Zestandaryzowany protokół przesiewowy przy łóżku pacjenta w kierunku retinopatii wcześniaków

Podsumowanie

Niniejszy artykuł przedstawia przede wszystkim standardową procedurę przyłóżkowego badania przesiewowego w kierunku retinopatii przedwczesności (ROP), co pozwala na wczesne wykrycie ROP, umożliwiając wczesne leczenie i zmniejszenie ryzyka ślepoty.

Streszczenie

Przesiewowe badanie w kierunku retinopatii przedwczesności (ROP) jest ograniczonym czasowo, multidyscyplinarnym procesem klinicznym, który umożliwia wczesne wykrycie tej zagrażającej wzrokowi choroby, minimalizując jednocześnie stres fizjologiczny związany z badaniem. Niniejszy artykuł opisuje ustrukturyzowany schemat postępowania przy łóżku pacjenta podczas przesiewowego badania ROP, obejmujący ocenę kwalifikowalności, przygotowanie do badania, badanie siatkówki, diagnostykę różnicową niepewnych znalezisk, dokumentację, planowanie wizyt kontrolnych, skierowania oraz opiekę po badaniu. Niemowlęta są kwalifikowane do badania na podstawie kryteriów wieku gestacyjnego i masy urodzeniowej, z dodatkowym uwzględnieniem niemowląt niestabilnych klinicznie, uznanych za grupę ryzyka przez zespół neonatologiczny. Przed badaniem, zgodnie ze schematem postępowania, przeprowadza się komunikację z rodzicami, monitorowanie krążeniowo-oddechowe, farmakologiczne poszerzenie źrenic oraz zastosowanie środków poprawiających komfort pacjenta. Ocena siatkówki jest wykonywana głównie za pomocą binokularnej oftalmoskopii pośredniej w połączeniu z uciskiem gałki ocznej, natomiast pomocnicza dokumentacja obrazowa jest pozyskiwana, gdy jest dostępna i wskazana klinicznie. Wyniki badania są zapisywane zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Retinopatii Przedwczesności, wydanie trzecie (ICROP3), z uwzględnieniem strefy, stopnia oraz statusu choroby „plus”, aby zapewnić spójność klasyfikacji i porównywalność w czasie. Następnie, zgodnie z predefiniowanymi kryteriami decyzyjnymi, wyznacza się odstępy między wizytami kontrolnymi, konsultacje z lekarzem starszym stażem oraz skierowania do oceny w kierunku leczenia. Niniejszy schemat może służyć jako praktyczna podstawa operacyjna dla przesiewowych badań ROP przy łóżku pacjenta w jednostkach dążących do bardziej ujednoliconej dokumentacji i planowania wizyt kontrolnych.

Wprowadzenie

Retinopatia wcześniaków (ROP) jest jedną z głównych możliwych do uniknięcia przyczyn ślepoty dziecięcej na całym świecie i dotyczy przede wszystkim niemowląt urodzonych przedwcześnie oraz o niskiej masie urodzeniowej¹. Dzięki postępom w medycynie perinatalnej i neonatologicznej intensywnej terapii, coraz więcej niemowląt skrajnie przedwcześnie urodzonych i o skrajnie niskiej masie urodzeniowej przeżywa, w związku z czym obciążenie ROP pozostaje znaczące, szczególnie w krajach o niskim i średnim dochodzie². Bez terminowego screeningu i interwencji, ROP może doprowadzić do trakcyjnego odwarstwienia siatkówki i ciężkiej, nieodwracalnej utraty wzroku; wiąże się ona również z długofalowymi następstwami okulistycznymi, takimi jak wady refrakcji, wysoka krótkowzroczność, zez, amblyopia oraz późne powikłania siatkówkowe³. Co istotne, wielu ciężkich skutków wizualnych związanych z ROP można zapobiec lub je złagodzić poprzez standaryzowany screening, wczesne rozpoznanie i terminowe leczenie.

Obecne postępowanie w przypadku ROP opiera się na przesiewowych badaniach zorientowanych na ryzyko, standaryzowanej klasyfikacji choroby, terminowej interwencji oraz długofalowej obserwacji⁴. Niepośrednia oftalmoskopia pozostaje klinicznym złotym standardem w badaniach przesiewowych, ICROP3 zapewnia standaryzowane ramy dokumentacji i określania stadium choroby, a fotokoagulacja laserowa oraz zakroplowa terapia przeciwciałami anty-VEGF (czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego) wewnątrzgałkowo są głównymi opcjami leczenia ciężkiej postaci ROP^5,6. W praktyce klinicznej operacyjny przebieg procesu badań przesiewowych ROP różni się jednak w zależności od placówki. Niektóre ośrodki polegają głównie na niepośredniej oftalmoskopii przy łóżku pacjenta, wykonywanej zgodnie z lokalnymi procedurami, podczas gdy inne wykorzystują dokumentację obrazową lub przegląd wspomagany telemedycyną, gdy dostęp do wykwalifikowanych okulistów lub zasobów przy łóżku pacjenta jest ograniczony^7,8. Podejścia te mogą różnić się pod kątem wymagań osobowych, jakości dokumentacji, spójności procesu pracy oraz możliwości porównań w czasie, szczególnie gdy badania przesiewowe są prowadzone przez wielu dostawców lub w ramach przedłużonych okresów obserwacji^9,10.

Ustrukturyzowany schemat pracy przy łóżku pacjenta może oferować praktyczne korzyści w porównaniu z niesztandaryzowaną praktyką przyłóżkową poprzez doprecyzowanie ról w zespole, poprawę spójności dokumentacji, wsparcie planowania wizyt kontrolnych oraz ułatwienie komunikacji między okulistami, neonatologami a personelem pielęgniarskim^9,10. Taki schemat pracy może być szczególnie przydatny na oddziałach noworodkowych i neonatologicznych oddziałach intensywnej terapii, gdzie prowadzone są powtarzalne badania przesiewowe przy łóżku, prowadzona jest długoterminowa obserwacja lub dąży się do wzmocnienia szkoleń i kontroli jakości¹¹. Jednocześnie wdrożenie zależy od dostępności przeszkolonego personelu, sprzętu monitorującego oraz dostępu do pomocniczej dokumentacji obrazowej w razie potrzeby. Protokół ten może zatem znaleźć najszersze zastosowanie w ośrodkach z rozwiniętą infrastrukturą opieki neonatologicznej i wsparciem okulistycznym, podczas gdy w warunkach ograniczonego personelu, ograniczonego dostępu do obrazowania lub większego polegania na badaniach przesiewowych wspomaganych telemedycyną konieczna może być adaptacja. Ponadto charakterystyka niemowląt z grupy ryzyka ROP może się różnić w zależności od systemów opieki zdrowotnej i regionów geograficznych. W krajach o niskim i średnim dochodzie ROP może wystąpić u niemowląt większych i bardziej dojrzałych niż te, które zazwyczaj są objęte programami przesiewowymi w wysoko wyspecjalizowanych ośrodkach trzeciego stopnia¹². Z tego powodu kryteria badań przesiewowych, organizacja zespołu i ścieżki kierowania pacjentów mogą wymagać lokalnej adaptacji w zależności od populacji pacjentów, dostępnej wiedzy eksperckiej i zasobów instytucjonalnych, zamiast ścisłego polegania na jednym modelu operacyjnym¹².

W związku z tym niniejszy artykuł przedstawia ustrukturyzowany schemat badania przesiewowego ROP przy łóżku pacjenta, który można zastosować na oddziałach neonatologicznych i w oddziałach intensywnej terapii noworodków (NICU). Protokół koncentruje się na ocenie kwalifikacji do badania, przygotowaniu przedbadawczym, binokularnej oftalmoskopii pośredniej w połączeniu z uciskiem gałki ocznej, pomocniczej dokumentacji obrazowej w razie potrzeby, dokumentacji i gradacji opartej na ICROP3 oraz decyzjach dotyczących wizyt kontrolnych i skierowań. Zamiast proponować nowy standard diagnostyczny, artykuł ten dostarcza praktyczne ramy operacyjne mające na celu wsparcie bardziej spójnej implementacji badań przesiewowych ROP przy łóżku pacjenta oraz ułatwienie szkolenia, dokumentacji i koordynacji multidyscyplinarnej w rutynowej praktyce klinicznej.

Protokół

Niniejszy protokół opisuje ustrukturyzowany schemat badań przesiewowych w kierunku ROP przy łóżku pacjenta, przeznaczony dla oddziałów neonatologicznych oraz oddziałów intensywnej terapii noworodków (NICU). Badanie zostało zatwierdzone przez Komisję Etyczną Szpitala dla Dzieci przy Szkole Medycznej Uniwersytetu Zhejiang (ID: 2021-IRB-026). Wszystkie badania przeprowadzono zgodnie z rutynową praktyką kliniczną, a pisemna świadoma zgoda została uzyskana od rodziców lub opiekunów prawnych. Standaryzowany formularz świadomej zgody rodzicielskiej wykorzystany w tym protokole znajduje się w Pliku uzupełniającym 1.

1. Określanie kwalifikowalności do badania przesiewowego

1. Zidentyfikuj niemowlęta kwalifikujące się do badania przesiewowego. Przeanalizuj wiek ciążowy (GA), masę urodzeniową (BW) oraz dokumentację neonatologiczną. Uwzględnij niemowlęta z GA ≤30 tygodni i/lub BW ≤1500 g.
2. Oceń niemowlęta niezakwalifikowane na podstawie rutynowych progów. Przeanalizuj przebieg ogólny stanu zdrowia niemowląt, których GA lub BW przekracza progi rutynowe. Skonsultuj się z zespołami neonatologicznymi i okulistycznymi, aby ustalić, czy badanie przesiewowe jest wskazane.
3. Zaplanuj pierwsze badanie. Określ termin pierwszego badania zgodnie z wiekiem postmenstruacyjnym (PMA) i wiekiem postnatalnym. Badanie niemowląt urodzonych w wieku ciążowym ≤27 tygodni przeprowadź w około 31. tygodniu PMA, a niemowląt urodzonych w wieku ciążowym >27 tygodni w około 4 tygodnie po urodzeniu¹³.
4. Stwórz rejestr badań przesiewowych. Zapisz imię i nazwisko niemowlęcia, szpitalny numer identyfikacyjny, GA, BW, PMA, ogólny stan systemowy, historię suplementacji tlenem oraz wyniki wcześniejszych badań okulistycznych. Wykorzystuj rejestr do planowania wizyt, wizyt kontrolnych oraz komunikacji interdyscyplinarnej.

2. Przygotowanie do badania przy łóżku pacjenta

1. Przygotowanie zespołu. Przed rozpoczęciem badania przesiewowego przy łóżku pacjenta należy podzielić odpowiedzialność za poszczególne etapy pracy pomiędzy okulistą, zespołem neonatologicznym a personelem pielęgniarskim. W miarę możliwości należy wcześniej przeprowadzić formalności administracyjne, rozszerzyć źrenice oraz ustawić rutynowy monitoring, aby badanie dna oka mogło przebiegać sprawnie po przybyciu okulisty.
   1. Zmontowanie zespołu wielodyscyplinarnego. Wyznaczenie okulisty, odpowiedzialnego członka zespołu neonatologicznego oraz personelu pielęgniarskiego uczestniczącego w procesie przesiewowym. Przed rozpoczęciem badania należy przydzielić obowiązki w zakresie przeglądu rejestru, rozszerzenia źrenic, konfiguracji monitoringu, badania przy łóżku, dokumentacji oraz komunikacji po badaniu.
   2. Weryfikacja tożsamości niemowlęcia. Potwierdzenie tożsamości niemowlęcia przy łóżku pacjenta zgodnie ze standardowymi procedurami identyfikacji klinicznej. Weryfikację tożsamości należy przeprowadzić przed podaniem leków i przygotowaniem do badania.
   3. Ocena stabilności ogólnej. Bezpośrednio przed badaniem należy sprawdzić czynność serca, stan oddechowy, saturację tlenem oraz ogólną kondycję systemową pacjenta. W przypadku stwierdzenia niestabilności należy zweryfikować plan działania.
      UWAGA: Na potrzeby niniejszego protokołu za niestabilność lub klinicznie istotne pogorszenie stanu zdrowia uznaje się saturację tlenem <80%, czynność serca <100 uderzeń/min, bezdech, gasping lub uporczywie zwiększony wysiłek oddechowy.
   4. Przygotowanie wsparcia ratunkowego. W przypadku niemowląt z ograniczoną rezerwą systemową przy łóżku pacjenta należy umieścić sprzęt do resuscytacji i wsparcia krążeniowo-oddechowego. Przed rozpoczęciem badania należy potwierdzić jego natychmiastową dostępność.
   5. Określenie obecności przy łóżku pacjenta zgodnie z wymaganiami zadań. Należy zlecić personelowi pielęgniarskiemu wykonanie kroków przygotowawczych, które nie wymagają obecności okulisty, w tym identyfikację niemowlęcia, rutynowe ustawienie monitoringu i zaplanowane rozszerzenie źrenic. Obecności lekarza neonatologa należy wymagać w sytuacjach, gdy konieczna jest ocena systemowa, stabilizacja lub pilna pomoc medyczna, zamiast wymagać jego stałej obecności przy łóżku podczas całej procedury przesiewowej.
2. Przygotowanie instrumentów i materiałów
   1. Przygotowanie i dezynfekcja instrumentów do badania. Przygotowanie binokularnego oftalmoskopu pośredniego, soczewki skupiającej, rozwieracza powiek dla niemowląt, depresora twardówki oraz powiązanych narzędzi do badania przesiewowego. Wszystkie instrumenty wielorazowego użytku należy oczyścić i zdezynfekować przed badaniem, zachowując aseptyczne zasady postępowania podczas przygotowania.
      UWAGA: W miarę możliwości należy stosować jednorazowe materiały kontaktowe.
   2. Regulacja oftalmoskopu i soczewki skupiającej. Należy bezpiecznie założyć oftalmoskop pośredni na głowę i dostosować odległość między źrenicami aż do uzyskania stabilnego obrazu binokularnego. Należy wybrać soczewkę skupiającą stosowaną w lokalnym protokole przesiewowym i zredukować oświetlenie do najniższego poziomu, który wciąż pozwala na niezawodną wizualizację dna oka.
   3. Przygotowanie dodatkowego sprzętu do obrazowania i monitorowania. W przypadku dostępności i wskazań klinicznych należy przygotować szerokokątne obrazowanie siatkówki do dodatkowej dokumentacji i oceny^14,15. Przed badaniem należy podłączyć urządzenia do ciągłego monitorowania czynności serca i saturacji tlenem. Urządzenie obrazujące wykorzystywane do dodatkowej dokumentacji dna oka przedstawiono na Ryc. 1.
      UWAGA: Obrazowanie dodatkowe należy przeprowadzić przy użyciu pediatrycznej soczewki szerokokątnej 130° i standardowego trybu obrazowania neonatologicznego producenta.
   4. Przygotowanie formularzy dokumentacyjnych. Przed rozpoczęciem badania przy łóżku pacjenta należy przygotować ustandaryzowany formularz zapisu badania oraz formularz raportu. Wyniki należy zapisywać w trakcie lub bezpośrednio po badaniu.
   5. Higiena rąk i procedury zapobiegania zakażeniom. Należy przeprowadzić higienę rąk przed kontaktem z pacjentem oraz przed kontaktem z instrumentami. Podczas całego procesu przy łóżku pacjenta należy przestrzegać instytucjonalnych procedur zapobiegania zakażeniom.
3. Przygotowanie niemowlęcia. Kroki przygotowawcze dla niemowlęcia należy w miarę możliwości przeprowadzić wcześniej. W przypadku obciążenia klinicznego i odpowiedniego obsadzenia personelem, rozszerzenie źrenic, rutynowy monitoring, potwierdzenie w rejestrze i przygotowanie przy łóżku można wykonywać równolegle dla więcej niż jednego niemowlęcia.
   1. Komunikacja z rodzicami lub opiekunami prawnymi. Wyjaśnienie celu, procedury, możliwego dyskomfortu oraz środków ostrożności podczas badania przesiewowego ROP przy łóżku pacjenta. Odpowiedzi na pytania i uzyskanie pisemnej świadomej zgody przed rozszerzeniem źrenic.
   2. Przegląd przeciwwskazań i historii leczenia. Przed podaniem leków okulistycznych należy sprawdzić przeciwwskazania, historię alergii oraz istotne systemowe czynniki ryzyka. Należy potwierdzić brak znanych reakcji niepożądanych na środki mydrytyczne lub miejscowe środki znieczulające.
   3. Monitorowanie parametrów życiowych przed rozszerzeniem źrenic. Przed podaniem leku mydrytycznego należy zapisać czynność serca, częstość oddechów i saturację tlenem. Monitorowanie należy kontynuować podczas rozszerzania źrenic i ponownie ocenić stan niemowlęcia bezpośrednio przed rozpoczęciem badania okulistycznego¹⁶.
      OSTRZEŻENIE: Należy przerwać procedurę i ponownie ocenić stan niemowlęcia, jeśli saturacja tlenem spadnie poniżej 80%, czynność serca spadnie poniżej 100 uderzeń/min lub wystąpi bezdech, wyraźnie zwiększony wysiłek oddechowy lub inne klinicznie istotne pogorszenie stanu zdrowia.
   4. Podanie środków mydrytycznych. Przed badaniem należy podać preparat złożony tropikamid (tropikamid 0.5% i fenylefryna 0.5%), 1 kroplę do każdego oka. Przed rozpoczęciem badania okulistycznego należy odczekać 30–40 min na rozszerzenie źrenic. Należy zlecić personelowi pielęgniarskiemu podanie leku mydrytycznego zgodnie z harmonogramem badań. Jeśli po upływie czasu oczekiwania rozszerzenie źrenic pozostaje niewystarczające, należy odroczyć klasyfikację i ponownie ocenić niemowlę zgodnie z lokalnym neonatologicznym schematem okulistycznym.
   5. Przygotowanie powierzchni oka. Bezpośrednio przed badaniem z wykorzystaniem depresji twardówki należy podać hydrochlorowodorek proparakainy 0.5%, 1 kroplę do oka. Należy odczekać 1 min, aż miejscowe znieczulenie zacznie działać, a następnie rozpocząć badanie. W przypadku suchości rogówki, niestabilnego filmu łzowego lub ograniczonej przejrzystości optycznej należy zastosować krople nawilżające lub sztuczne łzy.
   6. Zastosowanie środków komfortu. W razie potrzeby należy zastosować spowijanie, ssanie niemleczne oraz sacharozę doustną^17,18. Strategię komfortu należy dobrać do stanu klinicznego niemowlęcia i lokalnej praktyki opieki neonatologicznej.
   7. Potwierdzenie gotowości do badania. Przed włożeniem rozwieracza powiek i rozpoczęciem oftalmoskopii pośredniej należy potwierdzić odpowiednie rozszerzenie źrenic. Za odpowiednie rozszerzenie uznaje się średnicę źrenicy co najmniej 5 mm lub rozszerzenie wystarczające do wizualizacji bieguna tylnego i peryferii siatkówki niezbędnych do klasyfikacji.
   8. Stabilizacja niemowlęcia. Należy zlecić personelowi pielęgniarskiemu stabilizację ciała i głowy niemowlęcia przed rozpoczęciem badania. Należy zminimalizować niepotrzebne unieruchomianie i nadmierną stymulację.

Rysunek 1: Urządzenie obrazujące wykorzystywane do pomocniczej dokumentacji dna oka podczas przyłóżkowego screeningu ROP. Aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku, kliknij tutaj.

3. Wykonywanie badania siatkówki przy łóżku pacjenta

1. Upozycjonowanie i monitorowanie niemowlęcia.
   1. Upozycjonowanie niemowlęcia. Umieść niemowlę w pozycji na plecach w inkubatorze lub na łóżku grzewczym. Zapewnij odpowiedni dostęp do oczu i zminimalizuj niepotrzebne ruchy ciała.
   2. Rozpoczęcie ciągłego monitorowania fizjologicznego. Monitoruj tętno, stan oddechowy i saturację tlenem w sposób ciągły przez całe badanie¹⁶. Przerwij badanie natychmiast, jeśli saturacja tlenem spadnie poniżej 80%, tętno spadnie poniżej 100 uderzeń/min lub rozwinie się niestabilność oddechowa, w tym bezdech, gasping lub uporczywie zwiększony wysiłek oddechowy.
2. Otwarcie powiek i ochrona powierzchni gałki ocznej.
   1. Wprowadzenie rozwieraka powiek. W razie potrzeby podaj miejscowe znieczulenie i delikatnie wprowadź rozwierak powiek dla niemowląt. Odsłoń gałkę oczną, nie wywierając nadmiernego nacisku na powieki.
   2. Utrzymanie przejrzystości powierzchni gałki ocznej. Przed przystąpieniem do badania sprawdź stan powierzchni gałki ocznej. W razie potrzeby zastosuj krople nawilżające lub sztuczne łzy, aby utrzymać wilgotność rogówki i przejrzystość optyczną.
3. Badanie bieguna tylnego i unaczynienia siatkówki.
   1. Badanie pierwszego oka. Najpierw zbadaj prawe oko. Zidentyfikuj tarczę optyczną i biegun tylny, a następnie oceń rozszerzenie naczyń siatkówki, ich krętość oraz zmiany naczyniowe typu „plus” lub „pre-plus”.
   2. Ocena zakończenia naczyń i zasięgu zmian. Zidentyfikuj miejsca zakończenia naczyń siatkówki oraz określ zasięg i lokalizację zmian siatkówkowych. Przypisz strefę siatkówki i odnotuj znaleziska istotne dla klasyfikacji stopnia.
   3. Badanie obwodowej siatkówki z wykorzystaniem depresji twardówki. Delikatnie wykonaj depresję twardówki i obejrzyj obwodową siatkówkę. Zidentyfikuj obszary awaskularne siatkówki, linię demarkacyjną, grzbiet oraz pozasiatkówkową proliferację włóknowo-naczyniową; w razie potrzeby obejrzyj obszar w pobliżu ora serrata.
   4. Badanie drugiego oka. Powtórz tę samą sekwencję w lewym oku. Oddzielnie dla tego oka zapisz znaleziska dotyczące bieguna tylnego, zakończenia naczyń, zasięgu zmian oraz znaleziska z obwodowej siatkówki.
4. Pozyskiwanie obrazów uzupełniających w razie wskazań.
   1. Pozyskiwanie obrazów uzupełniających. Pozyskaj obrazy uzupełniające, gdy występuje jeden lub więcej z następujących warunków: (1) zmiany naczyniowe bieguna tylnego wymagają dokumentacji; (2) klasyfikacja strefy lub stopnia pozostaje niepewna po badaniu przy łóżku pacjenta; (3) znaleziska z obwodowej siatkówki wymagają potwierdzenia obrazowego; (4) przewidywany jest wtórny przegląd lub zdalna konsultacja; (5) wymagane jest porównanie podłużne podczas wizyty kontrolnej; lub (6) dokumentacja obrazowa jest wymagana przez lokalny protokół przesiewowy.
      1. Wykonaj akwizycję obrazu po zakończeniu podstawowego badania przy łóżku pacjenta lub podczas krótkiej przerwy, gdy niemowlę pozostaje klinicznie stabilne. Używaj standardowego trybu obrazowania noworodków w urządzeniu, chyba że wielkość źrenicy, przejrzystość ośrodków lub tolerancja niemowlęcia wymagają korekty.
         UWAGA: W rutynowym przesiewowym badaniu noworodków przy łóżku pacjenta zazwyczaj nie było wymaganej dodatkowej korekty parametrów, a akwizycja obrazu była zazwyczaj wykonywana przy użyciu domyślnych ustawień dla noworodków producenta, chyba że wielkość źrenicy, przejrzystość ośrodków lub tolerancja niemowlęcia ograniczały jakość obrazu.
   2. Ocena adekwatności obrazu przed wsparciem klasyfikacji. Przed wykorzystania obrazu do wsparcia klasyfikacji lub dokumentacji potwierdź, że pokazuje on biegun tylny lub docelowy obszar obwodowy z odpowiednią ostrością, oświetleniem i zakresem pola widzenia. Powtórz akwizycję obrazu, jeśli krawędzie naczyń są rozmyte, obszar zainteresowania w siatkówce został uchwycony niecałkowicie, artefakty ruchowe utrudniają interpretację lub oświetlenie jest niewystarczające do oceny stopnia.
5. Rozwiązywanie problemów z ograniczoną wizualizacją i niepewnymi znaleziskami.
   1. Powtórzenie badania w przypadku ograniczonej wizualizacji. Powtórz badanie, jeśli słabe rozszerzenie źrenic, suchość rogówki, zmętnienie ośrodków, artefakty ruchowe lub nietolerancja niemowlęcia ograniczają wizualizację. Popraw stan powierzchni gałki ocznej, zmień pozycję niemowlęcia i powtórz oględziny przed przypisaniem klasyfikacji.
   2. Przekazanie niepewnych znalezisk do dalszej oceny. Przystąp do klasyfikacji dopiero po potwierdzeniu wszystkich poniższych punktów: (1) rozszerzenie źrenic jest wystarczające do wizualizacji bieguna tylnego i obwodu siatkówki wymaganego do określenia stopnia; (2) naczynia siatkówki i granice zmian są wystarczająco widoczne do oceny strefy i stopnia; oraz (3) zmiany naczyniowe typu „plus” lub „pre-plus” mogą być ocenione bez istotnych wątpliwości.
      UWAGA: Odrocz ostateczną klasyfikację i poproś o powtórzenie badania, wykonanie obrazowania uzupełniającego lub przegląd przez starszego specjalistę, jeśli którykolwiek z tych kryteriów nie zostanie spełniony.

4. Dokumentacja i klasyfikacja choroby

1. Zapisz wyniki zgodnie z ICROP3.
   1. Zapisz wyniki obustronne. Dla każdego oka osobno zanotuj strefę siatkówki, stadium, status choroby oraz status agresywnej postaci ROP tylnej (AP-ROP). Wypełnij zestandaryzowany formularz dokumentacji badania dla obu oczu (Supplementary Table 1).
   2. Zapisz dodatkowe cechy siatkówki. Odnotuj zakres w godzinach tarczy zegara, zakończenie naczyń, siatkówkę awaskularną, linię demarkacyjną, grzbiet, naczyniowe rozrosty pozasiatkówkowe, zmiany naczyniowe bieguna tylnego oraz inne istotne znaleziska w dnie oka, jeśli wystąpią.
      UWAGA: Formularz badania powinien umożliwiać obustronne zapisywanie klasyfikacji ICROP3, znalezisk naczyniowych bieguna tylnego, znalezisk w obwodowej siatkówce, statusu pozyskiwania obrazów oraz wszelkich niepewności wymagających wtórnej weryfikacji.
2. Oznacz i zarchiwizuj dane obrazowe.
   1. Oznacz pliki obrazów. Każdy plik obrazu oznacz datą badania, PMA, stroną (lewe/prawe oko), numerem łóżka lub numerem identyfikacyjnym szpitala oraz rodzajem badania przesiewowego. Stosuj spójny format nazewnictwa we wszystkich badaniach.
   2. Zarchiwizuj pliki obrazów. Przechowuj oznaczone pliki obrazów w wyznaczonym archiwum natychmiast po ich pozyskaniu. Przed przejściem do następnego przypadku zweryfikuj poprawność zapisu.
3. Przeprowadź wtórną weryfikację w przypadku niepewnej interpretacji.
   1. Przekaż niepewne przypadki do wtórnej weryfikacji. Przypadki z niską jakością obrazu, znaleziskami granicznymi lub niepewnym stopniem zaawansowania przekaż do oceny drugiemu okuliście. Udokumentuj wtórną weryfikację w dokumentacji.
   2. Rozstrzygaj rozbieżne interpretacje. Rozbieżne interpretacje przekaż do starszego okulisty w celu ostatecznego rozstrzygnięcia. Po rozstrzygnięciu zaktualizuj końcową klasyfikację.
4. Wygeneruj zestandaryzowany raport.
   1. Wypełnij formularz raportu. W zestandaryzowanym formularzu raportu (Supplementary Table 2) podsumuj klasyfikację choroby, zalecany odstęp między badaniami kontrolnymi, status skierowania do oceny leczenia oraz potrzebę zdalnej weryfikacji przez eksperta. Sfinalizuj raport niezwłocznie po badaniu.
      UWAGA: Formularz raportu powinien zawierać podsumowanie końcowej klasyfikacji dla każdego oka, wyznaczony odstęp między badaniami kontrolnymi, potrzebę weryfikacji przez starszego specjalistę, skierowanie do oceny leczenia oraz informację, czy obrazy dodatkowe zostały zarchiwizowane i powiązane z dokumentacją medyczną.
   2. Powiąż raport z dokumentacją medyczną. Dołącz końcowy raport do karty klinicznej niemowlęcia. Przed zakończeniem procesu dokumentacji potwierdź poprawność wprowadzenia danych.

5. Planowanie wizyty kontrolnej i skierowania

1. Wyznacz odstęp między badaniami kontrolnymi
   1. Wyznacz odstęp między badaniami kontrolnymi w zależności od stopnia zaawansowania choroby. Wyznacz badanie kontrolne w ciągu 1 tygodnia lub krócej w przypadku choroby tylnej, choroby w strefie I, choroby w stadium 3, choroby przed-plus, choroby plus, podejrzenia agresywnej ROP lub niepewnego ryzyka progresji. Wyznacz badanie kontrolne w ciągu 1–2 tygodni dla mniej ciężkiej choroby w strefie II lub niedojrzałej unaczynienia bez cech wymagających natychmiastowego leczenia.
      1. Wyznacz badanie kontrolne w ciągu 2–3 tygodni dla łagodnej lub cofającej się choroby bez cech wysokiego ryzyka. Stosuj te same kryteria wyznaczania odstępów konsekwentnie we wszystkich badaniach, aby zapewnić jednolity plan kontroli.
   2. Zapisz odstęp między badaniami kontrolnymi. Odnotuj wyznaczony odstęp w ustandaryzowanym formularzu raportu i przekaż go zespołowi opieki neonatologicznej przed zakończeniem procesu przesiewowego. Potwierdź planowaną datę lub okno czasowe kolejnego badania w momencie dokumentowania.
      UWAGA: Dostosuj odstęp do stanu ogólnego niemowlęcia oraz lokalnych wytycznych przesiewowych, jeśli wcześniejsze badanie kontrolne jest klinicznie konieczne.
2. Zidentyfikuj niemowlęta wymagające kontroli w krótkich odstępach czasu.
   1. Oznacz niemowlęta wysokiego ryzyka. Oznacz niemowlęta do kontroli w krótkich odstępach czasu, gdy występuje jedno lub więcej z następujących znalezisk: tylne niedojrzałe unaczynienie, choroba w strefie I, ROP w stadium 3, choroba przed-plus, podejrzenie agresywnej ROP, słaba wizualizacja siatkówki lub znaleziska z niepewnym ryzykiem progresji.
   2. Ustal priorytety planowania badań kontrolnych. Zaplanuj dla tych niemowląt wczesne badanie kontrolne i wyraźnie zidentyfikuj je w rejestrze oraz formularzu raportu. Przekaż plan krótkich odstępów bezpośrednio zespołowi opieki neonatologicznej oraz odpowiedzialnemu członkowi zespołu okulistycznego.
3. Zidentyfikuj niemowlęta wymagające natychmiastowej konsultacji z lekarzem starszym stażem.
   1. Niezwłocznie zgłoś niepokojące znaleziska. Przekaż przypadek starszemu okuliście natychmiast, gdy badanie wykaże ciężkie tylne zmiany naczyniowe, podejrzenie choroby plus, możliwą agresywną tylną ROP, zajęcie tylnej części strefy I lub tylnej części strefy II, słabą jakość wizualizacji ograniczającą wiarygodną klasyfikację lub utrzymującą się niepewność w klasyfikacji po powtórnym badaniu.
   2. Udokumentuj powód konsultacji. Zapisz wskazanie do konsultacji z lekarzem starszym stażem w dokumentacji badania i formularzu raportu. Dokonaj ostatecznej klasyfikacji dopiero po konsultacji lub rozstrzygnięciu.
4. Skieruj na leczenie przypadki wymagające interwencji.
   1. Przekaż przypadki wymagające leczenia do ścieżki terapeutycznej. Zidentyfikuj chorobę wymagającą leczenia, gdy występuje jedno lub więcej z następujących znalezisk: ROP w strefie I z chorobą plus w dowolnym stadium, ROP w strefie I w stadium 3 bez choroby plus lub ROP w strefie II w stadium 2 lub 3 z chorobą plus.
   2. Przekaż niemowlę do ścieżki terapeutycznej.
      Przekaż niemowlęta z znaleziskami wymagającymi leczenia do ścieżki terapeutycznej bez zwłoki. Rozpocznij procedurę skierowania na ocenę leczenia, udokumentuj decyzję o skierowaniu w dokumentacji medycznej i przekaż wynik bezpośrednio zespołowi opieki neonatologicznej oraz opiekunom niemowlęcia.
   3. Stosuj ustrukturyzowane wsparcie w podejmowaniu decyzji. Skorzystaj z macierzy decyzji o badaniach kontrolnych i skierowaniach zawartej w Tabeli uzupełniającej 3, aby wesprzeć wyznaczanie odstępów, konsultacje i skierowania na leczenie. Stosuj macierz w połączeniu z wynikami badania przy łóżku pacjenta i aktualnym stanem ogólnym niemowlęcia.

6. Wykonywanie opieki po badaniu

1. Monitoruj niemowlę po badaniu.
   1. Kontynuuj obserwację po badaniu. Obserwuj niemowlę do czasu stabilizacji częstości akcji serca, stanu oddechowego, saturacji tlenem oraz ogólnej tolerancji. Po zakończeniu badania zapewnij dalszy monitoring przy łóżku pacjenta przez zespół pielęgniarski.
2. Zabezpiecz powierzchnię oka.
   1. Zapewnij pielęgnację powierzchni oka. W przypadku wystąpienia podrażnienia lub odsłonięcia powierzchni oka po badaniu zastosuj krople nawilżające lub sztuczne łzy. Ponownie oceń stan oka, jeśli stosowano wziernik przez dłuższy czas lub przeprowadzono wielokrotne manipulacje.
3. Oczyść i zdezynfekuj instrumenty.
   1. Przetwórz instrumenty wielorazowe. Wszystkie instrumenty wielorazowe należy oczyścić i zdezynfekować niezwłocznie po użyciu zgodnie z instytucjonalnymi procedurami kontroli zakażeń. Proces przygotowania instrumentów musi zostać zakończony przed przejściem do badania kolejnego niemowlęcia.
4. Zarchiwizuj dane i prześlij raport.
   1. Zarchiwizuj dane obrazowe. Zarchiwizuj wszystkie dane obrazowe w wyznaczonym systemie przechowywania. Przed zakończeniem procedury potwierdź pomyślne zapisanie danych.
   2. Prześlij raport. Prześlij końcowy, zestandaryzowany raport do systemu dokumentacji medycznej. Przed zamknięciem przypadku zweryfikuj pomyślne przesłanie pliku.

Wyniki

Co tydzień badaniu przesiewowemu w kierunku ROP przy łóżku pacjenta poddawano około 25 oczu. Współczynnik ukończenia badania wyniósł 100%, a średni czas trwania badania wynosił 2–3 min na oko. We wszystkich przebadanych przypadkach sporządzono ustandaryzowany raport i dla wszystkich przypadków wyznaczono terminy kontrolne. Zdarzenia niepożądane, w tym bezdech i reakcje alergiczne, występowały rzadko, co wskazuje na dobrą ogólną tolerancję procedury przy łóżku pacjenta.

Rysunek 2 przedstawia ogólny schemat badania przesiewowego ROP przy łóżku pacjenta oraz późniejszej obserwacji na oddziałach neonatologicznych i oddziałach intensywnej terapii noworodków. Schemat blokowy określa sekwencję działań, począwszy od oceny kwalifikowalności do badania przesiewowego i przygotowania przedbadawczego, poprzez badanie siatkówki przy łóżku pacjenta, klasyfikację choroby, planowanie kolejnych wizyt i skierowanie na specjalistyczne leczenie, aż po opiekę pozabadańczą.

Rycina 3 przedstawia przygotowanie badacza do przyłóżkowego badania przesiewowego w kierunku retinopatii przedwczesności. Badacz ma na sobie oftalmoskop pośredni i przygotowuje się do badania siatkówki. Obraz ten ilustruje konfigurację przy łóżku pacjenta przed przeprowadzeniem oftalmoskopii pośredniej.

Rysunek 4 przedstawia reprezentatywne obrazy siatkówki uzyskane podczas badania przesiewowego. Obrazy ukazują typowe znaleziska w obrębie bieguna tylnego i naczyń siatkówki istotne dla oceny ROP przy łóżku pacjenta, w tym wizualizację morfologii naczyń siatkówki oraz ich krętości. Te reprezentatywne obrazy ilustrują wygląd siatkówki, jaki może zostać udokumentowany w ramach procedury badania przesiewowego.

Rysunek 2: Schemat przepływu pracy przy przyłóżkowym przesiewie i obserwacji ROP. Proszę kliknąć tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

Rycina 3: Okulista w binokularnym oftalmoskopie pośrednim przygotowujący się do badania niemowlęcia. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Rysunek 4: Reprezentatywne obrazy dna oka w retinopatii przedwczesności uzyskane podczas badań przesiewowych. (A) Reprezentatywny obraz dna oka ukazujący biegun tylny i morfologię naczyń siatkówki w ROP. (B) Reprezentatywny obraz dna oka wykazujący zwiększoną krętość i poszerzenie naczyń bieguna tylnego. (C) Reprezentatywny obraz dna oka ukazujący obszary krwotoków do siatkówki. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

Tabela uzupełniająca 1: Standaryzowany formularz zapisu badania do przesiewowego badania ROP przy łóżku pacjenta. Tabela zawiera podsumowanie ustrukturyzowanego formularza używanego do dokumentowania znalezisk siatkówkowych, klasyfikacji ICROP3 oraz informacji związanych z badaniem dla każdego oka. Kliknij tutaj, aby pobrać ten plik.

Tabela uzupełniająca 2: Standaryzowany formularz raportowania badania przesiewowego ROP przy łóżku pacjenta. Tabela przedstawia szablon raportu służący do podsumowania klasyfikacji choroby, zaleceń dotyczących kontroli, statusu skierowania oraz archiwizacji obrazów po każdym badaniu. Aby pobrać ten plik, kliknij tutaj.

Tabela uzupełniająca 3: Macierz decyzji dotyczących kontroli i skierowań w ramach przesiewowego badania ROP przy łóżku pacjenta. Tabela podsumowuje zalecane odstępy między wizytami kontrolnymi i działania dotyczące skierowań w zależności od wyników badania siatkówki i stopnia zaawansowania choroby. Kliknij tutaj, aby pobrać ten plik.

Plik uzupełniający 1: Świadoma zgoda na badanie przesiewowe w kierunku retinopatii wcześniaków (ROP). Plik zawiera wzór zgody rodzica lub opiekuna prawnego wykorzystywany przed przeprowadzeniem badania przesiewowego w kierunku retinopatii wcześniaków przy łóżku pacjenta. Kliknij tutaj, aby pobrać ten plik.

Dyskusja

Niniejszy artykuł opisuje ustrukturyzowany schemat postępowania przy łóżku pacjenta w celu przesiewowego badania w kierunku retinopatii wcześniaków (ROP) na oddziałach neonatologicznych i oddziałach intensywnej terapii noworodków (NICU). Protokół integruje ocenę kwalifikowalności do badania, przygotowanie przedbadawcze, badanie siatkówki przy łóżku pacjenta, dodatkowe obrazowanie w razie wskazań, dokumentację opartą na systemie ICROP3, planowanie wizyt kontrolnych, skierowania oraz opiekę po badaniu w jedną sekwencję operacyjną. Protokół ten nie ma na celu ustanowienia nowego standardu diagnostycznego, lecz dostarczenie praktycznych ram dla bardziej ujednoliconego wdrażania uznanych zasad przesiewowego badania ROP przy łóżku pacjenta.

W porównaniu z niestandaryzowaną praktyką przy łóżku pacjenta, ustrukturyzowany przepływ pracy może pomóc w doprecyzowaniu ról w zespole, poprawić kompletność dokumentacji i zwiększyć przejrzystość planowania działań kontrolnych. Ta potencjalna zaleta jest szczególnie istotna w programach, w których w procesie przesiewowym uczestniczy wielu pracowników, w których w czasie przeprowadzane są wielokrotne badania przy łóżku pacjenta lub w których do ścieżki klinicznej włączono wtórną weryfikację oraz konsultacje zdalne¹⁹. Z kolei badania przesiewowe oparte na obrazowaniu lub wspomagane telemedycyną mogą przynieść korzyści w warunkach ograniczonego dostępu do przeszkolonych badaczy, podczas gdy bezpośrednia binokularna oftalmoskopia pośrednia z uciskiem gałki ocznej pozostaje podstawową metodą badania klinicznego służącą do klasyfikacji przy łóżku pacjenta i podejmowania decyzji terapeutycznych. Niniejszy protokół pozycjonuje zatem obrazowanie pomocnicze jako narzędzie wspierające dokumentację, a nie jako zamiennik podstawowego badania przy łóżku pacjenta.

W zależności od lokalnych warunków może być konieczne wprowadzenie kilku praktycznych modyfikacji metody. W ośrodkach o dużym przepływie pacjentów niektóre kroki przygotowawcze, takie jak przygotowanie rejestru, rozszerzenie źrenic, ocena funkcji życiowych i przygotowanie dokumentacji, mogą być wykonywane równolegle dla wielu niemowląt przez personel pielęgniarski, asystentów lekarzy lub koordynatorów ROP, zanim okulista rozpocznie badanie przy łóżku pacjenta. Z kolei w oddziałach o mniejszym obłożeniu cały proces może być realizowany sekwencyjnie dla jednego niemowlęcia na raz. Podobnie stopień bezpośredniego zaangażowania neonatologa może różnić się w zależności od struktury oddziału, stanu klinicznego pacjenta oraz lokalnego rozmieszczenia personelu. Adaptacje te nie zmieniają głównej sekwencji badania, ale mogą poprawić efektywność pracy i ograniczyć niepotrzebne opóźnienia przy łóżku pacjenta.

Rozwiązywanie problemów jest również istotne podczas wdrażania badania przy łóżku pacjenta. Niewystarczająca rozszerzenie źrenic, suchość rogówki, zmętnienie ośrodków przezroczystych, ruchy niemowlęcia oraz niestabilność ogólnoustrojowa mogą obniżyć jakość badania lub uniemożliwić ukończenie protokołu. W przypadku wystąpienia tych problemów badający może potrzebować odroczenia klasyfikacji, poprawy przejrzystości powierzchni oka, powtórzenia wizualizacji, zlecenia dodatkowych badań obrazowych lub przekazania przypadku do oceny przez starszego specjalistę. Trudności w ocenie choroby w stadium „plus” lub w rozróżnieniu niedojrzałości naczyniowej od patologicznych zmian naczyniowych mogą również wymagać powtórnego badania lub ponownej oceny w oparciu o obrazowanie, szczególnie w przypadkach granicznych²⁰. Z tego powodu stosowanie zdefiniowanych kryteriów przerwania badania, kryteriów adekwatności obrazu oraz ścieżek weryfikacji wtórnej stanowi istotny element operacyjny procesu pracy.

Praktyczna przydatność niniejszego protokołu jest prawdopodobnie największa w ośrodkach mających dostęp do wyspecjalizowanych okulistów, monitoringu neonatologicznego, wsparcia pielęgniarskiego oraz systemów standaryzowanej dokumentacji i obserwacji. Jednakże wdrożenie może być bardziej wymagające w warunkach ograniczonego personelu, utrudnionego dostępu do obrazowania lub niepełnej opieki okulistycznej. W takich kontekstach konieczna może być adaptacja progów przesiewowych, struktury zespołu lub ścieżek konsultacyjnych opartych na obrazowaniu. Kwestia ta jest szczególnie istotna, ponieważ programy przesiewowe ROP mogą znacząco różnić się w zależności od instytucji i kraju, a lokalna adaptacja pozostaje niezbędna dla bezpiecznego i skutecznego wdrożenia. Potrzeba lokalnego dostosowania jest szczególnie istotna w regionach o niskich i średnich dochodach, gdzie populacja poddawana badaniom przesiewowym, dostępność zasobów i ścieżki opieki mogą znacząco różnić się od tych w specjalistycznych ośrodkach referencyjnych. W niektórych instytucjach niemowlęta z ryzykiem ROP mogą nie spełniać tradycyjnych progów wieku gestacyjnego lub masy urodzeniowej wypracowanych w warunkach wysokoresursowych, a dostęp do okulistów przeszkolonych w przyłóżkowej niebezpośredniej oftalmoskopii może być ograniczony. W takich okolicznościach, aby utrzymać praktyczne i bezpieczne wdrożenie, konieczna może być adaptacja kryteriów kwalifikacji do badań przesiewowych, redystrybucja odpowiedzialności zespołu oraz większe poleganie na weryfikacji obrazowej lub konsultacjach wspomaganych telemedycyną.

Niniejszy protokół posiada również potencjalne zastosowania w przyszłości, wykraczające poza rutynowe badanie przy łóżku pacjenta. Ustrukturyzowany schemat przesiewowy może wspierać rozwój bardziej spójnych systemów dokumentacji, ułatwiać zdalną weryfikację przez ekspertów oraz stanowić operacyjną podstawę do szkolenia nowego personelu w zakresie badania przy łóżku pacjenta i sporządzania sprawozdań. Ponadto protokoły tego typu mogą być przydatne w integrowaniu badania przy łóżku pacjenta z cyfrowym archiwizowaniem obrazów, porównaniami podłużnymi oraz ścieżkami weryfikacji wspieranymi przez telemedycynę¹⁹. W przyszłości należy ocenić efekty wdrożenia, w tym wykonalność, wskaźniki ukończenia, jakość dokumentacji, bezpieczeństwo, zgodność między obserwatorami oraz wydajność przepływu pracy w różnych środowiskach klinicznych.

Należy zwrócić uwagę na kilka ograniczeń. Po pierwsze, niniejszy artykuł opisuje operacyjny schemat postępowania i nie wykazuje on wprost swojej wyższości nad innymi modelami przesiewowymi. Po drugie, niektóre progi proceduralne oraz szczegóły schematu mogą wymagać lokalnych dostosowań w zależności od instytucjonalnych standardów monitorowania, obsady personalnej i dostępnego sprzętu. Po trzecie, dostępność dodatkowych badań obrazowych oraz doświadczenie badaczy mogą różnić się między ośrodkami, co potencjalnie może wpływać na stopień pełnej implementacji protokołu. Z tych względów protokół należy interpretować jako ustrukturyzowane ramy praktyki przyłóżkowej oparte na aktualnych zasadach przesiewowych ROP, a nie jako uniwersalny, sztywny model.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
soczewka kondensująca 90D	VOLK Optical Inc.	V503085	stosowana podczas przyłóżkowego badania siatkówki za pomocą binokularnej oftalmoskopii pośredniej
binokularny oftalmoskop pośredni (YZ25C)	Suzhou 66 Vision Technology Co., Ltd.	V150981	przyłóżkowe badanie siatkówki
RetCam3	Natus Medical Incorporated	AZ23001062-0301	obrazowanie siatkówki w szerokim polu