalii. Inne potencjalne zmienne zakłócające (np. gęstość krwiaka, stopień wg skali Markwaldera, czas podania leków przeciwzakrzepowych w okresie okołoperacyjnym) zostały albo skorygowane w modelach wielowymiarowych, albo przebadane w analizach jednowymiarowych. Zmienne pooperacyjne lub śródoperacyjne (np. czas drenażu, objętość krwiaka resztkowego, technika chirurgiczna, rodzaj drenażu) zostały wykluczone z PSM, ponieważ mogą one stanowić mediatory, a nie czyste zmienne zakłócające.

Wyniki

Informacje wyjściowe
Niezawodność międzyobserwatorowa w pomiarze objętości pooperacyjnego odmy czaszkowej była doskonała, przy współczynniku korelacji wewnątrzklasowej (ICC) wynoszącym 0,964 (95% CI: 0,941–0,978). Tabela 1 przedstawia porównanie charakterystyki wyjściowej między dwiema grupami po zastosowaniu PSM (n = 75 na grupę). Nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic między grupą z odmą czaszkową a grupą bez odmy czaszkowej pod względem wieku (68,45 ± 10,23 lat vs 67,89 ± ...

Dyskusja

Pneumocephalus pooperacyjny po drenażu CSDH przez otwór wiertarka jest od dawna kontrowersyjny. To skorygowanie wskaźnika skłonności do badania obejmującego 150 pacjentów wykazało, że obecność pneumocephalus była związana z 3,26-krotnie wyższym ryzykiem nawrotu (OR = 3,26, 95% CI: 1,45–7,30) i związkiem dawki i odpowiedzi (każdy wzrost o 1 mL objętości odpowiadał 9% wyższemu ryzyku, OR = 1,09, 95% CI: 1,02–1,15). Optymalna granica dla objętości pneumocephalus wynosiła 12,5 mL (AUC = 0,754; czułość = 76,2%; swoistość = 70...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
14Fr dren podokostny z silikonu	Medyczny dren z silikonu (generyczny)	14 Fr; używany z pasywnym systemem drenażu grawitacyjnego
Tomografia komputerowa (TK)	Siemens Healthineers	SOMATOM Definition AS; zatwierdzona przez FDA
Słownik danych (definicje zmiennych)	Zespół badawczy	N/D (stworzone dla tego badania)
Excel (Microsoft Office)	Microsoft Corporation	Wersja 16.0+; https://www.microsoft.com/microsoft-365/excel
CT intraoperacyjny / neuronawigacja	Siemens Healthineers	Somatom Definition AS z opcją nawigacji; używane, gdy dostępne
Pakiet logistf (penalizowana regresja logistyczna Firtha)	CRAN (pakiet R)	Wersja 1.26.1; https://CRAN.R-project.org/package=logistf[odniesienie:3]
Regresja logistyczna mieszana	R (pakiet lme4)	Pakiet lme4; https://CRAN.R-project.org/package=lme4
Pasywny system drenażu grawitacyjnego	Standardowy worek drenażowy podokostwy	Pojemność 250 mL; podłączony do drenu 14Fr
Środowisko programistyczne R	Fundacja R	Wersja 4.4.x; https://www.r-project.org[odniesienie:5]
SPSS Statistics	IBM Corporation	Wersja 26.0; https://www.ibm.com/spss[odniesienie:6]
Formuła Tada (obliczanie objętości)	Obliczenia ręczne	N/D (metoda opisana w protokołach)
Podgrzana fizjologiczna sól morska (płyn do irygacji)	Standardowe zapasy szpitalne	0,9% NaCl, podgrzana do 37–38 °C